OSLER

Penyusun:
Yulia Silvi Rahmatika
(112019219) 

Dokter Pembimbing:
dr. Hendra Dwi Kurniawan, Sp.PD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Krida Wacana

Rumah Sakit Umum Daerah Koja Jakarta Utara

Periode 18 April – 25 Juni 2022

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 06-11-1988
Umur : 33 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Suku Bangsa : Sumatera
Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Islam
Alamat : Rorotan
Pendidikan : D3
 ANAMNESIS
Diambil dari : autoanamnesis 06 juni 2022 jam 11.00

Keluhan utama :
Nyeri ulu hati 2 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS. Nyeri ulu hati dirasakan
terus menerus disertai dengan mual muntah sebanyak 5 kali dalam sehari, perut terasa begah, dan rasa cepat
kenyang dan penuh saat makan. OS mengaku berat badannya menurun sejak 4 bulan yang lalu. Demam, muntah
darah, BAB hitam disangkal. BAK normal.
Pasien ini mempunyai keluhan yang sama yang sudah dialami sejak 7 bulan yang lalu. Namun keluhan
tersebut selalu berulang dan sudah di rawat di RSUD Koja sejak bulan februari. Pasien ini mengkonsumsi obat
yang diberikan oleh dokter yaitu omeprazole dan sucralfate namun tidak merasa membaik. Pasien ini mengaku
keluha tersebut dipicu oleh makanan yang asam, pedas dan nafsu makannya berkurang. Pasien ini makan hanya
sehari 1 kali. Demam disangkal. Riwayat jajan sembarangan disangkal. BAB dan BAK normal.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
 RIWAYAT KELUARGA

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

Kakek (ayah) - Laki-laki Sudah Meninggal -
Nenek (ayah) - Perempuan Sudah Meninggal -
Kakek (ibu) - Laki-laki Sudah Meninggal -
Nenek (ibu) - Perempuan Sudah Meninggal -
Ayah 70 Laki-laki Sehat -
Ibu 63 Perempuan Sehat -
ADAKAH KERABAT YANG MENDERITA?
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - √ -
Asma - √ -
Tuberkulosis - √ -
Artritis - √ -
Rematisme - √ -
Hipertensi - √ -
Jantung - √ -
Ginjal - √ -
Lambung - √ -
 ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang (-) Anemis
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(+) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(+) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : 88 kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 88 kg
Berat badan sekarang : 70 kg
() Tetap (+) Turun () Naik
 RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (+) di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan () Dukun ( ) lain - lain
 
Riwayat Imunisasi (Pasien tidak tahu)
() Hepatitis () BCG () Campak () DPT () Polio () Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 1 kali/sehari
Jumlah / kali : Sedikit
Variasi / hari : Bervariasi
Nafsu makan : Berkurang
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP (+) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( +) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan: -
Pekerjaan: -
Keluarga : -
Lain-lain : -
 PEMERIKSAAN JASMANI
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang • Keadaan gizi : 27,34 kg/m2 (Obesitas 1)
• Kesadaran : Compos Mentis • Sianosis : Tidak ada
• Tinggi Badan : 160 cm • Udema umum : Tidak ada
• Habitus : atletikus
• Berat Badan : 70 kg • Cara berjalan : tegak
• Tekanan Darah : 113/88 mmHg • Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
• Nadi : 90 kali/menit • Umur menurut taksiran pemeriksan : Sesuai dengan
umur
• Suhu : 36.5 0C
• Pernafasaan : 22 kali/menit
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : gembira
Proses Pikir : wajar
 
Kulit
Warna : Kuning langsat
Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada Keringat : Umum (+)
Pertumbuhan rambut : Merata
Turgor : Baik
Lembab/Kering : Lembab Ikterus : Tidak ada
Suhu Raba : Hangat Lapisan Lemak : Merata
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran Pembuluh Darah Oedem : Tidak ada
 

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba adanya pembesaran
Leher : Tidak teraba adanya pembesaran
Supraklavikula : Tidak teraba adanya pembesaran
Ketiak : Tidak teraba adanya pembesaran
Lipat paha : Tidak teraba adanya pembesaran
 
Kepala
Ekspresi wajah : Tenang
Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam, merata
Pembuluh darah temporal : Pulsasi (+)
 
Mata Telinga
Exophthalamus : Tidak ada Tuli : Tidak tuli
Selaput pendengaran : Intak (+), warna seperti mutiara.
Enopthalamus : Tidak ada Lubang : Lapang
Kelopak : Edema (-) Penyumbatan : Tidak ada
Lensa : Jernih Serumen : Tidak ada
Pendarahan : Tidak ada
Konjungtiva : Anemis (-) Cairan : Tidak ada
Visus : Normal  
Sklera : ikterik (-)
Gerakan Mata : Normal, Aktif
Lapangan penglihatan : Normal
Tekanan bola mata : Normal
Nistagmus : Tidak ada
Mulut
Leher
Bibir : Normal Tekanan Vena Jugularis (JVP): 5-2 cmH2O
Tonsil : T1-T1, tampak tenang Kelenjar Tiroid : Tidak membesar.
Kelenjar Limfe : Tidak membesar.
Langit-langit : Terbentuk sempurna
Trakea : Tidak ada deviasi.
Bau pernapasan : Normal  
Gigi geligi : Lengkap, caries dentis (-) Dada
Bentuk : Simetris, retraksi sela iga (-),
Trismus : Tidak ada lesi (-), benjolan (-).
Faring : Tidak hiperemis Pembuluh darah : Spider Nevi (-)
Selaput lendir : Normal Buah dada : Simetris.

Lidah : Tidak kotor.

 
  Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis Simetris saat statis
dan dinamis dan dinamis
  Kiri simetris saat statis simetris saat statis
dan dinamis dan dinamis
Palpasi Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan

Fremitus taktil Fremitus taktil

simetris simetris

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS VI, 2 cm lateral dari garis
  Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
midklavikula kiri
Fremitus taktil Fremitus taktil
Perkusi Batas atas: ICS II linea sternal kiri
simetris simetris
Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Perkusi Kanan Sonor di seluruh Sonor di seluruh Batas kanan: ICS 4 linea sternal kanan
lapang paru lapang paru
Batas kiri: ICS V 2 cm lateral linea midclaviculakiri
  Kiri Sonor di seluruh Sonor di seluruh
Auskultasi BJ 1 2 murni regular
lapang paru lapang paru
Auskultasi Kanan Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler Murmur (-) gallop (-)

Wheezing (-) ronki (-) Wheezing (-) ronki (-)

  Kiri Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler

Wheezing (-) ronki (-) Wheezing (-) ronki (-)

Pembuluh Darah Perut
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi Inspeksi : Simetris, tampak membuncit, lesi (-), benjolan (-),
pembuluh darah (-).
Arteri Karotis : Teraba pulsasi Palpasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi Dinding perut : Nyeri tekan epigastrium (+), nyeri lepas (-),
Arteri Radialis : Teraba pulsasi defence muscular (-), massa (-), caput medusae (-).
Hati : tidak teraba.
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Limpa : tidak teraba.
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi Ginjal : Ballotement (-), Nyeri ketok CVA (-).
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi Lain-lain : Tidak ada.
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Auskultasi : Bising usus 5 kali/menit
  Refleks dinding perut : Baik.

Alat Kelamin (atas indikasi): Tidak ada indikasi

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak tampak kelainan Tidak tampak kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : - -
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot : Normotonus, eutrofi Normotonus, eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Oedem : Oedema (-) Oedema (-)
  Kanan Kiri

Refleks tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

Patella + +

Achilles - +

Kremaster - -

Refleks kulit + +

Refleks patologis - -
 LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium.
RSUD Koja
Hemoglobin : 14.6 g/dL (12.5-16.0)
Jumlah Leukosit : 10 103/uL (4.00-10.50)
Hematokrit : 44.6 % (37.0-47.0)
Jumlah Trombosit : 324 103/uL (182-369)
Jumlah Eritrosit : 5.37 juta/uL (4.20-5.40)
Hitung jenis
Basofil : 0.6 % ( 0.1-1.2)
Eosinofil : 2.3% (0.7-5.8)
Neutrofil : 71.0 % (34.0-71.1)
 LABORATORIUM
Limfosit : 19.7% (19.3-51.7)
Monosit : 6.9% (4.7-12.5)

Elektrolit
Natrium : 143 mEq/L (135-147)
Kalium : 3.80 mEq/L (3.5-5.0)
Klorida : 101 mEq/L (96-108)
AST : 26 U/L (<32)
ALT : 32U/L (<33)
Ureum : 18.9 mg/dL (16.6-48.5)
Kreatinin : 0.77 mg/dL ( 0.51-0.95)
 RINGKASAN

Perempuan usia 33 tahun, datang ke RSUD Koja dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS, nyeri ulu
hati dirasakan terus menerus. Keluhan disertai mual dan muntah sebanyak 5 kali dalam sehari, perut terasa begah,
cepat kenyang dan penuh saat makan. Nafsu makan pasien berkurang , makan sehari hanya satu kali. Keluhan
tersebut sudah dirasakan sejak 7 bulan yang lalu. Pasien ini sejak 4 bulan yang lalu dan berat badan pasien
menurun sebanyak 18 kilogram. Pasien mengaku keluhan tersbut muncul bila konsumsi makanan yang asam dan
pedas, dan pasien ini menyukai makanan tersbeut. Pasien mengkonsumsi sulcralfrat namun tidak membaik. Pada
Pemeriksaan Fisik TD : 113/88 mmHg, Nadi 90 x/menit, Suhu 36.5, Pernapasan 22 kali/menit. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan nyeri tekan pada epigastrium.
 DAFTAR MASALAH
Dispepsia Fungsional
 PENGKAJIAN
Dispepsia Fungsional
Dipikirkan diagnosis Dispepsia fungsional berdasarkan anamnesis dan pemeriksaaan fisik serta pemeriksan
laboratorium. Pada anamnesis didapatkan keluhan nyeri ulu hati, mual, muntah, perut terasa begah, cepat kenyang
dan penuh saat makan, nafsu makan pasien berkurang, berat badan pasien menurun. Pasien mengatakan sudah
mengkonsumsi sukralfat namun tidak membaik. Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak 7 bulan yang lalu, namun
baru melakukan pengobatan sejak 4 bulan yang lalu. Selain itu diagnosis Dispepsia juga didukung menilai dari
kebiasaan pasien mengkonsumsi makanan yang pedas dan asam dan memiliki nafsu makan yang berkurang.
Dispepsia fungsional menurut consensus Roma III mendefinisikan kriteria diagnostic yaitu setidaknya selama 3
bulan, mulainya paling tidak sudah 6 bulan, dengan 1 atau lebih keluhan ini (nyeri epigastric, cepat kenyang, rasa
penuh, dan rasa terbakar di epigastrium serta tidak ditemukan kelainan structural biokimiawi, termasuk setelah
dilakukan pemeriksaan EGD. Pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, 13/88 mmHg, Nadi 90
x/menit, Suhu 36.5, Pernapasan 22 kali/menit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada epigastrium.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil normal.
Rencana Diagnostik
1. USG
2. Endogastroduodenoskopi (EGD)

Rencana Terapi
3. Omeprazole 2x 40 mg
4. Sucralfat syrp 3x 1 cth
5. Metoklopramid 3x 10 mg

Rencana Edukasi
1. Mengatur pola makan
2. Menghindari makanan yang terlalu pedas, dan asam
3. Hindari stress yang berlebihan
 KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Kesimpulan
Perempuan 33 tahun penderita dyspepsia fungsional datang ke RS koja dengan keluhan nyeri ulu hati, mual,
muntah, perut terasa begah, cepat kenyang dan penuh saat makan, nafsu makan pasien berkurang, dan berat badan
berkurang sejak 4 bulan yang lalu, dimana keluhan tersebut sudah dirasakan sejak 7 bulan yang lalu. Tujuan
perawatan untuk memperbaiki keluhan dyspepsia fungsional. Prognosis saat ini ad vitam: dubia ad bonam, ad
funcionam dibia ad bonam, dan ad sanationam dubia ad bonam

Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMAKASIH