FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM : MODEL POMR
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama : Nobel Yonger Tanda Tangan

Nim : 112017256

Pembimbing/Penguji: dr. Fendra Wician, Sp.PD ………………..

IDENTITAS PASIEN
PASIEN
NamaLengkap : Ny. D SukuBangsa : Jawa
Tanggal Lahir : 8 Januari 1966 Agama : Islam
52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Cibinong

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 19 April 2018 jam: 16.20 WIB
Keluhan utama : Nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien Ny. D (52 tahun) datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan nyeri ulu
hati sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak menjalar. Pasien juga
mengatakan ada rasa penuh di ulu hati, mual da nada rasa kembung. Nyeri tidak
berkurang setelah makan dan minum obat antasida tetapi terasa lebih berkurang ketika
pasien berbaring. Riwayat muntah disangkal. Karena nyeri dan rasa penuh yang
dikeluhkan pasien mengatakan nafsu makannya turun. Riwayat makan pasien baik namun
sekarang hanya makan empat sendok makan langsung merasa kenyang. Riwayat makan
makanan pedas, mi instan, makanan asam dan berminyak disangkal.
4 bulan SMRS pasien mengkonsumsi obat anti nyeri jika nyeri pada lutut
kanannya kambuh. Nyeri yang dirasakan tersebut hilang timbul. Pasien sudah berobat ke
dokter karena pasien sudah pernah dilakukan rontgen pada lutut dan didiagnosa
osteoarthritis. Obat dibeli sendiri di apotik dan belum pernah control lagi ke dokter.

1
 34 tahun SMRS pasien mempunyai riwayat sakit maag, namun biasanya sakitnya
hanya sesekali kambuh bila terlambat makan dan setelah meminum obat antasida maka
sakit langsung teratasi.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Gagal Jantung Kongestif
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

2
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab
(Tahun) Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek - Laki-laki Meninggal -
Nenek - Perempuan Meninggal -
Ayah - Laki-laki Meninggal -
Ibu 77 tahun Perempuan Sehat -
Saudara 56 tahun Perempuan Sehat -
50 tahun Laki-laki Sehat -
Anak 25 tahun Laki-laki Sehat -
Anak 23 tahun Perempuan Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √ Ibu
Tuberkulosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √ Ayah
Diabetes √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang

3
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman penglihatan (berkurang saat membaca)
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah Kotor (-) Gangguan pengecap
(-) Gusi (-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorok
(-) Nyeri Tenggorokan
(-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) sesak napas (-) Batuk Darah
(-) Berdebar (-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung/Usus )
(+) Rasa Kembung (-) Sukar menelan (-) Wasir (-) Tinja berwarna dempul
(+) Mual (+) Nyeri perut (-) Diare (-) Tinja berwarna ter
(-) Muntah (-) Perut membesar (-) Tinja darah (-) Benjolan
(-) Muntah darah
Saluran kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kencing Nanah (-) Kolik
(-) Stranguri (-) Oliguria (-) Kencing menetes (-)Penyakit prostat
(-) Poliuria (-) Anuria (-) Kencing batu
(-) Polakisuria (-) Retensi urin (-) Ngompol (tidak disadari)
Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain-lain
Haid

4
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala Klimakterum
(-) Gangguan Haid (-) Pasca Menopause
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat (-) Pingsan
(-) Parestesi (-) Ataksia (-) Pusing (vertigo)
(-) Otot lemah (-) Afasia (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Amnesia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
(-) lain-lain
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata – rata (kg) : 86 Kg
Berat tertinggi (kg) : 87 Kg
Berat badan sekarang (kg) : 86 Kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
(√ ) Tetap (-) Turun (-) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) RS. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun ( ) lain – lain
Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi :
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2-3 kali / hari
Jumlah / Hari : porsi kecil
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : baik

5
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP (+) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas [S1] ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : ada, pengguna BPJS
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain-lain :-
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 86 kg
IMT : 31 (Obese II)
Tekanan Darah : 120/60 mmHg
Nadi : 60 x/menit
Suhu : 36,6 °C
Pernapasan : 16 x/menit, teratur, abdominal - torakal
Keadaan gizi : cukup
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Edema umum : tidak ada
Habitus : piknikus
Cara berjalan : baik
Mobilitas (aktif /pasif): aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa: 50 tahun
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Merata
Pertumbuhan rambut : Distribrusi merata Lembab/kering: Lembab

6
Suhu raba : hangat Pembuluh darah: tidak melebar
Keringat : Umum Turgor kulit : baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : Distribusi merata Edema : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : normal
Simetri muka : simetris
Rambut : hitam, distribusi merata
Pembuluh darah temporal : normal
Mata
Exophthalmus : tidak ada Visus : normal
Enopthalmus : tidak ada Sklera : tidak ikterik
Kelopak : ptosis (-) ; edema (-) Gerakan Mata : baik ke segala
arah
Lensa : jernih Lapangan penglihatan : normal
Konjungtiva : tidak anemis Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjugae : tidak ada Nystagmus : tidak ada
Telinga
Tuli : tidak ada Serumen : tidak ada
Selaput pendengaran : utuh, intak Pendarahan : tidak ada
Lubang : lapang Cairan : tidak ada
Penyumbatan : tidak ada

Mulut
Bibir : lembab Gigi geligi : tidak ada kelainan
Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis Trismus : tidak ada
Langit – langit : tidak ada kelainan Faring : tidak hiperemis

7
Bau pernapasan: tidak berbau Lidah : tidak kotor
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : Simetris, tidak ada yang tertinggal
Buah dada : simetris
Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
Paru-paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis
dinamis
Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis
dinamis
Palpasi Kiri Sela iga normal, tidak ada Sela iga normal, tidak ada
pelebaran sela iga, tidak ada pelebaran sela iga, tidak ada
massa, tidak ada nyeri tekan, massa, tidak ada nyeri tekan,
fremitus normal fremitus normal
Kanan Sela iga normal, tidak ada Sela iga normal, tidak ada
pelebaran sela iga, tidak ada pelebaran sela iga, tidak ada
massa, tidak ada nyeri tekan, massa, tidak ada nyeri tekan,
fremitus normal fremitus normal
Perkusi Kiri Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
Kanan Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri suara napas vesikuler suara napas vesikuler
tidak ada wheezing tidak ada wheezing
tidak ada ronchi basah kasar tidak ada ronchi basah kasar
Kanan suara napas vesikuler suara napas vesikuler
tidak ada wheezing tidak ada ronchi
tidak ada ronchi tidak ada wheezing

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Palpasi Ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra sela iga IV
Perkusi Batas kanan : sela iga 3 linea parasternal kanan
Batas kiri : sela iga 4 linea axilaris anterior

8
 Batas atas : sela iga 2 linea parasternal kiri
Auskultasi BJ I-II murni, reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, datar
Palpasi :
Dinding perut: nyeri tekan di ulu hati, tidak ada massa, tidak ada defans muskular
Hati : tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan
Limpa : tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan
Ginjal : tidak teraba, ballottement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain :-
Perkusi : timpani meningkat pada abdomen, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus normoperistaltik
Refleks dinding perut : normal
Alat Kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +++++ +++++
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain : palmar eritem (-) palmar eritem (-)
Flapping tremor (-) Flapping tremor (-)
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada

9
 Otot : normotrofi normotrofi
Sendi : nyeri tidak nyeri
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +++++ ++
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain :- -
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Refleks Patologis Negatif Negatif

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 17 April 2018
Hematologi
Hemoglobin : 12,6 g/dL
Hematokrit : 38%
Eritrosit : 4,6 juta/uL
Leukosit : 6.700/uL
Trombosit : 300.070/uL
Endoskopi : mukosa gaster di antrum tampak hiperemis
EKG : dalam batas normal

RINGKASAN (RESUME)
Perempuan 52 tahun datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan nyeri ulu hati
sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak menjalar. Keluhan disertai
dengan rasa penuh di ulu hati, mual da nada rasa kembung. Pasien mempunyai riwayat sakit
maag sejak usia 18 tahun. Pasien juga sejak 4 bulan yang lalu meminum obat anti nyeri jika
rasa nyeri di lutut kanannya kambuh. Pasien telah didiagnosis menderita osteoartrhritis tetapi
belum pernah control lagi ke dokter.

10
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada ulu hati dan perkusi timpani
meningkat dan nyeri tekan pada lutut kanan. Pada pemeriksaan penunjang endoskopi
didapatkan hiperemis pada mukosa antrum gaster.

MASALAH
1. Gastropati OAINS
2. Osteoarthritis Genu Dextra

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATA LAKSANA

1. Gastropati OAINS
Dasar diagnosis:
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Dari anamnesis, pasien mengeluh nyeri di ulu hati sejak 2 hari smrs. Nyeri
hilang timbul dan tidak menjalar. Ada rasa penuh di ulu hati, mual dan ada rasa
kembung. Nyeri tidak berkurang setelah makan, tetapi terasa lebih berkurang ketika
berbaring. Pasien mempunyai riwayat sakit maag sejak remaja usia 18 tahun, namun
sakitnya hanya sesekali kambuh, dan setelah minum obat antasida maka sakit
langsung teratasi. Pasien mengatakan ia mengkonsumsi obat anti nyeri sejak 4 bulan
yang lalu jika nyeri pada lutut kanannya kambuh. Nyeri hilang timbul. Pasien sudah
berobat ke dokter dan didiagnosa osteoarthritis. Obat dibeli sendiri di apotik dan
belum pernah kontrol lagi ke dokter. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan nyeri tekan
pada ulu hati, dan perkusi timpani meningkat. Pada pemeriksaan penunjang EGD
didapatkan hiperemis pada mukosa antrum gaster.
Rencana diagnostik:
 Urea Breath Test untuk pemeriksaan H.pylori
 USG abdomen untuk menyingkirkan kelainanan pankreatobilier
Rencana pengobatan:
 Omeprazol tab 1x20 mg selama satu minggu (sebelum makan)
 Sukralfat tab 500 mg selama satu minggu (sebelum makan pagi dan sebelum tidur
malam )

Rencana edukasi:

11
  Diet: makan makanan lunak, diberikan dengan frekuensi sering tapi porsi sedikit-
sedikit
 Mengganti OAINS yang kurang iritan yaitu golongan Cox-2 selektif inhibitor.
 Istirahat yang cukup, hindari stress dan cemas.
 Hindari konsumsi alkohol, makanan pedas, asam, berminyak dan berMSG serta
makanan yang dapat merangsang produksi asam lambung.
 Atur pola makan secara teratur

2. Osteoarthritis genu dextra

Dasar diagnosis:
Terdapat keluhan nyeri pada lutut kanan yang hilang timbul, kemudian pada
pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada lutut kanan, klasifikasi IMT Obese II,
dan dikonfirmasi oleh rontgen genu dextra didapatkan penyempitan celah sendi dan
adanya osteofit, kesan osteoarthritis genu dextra.

Rencana pengobatan:
 Celecoxib tab 100 mg 2x1

Rencana edukasi:
 Fisioterapi
 Menghindari aktivitas yang berlebihan pada sendi lutut kanan yang sakit.
 Olahraga dan turunkan berat badan sampai ideal

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Perempuan 54 tahun, dengan gastropati OAINS dab osteoarthritis genu dextra

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad funsgionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

12