.

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa
NIM
Pembimbing

: Farhana Md Ali
: 11-2009-107
: dr. Suzanna Ndraha, Sp. PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: Ny W
Umur
: 66 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan
: Ibu Rumah tangga
Alamat
: Semprota, Jakarta utara

Tanda tangan :

Jenis kelamin : P
Suku bangsa : Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan : -

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesa

Tanggal :16 November 2009

Jam 10.30 WIB

Keluhan utama:
BAB encer sejak 2 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
Satu bulan SMRS, os mengeluh sering nyeri-nyeri sendi terutama di daerah lutut dan pinggang
saat beraktivitas, tetapi nyeri di persendian tangan dan jari serta kaku pada pagi hari, rasa hangat,
kemerahan dan bengkak di persendian tangan disangkal. Nyeri bertambah saat mengangkat yang
berat dan berkurang dengan istirahat. Os merasa kaku pada sendinya ketika bangun tidur, tetapi
kekakuan ini biasanya menghilang dalam beberapa waktu setelah os kembali menggerakkan
sendinya. Untuk menghilangkan nyeri, os banyak mengkonsumsi jamu pegel linu dengan
intensitas yang sering. Os memiliki riwayat jatuh dari tangga empat tahun yang lalu.
Dua hari SMRS, os datang ke IGD RSUD koja dengan keluhan BAB encer lebih dari
enam kali. BAB encer bewarna kuning kehijauan sebanyak setengah gelas aqua isi ampas.
Adanya lendir dan darah segar disangkal. nyeri pada ulu hati seperti ditusuk-tusuk. Nyeri tidak
menjalar ke bagian lain dan agak membaik setelah os makan. Rasa nyeri belum terlalu
mengganggu aktivitas os. Adanya rasa nyeri ataupun gatal di tenggorokan disangkal .Os juga
mengeluh nyeri ulu hati, kembung, mual, dan muntah setiap kali os makan. nyeri pada ulu hati
1

seperti ditusuk-tusuk. Rasa nyeri belum terlalu mengganggu aktivitas os. Keluhan tersebut
disertai rasa mual dan sulit menelan yang menyebabkan nafsu makan os menurun sehingga berat
badan os menurun. Adanya rasa nyeri ataupun gatal di tenggorokan disangkal oleh os. Os merasa
setiap kali makan, makanan tidak mau turun sehingga os memuntahkannya kembali. Muntah
lebih dari dua kali isi makanan dan cairan tanpa darah dan tidak menyemprot. Nyeri pada saat
setelah makan disangkal.
Satu hari SMRS, os mengeluh demam, sakit kepala berdenyut dan nyeri dari pinggang
yang berpindah-pindah dari belakang ke perut kanan atas dan bawah. Pinggang terasa pegal. Os
juga merasa sakit apabila berkemih, merasa tidak puas setelah berkemih, dan juga merasa nyeri
pada daerah suprapubiknya. Os merasa sering kali buang air kecil dengan frekuensi 5-6 kali per
hari dan juga mengaku mempunyai kebiasaan menahan kencingnya. BAK yang keluar tidak
lancar dan terdapatnya darah disangkal
Os menyangkal memiliki riwayat gula, dan asma. Tetapi os mengaku memiliki riwayat
maag dan darah tinggi.. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan reumatik disangkal.

PENYAKIT DAHULU
( - ) cacar
( + ) cacar air
( - ) difteri
( - ) batuk rejan
( - ) campak
( +) influenza
( - ) tonsilitis
( - ) asthma
( - ) demam rematik akut
( - ) pneumonia
( - ) pleuritis
( - ) tuberkulosis

( - ) malaria
( - ) disentri
( - ) hepatitis
( - ) tifus abdominalis
( - ) hiperkolesterolemia
( - ) sifilis
( - ) gonore
( + ) hipertensi
( - ) ulkus ventrikuli
( - ) ulkus duodeni
( - ) gastritis
( - ) batu empedu

( - ) batu ginjal
( - ) burut (hernia)
( - ) penyakit prostat
( - ) wasir
( - ) diabetes
( - ) alergi
( - ) tumor
( - ) penyakit pembuluh
( - ) perdarahan otak
( - ) psikosis
( - ) neurosis
Lain - lain: ( - ) operasi
( - ) kecelakaan

RIWAYAT KELUARGA
umur
hubungan (tahun)
jenis kelamin keadaan kesehatan
Meninggal
Bapa
pada usia 75
L
Meninggal
Meninggal
Ibu
pada usia 70
P
Meninggal

penyebab meninggal
Kecelakaan
Sakit tua
2

Saudara
Anak- anak 43,41,42

L,P P

Adakah kerabat yang menderita

penyakit
ya
tidak
alergi
asma
tuberkulosis
artritis
rematisme
hipertensi
jantung
ginjal
lambung

Baik

hubungan
-

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
KULIT
( - ) Bisul
( - ) kuku

( + ) rambut tipis
( -) kuning/ikterus

( - ) keringat malam
( - ) sianosis
( - ) lain-lain

KEPALA
( - ) trauma
( - ) sinkop

(+) pusing berdenyut

( - ) nyeri pada sinus

MATA
( - ) nyeri
( - ) sekret
( - ) radang

( - ) kuning/ikterus
( - ) gangguan penglihatan
( - ) ketajaman penglihatan

TELINGA
( - ) nyeri
( - ) sekret
( - ) tinitus
HIDUNG
( - ) trauma
( - ) nyeri
( - ) sekret

( - ) gejala penyumbatan
( - ) kehilangan pendengaran

( - ) gejala penyumbatan
( - ) gangguan penciuman
( - ) pilek
( - ) lidah

MULUT

( - ) bibir
( - ) gusi
( - ) selaput

( - ) gangguan pengecap
( - ) salivasi

TENGGOROKAN
( - ) nyeri tenggorokan

( - ) perubahan suara

LEHER
( - ) benjolan

( - ) kaku pada leher

DADA(JANTUNG/PARU-PARU)
( - ) nyeri dada
( - ) berdebar
( - ) ortopnoe

( - ) sesak napas
( - ) batuk darah
( - ) batuk

ABDOMEN (LAMBUNG/USUS)
( - ) rasa kembung
( +) mual
( + ) muntah
( - ) muntah darah
( - ) sukar menelan
( +) nyeri perut

( - ) perut membesar
( - ) wasir
( + ) mencret
( - ) tinja darah
( - ) tinja berwarna dempul
( - ) tinja berwarna ter
( - ) benjolan

SALURAN KEMIH/ALAT KELAMIN

( - ) disuria
( - ) kencing nanah
( - ) stranguri
( - ) kolik
( - ) poliuri
( - ) oliguria
( - ) polakisuri
( - ) anuria
( - ) hematuri
( - ) retensi urin
( - ) kencing batu
( - ) kencing menetes
( - ) ngompol (tidak disadari)
( - ) penyakit prostat
KATAMENIA
( - ) leukore
( - ) lain-lain
HAID
( - ) haid terakhir
( -) teratur siklus 30hari
( - ) gangguan haid
( -) jumlah normal selama 6hari

( - ) perdarahan

( - ) nyeri
( - ) pasca menopause
( - ) menarche
( - ) gejala klimakterium
4

SARAF DAN OTOT

( - ) anestesi
( - ) parestesi
( - ) otot lemah
( - ) kejang
( - ) afasia
( - ) amnesia
( - ) lain-lain

( - ) sukar mengingat
( - ) ataksia
( - ) hipo/hiperestesia
( - ) pingsan
( - ) kedutan ( "tick")
( - ) pusing ( vertigo)
( - ) gangguan bicara ( disartri )

EKSTREMITAS
( -) bengkak
( - ) nyeri sendi

( - ) deformitas
( - ) sianosis

BERAT BADAN:
Berat badan rata-rata (kg) : 60kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 65 kg
Berat badan sekarang (kg) : 58kg
Bila pasien tidak tahu dengan pasti:
Tetap ( )
Turun ( + )
Naik ( )
RIWAYAT HIDUP
Riwayat kelahiran
tempat lahir :
(+) di rumah
ditolong oleh
( ) dokter
Riwayat imunisasi
( - ) hepatitis
( - ) BCG
( - ) polio

( - ) rumah bersalin
( - ) bidan

( ) r.s bersalin
( + ) dukun

( ) lain-lain

( - ) campak
( - ) DPT
( - ) tetanus

Riwayat makanan
Frekuensi/ hari : 3 kali sehari
Jumlah/ hari : cukup
Variasi / hari : cukup
Nafsu makan : cukup
Pendidikan
( - ) SD
( - ) SLTP

( - ) Akademi
( - ) universitas

( - ) SLTA
( - ) Sekolah Kejuruan

( - ) kursus
( + ) tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan: Tidak ada
Pekerjaan: Tidak ada
Keluarga : Tidak Ada

PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM:
Tinggi badan
: 150 cm
Berat badan
: 58kg
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 64 x/mnt
Suhu
: 38o C
Pernapasan
: 28 x/mnt, Torakoabdominal
Keadaan gizi
: Baik ( BMI = 20 )
Kesadaran
: Compos mentis
Sianosis
: Tidak ada
Udema umum
: Tidak ada
Habitus
: Asthenikus
Cara berjalan
: Baik
Mobilitas (aktif/pasif) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai

ASPEK KEJIWAAN
Tingkah laku
Alam perasaan
Proses pikir
Kulit
Warna
Jaringan parut
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat
Lapisan lemak
Lain-lain

: wajar
: biasa
: wajar
: sawo matang
: tidak ditemukan
: merata
: Dingin
: Umum
:+
: Setempat : : tebal
: tidak ditemukan

Effloresensi
Pigmentasi
Pembuluh darah
Lembab / kering
Turgor
Ikterus
Edema

: tidak ditemukan
: tidak ditemukan
: tidak tampak
: lembab
: baik
: tidak ditemukan
: ditemukan

Kelenjar Getah Bening

Submandibula
: tidak membesar
Supraklavikula
: tidak membesar
Lipat paha
: tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah
Rambut

: tenang
: hitam

Mata
Exophthalmus
: tidak ditemukan
Kelopak
: tidak bengkak
Konjungtiva
: tidak pucat
Sklera
: tidak ikterik
Lapangan penglihatan : normal
Deviatio konjungae : tidak ditemukan

Leher
Ketiak

: tidak membesar
: tidak membesar

Simetri muka
: simetris
Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi

Enopthalmus
Lensa
Visus
Gerakan mata
Tekanan bola mata
Nystagmus

: tidak ditemukan
: tidak dilakukan
: visus baik
: normal ke segala arah
: tidak dilakukan
: tidak ada

Telinga
Tuli
Lubang
Serumen
Cairan

: tidak ditemukan
: normal
: normal
: tidak ditemukan

Selaput pendengaran : utuh

Penyumbatan
: tidak ditemukan
Perdarahan
: tidak ditemukan

Mulut
Bibir
Langit-langit
Gigi geligi
Faring
Lidah

: kering
: tidak hiperemis
: caries (+)
: tidak hiperemis
: normal

Tonsil
Bau pernapasan
Trismus
Selaput lendir

Leher
Tekanan V.Jugularis (JVP)
Kelenjar Tiroid
Kelenjar Limfe

: normal (5-2 cmH2O)

: tidak membesar
: tidak membesar

Dada
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada

: pectus pektinatum
: tidak terlihat dilatasi
: simetris kanan dan kiri

: T1-T1, tenang
: normal
: tidak ditemukan
: normal

Paru-paru
Inspeksi

Kiri
Kanan

Palpasi Kiri
Perkusi
Auskultasi

Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Depan
Belakang
simetris statis dan dinamis
simetris statis dan dinamis
simetris statis dan dinamis
simetris statis dan dinamis
fremitus taktil simetris
fremitus taktil simetris
fremitus taktil simetris
fremitus taktil simetris
sonor pada semua lapang paru sonor pada semua lapang paru
sonor pada semua lapang paru sonor pada semua lapang paru
suara napas vesikuler,
suara napas vesikuler,
ronki basah kasar di basal +/+, ronki basah kasar di basal +/+
wheezing -/wheezing -/suara napas vesikuler,
suara napas vesikuler,
ronki basah halus di basal +/+, ronki basah halus di basal +/+
wheezing -/wheezing -/-

: tidak tampak pulsasi ictus cordis

: pulsasi ictus cordis teraba 3 jari lateral linea midclavicularis kiri di sela iga V
: batas atas
: sela iga ketiga linea parasternalis kiri
batas kanan : sela iga keempat linea sternalis kanan
batas kiri
: 2 jari lateral sela iga ketujuh linea midclavicularis kiri
: BJ I dan BJ II murni regular, murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis
Arteri Karotis
Arteri Brakhialis
Arteri Radialis
Arteri Femoralis
Arteri Poplitea
Arteri Tibialis Posterior
Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi

Perut
Inspeksi
Palpasi

: Tidak membesar
Dinding perut : supel, nyeri tekan (+) di epigastrium
Hati
: tidak teraba
Limpa
: tidak teraba
Ginjal
: tidak teraba, ballotment (-), nyeri ketok CVA (-)
Perkusi
: timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi
: bising usus normal
Refleks dinding perut
: normal
Alat kelamin (atas indikasi)
Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota gerak
Lengan
Otot

:
Tonus :
Massa :
Sendi
:
GerakaN
:
Kekuatan
:
Lain-lain
:

Kanan
Normal
Normal
Normal
Ke segala arah
Ke segala arah
+5
-

Kiri
Normal
Normal
Normal
Ke segala arah
Ke segala arah
+5
-

Tungkai dan kaki

Luka
Varises
Otot
Tonus
Massa

:
:

Kanan
Tidak ada
Tidak ada

:
:

Normal
Normal

Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema
Lain-lain

:
:
:
:
:

Ke segala arah
Ke segala arah
+5
(pitting edema)
-

Kiri
Tidak ada
Tidak ada
Normal
Normal
Ke segala arah
Ke segala arah
+5
(pitting edema)
-

Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Archiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kanan
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

Kiri
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

Colok dubur (atas indikasi) : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM RUTIN
Darah
Hb
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
GDS
Elektrolit
Na
K
Cl

:
: 11,3 g/dl
: 12.200 /ul
: 35%
: 204.000 /ul
: 110 mg/dl

Hasil Radiologi

: Ruang sendi menyempit

Sklerosis tulang subkondral
Osteofit

: 139 mmol/l
: 3,6 mmol/l
: 119 mmol/l

Urinalisis
Warna
Bj
PH
Albumin
Glukosa
Keton
Eritrosit
Epitel
Bakteri
Silinder
Lekosit

: kuning jernih
: 1.030
: 5,0
:::: 2-4 /LPB
: +1
: 105
: +2
: penuh/LPB

RESUME
Anamnesis : Wanita 65 tahun BAB encer > 6 kali sejak 2 hari SMRS. Mual (+), muntah > 2 x
isi makanan dan cairan. Nyeri ulu hatin(+), perut terasa kembung, nyeri di pinggang yang
berpindah ke perut kanan atas dan bawah, nyeri suprapubik, frekuensi BAK meningkat, dan juga
rasa tidak puas setelah berkemih. Kepala sakit berdenyut. Nyeri sendi terutama lutut dan
pinggang, Konsumsi jamu pegal linu(+).
Pemeriksaan fisik : TD 130/80, suhu 380C, NT di epigastrium(+) , suprapubik(+).
Pemeriksaan Lab : eritrosit 2-4/LPB, epitel +1, bakteri 105 , darah samar +1.
Pemeriksaan Radiologi : ditemukan ruang sendi menyempit, Sklerosis tulang subkondral,
Osteofit.
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA
1. Diare akut ec enterotoksin
Dasar : BAB encer lebih dari enam kali, isi makanan dan cairan, darah (-), lendir (-)

10

2. Osteoartritis
Dasar : nyeri sendi di pinggang dan lutut, os memiliki riwayat jatuh dari tangga. Pada
pemeriksaan radiologi ditemukan gambaran ruang sendi menyempit, sklerosis tulang subkondral,
osteofit, leukositosis
3. ISK atas
Dasar : nyeri dari pinggang yang berpindah-pindah dari belakang ke perut kanan atas dan bawah.
Pinggang terasa pegal. Sakit apabila berkemih, merasa tidak puas setelah berkemih, dan juga
merasa nyeri pada daerah suprapubiknya. Mengaku mempunyai kebiasaan menahan kencingnya,
nyeri ketok sudut kostovertebral (+), Eritrosit: 2-4 /LPB,Epitel: +1,Bakteri: 10 5,Silinder:
+2,Lekosit: penuh/LPB
4. Dispepsi ec Jamu
Dasar : nyeri ulu hati, kembung, mual, dan muntah setiap kali os makan. nyeri pada ulu hati
seperti ditusuk-tusuk. Untuk menghilangkan nyeri sendi pinggang dan lutunya, os banyak
mengkonsumsi jamu pegel linu dengan intensitas yang sering

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. Diare akut ec enterovasif
Dasar Tidak Sesuai : tidak terdapat darah dan lendir pada BAB
2. Reumatoid Artritis
Dasar Tidak Sesuai : nyeri di persendian tangan dan jari serta kaku pada pagi hari, hangat,
kemerahan dan bengkak di persendian tangan disangkal
4. Batu saluran kemih
Dasar Tidak Sesuai : BAK yang keluar tidak lancar dan terdapatnya darah pada BAK disangkal
5. Ulkus peptikum
Dasar Tidak Sesuai : Nyeri pada saat setelah makan disangkal

11

ANJURAN PEMERIKSAAN
1. Biakan tinja
2. a. pemeriksaan LED
b. Radiologis tangan posteroanterior
3. a. USG
b. BNO IVP
4. a. Endoskopi
b. Pemeriksaan serologi Hp

RENCANA PENGELOLAAN
NON FARMAKOLOGI
1. Diet makanan lunak
2. Olah raga teratur
3. Asupan cairan tinggi
FARMAKOLOGI
1. Diare dgn kehilangan cairan : IVFD RA 20 tetes/menit
2. Diare akut

: Nifurzide

3x 150mg PO

3. Diare akut

: Lacidofil

1cap

4. Diare akut

: Attapulgite 2x600mg PO

5. Osteoartritis

: Piroksikam 1x20 mg PO

6. ISK

: Levofloksasin 1x500 mg PO

7. Mual

: Odansetron 2x 4 mg IV

8. Dyspepsia

: Ranitidin

PO

3x50mg IV

12

PENCEGAHAN
PRIMER
-Olah raga teratur
-Hindari mengkonsumsi jamu-jamuan berlebihan
-Hindari jajan makanan di luar
-Makan teratur
-Kebersihan genital dijaga
SEKUNDER
-Asupan cairan yang tinggi
-Makan obat teratur
-Minum air yang banyak
TERSIER
-Asupan cairan yang tinggi
-Makan obat teratur
-Minum air yang banyak
Prognosis
Ad Vitam

: dubia ad bonam

Ad Fungsionam

: dubia ad bonam

Ad Sanationam

: dubia ad bonam

13

14