FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU OBGYN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Nama: Lion Pamungkas

Nim : Padas 2 2022 / 102016287

Dr. Pembimbing : dr. Joni,SpOG Tanda Tangan

.......................

IDENTITAS PASIEN (Data Dasar)

Nama lengkap : Ny. I Alamat : jatinegara jaktim
Tempat /tanggal lahir : jakarta/07 Juli 1992 Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 29 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA

ANAMNESIS
Dilakukan dengan autoanamnesis pasien pada tanggal 12 februari 2022 pukul 22.00
Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan mules tak tertahankan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang wanita 29 tahun, G3P2A0 hamil 37 minggu datang ke RS dengan
keluhan mules, perut kencang, keluar cairan kuning sejak pukul 21.00 SMRS , Gemelli.
Selain itu os juga mengaku sudah keluar air-air sejak pukul 15.00.
Riwayat Penyakit Dahulu :
( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal/Saluran
Kemih
( - ) Cacar air (-) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri (-) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak (-) Skrofula ( + ) Diabetes
( - ) Influenza (-) Sifilis ( - ) Asma
( - ) Tonsilitis (-) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Khorea (-) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis (-) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( - ) Di rumah (- ) Rumah Bersalin ( + ) RS Bersalin
Ditolong oleh : (+) Dokter ( -) Bidan ( - ) Dukun
( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( + ) Hepatitis ( + ) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT
( + ) Polio ( + ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / Hari : Porsi makan sedang
Variasi / Hari : Bervariasi
Nafsu makan : Biasa

Pendidikan
( - ) SD ( - ) SLTP ( + ) SLTA ( - ) Sekolah Kejuruan

( - ) Universitas ( - ) Kursus ( - ) Tidak sekolah ( - ) Akademi

Riwayat Alergi :
Makanan (-), obat – obatan (-)

Riwayat Kebiasaan :
Minum jamu-jamuan (-), kopi (-), alkohol (-), merokok (-)
Riwayat Haid :
● Menarche : 13 tahun
● Siklus Haid : 28 hari, lama 7 hari, haid teratur, tidak sakit
● HPHT : 29 Mei 2021
● Taksiran persalinan : 5 maret 2022

Riwayat pernikahan :
● Pernikahan pertama
● Masih menikah
● Lama pernikahan 4 tahun
Riwayat Persalinan :
ANC Tempat Penolong Tahun Aterm Jenis Penyulit Se Berat Keadaan
Bersalin Persalinan x

Bida Bidan Bidan 2019 Aterm Spontan P 3250

n

Bida Bidan Bidan 2020 Aterm Spontan L 3500

n

RS

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Tanda vital
● TD : 110/60 mmHg
● Suhu : 36, oC
● Nadi : 80 x/menit
● Nafas : 20 x/menit
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 78 kg

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Wajar
Alam Perasaan : Biasa
Proses Pikir : Wajar

Kulit
Warna : Sawo matang
Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada
Pigmentasi : Merata
Pertumbuhan rambut : Merata
Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Hangat
Pembuluh darah : Tidak tampak melebar
Keringat : Meningkat
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Lapisan Lemak : Distribusi merata
Oedem : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Leher : Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar

Mata
• Konjungtiva : tidak anemis
• Sclera : tidak ikterik
•
Kepala
Ekspresi wajah : Baik
Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam, merata
Pembuluh darah temporal: Tidak dilakukan
Bentuk : Normochepal

Telinga
Tuli : tidak ada Selaput pendengaran : utuh
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ditemukan
Serumen : tidak ditemukan Pendarahan : tidak ditemukan
Cairan : tidak ditemukan

Mulut
Bibir : kering Tonsil : T1 –T1 tenang
Langit-langit : normal Bau pernapasan : tidak ditemukan
Gigi geligi : lengkap dan baik Trismus : tidak ditemukan
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ditemukan
Lidah : tidak kotor, tidak hiperemis

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 – 2 cm
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : Teraba membesar

Dada
Bentuk : Simetris, ada retraksi sela iga
Pembuluh darah : Tidak terlihat pembesaran pembuluh darah
Buah dada : Simetris, tidak ada benjolan

Jantung
• BJ I-II murni regular

Paru-paru
• Vesikuler
• Wheezing (-)
• Ronkhi (-)
•
Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir
( - ) Mual ( - ) Mencret
( - ) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan (- ) Tinja berwarna hitam
( - ) Nyeri ulu hati ( - ) Benjolan
( + ) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria ( - ) Kolik
( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiperesthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (“Tick”)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

PEMERIKSAAN OBSTETRI
Pemeriksaan Luar
Inspeksi
Perut membesar, Linea gravidarum (+), Striae gravidarum (+), Luka bekas operasi(-)
Palpasi
Leopold I : TFU 37 cm
Bayi I : Bagian atas janin teraba bagian besar bulat dan lunak ( bokong )
Bayi II : Bagian atas teraba bagian besar dan keras (kepala)
Leopold II : Bayi I : Teraba bagian keras memanjang sebelah kiri ( Pungung
sebelah kiri )
Bayi II : Teraba bagian keras memanjang sebelah kanan
(Punggung sebelah kanan)
Leopold III : Bayi I : Bagian terendah teraba bulat keras dan melenting dan
sulit digerakkan ( teraba kepala )
Bayi II : Bagian terendah teraba bulat lunak (teraba bokong)
Leopold IV : bagian terendah janin (kepala bayi 1) sudah masuk PAP
His : (+) tiap 10 menit (6 kali dalam 1 jam), lamanya 20 detik,
kwalitas ringan
Auskultasi
CTG : DJJ Bayi I : 150 x/menit, teratur
DJJ Bayi II : 140 x/menit, teratur

Pemeriksaan Dalam
Inspeksi
Vulva dan vagina tidak menonjol
● Daerah sekitar vulva dan vagina tidak tampak lendir dan darah, tetapi tampak cairan
berwarna bening kekuningan.
● Tidak tampak tanda – tanda infeksi disekitar vagina dan anus

Palpasi
▫ portio tipis lunak pembukaan 3-4 cm, selaput ketuban (-), kepala H-1

Usia kehamilan : 37 minggu

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN DAN PENUNJANG

⦿ Laboratorium (08-04-2015)
Hematologi
• Hb : 11.4 gr/dl * (12-18)
• Golongan darah :O
• Rhesus Faktor : (+)

RINGKASAN
Seorang wanita 29 tahun, G3P2A0 hamil 37 minggu datang ke RS dengan
keluhan mules, perut kencang, keluar cairan kekuningan sejak pukul 21.00. Pasien dalam
keadaan hamil gemelli.

DIAGNOSA KERJA
G3 P2 A0 umur 29 tahun hamil 37 minggu dengan KPD, inpartu kala 1 fase laten
janin gemelli hidup intra uterin presentasi kepala dan bokong.
Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Janin kembar
biasanya merupakan hasil dari fertilisasi pada dua sel telur yang berbeda (double ovum,
dizigotik, kembar fraternal). Kurang lebih hanya sepertiganya merupakan kembar yang
berasal dari ovum tunggal yang dibuahi dan selanjutnya mengalami pembelahan menjadi
dua struktur yang serupa, yang masing-masing mempunyai potensi untuk tumbuh dan
 berkembang menjadi ovum tunggal tersendiri (single ovum, monozigotik, kembar
identik).

RENCANA TATALAKSANA / PENGOBATAN

● Observasi TTV, DJJ
● Induksi persalinan
Prinsip penatalaksanaan kehamilan multifetus:
1. Cegah persalinan prematur
2. Bila terjadi gawat janin pada salah satu janin, maka kehamilan harus segera
diakhiri.
3. Kurangi trauma persalinan.
4. Perawatan sejak dini (diet, USG).

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DISARANKAN

Pemeriksaan laboratorium darah rutin, Pemeriksaan Ultrasonografi

RENCANA EDUKASI
Dianjurkan supaya ibu mempersiapkan diri untuk rencana persalinan dalam waktu
dekat. Sebisa mungkin menghindari dulu melakukan pekerjaaan yang berat atau
berbahaya untuk kehamilan serta beristirahat sebanyak mungkin. Evaluasi kondisi janin
dilakukan dengan USG, dan pemeriksaan darah rutin untuk mengontrol agar ibu tidak
terjadi anemia.

PROGNOSA
● Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
● Quo ad functionam: Dubia ad Bonam
● Quo ad sanationam: Dubia ad Bonam