FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA

WACANA
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD KOJA

Nama : Louis Hendri

NIM : 112019045

Dr. Pembimbing / Penguji : dr Hendra Dwi Kurniawan Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. Samsudin Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 10 November Suku Bangsa : Sunda
1963
Status perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Maja no. 35 Tanggal masuk RS: 8 Juli 2020

1. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 9 Juli 2020 Jam: 13.00

Keluhan utama: Os datang dengan keluhan batuk darah sejak 2 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os batuk disertai dengan darah sejak 2 jam SMRS. Batuk darah yang bercampur dengan dahak
sebanyak kurang lebih satu sendok makan setiap lima belas menit sekali. Darah berwarna merah
segar konsistensi cair, sedikit kental. Sejak 1 tahun yang lalu, pasien juga mudah lelah dan
terkadang sesak jika beraktivitas ringan seperti berjalan sedikit jauh atau naik tangga. Tidak ada
riwayat nyeri dada, bengkak pada kaki, dan sesak pada malam hari. Batuk yang dialami pasien
timbul dalam 6 bulan SMRS, kadang-kadang berdahak tetapi baru saja disertai darah. Pasien
juga mengalami demam sejak 6 jam SMRS. Demam yang dialami pasien tidak disertai dengan
adanya perdarahan gusi maupun mimisan. Tidak ada keluhan mual, muntah, sakit kepala, nyeri
tenggorokan, nyeri perut, keringat malam, penurunan berat badan, ataupun perbesaran atau
benjolan pada bagian leher. Pasien merasa tengkuk terasa berat dan sangat lelah yang dirasakan
pasien setiap setelah kerja seharian. Buang air besar pasien hari ini sekali dengan konsistensi
lunak, tidak disertai darah maupun lendir. Urine berwarna kuning jernih, tidak ada darah,
ataupun rasa nyeri.
Os memiliki riwayat tuberkulosis paru yang sudah dinyatakan sembuh oleh dokter sejak 1 tahun
yang lalu dengan hasil sputum SPS (sewaktu, pagi, sewaktu) menunjukkan hasil negatif. TB
yang dimiliki oleh pasien adalah kasus baru dan pengobatan yang didapat kategori I dan sudah
selesai (diobati dengan 2HRZE/4HR). Pasien memiliki riwayat merokok selama 10 tahun yang
lalu tetapi sejak satu tahun yang lalu sudah berhenti merokok. Pasien tidak minum alkohol dan
minum kopi tiga kali sehari. Os juga memiliki riwayat diabetes dan hipertensi. Os
mengkonsumsi obat DM metformin 3 kali sehari.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

Status Ilmu Penyakit Dalam 1

 ( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Batu rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( +) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( + ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( + ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan
Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab

( Tahun ) Meninggal
Kakek Tidak Laki-Laki Meninggal Tidak
diketahui diketahui
Nenek Tidak Perempuan Meninggal Tidak
diketahui diketahui
Ayah 79 Laki-laki Meninggal Tidak
diketahui
Ibu 75 Perempuan Meninggal Tidak
diketahui
Saudara 48 Perempuan Sehat
Anak – anak 26 Laki-laki Sehat

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkolosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi +
Jantung +
Ginjal +
Lambung +

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Status Ilmu Penyakit Dalam 2

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( + ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( + ) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)

( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir
( - ) Mual ( - ) Mencret
( - ) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter
( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Benjolan
( - ) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak ( - ) Penyakit prostat
disadari)
Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain – lain

Haid
( - ) Haid terakhir ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Menarche
( - ) Teratur / tidak ( - ) Nyeri ( - ) Gejala klimakterum
( - ) Gangguan haid ( - ) Pasca menopause

Status Ilmu Penyakit Dalam 3

Saraf dan Otot
( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( -) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :
Berat tertinggi kapan (Kg) :
Berat badan sekarang (Kg) : 85kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap (+)
Turun ( )
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( + ) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( + ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali
Jumlah / Hari : 3 porsi
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : Biasa
Pendidikan
( + ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( )Akademi
( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada kesulitan
Pekerjaan : Buruh pelabuhan
Keluarga : Tidak ada kesulitan
Lain-lain : Tidak ada kesulitan

2. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : 9 Juli 2020 Jam : 13.30
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 85 kg
Keadaan umum : sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 220/110
Nadi : 94x/menit
Suhu : 38,2°C

Status Ilmu Penyakit Dalam 4

 Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 22x/menit, torako-abdominal
Keadaan gizi : Obesitas tipe I (IMT: 29,4)
Sianosis :-
Udema umum :-
Habitus : Astenikus
Cara berjalan :-
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : 53 tahun
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah : Teraba
Keringat : Umum Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada Oedem : Tidak ada
Kelenjar getah bening
Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba
Supraklavikula: tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba
Kepala
Ekspresi wajah : Kesakitan ringan Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam Nyeri tekan sinus paranasal : tidak ada
Mata
Exophtalmus : Tidak ada Enophtalmus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ada edema Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemis Visus : ODS 6/6
Sklera : Tidak ikterik Nystagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli: Tidak ada Membran Timpani : intak, warna abu-abu
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Minimal Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir : tidak kering, tidak sianosis
Langit-langit : tidak hiperemis
Trismus : Tidak ada
Gigi : lengkap, tidak ada abses, tidak ada caries
Bau pernapasan : tidak ada bau aseton, amoniak
Faring : tidak hiperemis
Tonsil : T1/T1 tenang, kripta (-), detritus (-)
Lidah : tidak berselaput, tidak ada tremor, tidak ada atrofi
Leher
Tekanan Vena Jugularis : 5-2 mmHg
Kelenjar tiroid : tidak ada perbesaran, simetris, bruit (-)
Kelenjar limfe : tidak ada perbesaran
Dada
Bentuk: Simetris, tidak ada pelebaran sela iga, tidak ada kelainan bentuk
Pembuluh darah
Buah dada: tidak ada pembesaran

Status Ilmu Penyakit Dalam 5

 Paru-paru Depan Belakang

Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
\

Palpasi Kanan Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris
Kiri Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris

Perkusi Kanan Sonor Sonor

Kiri Sonor Sonor
Batas Sela iga 5 midclavicularis kanan dengan peranjakan hati
Paru-Hati 2 jari di bawah batas paru hari

Auskultasi Kanan Vesikuler, Rhonki (+), Vesikuler, Rhonki (+),

whezing (-) whezing (-)
Kiri Vesikuler, Rhonki (+), Vesikuler, Rhonki (+),
whezing (-) whezing (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga 5 garis midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis dextra
Batas kiri : Sela iga 4 garis midclavikula sinistra, dua jari
lateral
Batas atas : Sela iga 2 garis sternalis sinistra
Pinggang jantung : Positif (+), pada sela iga 3 garis parasternalis
sinistra
Batas bawah : Sela iga 6 garis midclavikula sinistra
Auskultasi : Katup Mitral & Trikuspid Bunyi Jantung I > II, murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Katup Aorta & Pulmonal Bunyi Jantung II > I, murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Pembuluh darah
Arteri Karotis : Teraba Pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba Pulsasi
Arteri Radialis : Teraba Pulsasi

Status Ilmu Penyakit Dalam 6

 Arteri Poplitea : Teraba Pulsasi
Arteri Tibialis Posterior: Teraba Pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba Pulsasi
Perut
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, Lesi (-), Benjolan (-),
Simetris, Pembuluh darah collateral (-), Caput
medusa (-), Bekas luka (-), Datar.

Palpasi Dinding perut : nyeri tekan (-) di regio epigastrium

Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Lain-lain :
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus +
Refleks dinding perut : Normal
Alat kelamin (atas indikasi)
Laki-laki Wanita
Penis : Tidak dilakukan Genitalia eksterna
Skrotum : Tidak dilakukan Fluor albus / darah
Testis : Tidak dilakukan
Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : (-) (-)

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : +5 +5

Oedem : (-) (-)

Petechie : (-) (-)

Tungkai dan Kaki

Luka : Tidak ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot

Tonus : Normotonus (kiri dan kanan)

Massa : Tidak ada (kiri dan kanan)

Gerakan : Aktif (kiri dan kanan)

Oedem : Tidak ada (kiri dan kanan)

Petechie : Tidak ada (kiri dan kanan)

Status Ilmu Penyakit Dalam 7

Refleks
Kanan Kiri
 Refleks tendon + +
 Bisep + +
 Trisep + +
 Patela + +
 Achiles + +
 Kremaster - -
 Refleks kulit + +
 Refleks patologis - -

Colok dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan

3. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal: 09-Juli-20 Jam: 10.00 WIB
1. Darah Lengkap

Hemoglobin : 13.6 g/dL

Hematokrit : 40.3 %
Eritrosit : 4.70 juta/μL
Leukosit : 9.029 /mm3
Trombosit : 290.200 /mm3
Fungsi Ginjal
Ureum : 23 mg/dL
Kreatinin : 1.05 mg/dL
Fungsi Hati
AST (SGOT) : 19 U/L
ALT (SGPT) : 27 U/L
Gula Darah
Gula Darah Sewaktu : 123 mg/dL
Elektrolit
Natrium : 142 mEq/L
Kalium : 3.8 mEq/L
Clor : 104 mEq/L
2. Rontgen Thoraks AP
Cor dalam batas normal.
Terdapat infiltrate pada kedua apeks paru disertai kavitas

Status Ilmu Penyakit Dalam 8

3. EKG : irama sinus, 94x/menit, tidak ada deviasi axis (lead I dan aVF positif), tidak ada
perbesaran atrium (tinggi gelombang P < 2.5 mm), PR interval 0.12s-0.20s, tidak ada
perbesaran ventrikel (gelombang QRS < 0.12s, tidak ada pure R atau deep S), tidak ada Q
patologis, interval QT 0.36s-0.44s, tidak ada tanda-tanda infark atau iskemia jantung (tidak
ada ST elevasi maupun depresi).

D. RINGKASAN (RESUME)

Seorang pria dengan umur 57 tahun datang dengan keluhan batuk berdarah
bercampur dahak kurang lebih 1 sendok makan setiap 15 menit sekali. Darah bewarna merah
segar dengan konsistensi cair. Batuk yang dialami pasien timbul dalam 6 bulan SMRS dan juga
disertai dengan demam. Pasien juga merasa sesak pada malam hari. Sejak 1 tahun terakhir
pasien mengeluh mudah lelah jika beraktivitas ringan. Pasien memiliki riwayat tb paru 1 tahun
sebelumnya dan telah dinyatakan negatif. Pasien memiliki riwayat merokok selama 10 tahun
terakhir tetapi sudah berhenti sejak 1 tahun yang lalu. Pasien juga memiliki riwayat diabetes
(metformin 3 kali sehari) dan hipertensi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
220/110 mmhg, suhu 38,20 C, BB 85 kg, dengan IMT 29,4 (obesitas tipe 1), pada auskultasi
kedua paru didapatkan ronki positif baik pada lapangan depan dan belakang. Pada pemeriksaan
penunjang, rontgen toraks AP didapatkan gambaran infiltrat pada kedua apeks paru disertai
kavitas.
E. DAFTAR MASALAH
1. TB

2. Hipertensi

3. Diabetes

F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. TB

Dipikirakan adanya TB karena melalui anamnesis didapatkan batuk berdarah yang

berwarna merah segar sebanyak 1 sendok makan setiap 15 menit sekali, batuk dialami lebih dari
6 bulan SMRS sebelum timbulnya batuk berdarah, didapatkan sesak pada malam hari. Pada 1
tahun sebelumnya pasien juga didapatkan adanya Riwayat TB sebelumnya. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan demam 38,2 derajat Celsius dan pada auskultasi paru didapatkan ronki pada
kedua sisi paru baik depan maupun belakang. Pada pemeriksaan thorax didapatkan gambaran
infiltrate pada kedua apex paru disertai dengan cavitas. Pasien di klasifikikasian berdasarkan
luas lesi secara radiologis berada pada kategori far advance tuberculosis. WHO
mengklasifikasikan TB yang diderita pasien ini merupakan TB kategori 2 dimana TB ini
merupakan TB kambuh / TB sekunder

Rencana diagnosis

1. Cek sputum : Untuk melihat adanya kuman BTA

2. Tes Mantoux : Untuk melihat reaksi antibodi terhadap kuman TB.

Status Ilmu Penyakit Dalam 9

Rencana pengobatan

1. streptomisin inj : 1000mg (sehari 1 kali) selama 56 hari

2. isoniazid : 75mg (sehari 1 kali 5 tablet) selama 84 hari + 20 minggu
3. Rifampisin : 150mg ( sehari 1 kali 5 tablet) selama 84 hari + 20 minggu
4. Pirazinamid : 400mg (sehari 1 kali 5 tablet) selama 84 hari
5. Etambutol : 275 mg (sehari 1 kali 5 tablet) selama 84 hari + 20 minggu

Rencana edukasi

1. Mengupayakan posisi aliran udara ke kamar penderita TB tidak berhadapan dengan

posisi keberadaan seseorang
2. Mengupayakan ruangan masuk sinar matahari
3. Upayakan aliran udara yang masuk ruangan merupakan udara segar, berasal dari taman,
ruangan terbuka yang bebas polusi
4. Pisahkan ruang tidur untuk sementara waktu
5. Gunakan masker bila ingin bersama keluarga, untuk meminimalkan kemungkinan
tertularnya anggota keluarga lain
6. Bila ada anggota keluarga yang menderita batuk lebih dari 3 minggu, yang tidak sembuh
dengan pengobatan biasa, segera periksakan ke dokter
7. Minum obat dengan teratur

2. Hipertensi

Dipikirkan adanya hipertensi berdasarkan hasil pemeriksaan tensi 220/110 mmhg.

Berdasarkan klasifikasi JNC VII maka pasien tersebut termasuk dalam Hipertensi stadium II

Rencana diagnosis

Rencana pengobatan

1. Klortalidon : 25mg (sehari 1)

2. Candesartan : 16 mg (sehari 1)

Rencana edukasi

1. Diet rendah natrium

Status Ilmu Penyakit Dalam 10

3. Diabetes
Dipikirkan adanya diabetes karena pasien menyatakan adanya Riwayat diabetes
sebelumnya dan di beri terapi metformin

Rencana diagnosis

1. Glukosa plasma 2 jam TTGO

2. GDP
3. HBa1C : untuk melihat keberhasilan terapi selama 3 bulan sebelumnya

Rencana pengobatan

1. Metformin : 500 mg (sehari 3 kali sesudah makan)

Rencana edukasi

1. Olahraga teratur minimal 3 kali dalam seminggu (minimal olahraga 45 menit)

2. Diet rendah lemak, rendah gula, tinggi serat
3. Minum obat dengan teratur
4. Turunkan berat badan hingga ideal

G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Kesimpulan

Status Ilmu Penyakit Dalam 11

 Seorang pria dengan umur 57 tahun datang dengan keluhan batuk berdarah
bercampur dahak kurang lebih 1 sendok makan setiap 15 menit sekali. Darah bewarna merah
segar dengan konsistensi cair. Batuk yang dialami pasien timbul dalam 6 bulan SMRS dan juga
disertai dengan demam. Pasien juga merasa sesak pada malam hari. Sejak 1 tahun terakhir
pasien mengeluh mudah lelah jika beraktivitas ringan. Pasien memiliki riwayat tb paru 1 tahun
sebelumnya dan telah dinyatakan negatif. Pasien memiliki riwayat merokok selama 10 tahun
terakhir tetapi sudah berhenti sejak 1 tahun yang lalu. Pasien juga memiliki riwayat diabetes
(metformin 3 kali sehari) dan hipertensi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
220/110 mhg, suhu 38,20 C, BB 85 kg, dengan IMT 29,4 (obesitas tipe 1), pada auskultasi kedua
paru didapatkan ronki positif baik pada lapangan depan dan belakang. Pada pemeriksaan
penunjang, rontgen toraks AP didapatkan gambaran infiltrat pada kedua apeks paru disertai
kavitas. Pasien Saat ini menjalani pengobatan TB, Diabetes, dan Hipertensi

Prognosis

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Fungsional : dubia ad bonam
Ad Sanationam: dubia ad bonam

Status Ilmu Penyakit Dalam 12