Laporan Kasus Online

Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa

Skizofrenia Paranoid

Dokter Pembimbing :
dr. Lucia Dewi Puspita, SpKJ
dr. Roni Subagyo, SpKJ (K)

Disusun oleh :
Sigit Deswanto
112021015

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RS. BHAYANGKARA H. S. SAMSOERI MERTOJOSO
PERIODE 7 FEBRUARI 2022 – 12 MARET 2022
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.A

Tempat & Tanggal Lahir : Surabaya, 07 Maret 2022

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Wirausaha

Status Perkawinan : Belum Menikah

Alamat : Siwalankerto Timur 1, Surabaya

II. RIWAYAT PSIKIATRIK (Tanggal dan Jam)

Autoanamnesis : 16 Februari 2022 jam 10:00

A. KELUHAN UTAMA:
Pasien laki laki datang dengan keluhan sakit kepala jika Px lupa mengingat nama orang dan
tempat sejak 1 bulan SMRS

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien laki-laki datang dengan keluhan sakit kepala, jika Px lupa mengingat nama orang dan
tempat sejak 1 bulan SMRS. 1 bulan SMRS tepatnya sebelum tahun baru Px ditinggal oleh
ayahnya pergi kebanyuwangi selama 1 bulan. Px tinggal sendirian dirumah dan Px merasa
tidak nyaman dan takut jika tinggal dirumah sendirian. Pasien merasa lebih naman jika
ayahnya berada dirumah. Karena Px merasa ada orang yang tidak menyukai dirinya. Pasien
mengaku bahwa orang yang tidak menyukai dirinya bermain klenik dan pasien merasa orang
tersebut ingin menyantetnya. Px mengaku orang yang dilihatnya ingin memukul dan
membunuh dirinya. Px mengaku bisa melihat orang yang ingin mencelakainya dan orang
tersebut setiap bertemu selalu menatap pasien dengan mata yang melotot sehingga pasien
takut kepada orang tersebut dan biasanya pasien bertemu dengan orang terbut didepan rumah.
Semenjak ada orang tersebut pasien jarang keluar rumah.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
10 tahun SMRS pasien mendengar bisikan bahwasanya pasien ingin dibunuh
2. Riwayat Gangguan Medik :
Demam Berdarah
3. Riwayat Penggunaan Zat
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, merokok, dan zat psikoaktif
4. Grafik Perjalanan Penyakit
- 10 tahun SMRS pasien mendengar bisikan bahwasanya pasien ingin dibunuh
- 1 bulan SMRS Pasien laki-laki datang dengan keluhan sakit kepala, jika Px lupa
mengingat nama orang dan tempat sejak 1 bulan SMRS. Px tinggal sendirian dirumah dan
Px merasa tidak nyaman dan takut jika tinggal dirumah sendirian. Karena Px merasa ada
orang yang tidak menyukai dirinya. Pasien mengaku bahwa orang yang tidak menyukai
dirinya bermain klenik dan pasien merasa orang tersebut ingin menyantetnya. Px
mengaku orang yang dilihatnya ingin memukul dan membunuh dirinya. Px mengaku bisa
melihat orang yang ingin mencelakainya dan orang tersebut setiap bertemu selalu
menatap pasien dengan mata yang melotot sehingga pasien takut kepada orang tersebut .
- HMRS Pasien laki laki datang dengan keluhan sakit kepala jika Px lupa mengingat nama
orang dan tempat sejak 1 bulan SMRS

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien merupakan anak kandung orang tua pasien yang kedua dari dua bersaudara. Pasien
dilahirkan secara normal dan berat lahir pasien cukup.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadia
a) Masa kanak-kanak
Riwayat tumbuh kembang pasien sesuai usianya.

b) Masa remaja

Riwayat tumbuh kembang pasien sesuai usianya.

c) Masa dewasa

Riwayat tumbuh kembang pasien sesuai usianya.

3. Riwayat pendidikan
Pasien hanya menuntaskan pendidikan sampai SMK.
4. Riwayat pekerjaan
2009 – bekerja dipabrik dibagian printing selama 2 tahun
2017 – membuka rental PS dirumah
5. Kehidupan beragama
pasien jarang beribadah
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Pasien jarang keluar rumah dan jarang bersosialisasi dengan warga sekitar.
 E. RIWAYAT KELUARGA
Gambar pohon keluarga.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal dirumah ayahnya. Pasien sangat dekat dengan ayahnya.pasien lebih suka
menyendiri. Lebih suka berada dirumah daripada bergaul dengan teman dan tetangganya.
Sebelum ada orang yang ingin mencelakainya pasien sering bermain dengan temannya dan
tetangga lingkungan sekitar.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien laki-laki tampak sesesuai dengan usianya, bentuk dan postur tubuh normal,
berkulit sawo matang, dan berambut pendek dan hitam. Pasien memakai pakaian rapi
dan tampak bersih.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik: Compos Mentis
b. Kesadaran Psikiatik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara : pasien duduk tenang diruang tunggu
b. Selama wawancara : Pasien duduk tenang selama wawancara
c. Sesudah wawancara : Pasien mengucapkan terimakasih kepada pemeriksa
4. Sikap Terhadap Pemeriksa  Kooperatif
5. Pembicaraan:
a. Cara berbicara : Spontan, volume sedang, artikulasinya jelas
b. Gangguan berbicara : tidak terdapat gangguan bicara
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana perasaan : Eutymia
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Koheren
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dangkal
d. Skala difrerensiasi : Sempit
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : Baik
g. Ekspresi : terbatas
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Baik

C. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik, halusinasi visual
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf pendidikan : SMK
2. Pengetahuan umum : Baik
3. Kecerdasan : baik
4. Konsentrasi : baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (menjawab waktu wawancara dengan benar)
b. Tempat : Baik (mengetahui lokasi pasien dirawat dengan benar)
c. Orang : Baik (mengenali pewawancara sebagai dokter muda)
d. Situasi : Baik (memahami situasi perawatan dan sedang wawancara)
6. Daya ingat
Tingkat
 Jangka panjang : pasien dapat mengingat masa saat SMK
 Jangka Pendek : pasien mampu mengingat aktivitas pada pagi hari dan dapat
mengingat ayahnya sedang pulang kerumah
 Segera : pasien mengingat nama pemeriksa
b. Gangguan : tidak ada
 7. Pikiran Abstraktif : Baik (dapat menggolongkan jenis burung)
8. Visuospatial : Baik (dapat menggambar wajah seperti instruksi pemeriksa)
9. Bakat kreatif : Tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

E. Proses Pikiran
1. Proses Pikir
 Produktivitas  berpikir cepat,hanya menjawab ketika pertanyaan diajukan
 Kontinuitas  relevan
 Hendaya Bahasa  tidak ada
2. Isi Pikir
 Waham  Waham Kejar ( Px merasa ada yang ingin
menyantet/membunuh dirinya)
 Preokupasi  tidak ada
 Obsesi  tidak ada
 Fobia  Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Baik

G. Daya Nilai
 Daya nilai sosial  Tidak terganggu (pasien mengatakan menyakiti
orang itu tidak baik)
 Uji daya nilai  Tidak terganggu (pasien mengatakan akan
mengembalikan dompet yang dijumpai di jalan
karena mengambil barang orang lain itu jahat)
 Daya nilai realitas  Terganggu (terdapat halusinasi auditif dan visual serta waham)

 Tilikan
Derajat 1  penyangkalan penuh terhadap penyakitnya

H. Reliabilitas
Buruk
IV PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tensi
4. Nadi
5. Suhu badan
6. Frekuensi pernapasan
7. Bentuk tubuh
8. Sistem kardiovaskuler
9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastro-intestinal
11. Sistem muskulo-skeletal
12. Sistem urogenital
: Tampak sakit
: Compos mentis
: 127/90 mmHg
: 98x/menit
: 36,3 ℃
: 20x/menit
: tampak normal, perut buncit
: tidak tampak ada kelainan
: tidak tampak ada kelainan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak tampak ada kelainan
: tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I –XII) : Dalam batas normal
2. Gejala rangsang meningeal : Tidak ada
3. Mata : Visus normal
4. Pupil : Isokor, refleks cahaya +/+
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Motorik : Baik di keempat ekstremitas
7. Sensibilitas : Baik
8. Sistem saraf vegetatif : Baik
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
 VI IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

- 10 tahun SMRS pasien mendengar bisikan bahwasanya pasien ingin dibunuh

- 1 bulan SMRS Pasien laki-laki datang dengan keluhan sakit kepala, jika Px lupa mengingat nama
orang dan tempat sejak 1 bulan SMRS. Px tinggal sendirian dirumah dan Px merasa tidak nyaman
dan takut jika tinggal dirumah sendirian. Karena Px merasa ada orang yang tidak menyukai
dirinya. Pasien mengaku bahwa orang yang tidak menyukai dirinya bermain klenik dan pasien
merasa orang tersebut ingin menyantetnya. Px mengaku orang yang dilihatnya ingin memukul
dan membunuh dirinya. Px mengaku bisa melihat orang yang ingin mencelakainya dan orang
tersebut setiap bertemu selalu menatap pasien dengan mata yang melotot sehingga pasien takut
kepada orang tersebut.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid

a) Halusinasi auditorik (mendengar bisikan bahwasanya pasien ingin dibunuh)

b) Halusinasi visual (Px mengaku bisa melihat orang yang ingin mencelakainya)

c) Waham Kejar ( Px merasa ada yang ingin menyantet/membunuh dirinya)

2. AKSIS II: Tidak ada

3. Aksis III: Tidak ada

4. Aksis IV: Tidak ada

5. Aksis V Penilaian Fungsi Secara Global

GAF Current: 40-31

Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,disabilitas berat dalam
beberapa fungsi.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
2. Aksis II : Tidak ada.
3. Aksis III : Tidak ada.
4. Aksis IV : Tidak ada
5. GAF Current: 40-31
Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,disabilitas berat dalam
beberapa fungsi.
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad Bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad Malam

X. DAFTAR PROBLEM
- Organobiologik
- Psikologik/ Psikiatrik
- Sosial
: Tidak ditemukan kelainan dari sudut organobiologik.
: pasien merasa takut karena merasa ada yang tidak menyukai
dirinya dan merasa ada yang ingin membunuhnya.
: suka menyendiri dan tidak suka keluar rumah.

XI. TERAPI
1. Psikofarmaka
Risperidone 2 x 2mg
2. Non medikomentosa
a. Psikoedukasi
 Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien, rencana
terapi, efek samping pengobatan dan prognosis penyakit.
 Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat teratur dan
seuai aturan dan datang untuk kontrol secara berkala ke poli jiwa.
 Menjelaskan pada keluarga pasien bahawa dukungan keluarga akan membantu
keadaan pasien.
b. Psikoterapi
 Modifikasi perilaku dilakukan untuk menghilangkan perilaku yang dianggap
mengganggu dalam masyarakat.
 Dapat diobati sebagai rawat jalan jika lingkungan disekitar mendukung
kesembuhan pasien.
 Menanamkan kepada pasien bahwa gejala - gejala gangguan dapat dikendalikan.
c. Sosioterapi
 Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani dan kegiatan sosial di
lingkungan pasien.

d. Terapi Keluarga
- Sering berkomunikasi tentang hobi,hal-hal yang disukai atau pengalaman-pengalaman
yang menyenangkan pasien.
- Mendegarkan keluh kesah pasien
- Mampu menyimpan rahasia/hal-hal yang diceritakan pasien.
- Bersikap empati/ memahami perasaan dan pikiran pasien
- Memberikan apresiasi atas usaha pasien dalam penyembuhannya
(pujian,pelukan,hadiah)
- Tidak melabel atau menilai pasien dengan kata-kata yang kurang positif
- Menununjukkan ekspresi emosi yang positif (mengucapkan kata-kata positif,
penghargaan, kebanggan dan penerimaan pada kondisi pasien)