FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: RSUD Tarakan

Nama : Debbie Cinthia Dewi Tanda Tangan

Nim : 11.2014.194 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Endah, Sp.P ....................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat /tanggal lahir : 23 Mei 1972 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SLTA
Alamat : Jakarta Pusat Tanggal Masuk : 14 Maret 2016

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Anamnesis: 14 Maret 2016 Jam : 17.00 WIB

Keluhan utama : Sesak sejak 1 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Tarakan sejak 1 hari SMRS dengan keluhan sesak sejak 3 bulan
SMRS yang dirasakan memberat 1 minggu SMRS disertai batuk sejak ±2minggu yang lalu
dengan dahak encer, berwarna putih kekuningan tanpa disertai darah. Pasien tidak mengeluhkan
adanya demam hanya badan seperti terasa meriang disertai dengan berkeringat malam hari.
Pasien mengatakan nafsu makannya menurun dan berat badannya turun dari 45 kg menjadi 29
kg. Riwayat OAT (+). Pasien mengatakan pernah berobat paru ± 6 tahun yang lalu. Saat itu
pasien mengatakan mendapat 4 macam obat yang diminum setiap hari selama 6 bulan. Setelah 6
bulan pengobatan pasien merasakan sudah enakan dan tidak berobat kembali ke dokter, tidak ada
pemeriksaan lanjut terhadap penyakitnya dan dokter yang merawatnya belum mengatakan
bahwa penyakit paru yang dideritanya sudah sembuh. Tiga bulan yang lalu pasien mengeluh
sesak dan batuk berdahak warna putih kekuningan tanpa darah. Pasien berobat ke puskesmas dan
diberiksan obat batuk dan vitamin. Pasien tidak merasakan adanya perbaikan terhadap
penyakitnya.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(+) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Umur Keadaan Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin
(Tahun) Kesehatan Meninggal

Kakek (ayah) Tidak tahu Laki-laki Meninggal Tidak tahu

Nenek (ayah) Tidak tahu Perempuan Meninggal Tidak tahu
Kakek (ibu) Tidak tahu Laki-laki Meninggal Tidak tahu
Nenek (ibu) Tidak tahu Perempuan Meninggal Tidak tahu
Ayah 64 tahun Laki-laki Sehat -
Ibu 60 tahun Perempuan Sehat -
Anak 26 tahun Laki-laki Sehat -
Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (+) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (+) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(-) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Pendarahan
(-) lain – lain
Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala Klimakterium
 (-) Gangguan haid (-) Pasca menopause
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : 45 kg
Berat badan sekarang : 29 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
( - ) Tetap (+) Turun ( - ) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (-) di rumah ( + ) Rumah Bersalin ( - ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( - ) Dokter ( + ) Bidan (-) Dukun ( - ) lain - lain

Riwayat Imunisasi : Tidak ingat

() Hepatitis () BCG () Campak () DPT () Polio () Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2x sehari
Jumlah / kali : setengah piring
Variasi / hari : cukup bervariasi
Nafsu makan : menurun
Pendidikan
( - ) SD ( - ) SLTP ( + ) SLTA ( - ) Sekolah Kejuruan
( - ) Akademi ( - ) Universitas ( - ) Kursus ( - ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : -
Pekerjaan : -
Keluarga : -

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 29 kg
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 98 x / menit
Suhu : 36,8 o C
Pernafasaan : 36 x / menit
Keadaan gizi : gizi Buruk
Sianosis :-
Udema umum :-
Habitus : astenikus
Cara berjalan : normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : pasif
Umur menurut taksiran pemeriksa : 45 tahun

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar

Kulit
Warna : sawo matang
 Effloresensi :-
Jaringan Parut :-
Pigmentasi : merata
Pertumbuhan rambut : distribusi merata
Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : normotermi
Pembuluh darah : tidak terdapat pelebaran pembuluh darah & pembuluh darah
kolateral
Keringat : Umum (-)
Setempat (-)
Turgor : Baik
Ikterus :-
Lapisan Lemak : Kurang
Oedem :-

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesa

Kepala
Ekspresi wajah : terlihat sesak
Simetri muka : simetris
Rambut : tidak terlihat
Pembuluh darah temporal : tidak ada kelainan

Mata
Exophthalamus :-
Enopthalamus :-
Kelopak : udem (-)
Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (-), hiperemis (-)
Visus : tidak dilakukan
Sklera : ikterik (-)
 Gerakan Mata : baik ke segala arah
Lapangan penglihatan : normal
Tekanan bola mata : normal per palpasi
Deviatio Konjugate :-
Nistagmus :-

Telinga
Tuli :-
Selaput pendengaran : intak
Lubang : lapang
Penyumbatan :-
Serumen :-
Pendarahan :-
Cairan :-

Mulut
Bibir : lembab
Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : tidak bercelah
Bau pernapasan : normal
Gigi geligi : caries (-)
Trismus :-
Faring : hiperemis (-)
Selaput lendir : normal
Lidah : normal

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 – 2 cm
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : normal, simetris
Pembuluh darah : tidak tampak pembuluh darah kolateral
 Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palapasi Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri Suara vesikuler Suara vesikuler
Wheezing (-), Ronki (+) Wheezing (-), Ronki (+)
Kanan Suara vesikuler Suara vesikuler
Wheezing (-), Ronki (-) Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung
Inspeksi : icuts cordis tidak tampak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, iktus kordis teraba pada linea midklavikularis kiri sela iga
Ke-4
Perkusi :
Batas kanan : sela iga ke-5, 2 cm sebelah medial linea axilaris anterior kiri
Batas kiri : sela iga ke 4 linea sternalis kanan
Batas atas : sela iga ke-2 linea sternalis kiri
Auskultasi : BJ I-II takikardi, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
 Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : datar, simetris, tidak tampak lesi dan bekas operasi
Palpasi
Dinding perut : nyeri tekan (-), benjolan (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : balotemen (-), nyeri ketok CVA (-)

Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : baik baik
Kekuatan : +5 +5
Edem : tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot :
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : nornal normal
 Gerakan : baik baik
Kekuatan : +5 +5
Oedem : tidak ada tidak ada

Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Refleks patologis - -

Colok Dubur(atas indikasi): tidak dilakukan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal 13 Maret 2016 ; Jam :16.16

Hematologi
Hemoglobin : 7,4 g / dL
Hematokrit : 27,7 %
Eritrosit : 4,81 juta / uL
Leukosit : 11.820 / mm3
Trombosit : 811.200 / mm3
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium(Na) : 134 mEq/L
Kalium (K) : 3,4 mEq/L
Clorida (Cl) : 89 mEq/L
Analisa Gas Darah
PH : 7,475
PCO2 : 43,4 mmHg
PO2 : 76,4 mmHg
HCO3 : 32,3 mmol/L
TCO2 : 33,5 mmol/L
A-aDO2 : 20,10 mmHg
Gula Darah
Gula Darah Sewaktu : 149 mg/dL
Fungsi ginjal
Ureum : 58 mg/dl
Kreatinin : 0.87 mg/dl

Tanggal 15 Maret 2016

BTA 3x : Belum ada hasil

Radiologi : 8 Maret 2016

Kesan : gambaran destroyed lung sinistra

D. RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD Tarakan sejak 1 hari SMRS dengan keluhan sesak sejak 3 bulan
SMRS yang dirasakan memberat 1 minggu SMRS disertai batuk sejak ±2minggu yang lalu
dengan dahak encer, berwarna putih kekuningan tanpa disertai darah. Pasien tidak mengeluhkan
adanya demam hanya badan seperti terasa meriang disertai dengan berkeringat malam hari.
Pasien mengatakan nafsu makannya menurun dan berat badannya turun dari 45 kg menjadi 29
kg. Riwayat OAT (+). Pasien mengatakan pernah berobat paru ± 6 tahun yang lalu. Saat itu
pasien mengatakan mendapat 4 macam obat yang diminum setiap hari selama 6 bulan. Setelah 6
bulan pengobatan pasien merasakan sudah enakan dan tidak berobat kembali ke dokter, tidak ada
pemeriksaan lanjut terhadap penyakitnya dan dokter yang merawatnya belum mengatakan
bahwa penyakit paru yang dideritanya sudah sembuh. Tiga bulan yang lalu pasien mengeluh
sesak dan batuk berdahak warna putih kekuningan tanpa darah. Pasien berobat ke puskesmas dan
diberiksan obat batuk dan vitamin. Pasien tidak merasakan adanya perbaikan terhadap
penyakitnya.

Pemeriksaan Fisik
Ekspresi wajah : terlihat sesak
Paru : Auskultasi pada paru kiri rhonki (+)

Laboratorium 13/03/2016

E.DIAGNOSIS KERJA & DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja : TB paru relaps
Dasar diagnosis :
 Anamnesis :
 Pemeriksaan Fisik : tampak sesak, ronki pada paru kiri
 Laboratorium :

F. DIAGNOSIS DIFERENSIAL & DASAR DIAGNOSIS DEFERENSIAL

Diagnosis Diferensial :
Dasar diagnosis :

G. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

- BTA 3X S-P-S

H. RENCANA PENGELOLAAN
- Meptin mini 2x1
- Nebulizer salbutamol + budesonide 3 kali sehari
- O2 4liter

I. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam