TERAPI PADA STROKE ISKEMIK BERDASARKAN AHA/ASA GUIDELINE

A. penanganan suportif secara umum dan pengobatan

komplikasi akut
1. rekomendari kelas 1

a. Pembebasan jalan napas dan bantuan ventilasi

direkomendasikan untuk pengobatan pada pasien
dengan stroke akut yang mengalami penurunan
kesadaran atau mengalami disfungsi bulbar yang
membahayakan jalan napas.
b. Pasien stroke dengan hypoxia harus mendapatkan
suplemen oksigen. Sekitar 3L/min.
c. Penyebab demam harus diobati dan antipiretik harus
diberikan untuk menurunkan temparatur pada pasien
stroke dengan demam. Obat seperti acetaminophen
dapat menurunkan temperature tubuh. Pemberian 6000
mg per hari dapat menurunkan temperature tubuh.
d. Memonitor jantung, untuk melihat adanya keadaan atrial
firilasi dan aritmia, selama 24 jam setelah onset stroke
iskemik.
e. Menejemen hipertensi arterial masih kontroversi. Data
untuk rekomendasi guide untuk pengobatan masih
bertentangan. Banyak pasien yang tekanan darahnya
turun spontan selama 24 jam setelah onset stroke.
Namun,
sampai
didapatkan
data
yang
pasti,
direkomendasikan pendekatan yang hati-hati untuk
mengobati hipertensi arterial.
f. Pasien yang meningkat tekanan darahnya dan
memenuhi syarat untuk pengobatan dengan rtPA harus
diturunkan dulu tekanan darahnya sampai tekanan
sistoliknya <180 mmHg dan tekanan diastoliknya <110
mmHg sebelum memulai terapi litik. Jika pengobatan
sudah diberikan untuk menurunkan tekanan darah,
dokter harus yakin bahwa tekanan darah sudah stabil
pada tingkat rendah sebelum memulai pengobatan
dengan rtPA dan dipertahankan di bawah 180/50 mmHg
paling tidak selama 24 jam setelah pengobatan dengan
rtPA. Karena interval maksimum sejak onset stroke
sampai pengobatan dengan rtPA sangat singkat,
akhirnya banyak pasien yang tidak diobati dengan rtPA
karena hipertensi masih di atas batas yang
direkomendasikan. Lihat tabel 10.
g. Oksigen
supplemental
harus
disediakan
untuk
mempertahankan saturasi O2 >94 %.
h. Sampai data yang lain didapatkan, konsensus yang ada
menjelaskan bahwa pasien yang akan dilakukan
rekanalisasi pembuluh darah, termasuk trombolisis intra
arterial, harus mengikuti rekomendasi tekanan darah
yang sudah ada sebelumnya.
i. Sudah di setujui bahwa pasien dengan tekanan darah
yang meninggi harus diturukan tekanan darahnya.
Tekanan darah yang diturunkan adalah kurang lebih
sekitar 15% selama 24 jam onset stroke. Tekanan darah
yang dijadikan patokan untuk pengobatan masih belum

diketahui, tapi consensus yang ada mengatakan bahwa

pengobatan tidak harus diberikan kecuali jika tekanan
darah sistolik >220 mmHg atau tekanan darah diastolic
>120 mmHg. Penelitian tentang efek pengobatan awal
terhadap hipertensi arterial masih berjalan.
j. Telah disepakati bahwa penyebab hipotensi arterial
dalam keadaan stroke akut harus dicari penyebabnya.
Hipovolemia harus harus dikoreksi dengan pemberian
normal saline, dan cardiac arrhythmias yang akan
mengurangi cardiac output harus dikoreksi. Kegunaan
penambahan volume dan pengunaan obat untuk
meningkatkan tekanan darah untuk mengobati stroke
didiskusikan ditempat lain di guideline ini. Tekanan
darah tidak boleh <100 mmHg untuk sistolik dan <70
untuk diastolic dikarenkan buruknya hasil neurologi dan
peningkatan kematian.
k. Pendertia hipoglikemia harus diobati pada pasien
dengan stroke iskemik akut. Tujuannya adalah untuk
mencapai kadar gula darah yang normal. Peningkatan
kadar gula darah harus dihindari. Gula darah <60 mg/dL
harus diobati pada pasien dengan stroke iskemik akut.
2. rekomedasi kelas 2
a. belum terdapat data petunjuk obat yang digunakan
untuk menurunkan tekanan darah pada keadaan stroke
iskemik akut. Obat yang direkomendasikan dan dosisnya
terdapat di dalam tabel 9 berdasarkan consensus.
b. Terdapat bukti dari percobaan klinik yang
mengindikasikan bahwa inisiasi terapi hipertensi dalam
24 stroke relative aman. Karenanya, disetujui bahwa
pengobatan anti hipertensi harus dimulai dalam 24 jam
untuk pasien yang sebelumnya memiliki hipertensi dan
stabil secara neurologic kecuali memiliki kontraindikasi
spesifik untuk memuli pengobatan.
c. Terdapat bukti yang mengindikasikan bahwa
hiperglikemia persisten (>140 mg/dL) selama 24 jam
pertama setelah stroke berhubungan dengan hasil yang
buruk, dan karenanya telah disepakati bahwa
hiperglikemia pada pasien stroke iskemik harus diobati.
Batas minimum yang jelaskan pada statemen
sebelumnya sepertinya terlalu tinggi, dan untuk
merendahkan konsentrasi glukosa (jika >140 sampai
dengan 180 mg/dL) mungkin harus dilakukan pemberian
insulin, sama dengan prosedur situasi akut lainnya yang
berhubungan dengan hiperglikemia. Monitoring
konsentrasi glukosa secara ketat, pada pemberian
insulin, untuk mencegah hipoglikemia sangat
direkomendasikan. Pemberian glukosa dan kalium layak

untuk dilakukan. Hasil penelitian yang sedang berjalan

harus menjelaskan penatalaksanaan hiperglikemia
setelah stroke.
3. rekomendasi kelas 3
a. pasien non hipoksia dengan stroke iskemik tidak
memerlukan terapi oksigen.
b. Data tentang kegunaan oksigen hiperbarik masih belum
jelas, dan beberapa menyiratkan bahwa intervensi
dengan oksigen hiperbarik dapat berbahaya. Karenanya,
dengan pengecualian stroke sekunder karena embolisasi
udara, intervensi tersebut tidak direkomendasikan untuk
pasien dengan stroke iskemik.
c. Meskipun ada data yang menunjukkan bahwa terdapat
efikasi hipotermia untuk meningkatkan hasil setelah
cardiac arrest, kegunaan induksi hipotermia untuk
pengobatan pasien dengan stroke iskemik masih belum
ditetapkan. Saat ini, bukti yang ada belum lengkap
untuk merekomendasikan hipotermia sebagai
pengobatan untuk pasien dengan stroke akut.

B. fibrinolisis intravena
1. rekomendasi kelas 1
a. rtPA intravena (0,9 mg/kg, dosis maksimum 90 mg)
direkomendasikan untuk pasien terpilih (lihat tabel 11)
yang akan diobati dalam 3 jam onset stroke iskemik.
Dokter harus melihat kriteria yang diuraikan di dalam
tabel untuk menetukan kalayakan pasien. Regimen yang
direkomendasikan untuk observasi dan pengobatan
pasien dijelaskan di dalam tabel 12.
b. Pada pasien yang bisa diberikan rtPA intravena, terapi
ini sangat tergantung waktu, dan pengobatan harus

dilakukan secepat mungkin. Waktu Door-to-needle

(waktu pemberian bolus) harus dilakukan dalam 60
menit mulai ketika sampai di rumah sakit.
2. rekomendasi kelas 2
a. pasien yang tekanan darahnya dapat diturunkan dengan
aman dengan obat anti hipertensi adalah layak untuk
pengobatan, dan dokter harus menilai stabilitas tekanan
darah sebelum memulai rtPA. Peningkatan tekanan
darah yang memerlukan infus kontinu sodium
nitroprusside belumlah cukup stabil untuk mendapatkan
rtPA. Bagaimanapun, karena keterbatasan waktu,
kebanyakan pasien yang menandakan peningkatan
tekanan darah tidak bisa di manage secara adekuat dan
masih membutuhkan 3 jam untuk penatalaksanaan.
b. Pasien dengan kejang saat onset stroke dapat
memenuhi syarat untuk pengobatan selama dokter
yakin bahwa gangguan residual merupakan gejalan
sekunder dari stroke dan bukan fenomena postictal.
3. rekomendari kelas 3
a. pemberian streptokinase secara intravena untuk
pengobatan stroke tidak direkomendasikan.
b. Pemberian ancrod, tenecteplase, reteplase,
demoteplase, urokinase, atau agen trombolitik lainnya
secara intravena yang dilakukan diluar seting percobaan
klinik tidak direomendasikan.

C. Trombolisis intra arterial

1. rekomendasi kelas 1
a. trombolisis intra arterial adalah sebuah opsi untuk
pengobatan pada pasien terseleksi yang memiliki stroke
mayor dengan durasi <6 jam yang dikarenakan oklusi
arteri cerebri media dan tidak masuk kriteria untuk
melakukan rtPA intravena.
b. Pengobatan mengharuskan pasien untuk melakukan
trombolisis intra arterial di stroke senter yang

berpengalaman dengan akses segera angiografi

cerebral dan dokter terlatih yang terkualifikasi.
2. rekomendasi kelas 2
a. trombolisis intra arterial layak untuk pasien yang
memiliki kontraindikasi penggunaan trombolisis
intravena, seperti operasi yang baru saja dilakukan.
3. rekomendasi kelas 3
a. ketersediaan trombolisis intra arteria harusnya tidak
menghalangi pemberian rtPA intravena pada pasien
yang layak mendapatkannya.
D. antikagulan
1. rekomendasi kelas 3
a. pemberian antikoagulan (misal heparin) yang mendesak
dengan tujuan untuk mencegah stroke berulang,
menghentikan perburukan neurologi, atau
meningkatkan hasil setelah stroke iskemik akut adalah
tidak direkomendasikan untuk pengobatan pasien
dengan stroke iskemik akut. Rekomendasi ini dapat
berubah jika data tambahan menunjukkan kegunaan
pemberian antikoagulan intravena pada waktu sangat
awal untuk pengobatan pasien dengan infark yang
dikarenakan thrombosis arteri besar atau cardioemboli.
Pemberian antikoagulan yang mendesak tidak boleh
digunakan untuk pengganti trombolisis intravena rtPA
pada pasien yang layak untuk mendapatkannya.
b. pemberian antikoagulan yang mendesak tidak
direkomendasikan untuk pasien dengan stroke moderat
sampai berat karena peningkatan komplikasi
perdarahan intracranial yang serius.
c. Inisiasi terapi antikoagulan dalam 24 jam pengobatan
dengan pemberian rtPA intravena adalah tidak
direkomendasikan.
E. agen antiplatelet
1. rekomendasi kelas 1
a. pemberian aspirin oral (dosis inisial adalah 325 mg)
dalam 24 sampai 48 jam setelah onset stroke adalah
direkomendasikan untuk mengobati sebagian besar
pasien.
2. rekomendasi kelas 3
a. aspirin tidak boleh menggantikan intervensi akut lain
untuk pengobatan stroke, termasuk pemberian rtPA
intravena.

b. Pemberian aspirin sebagai terapi tambahan dalam 24

jam terapi trombolitik adalah tidak direkomendasikan.
c. Pemberian clopidogrel sendiri atau dikombinasikan
dengan aspirin adalah tidak direkomendasikan untuk
pengobatan stroke iskemik akut.
d. Di luar seting percobaan klinik, pemberian agen
antiplatelet secara intravena yang menghambat
reseptor glikoprotein IIb/IIIa adalah tidak
direkomendasikan.
F. hemodilusi pada stroke iskemik akut
1. rekomendasi kelas 3
a. hemodilusi dengan atau tanpa veneseksi dan ekspansi
volume adalah tidak direkomendasikan untuk pasien
dengan stroke iskemik akut. Dikarenakan induksi
hemodilusi pada praktik klinik tidak mengurangi case
fatality atau meningkatkan outcome fungsi pada
survivor.
G. vasodilator pada stroke iskemik akut
1. rekomendasi kelas 3
a. pemberian obat seperti pentoxifylline adalah tidak
direkomendasikan untuk pasien dengan stroke iskemik
akut. Dikarenakan berrdasarkan data terbaru,
pemberian pentoxifylline tidakmenunjukkan
peningkatan outcome setelah stroke.
H. induksi hipertensi untuk penatalaksanaan pasien stroke
iskemik
1. rekomendasi kelas 1
a. pada kasus tertentu, dokter bisa meresepkan
vasopressor untuk meningkatkan aliran darah cerebral.
Jika obat induksi hipertensi digunakan, monitoring
neurologi dan cardiac sangat direomendasikan.
2. rekomendasi kelas 3
a. obat untuk menginduksi hipertensi, diluar seting
percobaan klinik, adalah tidak direkomendasikan untuk
sebagian besar dengan stroke iskemik akut.
I. intervensi endovaskular
1. rekomendasi kelas 2
a. meskipun alat MERCI adalah intervensi yang bagus
untuk ekstraksi thrombus intra arterial pada pasien yang
terpilih secara hati-hati, panel menyadari bahwa

kegunaan alat tersebut untuk meningkatkan hasil

setelah stroke masih belum jelas. Panel juga
merekomendasikan bahwa alat tersebut sebaiknya
dipelajari dalam percobaan klinik yang akan
menentukan kegunaannya di bagian stroke emergensi.
b. Kegunaan pengobatan endovascular mekanik lain masih
belum ditetapkan. Alat-alat ini harus digunakan dalan
seting percobaan klinik.
J. terapi reperfusi kombinasi pada stroke akut
1. rekomendasi kelas 3
a. saat ini, intervensi kombinasi untuk memperbaiki perfusi
tidak bisa direkomendasikan diluar seting percobaan
klinik.
K. agen neuroprotektif
1. rekomendasi kelas 3
a. saat ini, tidak ada intervensi dengan neuroprotektif yang
ditetapkan efektif untuk meningkatkan hasil setelah
stroke, dan karenanya saat ini tidak ada yang dapat
direkomendasikan.
L. perawatan di ruang rawat.
1. rekomendasi kelas 1
a. penggunaan rehabilitasi gabungan dalam perawatan
khusus stroke yang menyeluruh adalah
direkomendasikan.
b. Penggunaan aturan perintah perawatan stroke yang
terstandardisasi adalah ditekomendasikan untuk
meningkatkan penatalaksanaan umum.
c. Mobilisasi pasien sesegera mungkin pada pasien yang
tidak terlalu parah penyakitnya dan penilaian untuk
pencegahan komplikasi stroke subakut adalah
direkomendasikan.
d. Penilaian menelan sebelum memulai makan atau minum
adalah direkomendasikan.
e. Pasien yang dicurigai terinfeksi pneumonia atau saluran
kemih harus di obati dengan antibiotic.
f. Pemberian antikoagulan subkutan adalah
direkomendasikan untuk pengobatan pasien dengan
imobilisasi untuk mencegah thrombosis vena dalam.
Waktu ideal untuk memulai pengobatan ini masih belum
diketahui.
g. Pengobatan penyakit komorbid adalah di
rekomendasikan.

h. Intervensi dini untuk mencegah stroke berulang adalah

direkomendasikan.
2. rekomendasi kelas 2
a. pasien yang tidak bisa makan dan minum secara oral
harus menerima nasogastric, nasoduodenal, atau PEG
untuk mempertahakan hidrasi dan nutrisi ketika
menjalani usaha untuk mengembalikan kemampuan
menelan. Waktu untuk pemasangan PEG masih belum
pasti.
b. Aspirin merupakan intervensi yang berpotensi untuk
mencegah thrombosis vena dalam tapi masih kurang
efektif jika dibandingkan dengan antikoagulan.
c. Penggunaan alat kompresi eksternal intermiten tidak
direkomendasikan untuk pengobatan pasien yang tidak
bisa mendapatkan antikoagulan.
3. rekomendasi kelas 3
a. nutrisi suplemen adalah tidak diperlukan.
b. pemberian antibiotic profilaksis adalah tidak
direkomendasikan.
c. Jika memungkinkan, pemasangan indwelling catheter
sebaiknya dihindari karena berhubungan dengan risiko
infeksi saluran kemih. Beberapa pasien memerlukan
pemasangan kateter dalam waktu lama, sehingga
penilaian untuk menurunkan risiko infeksi harus
dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA
Adams, H.P., Mark, J.A, Deepak, L.B., Lawrence, B., Anthony, F.,
Robert, L.G., dkk. 2013, Guidelines for the early management
of adults with ischemic stroke: a guideline from the AHA/ASA
Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular
Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic
Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in
Research Interdisciplinary Working Groups: the American
Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an
educational tool for neurologists, Stroke, 38(5):1655-711.
Perdossi. 2013. Standar pelayanan medik. Jakarta: Perdossi. Tersedia
dari: http://kniperdossi.org/ (Diakses 8 agustus 2016)