FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………….
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : ………………….

Nama : Muhamad Firdaus Tanda Tangan

NIM : 102017023
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Fendra

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. M Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Bogor, 1958 Suku Bangsa : Betawi
Status perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Kebun Pendidikan : SD
Alamat : Kp.sasakpanjang Rt.05/04 Tanggal masuk RS : 23 Februari 2022

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoamnesis Tanggal : 23 Februari 2022 Jam :19.30 WIB

Keluhan utama:

Nyeri ulu hati 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 3 hari SMRS pasien merasa nyeri pada ulu hati, dan semakin memberat dari hari ke hari,
hingga hari ini merasa tidak kuat sehingga datang ke RS, nyeri ulu hati terasa seperti di tusuk jarum, dan
rasa seperti terbakar pada bagian ulu hati, terasa perih, perasaan begah, Nyeri tidak menjalar ke
punggung, pundak kanan, tidak melilit dan pasien tidak merasa berdebar. Keluhan perih dan begah sudah
hilang timbul sejak +/- 5 bulan yang lalu, pasien merasa lebih baik saat minum promaag, biasa di
sebabkan apabila telat makan dan makan pedas, pasien merasa mual namun tidak sampai muntah, BAB
hitam atau berdarah disangkal, nyeri tidak membaik saat istirahat dan semakin nyeri setelah makan,
pasien merasa pusing namun demam di sangkal, pasien juga sering merasa pegal pegal badan karena
pekerjaan menyapu kebun, pasien juga memiliki riwayat sakit maag.
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan maupun obat-obatan. Tidak ada riwayat kencing
manis, sakit ginjal ataupun sakit jantung. beberapa minggu ini pasien sering minum obat Oskadon extra
karena pusing dan minum obat neuralgin rhema karena pegal-pegal, pasien membeli obat di warung dan
di minum tanpa resep dokter. Pasien mengaku sering memakan makanan pedas, dan makanan berlemak
seperti Nasi padang. Pasien tidak memiliki riwayat merokok dan tidak minum alkohol.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran kemih

( + ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)

Status Ilmu Penyakit Dalam 1

 ( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Batu rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( + ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( + ) Dispepsia ( - ) Kecelakaan

Riwayat Konsumsi obat-obatan (pasien EC OAINS Jadi perlu ditambahkan Riwayat konsumsi
obat-obatan)
Riwayat Keluarga

Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
( Tahun ) Meninggal

Kakek (Ayah) Tidak ingat Laki-laki Meninggal Tidak ingat

Nenek (Ayah) Tidak ingat Perempuan Meninggal Tidak ingat

Kakek (Ibu) Tidak ingat Laki – laki Meninggal Tidak ingat

Nenek (Ibu) Tidak ingat Perempuan Meninggal Tidak ingat

Ayah Tidak ingat Laki-laki Meninggal Usia tua

Ibu Tidak ingat Perempuan Meninggal Usia tua

Suami 70 Perempuan Sehat -

Anak 1 36 Perempuan Sehat -

Anak 2 32 Perempuan Sehat -

Anak 3 30 Laki laki sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +

Asma + Suami

Tuberkolosis +

Artritis +

Status Ilmu Penyakit Dalam 2

Rematisme +

Hipertensi + Suami

Jantung +

Ginjal +

Lambung + Anak

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
( - ) Trauma ( + ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
(-) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
(-) Sekret ( - ) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada ( Jantung / Paru – paru)

( - ) Nyeri dada
( - ) Berdebar
( - ) Ortopnoe
Abdomen (Lambung/ Usus)
( + ) Rasa kembung
( + ) Mual
( - ) Muntah
( - ) Muntah darah
( + ) Sukar menelan
( - ) Nyeri perut, kolik
( - ) Perut membesar
( - ) Sesak napas
( - ) Batuk darah
( - ) Batuk
( - ) Wasir
( - ) Mencret
( - ) Tinja darah
( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Tinja berwarna ter
( - ) Benjolan
( + ) Nyeri Ulu hati

Status Ilmu Penyakit Dalam 3

Saluran kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria (-) Kencing nanah
( - ) Stranguri (-) Kolik
( - ) Polliuria (-) Oliguria
( - ) Polakisuria (-) Anuria
( - ) Hematuria (-) Retensi urin
( - ) Kencing batu (-) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain – lain

Haid (Pasien pasca menopause)

( - ) Haid terakhir ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Menarche
( - ) Teratur / tidak ( - ) Nyeri ( - ) Gejala klimakterum
( - ) Gangguan haid ( - ) Pasca menopause

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( + ) Nyeri pegal pegal ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :-
Berat tertinggi kapan (Kg) : Pasien Tidak Ingat
Berat badan sekarang (Kg) : 41kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( + )
Turun ( - )
Naik ( - )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran (Pasien Tidak mengingatnya)

Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( + ) lain – lain

Riwayat Imunisasi (Pasien tidak mengingatnya)

( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2x / hari
Jumlah / Hari : Sedang
Variasi / Hari : Seadanya (Sering nasi Padang)
Nafsu makan : Berkurang

Status Ilmu Penyakit Dalam 4

Pendidikan
( + ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( )Akademi
( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Kurang
Pekerjaan :-
Keluarga :-
Lain-lain :-

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : 23 Februari 2022 Jam : 19.45
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 148 cm
Berat badan : 41 kg
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Nadi : 72x / menit
Suhu : 36,5 C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 18x / Menit
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak Ada
Udema umum : Tidak Ada
Cara berjalan : Tegak
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai Umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : Sawo Matang
Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Pembuluh darah : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata
Lembab / kering : Lembab
Suhu raba : Normal
Keringat : Umum
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Merata
Edema : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak teraba membesar
Leher : Tidak teraba membesar

Status Ilmu Penyakit Dalam 5

 Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Tenang
Simetri muka : Simetris
Rambut : Distribusi merata, warna Abu-abu, tidak mudah dicabut
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi
Mata
Exophthalmus : Tidak ada
Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Tidak bengkak
Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak Anemis
Visus : Normal
Sklera : Tidak ikterik
Gerakan mata : Baik ke segala arah
Lapangan penglihatan : Normal
Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjugae : Tidak ada
Nystagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak tuli
Selaput pendengaran : Utuh
Lubang : Lapang
Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Tidak sianosis
Tonsil : T1-T1 normal
Langit-langit : Tidak ada kelainan
Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Utuh, tidak ada karies
Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis
Selaput lendir : Normal
Lidah : Bersih, tidak hiperemis
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cm H2O
Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : Simetris, elips, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah: Spider nevi (-)
Buah dada : Simetris, tidak ada ginekomastia

Status Ilmu Penyakit Dalam 6

Paru-paru

Depan Belakang

Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis, Tidak
ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada
pembesaran pembuluh darah, tidak ada
retraksi sela iga, pernafasan
abdominotorakal
Simetris saat statis dan dinamis, Tidak
ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada
pembesaran pembuluh darah, tidak ada
retraksi sela iga, pernafasan
abdominotorakal

Kiri Simetris saat statis dan dinamis, Tidak
ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada
pembesaran pembuluh darah, tidak ada
retraksi sela iga, pernafasan
abdominotorakal
Simetris saat statis dan dinamis, Tidak
ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada
pembesaran pembuluh darah, tidak ada
retraksi sela iga, pernafasan
abdominotorakal

Palapasi Kanan Tidak teraba benjolan Tidak teraba benjolan

Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan

Kiri Tidak teraba benjolan Tidak teraba benjolan

Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan

Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kanan Suara vesikuler Suara vesikuler

Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)

Kiri Suara vesikuler Suara vesikuler

Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)

Jantung

Inspeksi : Bentuk thorax normal, ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Sela iga tidak melebar, ictus cordis teraba
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternalis kanan
Batas kiri : ICS V 1 cm lateral linea midclavicularis kiri
Batas atas : ICS III linea parasternalis kiri

Status Ilmu Penyakit Dalam 7

Auskultasi : Mitral : BJ 1&2, murni Regular, murmur (-), gallop (-)
Tricuspid : BJ 1&2, murni Regular, murmur (-), gallop (-)
Aorta : BJ 1&2, murni Regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmonal : BJ 1&2, murni Regular, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi, reguler
Arteri Karotis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri Brakialis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri Radialis : Teraba pulsasi, reguler
Arteri Femoralis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri Poplitea : Tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri Tibialis Posterior : Tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri Dorsalis Pedis : Tidak dilakukan pemeriksaan

Perut
Inspeksi : Datar, tidak ada benjolan, tidak ada bekas luka operasi

Palpasi Dinding perut : nyeri tekan epigastrium (+), tidak ada massa,
tidak ada nyeri lepas
Hati : Tidak teraba pembesaran
Limpa : Tidak teraba pembesaran
Ginjal : Ballotement (-), bimanual (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain :-
Perkusi : Timpani, Shifthing dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Refleks dinding perut : Baik

Anggota gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot Tonus Normotonus Normotonus

Massa Tidak ada Tidak ada

Sendi Normal Normal

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan +5 +5

Oedem Tidak ada Tidak ada

Petechie Tidak ada Tidak ada

Rumple Leede Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tungkai dan Kaki

Status Ilmu Penyakit Dalam 8

 TUNGKAI dan KAKI Kanan Kiri

Luka Tidak ada Tidak ada

Varises Tidak ada Tidak ada

Otot Tonus Normotonus Normotonus

Massa Tidak ada Tidak ada

Sendi Normal Normal

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan +5 +5

Oedem Tidak ada Tidak ada

Petechie Tidak ada Tidak ada

Lain-lain Akral hangat Akral hangat

Refleks

Refleks Tendon Kanan Kiri

Bisep + +

Trisep + +

Patela + +

Achiles + +

Refleks Patologis - -

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal : 23 februari 2022 pukul 20.15

Hematologi
Darah Rutin

Hemoglobin 12 g/dL L : 13-16 g/dL , P : 12-14 g/dL

Hematokrit 38,0 % L : 40-48% , P : 36-42%
Leukosit 6500 mm3 5000-10000 mm3
Trombosit 230.000 150000-450000/uL
Asam Urat 4 mg/dL 3-7 mg/dL

D.

Status Ilmu Penyakit Dalam 9

E. RINGKASAN (RESUME)

Pasien perempuan usia 64 tahun nyeri pada ulu hati yang semakin memberat, nyeri ulu hati terasa
seperti di tusuk jarum, dan rasa seperti terbakar, terasa perih, perasaan begah, mual namun tidak
muntah, Nyeri tidak menjalar ke punggung, pundak kanan, tidak melilit dan pasien tidak merasa
berdebar. Keluhan perih dan begah sudah hilang timbul sejak +/- 5 bulan yang lalu, pasien merasa
lebih baik saat minum promaag, BAB hitam atau berdarah disangkal, nyeri tidak membaik saat
istirahat dan semakin nyeri setelah makan. beberapa minggu ini pasien sering minum obat Oskadon
extra karena pusing dan minum obat neuralgin rhema karena pegal-pegal, pasien membeli obat di
warung dan di minum tanpa resep dokter
Pemeriksaan fisik didapatkan TD 90/70 mmHg, konjungtiva Tidak anemis, dan nyeri tekan
epigastrium (+)
Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 12 mg/dL, Ht 38 %, dan asam urat 4 mg/dL.

F. DIAGNOSIS KERJA & DASAR DIAGNOSIS

Dispepsia Organik ec Gastritis ec OAINS

Dasar diagnosis : nyeri ulu hati seperti di tusuk jarum, heartburn, mual, nyeri tidak membaik saat
istirahat, pasien sering makan berlemak dan pedas, pasien mengkonsumsi 2 obat anti inflamasi non
steroid sekaligus (ibuprofen+Natrium Diclofenac)

G. DIAGNOSIS DIFERENSIAL & DASAR DIAGNOSIS DEFERINSIAL

1. Dispepsia Organik ec Tukak Gaster ec OAINS

Dasar : nyeri ulu hati seperti di tusuk jarum, heartburn, mual, nyeri tidak membaik saat istirahat,
semakin memberat setelah makan, pasien mengkonsumsi 2 obat anti inflamasi non steroid
sekaligus (ibuprofen+Natrium Diclofenac)

Tidak mendukung : Tidak ada muntah darah ataupun BAB berdarah/hitam, hasil Lab HB dalam
batas normal, belum adanya pemeriksaan penunjang lebih akurat seperti esofagoduodenoskopi
(EGD)

2. Dispepsia Organik ec Tukak duodenum ec OAINS

Dasar : nyeri ulu hati seperti di tusuk jarum, heartburn, mual, nyeri tidak membaik saat istirahat,
pasien mengkonsumsi 2 obat anti inflamasi non steroid sekaligus (ibuprofen+Natrium
Diclofenac)

Tidak mendukung : Tidak ada muntah darah ataupun BAB berdarah/hitam, hasil Lab HB dalam
batas normal, Semakin memberat setelah makan belum adanya pemeriksaan penunjang lebih
akurat seperti esofagoduodenoskopi (EGD)

Status Ilmu Penyakit Dalam 10

H. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

1. Pemeriksaan esofagoduodenoskopi (EGD) untuk mengetahui ada atau tidaknya lesi pada mukosa
akibat OAINS
2. Pemeriksaan Urea Breath Test untuk melihat apakah ada bakteri H. Pylori.

I. RENCANA PENGELOLAAN

1. Sukralfat : (4 x 1gr (suspensi 1000mg/10ml) )

2. Omeprazole : 2 x 20mg
( + ) Berapa hari dan berapa lama pemberian tatalaksanaan

J. PENCEGAHAN

1. Atur pola makan secara teratur dan tidak terlambat makan

2. Tidak mengkonsumsi obat-obatan penghilang rasa nyeri tanpa resep dokter
3. Tidak makan makanan yang mengiritasi lambung seperti pedas dan berlemak
4. Hindari minum kopi

K. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Diperiksa oleh Lion Pamungkas 102016287

Status Ilmu Penyakit Dalam 11