FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA

WACANA
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………….
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD KOJA

Nama :Sixtus Resa Tandisau

NIM :112021011
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji :

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. P Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : Cirebon, 21 April 1972 Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Akuntan Pendidikan : S1
Alamat : Jl. Al Husna no. 24 Tanggal masuk RS: 08 Oktober 2021

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 08/10/2021 Jam :09.00

Keluhan utama: Demam sejak 6 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

6 hari SMRS, os mengeluh demam. Demam dirasakan meningkat sejak sore hingga malam hari.
Keluhan demam disertai sakit kepala, tapi tidak berputar. Os juga mengeluh mual dan penurunan
nafsu makan. Keluhan muntah tidak ada pada os. Os mengeluh BAB sering, 4 kali sehari dengan
konsistensi cair, namun tidak disertai darah dan lendir. BAK tidak ada keluhan, tidak ada
peningkatan frekuensi ataupun penurunan, dan tidak ada nyeri saat berkemih.
3 hari SMRS, os mengeluh demam semakin meningkat, demam mulai meningkat sore hari.
Keluhan sakit kepala masih dirasakan. Keluhan mual dan penurunan nafsu makan masih
dirasakan os. Keluhan muntah tidak ada pada os. Keluhan BAB sering masih dirasakan os, BAB
5 kali sehari dengan konsistensi cair, tidak disertai darah dan lendir. BAK tidak ada keluhan,
tidak ada nyeri berkemih dan peningkatan frekuensi.
1 hari SMRS, keluhan demam semakin meningkat, hingga os lemas. Keluhan masih disertai
sakit kepala namun tidak berputar. Os mengeluh mual semakin meningkat dan disertai muntah 2
kali sehari, penurunan nafsu makan juga dirasakan os. BAB 5 kali sehari dengan konsistensi
cair, tidak ditemukan darah dan lendir pada BAB. BAK tidak ada keluhan, tidak ada
peningkatan frekuensi dan nyeri berkemih.
Os memiliki riwayat makan yang kurang bersih, suka jajan di kaki lima 8 hari SMRS . Kurang
lebih 7 hari sebelum demam os makan di pecel lele kaki lima. Os tidak memiliki riwayat
diabetes dan hipertensi .

Status Ilmu Penyakit Dalam 1

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran kemih

( - ) Cacar air
( - ) Difteri
( - ) Batu rejan
( - ) Campak
( - ) Influensa
( - ) Tonsilitis
( - ) Korea
( - ) Demam Rematik Akut
( - ) Pneumonia
( - ) Pleuritis
( - ) Tuberkolosis
( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Kakek Tidak Laki-Laki Meninggal Tidak tahu
tahu
Nenek Tidak Perempuan Meninggal Tidak tahu
tahu
Ayah 81 Laki-Laki Meninggal Tidak tahu
Ibu 75 Perempuan Meninggal Komplikasi
Saudara 52 Perempuan Sehat
Anak – anak 32 Perempuan Sehat

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkolosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi +
Jantung +
Ginjal +
Lambung +

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
( - ) Trauma ( + ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang

Status Ilmu Penyakit Dalam 2

 ( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)

( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir
( + ) Mual ( + ) Mencret
( + ) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter
( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Benjolan
( - ) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak ( - ) Penyakit prostat
disadari)
Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain – lain

Haid
( - ) Haid terakhir ( - ) Jumlah dan ( - ) Menarche
( - ) Teratur / tidak lamanya ( - ) Gejala klimakterum
( - ) Gangguan haid ( - ) Nyeri
( - ) Pasca menopause

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi

Status Ilmu Penyakit Dalam 3

 ( -) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’)
(- ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
(- ) Bengkak ( - ) Deformitas
(- ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :
Berat tertinggi kapan (Kg) : 61 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 60kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )
Turun (+)
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( + ) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( + ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
( + ) Hepatitis ( + ) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT ( + ) Polio ( + ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali
Jumlah / Hari : 3 porsi
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : berkurang
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( )Akademi
( + ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada kesulitan
Pekerjaan : Akuntan
Keluarga : Tidak ada kesulitan
Lain-lain : Tidak ada kesulitan

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : 7 Juli 2020 Jam : 13.30
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 60 kg
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 111/70
Nadi : 94x/menit
Suhu : 38,4°C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20x/menit, abdomino-torakal
Keadaan gizi : Normal
Sianosis :-
Udema umum :-
Habitus : Astenikus

Status Ilmu Penyakit Dalam 4

 Cara berjalan :-
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : 45 tahun
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah : Teraba
Keringat : Umum Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada Oedem : Tidak ada
Kelenjar getah bening
Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba
Kepala
Ekspresi wajah : Kesakitan ringan Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam Nyeri tekan sinus paranasal : tidak ada
Mata
Exophtalmus : Tidak ada Enophtalmus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ada edema Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemis Visus : ODS 6/6
Sklera : Tidak ikterik Nystagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli: Tidak ada Membran Timpani : intak, warna seperti mutiara
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Minimal Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir : tidak kering, tidak sianosis
Langit-langit : tidak hiperemis
Trismus : Tidak ada
Gigi : lengkap, tidak ada abses, tidak ada caries
Bau pernapasan : tidak ada bau aseton, amoniak
Faring : Tidak hiperemis
Tonsil : T1/T1 tenang, kripta (-), detritus (-)
Lidah : berselaput
Leher
Tekanan Vena Jugularis : 5-2 mmHg
Kelenjar tiroid : tidak ada perbesaran, simetris, bruit (-)
Kelenjar limfe : tidak ada perbesaran
Dada
Bentuk: Simetris, tidak ada pelebaran sela iga, tidak ada kelainan bentuk
Pembuluh darah
Buah dada: tidak ada pembesaran

Paru-paru Depan Belakang

Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis

Palpasi Kanan Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),

Status Ilmu Penyakit Dalam 5

 fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris
Kiri Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris

Perkusi Kanan Sonor Sonor

Kiri Sonor Sonor
Batas Sela iga 5 midclavicularis kanan dengan peranjakan hati
Paru-Hati 2 jari di bawah batas paru hari

Auskultasi Kanan Vesikuler, Rhonki (-), Vesikuler, Rhonki (-),

whezing (-) whezing (-)
Kiri Vesikuler, Rhonki (-), Vesikuler, Rhonki (-),
whezing (-) whezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga 5 garis midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis dextra
Batas kiri : Sela iga 4 garis midclavikula sinistra, dua jari
lateral
Batas atas : Sela iga 2 garis sternalis sinistra
Pinggang jantung : Positif (+), pada sela iga 3 garis parasternalis
sinistra
Batas bawah : Sela iga 6 garis midclavikula sinistra
Auskultasi : Katup Mitral & Trikuspid Bunyi Jantung I > II, murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Katup Aorta & Pulmonal Bunyi Jantung II > I, murni reguler,
murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba Pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba Pulsasi
Arteri Tibialis Posterior: Teraba Pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba Pulsasi
Perut
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, Lesi (-), Benjolan (-),
Simetris, Pembuluh darah collateral (-), Caput
medusa (-), Bekas luka (-), Datar.

Palpasi Dinding perut : tidak ada nyeri tekan

Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Lain-lain :
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus +
Refleks dinding perut : Normal
Alat kelamin (atas indikasi)
Laki-laki Wanita
Penis Tidak dilakukan Genitalia eksterna
Skrotum Tidak dilakukan Fluor albus / darah
Testis Tidak dilakukan
Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri

Status Ilmu Penyakit Dalam 6

 Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : (-) (-)
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : (-) (-)
Petechie : (-) (-)
Tungkai dan Kaki
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus (kiri dan kanan)
Massa : Tidak ada (kiri dan kanan)
Gerakan : Aktif (kiri dan kanan)
Oedem : Tidak ada (kiri dan kanan)
Petechie : Tidak ada (kiri dan kanan)

Refleks
Kanan Kiri
 Refleks tendon + +
 Bisep + +
 Trisep + +
 Patela + +
 Achiles + +
 Kremaster - -
 Refleks kulit - -
 Refleks patologis - -

Colok dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal: 08/10/2021 Jam: 11.00 WIB
1. Hematologi
- Darah Rutin
Hemoglobin: 12.4 g/dL
Jumlah Leukosit: 6.77 (10^3)/μL
Hematokrit: 36.8%
Jumlah Trombosit: 315 (10^3)/μL

2. Kimia Klinik
- Elektrolit
Natrium (Na): 132 mEq/L
Kalium (K): 3,9 mEq/L
Klorida (Cl): 98 mEq/L
Glukosa Sewaktu: 106 mg/dL
3. Widal
S. typhi O ( + ) 1/320
S. paratyphi AO` ( - ) Negatif
S. paratyphi BO ( - ) Negatif
S. paratyphi CO ( - ) Negatif

D. Resume

Status Ilmu Penyakit Dalam 7

 6 hari SMRS, os mengeluh demam. Demam dirasakan meningkat sejak sore hingga malam
hari ,disertai sakit kepala tapi tidak berputar.Os juga mengeluh mual dan penurunan nafsu
makan.Os mengeluh BAB sering, 4 kali sehari dengan konsistensi cair, namun tidak disertai
darah dan lendir.
3 hari SMRS, os mengeluh demam semakin meningkat, demam mulai meningkat sore hari.
Keluhan sakit kepala masih dirasakan. Keluhan mual dan penurunan nafsu makan masih
dirasakan os. Keluhan BAB sering masih dirasakan os, BAB 5 kali sehari dengan konsistensi
cair, tidak disertai darah dan lendir.
1 hari SMRS, keluhan demam semakin meningkat, hingga os lemas. Keluhan masih disertai
sakit kepala namun tidak berputar. Os mengeluh mual semakin meningkat dan disertai muntah 2
kali sehari, penurunan nafsu makan juga dirasakan os. BAB 5 kali sehari dengan konsistensi
cair, tidak ditemukan darah dan lendir pada BAB.
Os memilki riwayat makan yang kurang bersih, suka jajan di kaki lima kurang lebih 8 hari
SMRS. Kemudian 7 hari SMRS sebelum demam os makan di pecel lele kaki lima. Os tidak
memiliki riwayat diabetes dan hipertensi . Pada pemerisakan lab di dapatkan S. typhi O( + )
1/320 pada test widal.

E. Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

Demam Tifoid
Dasar diagnosis
Demam tifoid pada kasus ini di duga karena os mengalami demam yang selalu meningkat pada
sore dan malam hari disertain sakit kepala yang tidak berputar. Hal ini merupakan salah satu
karakteristik demam pada tifoid. Adanya mual, nyeri perut, BAB cair juga mendukung diagnosa
tersebut. Pasien juga memiliki riwayat makan pecel lele di kaki lima 7 hari SMRS. Pada hasil
pemeriksaan penunjang didapatkan hasil S. typhi O( + ) 1/320 pada test widal.

Rencana diagnostik :
 Pemeriksaan darah lengkap
 Test serologi salmonella thypi-parathypi
 Test kultur feses untuk salmonella/kultur gaal
Rencana pengobatan :
 Terapi suportif berupa istirahat tirah baring dan mengatur tahapan mobilisasi,
konsumsi obat-obatan secara rutin dan tuntas serta kontrol dan monitor tanda
vital.
 Infus Ringer laktat 500 cc/24 jam 20tpm
 Antipiretik : Paracetamol 500 mg 3x1 selama masih demam
 Antibiotik : Ciprofloxacin 2 x 500 mg selama 10 hari
Rencana edukasi :
 Pengobatan dan perawatan serta aspek lain demam tifoid yang harus diketahui
pasien dan keluarga..
 Peningkatan higienis makanan dan minuman.

F. PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam

Status Ilmu Penyakit Dalam 8