FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : .....................

SMF Penyakit Dalam

RUMAH SAKIT : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama : Elisabeth Letwar

NIM : 112017164 Tanda Tangan

Pembimbing / Penguji : .......................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. A Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir: Beringin, 6 Oktober 1983 Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Kalibaru Timur 1G/01, Cilincing Tanggal masuk RS : 3 Juli 2018

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal: 3 Juli 2018 Jam: 14.15

Keluhan utama:

Sesak napas sejak 1 hari SMRS

1
Riwayat Penyakit Sekarang:

1 bulan SMRS pertama kali mengalami sesak setelah menyapu rumah. Sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca, debu, atau emosi. Sesak akan mengalami perbaikan pada saat os
beristirahat. Keluhan ini diawali adanya rasa mudah lelah saat beraktivitas seperti mencuci
baju atau menyapu rumah. Selain itu, os mengeluh sakit diseluruh bagian kepala. Os memiliki
riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan mengonsumsi obat amlodipine dosis 5 mg.
Tapi obat ini jarang diminum dan os mengatakan jarang kontrol ke puskesmas untuk tekanan
darahnya.
2 minggu SMRS Os mengeluh sesak semakin sering dirasakan oleh os saat melakukan
aktivitas sehari-hari. Sesak napas akan mengalami perbaikan setelah os beristirahat. Os
mengatakan juga sering terbangun pada malam hari karena merasa sesak sehingga os harus
tidur menggunakan 2 bantal. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, debu, ataupun emosi.
1 minggu SMRS os mengatakan nyeri pada bagian ulu hati. Keluhan disertai adanya
perut terasa kembung, penurunan nafsu makan, mual tetapi tidak muntah. Keluhan lain yang
dirasakan adanya pembengkakan pada tungkai kanan.
1 hari SMRS os merasakan sesak yang bertambah berat. Sudah beberapa hari os tidak
melakukan pekerjaan apapun tetapi sesak napas tetap ada meskipun saat beristirahat. Sesak
tidak disertai nyeri dada. Os mengatakan masih merasakan nyeri pada bagian ulu hati disertai
mual setiap mengonsumsi makanan tapi tidak muntah. Selain itu, kedua tungkai os tampak
bengkak. Keluhan lain yang dirasakan yaitu sakit pada seluruh bagian kepala.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih

(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (hernia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (+) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pedarahan otak

2
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu empedu Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab

Kakek - Laki-laki Meninggal Tua

Nenek - Perempuan Meninggal Tua
Ayah - Laki-laki Meninggal os tidak tahu
Ibu - Perempuan Meninggal os tidak tahu
Saudara 52 Perempuan Sehat -
Anak 24 Laki-laki Sehat
Anak 20 Laki-laki Sehat

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi +
Jantung +
Ginjal +
Lambung +

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam

(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

3
Kepala

(-) Trauma (+) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Merah (-) Trauma (-)Kuning/ikterus

(-) Sekret (-)Nyeri (-) Ketajaman penglihatan

Telinga

(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret (-) Tinitus

Hidung

(-) Rhinnorhea (-) Trauma (-) Epistaksis

(-) Nyeri (-) Tersumbat (-) Benda asing/foreign body

(-) Sekret (-) Gangguan penciuman

Mulut

(-) Bibir (-) Lidah

(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan

(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

4
Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Cord dan Pulmo)

(+) Sesak napas (-) Nyeri dada (-) Batuk darah

(-) Batuk (-) Mengi (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)

(+) Mual (-) Tinja berdarah (-) Konstipasi

(-) Diare (-) Benjolan (-) Nyeri kolik

(+) Nyeri epigastrium (-) Muntah (-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik

(-) Hesistancy (-) Nokturia (-) Retensio urin

(-) Kencing batu (-) Urgency

Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain – lain

Saraf dan otot

5
(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas

(+) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : 70kg

Berat badan tertinggi (Kg) : 72kg

Berat badan sekarang (Kg) : 74kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

( ) Tetap ( )Turun ( +) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( + ) R.S Bersalin

Ditolong oleh : (+) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain - lain

Riwayat Imunisasi

( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : Dua hingga tiga kali makan besar

6
 Jumlah / kali : Satu piring

Variasi / hari : Bervariasi

Nafsu makan : Menurun

Pendidikan

( ) SD (+) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : Tidak ada

Pekerjaan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Tanggal: 3 Juli 2018 Jam : 15.00

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 74 kg

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 168/96mmHg

Nadi : 84 kali/menit

7
 Suhu : 36,2oC

Pernafasaan (Frekuensi dan tipe) : 24 kali/menit

Keadaan gizi : obesitas I (IMT 29.64)

Sianosis : Tidak ada

Udema umum : ada

Habitus : Pikniktus

Cara berjalan : Normal

Mobilitas (Aktif / Pasif) : Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur pasien

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif

Alam Perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah

Proses Pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

Kulit

Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada

Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak tampak kolateral

Suhu raba : Hangat Lembab/Kering : Lembab

Keringat : Umum :+ Turgor : Normal

Setempat : - Ikterus : Tidak ada

Lapisan lemak :- Edema : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

8
Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba

Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba

Lipat paha : Tidak teraba

Kepala

Ekspresi wajah : Biasa

Simetri muka : Simetris

Rambut : Hitam, merata

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata

Exophthalamus : Tidak ada

Enopthalamus : Tidak ada

Kelopak : Tidak ptosis, tidak ada bekas luka

Lensa : Jernih

Konjungtiva : Tidak anemik

Visus : Normal

Sklera : Tidak ikterik

Gerakan Mata : Tidak terhambat

Lapangan penglihatan : Normal ke segala arah

Tekanan bola mata : Normal

9
 Deviatio Konjugate : Tidak ada

Nistagmus : Tidak ada

Telinga

Tidak dilakukan

Mulut

Bibir : Tidak sianosis

Tonsil : Tidak hiperemis, T1-T1, tenang

Langit-langit : Tidak hiperemis

Bau pernapasan : Tidak ada

Gigi geligi : Teratur

Trismus : Tidak ada

Faring : Tidak hiperemis

Selaput lendir : Tidak hiperemis

Lidah : Normal

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : Meningkat

Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar

Dada

10
 Bentuk : Normal

Pembuluh darah : Tidak tampak kolateral

Buah dada : Normal, tidak membesar

Paru – Paru

Pemeriksaan Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri
Fremitus taktil simetris tekan(-)Fremitus taktil simetris
Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-) , nyeri
Fremitus taktil simetris tekan(-)Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor Sonor
Auskultasi Kiri Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Kanan Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Vesikuler, Rh (-), Wh (-)

Jantung

Inspeksi Iktus cordis tidak tampak

Palpasi Iktus cordis teraba pada linea midklavikula kiri sela iga V,
Perkusi Batas atas : Linea parasternal kiri, sela iga II.
Batas kiri : Linea axillaris kiri, sela iga V.
Batas kanan : Linea sternal kanan, sela iga IV.
Auskultasi BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah

Tidak dilakukan

Perut

Inspeksi Warna kulit sawo matang, tidak terdapat striae, tidak

11
 terdapat sikatriks
Palpasi Dinding perut Supel, defans muskulair ( - ) nyeri tekan regio epigastrium
( + ), massa ( - ), nyeri ketok CVA kanan ( - ),
kiri ( - ), tanda Murphy ( - )
Hati Tidak teraba membesar
Limpa Tidak teraba pembesaran
Ginjal Ballotement -/-
Apendiks Tidak terdapat nyeri tekan pada titik Mc. Burney
Tanda Rovsing ( - ), tanda obturator ( - )
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising usus (+)
Refleks dinding perut Dalam batas normal

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan

Anggota Gerak

Lengan
Sebelah KANAN KIRI
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Aktif Aktif
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Lain – lain Akral hangat Akral hangat
Rumpel-Leed ( - )
Tungkai dan kaki
Luka - -
Varises - -
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Aktif, normal Aktif, normal
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Edema + +
Lain – lain Akral hangat Akral hangat
Refleks
Refleks Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
tendon
Patella Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Achilles Tidak dilakukan Tidak dilakukan

12
 Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

1. Laboratorium Tanggal 3 Juli 2018

Darah Rutin
Hasil Unit Nilai rujukan
Hemoglobin (Hb) 11.8 g/dL 13.5 – 18.0
Hematokrit (Ht) 43 % 42.0 – 52.0
Jumlah Trombosit 137 10^3/µL 163 – 337
Jumlah Leukosit 6.61 10^3/µL 4.00 – 10.50

Analisa Gas Darah

Hasil Unit Nilai rujukan
pH 7.456 7.35 – 7.450
pCO2 24.6 mmHg 32.0 – 45.0
pO2 148.7 mmHg 95.0 – 100.0
HCO3 19.2 mEq/L 21.0 – 28.8
Base Excess -4.4 mmol/L -2.5 – +2.5
O2 Saturation 96.5 % 94.00 – 100.00

Elektrolit
Hasil Unit Nilai rujukan
Natrium (Na) 145 mEq/L 135 – 147
Kalium (K) 4.39 mEq/L 3,5 – 5,0
Klorida (Cl) 114 mEq/L 96 – 108

Fungsi Ginjal
Hasil Unit Nilai rujukan
Ureum 43.9 mg/dL 16.6 – 48.5
Kreatinin 0.81 mg/dL 0.67 – 1.17

Glukosa Darah
Hasil Unit Nilai rujukan
Glukosa Sewaktu 130 mg/dL 70 – 200

13
2. EKG

Hasil menunjukkan adanya pemanjangan interval PR dan RBBB.

D. RINGKASAN (RESUME)

Perempuan 34 tahun datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari SMRS. Sesak
dirasakan pertama kali setelah menyapu rumah tetapi akan mengalami perbaikan setelah
beristirahat. 2 minggu SMRS keluhan sesak semakin sering dirasakan baik pada saat
beraktivitas maupun pada malam hari sehingga pasien tidur menggunakan 2 bantal. Pasien
juga mengeluh nyeri pada bagian ulu hati disertai perut kembung, penurunan nafsu makan
dan mual. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu tetapi jarang minum
obatnya. Dari pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan epigastrium. Dari pemeriksaan
laboratorium didapatkan Hb 11.8rb dan Trombosit 137rb.

E. DAFTAR MASALAH

1. CHF

2. Hipertensi

3. Dispepsia

F. PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. CHF

Gagal jantung kongestif pada kasus ini dipikirkan akibat adanya riwayat hipertensi
sejak 2 tahun yang lalu. Dikatakan gagal jantung kongestif dikarenakan memenuhi kriteria
Framingham yaitu 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor. Dimana pada kasus ini kriteria
mayor yaitu adanya peninggian tekanan vena jugularis sedangkan 2 kriteria minor yaitu
edema pada ekstremitas dan dyspnea d’effort.

Rencana diagnostic :

- Rontgen untuk melihat jantung dan kelainan lain pada thorax.

14
 - Echocardiografi untuk menunjukkan gambaran objektif dari susunan dan fungsi
jantung.

Rencana pengobatan :

- Infus NaCl
- Lasix inj 20 mg x 1
- ISDN tab 2x1 oral
- Clopidogrel 1x1 oral

Rencana edukasi :

- Menempatkan penderita dengan posisi duduk dengan pemberian oksigen

- Perubahan gaya hidup seperti pengaturan nutrisi dan penurunan berat badan
- Pembatasan asupan garam serta pembatasan asupan cairan
- Dianjurkan untuk berolahraga

2. Hipertensi

Pasien pada kasus ini memiliki faktor resiko hipertensi karena ada riwayat hipertensi
sejak 2 tahun yang lalu. Pada saat pasien masuk ke RS, pemeriksaan tekanan darah
didapatkan tekanan darah yang tinggi yaitu 168/96mmHg. Maka diagnosis pasien ini adalah
hipertensi derajat II.

Rencana pengobatan :

- Amlodipine 10 mg 1x1 oral

Rencana edukasi :

- Memberikan informasi berkaitan dengan penyakit untuk menumbuhkan kepatuhan

dalam minum obat sampai target tekanan darah tercapai.
- Menjelaskan pasien harus tetap rajin kontrol dan minum obat karena pengobatan
hipertensi umumnya seumur hidup.

3. Dispepsia

Dispepsia dipikirkan karena pasien mengeluh nyeri pada ulu hati, perut kembung,
serta mual. Sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat sakit lambung.

15
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium. Sementara diagnostik pasien ini
adalah dyspepsia fungsional.

Rencana diagnostic

- USG abdomen: untuk menyingkirkan segala kemungkinan yang berhubungan dengan

nyeri epigastrium maupun kelainan yang berhubungan dengan ginjal.

Rencana Pengobatan

- Omeprazole caps 2x1 oral

- Domperidone tab 3x1 oral

Rencana Edukasi

- Mengonsumsi makanan dengan frekuensi sering dalam porsi kecil

- Menghindari makanan yang dapat merangsang peningkatan asam lambung seperti
makan pedas, asam, tinggi lemak, minuman seperti kopi dan alkohol

G. PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

PROGRESS NOTE :

3 Juli 2018 pk 13.00

1. Masalah CHF
S : masih terasa sesak, bengkak pada tungkai belum hilang
O : RR 26x/menit, tidak terlihat retraksi sela iga, edema (+) pada kedua tungkai
A : Chf belum diketahui mengalami perbaikan karena keluhan sesak masih ada

16
 P : lanjutkan terapi dengan lasix, clopidogrel, dan ISDN. Rencana dilakukan
echokardiografi dan rontgen.

2. Masalah Hipertensi
S : sakit diseluruh bagian kepala
O : TD 166/88 mmHg
A : hipertensi dengan pengobatan. Belum diketahui apakah ada perbaikan karena
tekanan darah belum mengalami penurunan.
P : observasi keadaan umum dan TTV. terapi amlodipine lanjutkan.

3. Masalah Dispepsia
S: masih nyeri ulu hati serta mual tapi tidak muntah
O: nyeri tekan epigastrium (+)
A: dispepsia belum mengalami perbaikan karena keluhan nyeri ulu hati atau nyeri
takan epigastrium masih dirasakan
P: terapi dilanjutkan dengan omeprazole dan domperidone tab. Akan dilakukan USG
Abdomen.

4 Juli 2018 pk 14.00

1. Masalah CHF
S : sesak sudah mulai berkurang, bengkak pada tungkai kanan sudah berkurang
O : RR 20x/menit, tidak ada retraksi sela iga, hasil rontgen menunjukkan adanya
kardiomegali
A : CHF mengalami perbaikan dengan pengobatan.
P : terapi dilanjutkan dengan lasix, isdn dan clopidogrel

2. Masalah Hipertensi
S : keluhan baru (-)
O : TD 160/90 mmHg
A : hipertensi terkontrol dengan pengobatan namun tekanan sistolik belum mencapai
dibawah 140 mmHg atau tekanan diastolic dibawah 90 mmHg
P : observasi keadaan umum dan TTV. Terapi amlodipine dilanjutkan.

17
 3. Masalah Dispepsia
S: perut kembung dan sudah tidak mual
O: abdomen supel, bising usus (+), nyeri tekan epigastrium (-) hasil USG
menunjukkan tidak ada kelainan organik
A: dispepsia mengalami perbaikan dengan pengobatan
P: terapi omeprazole caps lanjut sedangkan domperidone distop.

5 Juli 2018 pk 13.00

1. Masalah CHF
S : Pasien sudah tidak merasakan sesak., bengkak pada kedua tungkai masih ada
O : pola pernapasan teratur, RR 20x/menit, hasil echokardiografi nilai EF 48% dan
LVH (+)
A : CHF memgalami perbaikan dengan pengobatan karena sudah tidak ada keluhan
sesak yang dirasakan pasien.
P : lanjutkan terapi dengan lasix, clopidogrel, dan isdn. selang oksigen dilepas.

2. Masalah Hipertensi
S : keluhan baru (-)
O : TD 155/88 mmHg
A : hipertensi terkontrol dengan pengobatan namun tekanan sistolik belum mencapai
dibawah 140 mmHg atau tekanan diastolic dibawah 90 mmHg
P : observasi keadaan umum dan TTV. Terapi amlodipine dilanjutkan.

3. Masalah Dispepsia
S: keluhan baru (-)
O: abdomen supel, bising usus (+)
A: dispepsia sudah terkontrol dengan pengobatan Karena pasien sudah tidak ada
keluhan
P: stop omeprazole caps.

6 Juli 2018 pk 13.00

18
 1. Masalah CHF
S : Keluhan sesak (-) bengkak pada tungkai kanan sudah tidak ada
O : RR 18x/menit
A : Chf memgalami perbaikan dengan pengobatan
P : terapi dilanjutkan.

2. Masalah Hipertensi
S : keluhan baru (-)
O : TD 147/90 mmHg
A : hipertensi terkontrol dengan pengobatan namun tekanan sistolik belum mencapai
dibawah 140 mmHg atau tekanan diastolic dibawah 90 mmHg
P : observasi keadaan umum dan TTV. Terapi amlodipine dilanjutkan.

7 Juli 2018 pk 13.00

1. Masalah CHF
S : Keluhan sesak (-) bengkak pada tungkai kiri masih ada.
O : RR 18x/menit
A : CHF mengalami perbaikan dengan pengobatan
P : Rencana pulang. Dan dikonsultasikan lebih lanjut ke bagian spesialis jantung
untuk pengobatan CHF lebih lanjut.

2. Masalah Hipertensi
S :keluhan baru -
O : TD 146/91 mmHg
A : hipertensi terkontrol dengan pengobatan namun tekanan sistolik belum mencapai
dibawah 140 mmHg atau tekanan diastolic dibawah 90 mmHg
P : rencana pulang dengan obat yang dibawa yaitu amlodipine 1x10 mg. Kontrol
setelah 1 minggu ke poliklinik Penyakit Dalam.

19
20