REKAM MEDIS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANGARA IDENTITAS

Nama Umur Jenis kelamin No. Rekam Medis Alamat Tempat, tanggal lahir Agama Suku bangsa No KTP/SIM/Paspor Golongan darah Status pernikahan Pendidikan terakhir Pekerjaan Tanggal pemeriksaan : : : : : : : : : : : : : : Ny. HM 32 tahun Perempuan 301278 Jalan Pegangsaan Dua No. 40. Jakarta Utara. Telp. 021- 7998235 Jakarta, 23 Februari 1981 Islam Jawa 2109900001289 A Nikah D3 Ibu Rumah Tangga 20 Desember 2013

ANAMNESIS
Autoanamnesis , didapat dari pasien sendiri tanggal 20 desember 2013 pukul 14.00 Keluhan Utama : Nyeri hebat pada perut kanan bawah sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang : Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien sering mengalami gangguan pencernaan. Perut terasa penuh dan membuncit. BAB jarang, kurang lebih 5 hari sekali. Konsitensi keras dan harus mengedan. Pasien tidak suka makan sayur terutama 1 bulan terakhir jarang sekali mengkonsumsi sayur-sayuran. Untuk mengatasi keluhan susah buang air besar, pasien minum vegeta dan tetap tidak ada perubahan. Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami nyeri di bagian ulu hati. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan bertahan selama beberapa jam dan berpindah ke perut bagian kanan

bawah. Pasien mengira hanya sakit maag biasa karena terlambat makan. Pasien hanya minum obat mylanta namun nyeri tidak berkurang dan disertai mual dan muntah. Setelah nyeri berpindah ke kanan bawah, nyeri hilang timbul. Nyeri biasa timbul pada saat pasien batuk atau berjalan terlalu lama. Kemudian hilang dengan sendirinya. Pasien juga mengeluh badannya meriang jika sakit di perut kanan mulai muncul. Pasien tidak pernah mengukur suhu waktu demam. Tapi setiap kali demam pasien minum panadol untuk menurunkan demamnya. Satu jam sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba merasakan nyeri di tempat yang sama yaitu kanan bawah dan nyerinya lebih hebat daripada yang biasa pasien rasakan. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk tapi hanya di kanan bawah saja. Demam (+), mual (+), muntah (-). Pasien belum makan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. BAB (-) sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. BAK (+) normal. Riwayat menstruasi teratur, setiap 1 bulan sekali, nyeri saat haid hanya saat hari pertama haid, lamanya 5 hari, 1hari ganti pembalut 4 kali. Hari pertama haid terakhir tanggal 12 desember 2013.

Riwayat Penyakit Dahulu : ( - ) cacar ( - ) cacar air ( - ) difteria ( - ) batuk rejan ( - ) campak ( - ) influensa ( - ) tonsilitis ( - ) kornea ( - ) demam reumatik akut ( - ) pneumonia ( - ) pleuritis ( - ) gastritis ( - ) tuberkulosis ( - ) malaria ( - ) disentri ( - ) hepatitis ( - ) tifus abdominal ( - ) skrofula ( - ) gonorea ( - ) sifilis ( - ) hipertensi ( - ) ulkus ventrikuli ( - ) ulkus duodeni ( - ) lain-lain : ( - ) operasi ( - ) kecelakaan ( - ) batu empedu ( - ) batu ginjal / saluran kemih ( - ) hernia ( - ) penyakit prostat ( - ) wasir ( - ) diabetes ( - ) tumor ( - ) alergi ( - ) peny. pembuluh darah otak ( - ) psikosis ( - ) neurosis

Riwayat Penyakit Keluarga : Hubungan Umur Sex Kesehatan Meninggal (penyebab) Penyakit

Kakek (ayah) Nenek (ayah) Kakek (ibu) Nenek (ibu) Ayah Ibu Suami Saudara Anak

80 tahun 72 tahun 50 tahun 50 tahun 35 tahun 5 tahun

Laki-laki Perempuan Laki laki Perempuan Laki laki Perempuan Laki laki Laki laki

Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Usia tua Usia tua -

Hipertensi Diabtes melitus tipe II Hipertensi -

Genogram :

: laki laki : perempuan : pasien : meninggal

Anamnesis sistem : Kulit ( - ) bisul Kepala ( - ) trauma Mata ( - ) tajam penglihatan ( - ) sekret Telinga ( - ) gg. Keseimbangan ( - ) trauma Hidung ( - ) nyeri Mulut ( - ) bibir ( - ) gigi geligi ( - ) lain-lain Tenggorokan

( - ) kuku ( - ) sinkop ( - ) lapang pandang ( - ) fotofobia ( - ) gg. Penghidu ( - ) tinitus ( - ) sekret ( - ) gusi ( - ) gg pengunyah

( - ) rambut ( - ) sakit kepala ( - ) penglihatan ganda ( - ) trauma ( - ) gejala sumbatan ( - ) nyeri ( - ) sumbatan ( - ) lidah ( - ) gg pengecah

( - ) lain-lain ( - ) nyeri sinus ( - ) mata merah ( - ) lain-lain ( - ) sektet ( - ) lain-lain ( - ) lain-lain ( - ) stomatitis ( - ) bercak putih

( - ) nyeri menelan ( - ) batuk Leher ( - ) tiroid ( - ) adenitis Jantung / paru-paru ( - ) nyeri dada ( - ) berdebar ( - ) ortopnea ( - ) sianosis ( - ) keringat malam ( - ) batuk darah Lambung/usus ( - ) rasa kembung ( - ) mual ( - ) nyeri ( - ) sukar menelan ( - ) wasir ( - ) tinja berdarah Saluran kemih / alat kelamin ( - ) disuria ( - ) stranguria ( - ) kencing menetes ( - ) kencing batu ( - ) inkontinensia ( - ) retensi ( - ) kolik ureter ( - ) oliguria Katamenia ( - ) menars ( - ) haid ( - ) nyeri ( - ) sakit kepala ( - ) leukorea ( - ) gej klimakterium Saraf dan otot ( - ) anestesi ( - ) parestesi ( - ) pingsan ( - ) tidak sadar ( - ) gangguan bicara ( - ) sukar mengingat Berat badan Berat badan sekarang : Berat badan rata-rata : 50 kg 52.5 kg (- ) Berat badan ( -) Berat badan naik menurun

( - ) sukar menelan ( - ) lain-lain ( - ) edema ( - ) serangan asma ( - ) lain-lain ( - ) muntah ( - ) muntah darah ( - ) tinja dempul ( - ) poliuria ( - ) kencing nanah ( - ) hematuria ( - ) anuria ( - ) teratur, lama ( - ) gangguan haid ( - ) menopause ( - ) lemah / lumpuh ( - ) vertigo ( - ) amnesia

( - ) suara serak

( - ) sesak nafas ( - ) batuk

( - ) menceret ( - ) ikterus ( - ) lain-lain ( - ) polakisuria ( - ) ngompol ( - ) kolik ginjal ( - ) lain-lain ( - ) jumlah ( - ) haid terakhir ( - ) lain-lain ( - ) kejang ( - ) afasia ( - ) lain-lain Berat badan tertinggi : 55 kg (-) lain lain

Riwayat Hidup : Riwayat Kelahiran : Tempat lahir : klinik Penolong persalinan : bidan Lama kehamilan : 9 bulan Cara persalinan : spontan Berat badan lahir : 2.7 kg Tinggi badan lahir : 47 cm

Riwayat makanan : Nafsu makan : menurun semenjak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit Gangguan pencernaan : susah buang air besar sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit . Makanan sekarang : 2x/hari, setengah porsi, variasi : nasi dan lauk / telur. Sayur sangat jarang .

Pendidikan :

Pendidikan terakhir D3 jurusan sekertaris. Lulus TK, SD, SMP , SMA dengan baik dan tepat waktu.

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga . sehari-hari membereskan rumah, menyiapkan makanan buat anak dan suami, dan mengantar jemput anak.

Perumahan : Menyewa Luas rumah : 4 m x 7 m Jumlah orang yang tinggal : 5 orang Daerah / lingkungan : padat Lain lain : didepan rumah terdapat selokan besar, banyak nyamuk dan sampah.

Pernikahan : Lama pernikahan : 6 tahun Jumlah pernikahan : 1 kali Jumlah anak : 1 orang Kontrasepsi : tidak Lain-lain : -

Riwayat obstetri : G1P0A0 Jenis partus : per vaginam Komplikasi kehamilan / persalinan : Lain lain : -

Perilaku : Olahraga : baik dulu maupun sekarang sangat jarang. 1 bulan 1 kali di balai desa senam kesehatan jasmani. Merokok : Teh : setiap hari 1 gelas . Kopi : jarang . 1 minggu 2 gelas Alkohol : Rekreasi : 1 tahun sekali Jamu : 1 bulan 1 kali setiap kali datang haid. Obat lain : Lain lain : -

Masalah psikososial : Keuangan : Kebiasaan berobat : Pekerjaan : -

Keluarga : Lain lain : -

PEMERIKSAAN JASMANI
Status Internis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Berat badan Tinggi badan Status Gizi Status Gizi BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik : Underweight Normoweight BB lebih Dengan resiko Obesitas grade I Obesitas garde II Pemeriksaan Fisik Kepala : Normocephale, tidak teraba benjolan, rambut hitam putih , tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit kepala. Mata : OD : bentuk normal, simetris, konjungtiva tidak hiperemis, sclera tidak ikterik, palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat, 3mm, refleks cahaya lansung / tak lansung +/+, lensa jernih, arcus senilis +, sekret OS : bentuk normal, simetris, konjungtiva tidak hiperemis, sclera tidak ikterik, palpebra superior et inferior tidak edem, pupil bulat, 3 mm, refleks cahaya langsung / tak langsung +/+, lensa sedikit keruh, arcus senilis +, sekret Telinga : bentuk normal, simetris. Nyeri tekan tragus -, nyeri tarik aurikel -, KGB preretroaurikuler dextra et sinistra tidak teraba membesar, liang telinga : : : : : : < 18,5 18,5 22,9 23 23,00 - 24,9 25 29,9 30 : : : : : : : : Baik, tampak Normal Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6) 120/80 mmHg 80 x/menit , reguler, isi cukup 18 x/menit , Thoraco-abdominal 50 kg 160 cm IMT =19.5 normoweight

dextra et sinistra lapang, sekret -/-. serumen -/-, fungsi pendengaran ADS normal. Hidung : bentuk normal, nyeri tekan hidung -, nyeri tekan sinus paranasal - , septum nasi di tengah, mukosa tidak hiperemis, sekret -/-. Mulut : bentuk normal, mukosa bibir kering, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1 T1 tenang, tidak terdapat karies, tidak ada sianosis perioral. Leher KGB : trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar. : retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal tidak teraba membesar. Kulit : secara keseluruhan kulit normal, warna kuning langsat, ikterus (-), sianosis (-). Pulmo Inspeksi : bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan nafas. Tidak tampak retraksi dinding dada Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri, depan belakang sama kuat. Perkusi : sonor pada kedua lapang paru. Auskultasi Jantung lnspeksi : Palpasi Perkusi pulsasi ictus cordis tampak. : : pulsasi ictus cordis teraba. redup : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Batas atas di ICS II midsternal line sinistra Batas kanan di ICS II parasternal line dextra Batas kiri di ICS V 2 jari midclavicula line sinistra Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : tampak datar/flat, tidak tampak gambaran vena dan usus : supel, turgor kulit baik. Herpar-lien tidak teraba membesar Nyeri tekan pada perut kanan bawah. : timpani pada keempat kuadran, nyeri ketok ginjal (-/-) : bising usus normal (9x/menit) , tidak terdengar bruit, tidak terdengar friction rub Ekstremitas dan Muskuloskeletal : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Akral teraba hangat, pulsasi nadi dan perfusi perifer baik. Ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat oedem. tes tremor (-).

Kesan : pemeriksaan kepala, mata, telinga, hidung, mulut, leher, paru, jantung, ekstremitas dan muskuloskeletal dalam batas normal. Terdapat nyeri tekan pada perut kanan bawah

Status lokalis 1. Mc Burney 2. Rovsing sign 3. Blumberg sign 4. Psoas sign : : : : + + + -

5. Obturator sign :

Status lokalis : tanda-tanda pemeriksaan apendisitis (mcburney, rovsing, blumberg ) +

Status Neurologis 1. Kesadaran 2. Rangsangan meningeal 3. Peningkatan TIK 4. Pupil : : : : compos mentis, GCS 15 (E4 M6 V5) kaku kuduk ( - ), budzinski I/II (-) (-) bulat, isokor, OD: 3mm, OS : 3mm, reflek cahaya lansung / tak lansung +/+ 5. Nn. Cranialis 6. Sistem sensorik 7. Motorik : : : 5555 5555 8. Sistem otonom 9. Fungsi cerebellum&koordinasi 10. Fungsi luhur 11. Reflek fisiologis : : : : normal, simetris, tidak tampak kelainan baik normotrofi 5555 5555 Baik Baik Baik Ekstremitas atas +/+, ekstremitas bawah +/+ 12. Reflek patologis 13. Tanda regresi & dementia : : (-) (-)

Kesan : Pada pemeriksaan status neurologis dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.

HASIL LABORATORIUM
Hematologi (Darah Rutin ) Jumlah leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Jumlah Trombosit Imunologi dan serologi S. typhi O S. parathypi AO S. parathypi BO S. parathypi CO Urinalisa Makroskopis : warna kuning jernih Kimia Urin : BJ 1.025, protein -, glukosa -, keton -, darah -, bilirubin -, urobilinogen 0.2, leukosit esterase Sediemen : leuko 2, epitel +, kristal -, eritrosit 1, silindir : : : : negatif negatif (+) 1/80 negatif 12 x 10^3 4.81 x 10^6 12.7 g/dL 37.9 % 79 fL 26 pg 34 g/dL 200 x 10^3

RINGKASAN DATA KLINIS

Telah diperiksa seorang pasien perempuan berusia 32 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut hebat di kanan bawah sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sempat mengalami nyeri di bagian ulu hati, turun ke kanan bawah setelah beberapa jam dan mual, sejak saat itu nyeri dirasakan hilang timbul. Biasa nyeri muncul saat batuk dan berjalan. 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami kesulitan buang air besar. Frekuensinya 5 hari sekali dan keras (harus mengedan). Pasien tidak suka makan sayur-sayuran. Riwayat menstruasi normal dan hari pertama haid terakhir tanggal 12 desember 2013. Pada pemeriksaan fisik lainnya dalam keadaan normal. Pada pemeriksaan abdomen didapat nyeri tekan perut kanan bawah. Pemeriksaan status lokalis didapat nyeri tekan mc burney +, rovsing sign +, blumberg sign +.

Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan leukositosis. Pemeriksaan urin dalam keadaan normal.

DAFTAR MASALAH
1. Appendisitis kronis eksaserbasi akut

PENGKAJIAN
Appendisitis kronis eksaserbasi akut Anamnesa : nyeri hebat pada perut kanan bawah sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. nyeri perut kanan bawah hilang timbul sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, yang sebelumnya nyeri pada ulu hati, mual. Riwayat sulit buang air besar sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pemeriksaan fisik : Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis TD : 120/80mmHg N : 80 x/menit RR : 20x/menit Mata : konjuntiva anemis -/- , sklera ikterik -/Paru : vesikuler, sonor, simetris, rhonki -/- , wheezing -/Jantung : BJ I & II normal, murmur -, gallop Abdomen : Inspeksi : tampak datar Palpasi : nyeri tekan perut kanan bawah +, nyeri tekan epigastrium - , supel Perkusi : timpani Auskultasi : BU + normal. Ekstremitas : akral hangat +/+, edem -/Status lokalis : mc burney +, rovsing sign +, blumberg sign +, psoas sign -, obturator sign Laboratorium : leukositosis Diagnosis kerja : Appendisitis kronis eksaserbasi akut Diagnosis banding : batu ginjal kanan.

RENCANA
RENCANA DIAGNOSTIK Cek tanda-tanda vital setiap 12 jam Pemeriksaan apendikogram Pemeriksaan USG Pemeriksaan foto thorax

RENCANA TERAPI Non farmakologi : Bedrest total kepala ditinggikan Persiapan pra bedah : puasakan 6 jam sebelum operasi

Farmakologi : Paracetamol drip 3x1 Inj cefixime 2x1

Operatif : Apendektomi segera dalam waktu 1x24 jam

RENCANA EDUKASI 1. 2. 3. 4. Hasil diagnosis dan diagnosis banding Penjelasan tentang penyakit (penyebab) Tatalaksana dan komplikasi dari penyakit Prognosis setelah dilakukan tindakan

KESIMPULAN
Pasien perempuan berusia 32 tahun dirawat dengan apendisitis kronis eksaserbasi akut.

PROGNOSIS
Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : : : dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
20/12/2013 S : nyeri hebat pada perut kanan bawah sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. nyeri perut kanan bawah hilang timbul sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, yang sebelumnya nyeri pada ulu hati, mual. Riwayat sulit buang air besar sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. O : Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis, TD : 120/80mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20x/menit, Mata : konjuntiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , Paru : vesikuler, sonor, simetris, rhonki -/- , wheezing -/- , Jantung : BJ I & II normal, murmur -, gallop , Abdomen : Inspeksi : tampak datar Palpasi : nyeri tekan perut kanan bawah +, nyeri tekan epigastrium - , supel Perkusi : timpani Auskultasi : BU + normal.

Ekstremitas : akral hangat +/+, edem -/Status lokalis : mc burney +, rovsing sign +, blumberg sign +, psoas sign -, obturator sign A : Appendisitis kronis eksaserbasi akut P: Pemeriksaan : USG abdomen, apendikogram, TTV tiap 12 jam Pengobatan : IVFD asering /8 jam, inj parasetamol 3x1 , inj cefixime 2x1 Non farmako : bedrest, puasakan 6 jam Operative : rencana apendektomi 6 jam setelah puasa.

21/12/2013 S : pasien mengeluh nyeri di daerah bekas operasi di bagian perut kanan bawah. BAB - , BAK + , mual - , muntah -, flatus + O : Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis, TD : 120/80mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20x/menit, Mata : konjuntiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , Paru : vesikuler, sonor, simetris, rhonki -/- , wheezing -/- , Jantung : BJ I & II normal, murmur -, gallop , Abdomen : Inspeksi : tampak datar Palpasi : nyeri tekan -, nyeri tekan epigastrium - , supel Perkusi : timpani Auskultasi : BU + normal.

Ekstremitas : akral hangat +/+, edem -/-

Status lokalis : tidak terdapat rembesan darah, nyeri + A : post operasi apendistis hari pertama P: Pemeriksaan : TTV setiap 12 jam Pengobatan : IVFD asering /24 jam, inj ketorolac 3x1 , inj cefixime 2x1 Non farmako : Belajar duduk Minum air sedikit-sedikit, dilanjutkan makan yang lunak

22/12/2013 S : pasien mengeluh nyeri di daerah bekas operasi di bagian perut kanan bawah. BAB - , BAK + , mual - , muntah -, flatus + O : Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis, TD : 120/80mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20x/menit, Mata : konjuntiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , Paru : vesikuler, sonor, simetris, rhonki -/- , wheezing -/- , Jantung : BJ I & II normal, murmur -, gallop , Abdomen : Inspeksi : tampak datar Palpasi : nyeri tekan -, nyeri tekan epigastrium - , supel Perkusi : timpani Auskultasi : BU + normal.

Ekstremitas : akral hangat +/+, edem -/Status lokalis : tidak terdapat rembesan darah, nyeri + A : post operasi apendistis hari kedua P: Pemeriksaan : TTV setiap 12 jam Pengobatan : venflon , inj ketorolac 3x1 Non farmako : Belajar berjalan Mulai makan nasi lunak, sayur dan lauk

23/12/2013 S : sudah tidak ada keluhan

O : Keadaan umum : baik , Kesadaran : compos mentis, TD : 120/80mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20x/menit, Mata : konjuntiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , Paru : vesikuler, sonor, simetris, rhonki /- , wheezing -/- , Jantung : BJ I & II normal, murmur -, gallop , Abdomen : Inspeksi : tampak datar Palpasi : nyeri tekan -, nyeri tekan epigastrium - , supel Perkusi : timpani Auskultasi : BU + normal.

Ekstremitas : akral hangat +/+, edem -/Status lokalis : tidak terdapat rembesan darah, nyeri + berkurang A : post operasi apendistis hari ketiga P: Pasien dipulangkan Pemeriksaan : Pengobatan : asam mefenamat 3x1 untuk 3 hari Non farmako : ganti perban luka Edukasi : kurangi olahraga dan aktivitas berat selama 1 bulan, kontrol luka 3 hari lagi, perbanyak makan sayur.