FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:............
Rumah Sakit:......................

Nama : Lion Pamungkas Tanda Tangan

NIM : 102016287
.........................................
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Fendra Wician Sp.Pd
.........................................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. NS Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 22 tahun Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa Pendidikan : SLTA
Alamat : Jl. Salakdua Timur Tanggal Masuk RS: 20 februari 2022

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamesis Tanggal : 20 februari 2022 Jam : 10.15 WIB.

Keluhan utama :
Demam tinggi sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Lima hari SMRS pasien merasa kurang enak badan dan demam. Empat hari SMRS,
demam terus-menerus disertai nyeri otot dan nyeri kepala, tetapi demam tidak disertai
menggigil. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri(nyeri seperti tertusuk) yang tersebar
merata di area perut. Pada tiga hari SMRS, demam dirasakan pasien hilang pada pagi hari dan
timbul pada sore hari, namun demam tinggi dirasakan pasien pada saat malam hari. Keluhan

1
ini semakin memberat dengan adanya pusing dan mual yang membuat pasien sulit tidur. Dua
hari SMRS pasien merasakan demam yang sama seperti pada hari ketiga, namun disertai
nafsu makan menurun. Pada satu hari SMRS, demam pada pasien belum berkurang dan nyeri
perut dirasakan pasien bertambah parah. Pasien tampak sakit ringan dan lesu.
Pasien sudah mengkonsumsi obat penurun panas, namun panas turun sebentar
kemudian naik lagi. Pasien mengaku belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.
Riwayat BAB terganggu sejak lima hari SMRS. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi,
diabetes, maupun penyakit jantung. Tidak ada riwayat alergi tertentu. Riwayat makan di
sembarang tempat diakui sangat sering. Pasien biasanya mengkonsumsi air tanah yang
dimasak sendiri.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(+) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(+) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Penyakit jantung
(-) Pendarahan Otak (-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni
(-) Psikosis (-) Pleuritis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Keadaan Penyebab
Kelamin Kesehatan Meninggal

Kakek OS tidak ingat Pria Meninggal OS tidak ingat

Nenek OS tidak ingat Wanita Meninggal OS tidak ingat

2
Ayah 56 Pria Sehat
Ibu 48 Wanita Sehat
Saudara 29 Wanita Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +
Asma +
Lambung +
Tuberkulosis +
Hipertensi +
Diabetes +
Kejang Demam +
Epilepsy +

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut
(-) Keringat Malam (-) Petechie
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus
(-) Sianosis (-) Gatal
Lain-lain : -
Kepala
(-) Trauma (+) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun

3
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (+) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada (Jantung / Paru – paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen (Lambung Usus)
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (+) Sukar BAB
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Darah
(+) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Benjolan (-) Tinja Berwarna Teh
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
4
 (-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata – rata : 78 kg
Berat tertinggi kapan : 80 kg (1 bulan yang lalu)
Berat badan sekarang : 78 kg
(√) Tetap ( )Turun ( )Naik

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Partus normal, cukup bulan, berat badan lahir 4000 gr
Tempat Lahir : ( ) di rumah (√) Rumah Sakit ( ) Rumah Bersalin
Ditolong oleh : (√) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun
( ) lain – lain : …………………….

Riwayat Imunisasi
(√) Hepatitis (√) BCG (√) Campak (√) DPT (√) Polio (√) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x / hari
Jumlah / kali : satu piring / kali makan
5
 Variasi / hari : bervariasi, tetapi tergantung kondisi keuangan
Nafsu makan : baik

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP (√) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi (√) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain – lain : baik

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 180 cm
Berat Badan : 78 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86 kali per menit
Suhu : 38,4 ⁰ C
Pernafasaan : 18 kali per menit
Keadaan gizi : baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : atletikus
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai Usia
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses Pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
Kulit

6
 Warna : sawo matang, pucat
Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada
Pigmentasi : normal
Pertumbuhan rambut : distribusi merata
Lembab/Kering : lembab
Suhu Raba : dingin
Pembuluh darah : tidak tampak penonjolan pembuluh darah
Keringat : Umum (+)
Turgor : baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : normal
Lain-lain :-

Kelenjar Getah Bening

Leher : tidak membesar
Submandibula : tidak membesar
Supraklavikula : tidak membesar
Ketiak : tidak membesar
Lipat paha : tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah : wajar
Simetri muka : simetri
Rambut : hitam
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : tidak ada
Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : tidak ptosis, tidak ada bekas luka
Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemik
Visus : normal
7
 Sklera : tidak ikterik
Gerakan Mata : tidak terhambat dan tidak nystagmus
Lapangan penglihatan : normal ke segala arah
Tekanan bola mata : normal
Nistagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : tidak
Liang telinga : lapang
Serumen : ada di liang telinga luar
Pendarahan : tidak ada
Sekret : tidak ada
Selaput pendengaran : utuh, refleks cahaya baik
Penyumbatan : tidak ada

Mulut
Bibir : bibir kering, tidak sianosis
Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : tidak ada celah
Bau pernapasan : tidak berbau
Gigi geligi : tidak terdapat karies, tidak ada yang tanggal
Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis
Selaput lendir : kemerahan
Lidah : tidak berselaput, papil tidak atrofi

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 1 cmH20
Kelenjar Tiroid : tidak membesar
Kelenjar Limfe : tidak membesar

Dada
Bentuk : normal, tidak pektus excavatum, tidak barrel chest
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah, spider naevi (-)
8
Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palapasi Kanan  Tidak ada benjolan  Tidak ada benjolan
 Fremitus taktil simetris  Fremitus taktil simetris
 Nyeri tekan (-)  Nyeri tekan (-)
Kiri  Tidak ada benjolan  Tidak ada benjolan
 Fremitus taktil simetris  Fremitus taktil simetris
 Nyeri tekan (-)  Nyeri tekan (-)
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan  Suara vesikuler  Suara vesikuler
 Wheezing (-) Ronki (-)  Wheezing (-) Ronki (-)
Kiri  Suara vesikuler  Suara vesikuler
 Wheezing (-) Ronki (-)  Wheezing (-) Ronki (-)

Jantung
Inspeksi Bentuk thorax normal, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Sela iga tidak melebar, ictus cordis teraba
Perkusi Batas kanan : ICS IV linea parasternalis kanan
Batas kiri : ICS IV 1 cm lateral linea midclavicularis kiri
Batas atas : ICS III linea parasternalis kiri
Auskultasi BJ I-II murni regular. Murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : pulsasi teraba kuat
Arteri Karotis : pulsasi teraba kuat
Arteri Brakhialis : pulsasi teraba kuat
Arteri Radialis : pulsasi teraba kuat
Arteri Femoralis : pulsasi teraba kuat
Arteri Poplitea : pulsasi teraba kuat

9
Arteri Tibialis Posterior : pulsasi teraba kuat
Arteri Dorsalis Pedis : pulsasi teraba kuat

Perut
Inspeksi : tidak membuncit, tidak ada bekas operasi, massa (-), asites (-),
caput medusae (-)
Palpasi : Dinding perut : nyeri tekan positif
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement negatif
kostovertebrae negatif.
Kandung empedu : murphy sign negatif
Perkusi : timpani, shifting dullness negatif
Auskultasi : bising usus hipoperistaltik

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot : tidak atrofi tidak atrofi
Tonus : normotonus normotonuss
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : pergerakan baik pergerakan baik
Gerakan : aktif aktif
Oedem : negatif negatif
Petechiae : negatif negatif
(dilakukan pemeriksaan Rumple Leed / uji bendung pada ekstremitas atas)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot : tidak atrofi tidak atrofi
Tonus : normotonus normotonuss
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : pergerakan baik pergerakan baik
Gerakan : aktif aktif
10
 Oedem : tidak ada tidak ada

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Refleks patologis - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : pada tanggal 20 februari 2022 jam 10.15
Hemoglobin : 14,2 g/dL (NR:13-16 g/dL)
Hematokrit : 40,1% (NR:40-48%)
Leukosit : 5.000/uL (NR: 5000-10000/uL)
Trombosit : 240.000/uL (NR: 150000-450000/uL)
S. typhi-O : (+) 1/80
S. typhi-H : (+) 1/160
S. paratyphi B-H : (+) 1/80
S. paratyphi C-H : (+) 1/160
S. paratyphi C-O : (+) 1/160
S. paratyphi A-O : (+) 1/160

RINGKASAN
Seorang laki-laki berusia 22 tahun datang dengan keluhan demam tinggi sejak 3 hari
yang lalu bersifat hilang pada pagi hari dan timbul pada sore hari, namun demam meningkat
pada malam hari. Pasien merasa mual tetapi tidak disertai muntah. Pada dua sampai satu hari
SMRS demam pada pasien belum berkurang dan nyeri perut bertambah parah disertai sulit
buang air besar. Pasien tampak sakit ringan, nafsu makan menurun dan lesu. Riwayat
penggunaan air tanah menjadi sumber air minum dan pasien sering makan disembarang
tempat. Pada pemeriksaan fisik didapati suhu 38,4oC dan nyeri tekan pada abdomen.

11
Pemeriksaan laboratorium: leukopeni, S. typhi-H (+) 1/160, S. paratyphi C-H (+) 1/160, S.
paratyphi C-O (+) 1/160, S. paratyphi A-O (+) 1/160.

MASALAH
 Demam Tifoid.

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

 Demam Tifoid
Dipikirkan demam tifoid berdasarkan adanya demam yang meningkat terutama saat
sore hari, mual, konstipasi semenjak sakit serta ditemukan tes widal positif dan
leukopeni pada pemeriksaan laboratorium. Namun kelainan ini masih mungkin
demam berdarah, dan masih mungkin malaria.
Rencana diagnostik
- Tes widal
- Kultur gaal
Rencana pengobatan
- IVFD Ringer Asering 20 tetes/menit
- Tiamfenicol 4 x 500 mg sampai 7 hari bebas panas. Diberikan Tiamfenicol
dikarenakan dosis dan efektivitas hampir sama dengan kloramfenicol, tetapi
komplikasi hematologi seperti kemungkinan anemia aplastik lebih rendah.
- Paracetamol 3 x 500 mg
- Ondansetron 2 x 4 mg iv
Rencana edukasi
- Istirahat dan perawatan
- Konsumsi makanan yang lunak
- Hindari sementara konsumsi sayuran yang berserat
- Menjaga higiene perorangan.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki-laki 22 tahun dengan demam tifoid, menifestasinya adalah demam yang
meningkat terutama saat sore hari, pusing, mual dan konstipasi. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan adanya nyeri tekan pada abdomen. Ditemukan leukopenia dan tes widal positif
pada pemeriksaan penunjang.

12
Prognosis saat ini adalah
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

Catatan perkembangan
Tanggal 20 februari pukul 10.15 WIB.
 Masalah demam tifoid.
S Demam sudah mulai membaik, namun masih merasa sedikit mual.
O PF: suhu 37,4° C, RR 21x/menit, HR 80x/menit, tekanan darah 120/80. Hasil
uji widal positif. Kultur empedu tidak dilakukan.
A Sesuai dengan hasil uji widal, maka diagnosis demam tifoid makin kuat, dan
kemungkinan malaria serta demam berdarah dapat disingkirkan. Secara klinis,
kondisi pasien telah membaik.
P Sementara terapi dilanjutkan
Edukasi : Menjelaskan mengapa harus menjaga kebersihan perorangan.

Diperiksa:
1. Selviana Hermin jackquline 102017001
2. Ferdynand Chandra 102017011

13