PORTOFOLIO RAWAT INAP

Diabetic Foot

Disusun oleh:
dr. Rini Resmina

Pendamping:
dr.
dr. Hesti Sasmila W

Pembimbing:
dr. Eko, SpB

PROGR! "#S$ER#S"P DO%$ER "#DO#ES"

%&"!#$# SE&$#
RS'D B#(RBR'
)*+-)*+

+
 KATA
KATA PENGANTAR 
PEN GANTAR 

Pu/i
Pu/i dan s0ukur
s0ukur kehadi
kehadirat
rat $uhan
uhan 1ang !aha
!aha Esa, 0ang
0ang telah
telah member
memberikan
ikan berkat
berkat dan
karunia-#0a sehingga penulis dapat men0elesaikan laporan kasus ini dengan /udul “Diabetic Foot”

Penulisan laporan kasus ini adalah salah satu s0arat dalam pelaksanaan kegiatan dokter 
internsip 0ang sedang bertugas di RSD "D!# B#(RBR' %&"!#$# SE&$#.

Pada kesempatan ini penulis mengu2apkan terima kasih kepada dosen pembimbing, dr. Eko,
SpB,
SpB, 0ang
0ang telah
telah meluan
meluangka
gkan
n 3aktun
3aktun0a
0a dan member
memberika
ikan
n ban0ak
ban0ak masuka
masukan
n dalam
dalam pen0us
pen0usuna
unan
n
laporan kasus ini sehingga penulis dapat men0elesaikan tepat pada 3aktun0a.

Penulis men0adari bah3a penulisan laporan kasus ini masih /auh dari kesempurnaan, baik 
isi maupun susunan bahasan0a, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari pemba2a
sebagai koreksi dalam penulisan laporan kasus selan/utn0a. Semoga makalah laporan kasus ini
 berman4aat, akhir kata penulis mengu2apkan terima kasih.

Ban/arbaru, (uni )*+

Penulis

)
 TINJAUAN PUSTAKA

I. PENDAHULUAN
Diabetes !elitus tipe ) dide4inisikan sebagai suatu gangguan metabolisme kronis dengan
multietiolo
multietiologi
gi 0ang ditandai dengan tinggin0a
tinggin0a kadar glukosa darah disertai
disertai gangguan
gangguan metabolisme
metabolisme
karbohidrat, lipid, dan protein 0ang ter/adi karena resistensi insulin dimana sel-sel tubuh tidak 
memberikan respon terhadap insulin atau karena kurangn0a produksi insulin oleh pankreas akibat
dis4ungsi sel 5 pankreas
Etiologi D! tipe ) merupakan multi 4aktor 0ang belum sepenuhn0a diketahui dengan /elas.
6aktor genetik dan pengaruh lingkungan0ang berperan men0ebabkan ter/adin0a D! tipe ), antara
lain obesitas, diet tinggi lemak dan rendah serat, serta kurang akti7itas 4isik.
%omplikasi Diabetes !elitus $ipe ) terbagi men/adi dua, 0aitu komplikasi akut dan kronik.
%omplikasi akut meliputi %etoasidosis Diabetik, Hiperosmolar non %etotik, Hipoglikemia. dapun
komplikasi kronik terbagi men/adi dua 0aitu makroangiopati 8 Pen0akit (antung %oroner, Pen0akit
PembuluhDarah Peri4er, dan Pen0akit Serebro7askuler9 dan mikroangiopati 8Retinopati Diabetik 
dan #e4ropati Diabetik9.
Se2ara global, dari sisi ekonomi, D! menelan bia0a sebesar ++,
++, dari anggaran kesehatan
di selur
seluruh
uh duni
dunia,
a, atau
atau men2
men2ap
apai
ai ;
; 'SD
'SD pada
pada tahu
tahun
n )*+*
)*+*.. Seba
Sebagi
gian
an besar
besar bia0
bia0aa terseb
tersebut
ut
diakibatkan oleh pengobatan /angka pan/ang dari komplikasi D!. dari data P$ S%ES
S%ES tahun )*++,
untuk satu pasien D! tanpa komplikasi, bia0a 0ang diperlukan sebear <* 'SD per tahun. kan
tetapi, satu pasien D! dengan komplikasi akan menghabiskan =** 'SD per tahun. 8 Sementara itu,
hasil penelitian
penelitian menun/u
menun/ukkan
kkan pasien
pasien D! tipe ) 0ang mengalami
mengalami komplika
komplikasi
si memiliki risiko
risiko ++
++
kali
kali lebih
lebih besar
besar memili
memiliki
ki kualit
kualitas
as hidup
hidup 0ang
0ang lebih
lebih rendah
rendah 8tidak
8tidak puas9
puas9 daripa
daripada
da 0ang
0ang tidak 
tidak 
mengalami komplikasi.=
%ompli
%omplikas
kasii kaki
kaki diabet
diabetik
ik merupa
merupakan
kan pen0eb
pen0ebab
ab terserin
tersering
g dilaku
dilakukan
kann0a
n0a amputa
amputasi
si non
traumatik.
traumatik. Risiko amputasi +>-<* kali lebih sering pada penderita
penderita D! dibanding
dibandingkan
kan dengan non-
D!.1%asus ulkus dan gangren diabetik merupakan kasus 0ang paling ban0ak dira3at di rumah
sakit. &ebih dari +> penderita D! 0ang dira3at merupakan penderita komplikasi kaki diabetik ++
"stilah %aki Diabetik digunakan untuk kelainan kaki mulai dari ulkus sampai gangren 0ang
ter/adi
ter/adi pada
pada pender
penderita
ita Diabet
Diabetes
es !elitus.1!%aki
!elitus. %aki diabet
diabetik
ik merupa
merupakan
kan hasil
hasil interak
interaksi
si beberap
beberapaa
 patomekanisme, antara lain gangguan sara4 peri4er 8neuropati9, gangguan pembuluh darah peri4er 
87asku
87askulop
lopati9
ati9,, ganggu
gangguan
an biomek
biomekani
anik
k kaki,
kaki, dan ganggu
gangguan
an pen0em
pen0embuh
buhan
an luka.
luka. Ganggu
Gangguan
an pada
pada

;
 pembuluh darah dan sara4 peri4er men0ebabkan ulserasi 0ang beru/ung pada amputasi. %aki
diabetik merupakan salah satu komplikasi tersering Diabetes !elitus, khususn0a dialami oleh
 penderita Diabetes !elitus dengan kebiasaan /arang mengenakan alas kaki.+;
II. EPIDE"IOLOGI
Diabetes !elitus $ipe ) merupakan pen0akit kronis dengan angka morbiditas dan
mortalitas 0ang meningkat setiap tahunn0a. Pada tahun )*+<, = usia +? tahun ke atas di dunia
menderita Diabetes !elitus tipe ). Pada tahun )*+), Diabetes !elitus merupakan pen0ebab dari +,>
 /uta kematian di seluruh dunia. &ebih dari ?* kematian akibat Diabetes !elitus ter/adi di negara
 berpendapatan menengah ke ba3ah.1# "ndonesia menduduki rangking keempat /umlah pen0andang
diabetes terban0ak setelah merika Serikat, @hina dan "ndia. !enurut Riset %esehatan Dasar tahun
)*+; ter/adi peningkatan angka pre7alensi Diabetes !elitus dari +,+ persen tahun )** men/adi ),+
 persen tahun )*+;.+< dapun data dari Badan Pusat Statistik 8BPS9 menun/ukkan /umlah
 pen0andang diabetes pada tahun )**; seban0ak +;, /uta orang dan berdasarkan pola pertambahan
 penduduk diperkirakan pada )*;* akan ada )*,+ /uta pen0andang diabetes dengan tingkat
 pre7alensi +<, persen untuk daerah urban dan ,) persen di rural. +>

Sekitar >) Diabetes !elitus mengalami progresi4itas men/adi komplikasi kronik, dengan
;;,< komplikasi makro7askular dan ;<, komplikasi mikro7askular. %omplikasi makro7askular 
meliputi kardio7askular seban0ak ;*,+, serebro7askular ,?, neuropati +,?, dan ne4ropati
+*,.+ %omplikasi 7askulopati 8mikro7askular dan mikro7askular9 dan neuropati pada penderita
Diabetes !elitus dapat mengakibatkan trauma ringan berkembang men/adi ulkus. &ebih dari +>
 penderita D! 0ang dira3at merupakan penderita komplikasi ulkus diabetik.

Data di Ruang Pera3atan Pen0akit Dalam RS @ipto !angunkusumo tahun )**

menun/ukan, dari +++ pasien diabetes 0ang dira3at dengan masalah kaki diabetik, angka amputasi
men2apai ;>, terdiri atas ;* amputasi ma0or dan * amputasi minor. (umlah angka kematian
akibat amputasi tersebut sekitar +>. Sa0angn0a, data )*+*-)*++ /ustru memperlihatkan
 peningkatan angka amputasi men/adi ><. Sebagian besar merupakan amputasi minor, 0akni
 bagian ba3ah pergelangan kaki seban0ak <,, dan amputasi ma0or se/umlah ;>,;.

Berdasarkan data berbagai penelitian, angka amputasi pada penderita Diabetes !elitus +>
kali lebih besar dibanding orang 0ang tidak menderita Diabetes !ellitus. ngka kematian atau
mortalitas pas2a ma0or amputasi dari +.*** pasien diabetes per tahun men2apai );,=, sedangkan

<
orang 0ang tidak ter/angkit diabetes sekitar ;,<. Selain itu, ngka kematian atau mortalitas pas2a
minor amputasi dari +.*** pasien diabetes per tahun se/umlah ++;,<, lebih ban0ak dari mereka
0ang tidak mengidap diabetes sebesar ;,<. +>

III. PATOFISIOLOGI

$erbentukn0a ulkus pada kaki diabetik merupakan akibat dari neuropati peri4er dan
7askulopati peri4er.+

A. Ne$%o&ati Pe%i'e%

%ondisi hiperglikemia memi2u peningkatan akti7itas enAim aldose reduktase dan sorbitol
deh0drogenase, dimana kedua enAim ini kemudian mengon7ersi glukosa intraselular men/adi
sorbitol dan 4ruktosa. kumulasi kedua produk ini berakibat pada penurunan sintesis m0oinositol
sel sara4, suatu prekursor sintesis 4os4atidilinositol untuk modulasi #a-%-$Pase 0ang mengatur 
konduksi sara4. Penimbunan sorbitol dan penurunan mioinositol men0ebabkan gangguan pada sel
s2h3ann dan akson. Proses ini men0ebabkan demielinisasi dan degenerasi akson. Selain itu,
kon7ersi glukosa men/adi sorbitol men0ebabkan penurunan simpanan nikotinamid adenine
dinu2leotida 4os4at, 0ang berperan dalam proses detoksi4ikasi oksigen radikal bebas dan sintesis
7asodilator oksida nitrit, sehingga men0ebabkan peningkatan stress oksidati4 pada sel sara4 dan
7asonkonstriksi 0ang beru/ung pada iskemia, kerusakan, hingga kematian sel.

%ondisi hiperglikemia /uga mengakibatkan peningkatan sintesis protein kinase @ dan

 pengikatan gugus amino protein sel sara4 oleh glukosa 0ang disebut proses glikasi
0angmenghasilkan GE 8d7an2ed Gl02ation End Produ2t9. GE dan Protein %inase @, se2ara
sinergis memi2u agregasi trombosit dan 7asokonstriksi, sehingga berakibat dis4ungsi sara4 dan
iskemia.

 #europati pada pasien Diabetes !elitus bermani4estasi pada gangguan sara4 motorik, sensorik,
dan otonom. Gangguan pada persara4an motorik otot intrinsik kaki men0ebabkan
ketidakseimbangan antara gerakan 4leksi dan ekstensi 0ang kemudian men0ebabkan de4ormitas
 pada kaki. De4ormitas tersebut mengakibatkan perubahan pada tulang dan titik tumpu kaki 0ang
meningkatkan risiko ter/adin0a luka. Gangguan persara4an otonom berdampak pada gangguan
4ungsi kelen/ar min0ak dan keringat, sehingga men0ebabkan kulit kering dan mudah terkena

>
in4eksi. Gangguan persara4an sensorik men0ebabkan hilangn0a sensasi perabaan dan n0eri pada
kaki sehingga meningkatkan risiko terpapar trauma dan berakibat mun2uln0a luka 0ang tidak 
diperhatikan.

(. )a*+$,o&ati Pe%i'e%

Pen0akit pembuluh darah peri4er merupakan salah satu 4aktor 0ang berkontribusi pada
 perkembangan ulkus diabetik dan biasan0a mengenai arteri peroneal dan tibial. %ondisi
hiperglikemia men0ebabkan penurunan 7asodilator endotel dan peningkatan tromboksan )
8 agonis agregasi platelet dan 7asokonstriktor9 0ang mengakibatkan mudahn0a ter/adi
7asokonstriksi dan hiperkoagulabilitas 7as2ular. Selain itu, ter/adi perubahan matriks ekstraseluler 
 pembuluh darah 0ang dapat menimbulkan stenosis lumen pembuluh darah. palagi ditambah
dengan 4a2tor risiko 0ang telah ada seperti kebiasaan merokok, hipertensi, dan dislipidemia, maka
dapat berakibat iskemia ekstremitas ba3ah dan peningkatan risiko ulserasi pada pasien Diabetes
!elitus.

'ntuk tu/uan klinis praktis, kaki diabetika dapat dibagi men/adi ; katagori, 0aitu kaki diabetika
neuropati, iskemia, dan neuroiskemia. Pada umumn0a kaki diabetika disebabkan oleh 4aktor 
neuropati 8?)9 sisan0a adalah akibat neuroiskemia dan murni akibat iskemia.

Tabel 1. Perbedaan Ulkus neuropat dan Vaskular

Pe-e%i+*aa Ne$%o&ati )a*+$,a%

%ulit %ulit hangat, kering, %ulit dingin, sianotik,
3arna kulit normal hitam 8gangren9
Pulsus di tungkai $eraba normal $idak teraba atau
8arteri dorsalis teraba lemah
 pedis, tibialis
 posterior9
 Refleks ankle Re4le menurunCtak ada #ormal
Sensiti7itas lo2al !enurun #orma l
De4ormitas kaki Clawed toe Biasan0a tidak ada
Otot kaki atro4i
@alus
&okalisasi ulkus Sisi plantar kaki (ari kaki
%arakter ulkus &uka pun2hed out di  #0eri, dengan area
area 0ang mengalami nekrotik 
hiperkeratotik 
 Ankle Brachial   #ormal 8+9 *,-*,= 8iskemia


  Index (ABI) ringan9
*,< 8iskemia berat9
Transcutaneus  #ormal 8<* mmHg9 *,< mmHg
oxygen tension
8$2PO)9

$rauma

!O$OR"% SE#SOR"% O$O#O! !%ROFS%'&R  

%elemahanC atro4i Hilang dari sensasi nhidrosis kulit Penebalan struktur

me
untuk perlindungan kering kapiler 
De4ormitas

Stress berlebihan
$onus simpatik menurun liran darah
menurun
$ekanan plantar
meningkat

/0a%cot I*+e-ia
De'o%-ita* *t%$+t$%

ULKUS KAKI
Gambar +. Patomekanisme ter/adin0a ulkus diabetik. DIA(ETIK 

I). PENILAIAN ULKUS KAKI DIA(ETIK  

!elakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal 0ang sangatpenting karena berkaitan dengan
keputusan dalam terapi.Penilaian ulkus dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan4isik dan
 pemeriksaan penun/ang. namnesis akti7itasharian, sepatu 0ang digunakan, pembentukan
kalus,de4ormitas kaki, keluhan neuropati, n0eri tungkai saatberakti7itas, durasi menderita D!,
 pen0akit komorbid,kebiasaan 8merokok, alkohol9, obat-obat 0ang sedangdikonsumsi, ri3a0at
menderita ulkusCamputasisebelumn0a. Pemeriksaan 4isik diarahkan untukmendapatkan deskripsi
karakter ulkus, menentukan adatidakn0a in4eksi, menentukan hal 0ang melatarbelakangiter/adin0a
ulkus 8neuropati, obstruksi 7askuler peri4er,trauma atau de4ormitas9, klasi4ikasi ulkus dan
melakukanpemeriksaan neuromuskular untuk menentukan adaCtidakn0a de4ormitas. +?


 Deskripsi ulkus D! paling tidak harus meliputi ukuran,kedalaman, bau, bentuk dan lokasi.
Penilaian ini digunakanuntuk menilai kema/uan terapi. Pada ulkus 0angdilatarbelakngi neuropati
ulkus biasan0a bersi4at kering,4isura, kulit hangat, kalus, 3arna kulit normal dan lokasibiasan0a di
 plantar, lesi sering berupa pun2h out. Sedangkanlesi akibat iskemia bersi4at sianotik, gangren, kulit
dingindan lokasi tersering adalah di /ari. Bentuk ulkus perludigambarkan seperti tepi, dasar,
adaCtidak pus, eksudat,edema, kalus, kedalaman ulkus perlu dinilai denganbantuan probe steril.
Probe dapat membantu untukmenentukan adan0a sinus, mengetahui ulkus melibatkantendon, tulang
atau sendi.) Berdasarkan penelitian Reiber,lokasi ulkus tersering adalah dipermukaan /ari dorsal
danplantar 8>)9, daerah plantar 8metatarsal dan tumit: ;9 dan daerah dorsum 8++9.

$abel ). Penilaian ulkus diabetik

Fariabel Pen/elasan
Pemeriksaan dermatologi %eadaan kulit
%eadaan ulkus, gangrene, in4eksi : ukuran,
kedalaman, lokasi, tepi, eksudat
da tidakn0a 4isura dan kalus
Etiologi ulkus #europatik  
"skemik 
 #euroiskemik 
Pemeriksaan neuromuskular De4ormitas stru2tural
-  Hammertoe, union
-  !eformitas charcot 
-  Hallux "algus# rigiditas
Ri3a0at amputasi sebelumn0a
%eterbatasan gerak sendi
Gangguan ber/alan
%eadaan otot
- tro4i
-  $oot dro%
- %ontraktur 

?
da tidakn0a in4eksi Eritema, edema, bau, pus
Osteomielitis %ultur dan sensiti7itas pus
@urigai bila ulkus besar dan dalam
'i %roe to one
6oto radiologi tulang
%ultur dan sensiti7itas tulang
@$ s2anC!R"
Dera/at "n4eksi "n4eksi ringan : di/umpai lebih dari ) tanda
in4lamasi 8pus, eritema, n0eri, n0eri tekan, hangat
 pada perabaan dan indurasi9, luas selulitisCeritema
) 2m sekitar ulkus, dan in4eksi terbatas di
kulitC/aringan subkutan super4i2ial, tidak di/umpai
komplikasi lo2alCsistemik.
"n4eksi sedang : 2riteria in4eksi ringan  keadaan
sistemik dan metaboli2 stabil, ditambah dengan
adan0a + keadaan 8selulitis ) 2m sekitar ulkus,
abses di /aringan dalam, kebo2oran sistem
lim4atika, gangrene, dengan melibatkan /aringan
otot, tulang, dan tendon9
"n4eksi berat : pasien mengalami in4eksi dengan
gangguan sistemik atau metaboli2 0ang tidak stabil
8demam, takikardi, hipotensi, bingung, muntah,
lekositosis, asidosis, hiperglikemia berat, aAotemia9
Pemeriksaan 7as2ular Pemeriksaaan 4isik :
- Palpasi8a.4emoralisCpopliteal.CdorsalisCpedisCtib alis
 posterior9
- %ulit 8sianotik, eritema, dingin9
Transcutaneus oxygen tension 8$2PO)9
Pemeriksaan Ankle Brachial Index 8B"9
&' colour !o%%ler 
ngiogra4i
Pemeriksaan neurologi Persepsi 7ibrasi 8garpu tala +)? 2ps9

=
 $es mono4ilament Semmes-Weinstein
Pemeriksaan re4le tendon patellaC2hilles
%lasi4ikasi ulkus %lasi4ikasi 3agner 8di/elaskan berikutn0a9

). KLASIFIKASI KAKI DIA(ETIK  

da ban0ak sistem klasi4ikasi 0ang digunakan untuk mendeskripsikan dera/at ulkus. Salah
satun0a adalah klasi4ikasi Wagner. %lasi4ikasi %aki Diabetik menurut %lasi4ikasi Wagner 
didasarkan pada kedalaman luka dan luas /aringan nekrotik. Setelah dilakukan anamnesis dan
 pemeriksaan 4isik, lesi pada kaki harus dinilai berdasarkan sistem klasi4ikasi 0ang dapat membantu
dalam keputusan terapi dan menentukan prognosis pen0embuhan atau risiko amputasi.

$abel ;. %lasi4ikasi kaki diabetik berdasarkan Wagner 

5

$ingkat %arakteristik %aki

* $idak ada ulserasi tetapi beresiko tinggi untuk men/adi
kaki diabetik. Penderita dalam kelompok ini perlu
mendapat perhatian khusus, pengamatan berkala, dan
 pera3atan kaki 0ang baik serta pen0uluhan penting untuk 
men2egah ulserasi.
+ 'lkus super4i2ial tan4a in4eksi disebut /uga ulkus
neuropatik. Oleh karena itu lebih sering ditemukan pada
daerah kaki 0ang ban0ak mengalami tekanan berat badan
0aitu di daerah ibu /ari kaki dan plantar. Sering terlihat
adan0a kallus.
) 'lkus dalam, disertai selulitis tanpa abses atau kelainan
tulang. dan0a ulkus dalam sering disertai in4eksi tetapi
tanpa adan0a kelainan tulang.
; 'lkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luas 0ang
dalam
< Gangrene terbatas, 0aitu han0a pada ibu /ari kaki, tumit.
Pen0ebab utama adalah iskemik. Oleh karena itu ulkus
iskemi 0ang terbatas pada daerah tertentu.
> Gangrene seluruh kaki. Biasan0a oleh karena sumbatan

+*
 arteri besar tetapi /uga ada kelainan neuropati dan in4eksi.

)I. DIAGNOSIS
A. Aa-e*i*

namnesis dilakukan dengan menggali ge/ala neuropati peri4er dan 7askulopati

 peri4er.Ge/ala neuropati peri4er 0aitu, hipestesia, h0perestesia, parestesia, d0sesthesia, n0eri
radikular, dan anhidrosis. Ge/ala 7askulopati peri4er0aitu n0eri saat istirahat, ri3a0at n0eri saat
 ber/alan dan berkurang saat istirahat ( klaudikasio intermiten9, ri3a0at luka di kaki 0ang sulit
sembuh.+=

(. Pe-e%i+*aa Fi*i+  

Pemeriksaan 4isik pada penderita dengan ulkus diabetes dibagi men/adi ; bagian 0aitu: )*

 Pemeriksaan ulkus dan keadaan umum ekstremitas

 Penilaian kemungkinan isu4isiensi 7askuler 
 Penilaian kemungkinan neuropati peri4er 

Pe-e%i+*aa E+*t%e-ita*
'lkus diabetes mempun0ai ke2enderungan ter/adi pada beberapa daerah 0ang men/adi
tumpuan beban terbesar, seperti tumit, area kaput metatarsal di telapak, u/ung /ari 0ang menon/ol
8pada /ari pertama dan kedua9. 'lkus dapat timbul pada malleolus karena pada daerah ini sering
mendapatkan trauma.
%elainan-kelainan lain 0ang ditemukan pada pemeriksaa 4isik:
oCallus hi%ertro%ik 
o %uku 0ang rapuhCpe2ah
o Hammer toes
o $issure
Pe-e%i+*aa I*$'i*ie*i a%te%i &e%i'e%
Pemeriksaan 4isik rnemperlihatkan hilangn0a atau menurunn0a nadi peri4er diba3ah
le7el tertentu. Penemuan lain 0ang berhubungan dengan pen0akit aterosklerosis meliputi adan0a
 bun0i bising 8bruit9 pada arteri iliaka dan 4emoralis, atro4i kulit, hilangn0a rambut pada kaki,

++
sianosis /ari kaki, ulserasi dan nekrosis iskemia, kedua kaki pu2at pada saat kaki diangkat setinggi
 /antung selama +-) menit.

Gambar ) Pengukuran Ankle Brachial Index (ABI)

Pemeriksaan 7askuler nonin7asi4 meliputi pengukuran oksigen transkutan,

anklerachialindex 8B"9, tekanan sistolik /ari kaki. B" merupakan pemeriksaan nonin7asi4 0ang
dengan mudah dilakukan dengan menggunakan alat Doppler. @u44 tekanan dipasang pada lengan
atas dan dipompa sampai nadi pada bra2hialis tidak dapat dideteksi Doppler. @u44 kemudian
dilepaskan perlahan sampai Doppler dapat mendeteksi kembali nadi bra2hialis. $indakan 0ang sama
dilakukan pada tungkai, dimana 2u44 dipasang pada calf distal dan Doppler dipasang pada arteri
dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior. B" didapatkan dari tekanan sistolik ankle dibagi te kanan
sistolik bra2hialis.
Pe-e%i+*aa Ne$%o&ati Pe%i'e%
$anda neuropati peri4er meliputi hilangn0a sensasi rasa getar dan posisi, hilangn0a re4lek 
tendon dalam, ulserasi tropik, 4oot drop, atro4i otot, dan pemembentukan 2alus hipertropik 
khususn0a pada daerah penekanan misaln0a pada tumit. Status neurologis dapat diperiksa dengan
menggunakan mono4ilament Semmes-Weinsten untuk mengetahui apakah penderita masih memiliki
Isensasi protekti4JK. Pemeriksaan menun/ukkan hasil abnormal /ika penderita tidak dapat merasakan
sentuhan mono4ilamen ketika ditekankan pada kaki dengan tekanan 0ang 2ukup sampai
mono4ilamen bengkok.

+)
Gambar ;. Pemeriksaan !ono4ilamen

lat pemeriksaan lain adalah garputala +)?@, dimana dapat digunakan untukrnengetahui
sensasi getar penderita dengan memeriksan0a pada pergelangan kaki dansendi metatarsophalangeal
 pertama. Pada neuropati metabolik terdapat gradien intensitasdan paling parah pada daerah distal.
(adi pada pasien 0ang tidak dapat merasakan getaranpada pergelangan ketika garputala dipindahkan
dari ibu /ari kaki ke pergelanganmenun/ukkan gardien intensitas karena neuropati metabolik. Pada
umumn0a, seseorangtidak dapat merasakan getaran garputala pada /ari tangan lebih dari +* detik 
setelah pasientidak dapat merasakan getaran pada ibu /ari kaki. Beberapa penderita dengan
sensasinormal han0a menun/ukkan perbedaan antara sensasi pada /ari kaki dengan tanganpemeriksa
kurang dari ; detik.

Pe-e%i+*aa Labo%ato%i$-

 Pemeriksaan darah : lekositosis mungkin menandakan adan0a abses atau in4eksilainn0a

 pada kaki. Pen0embuhan luka dihambat oleh adan0a anemia. dan0ainsu4isiensi arterial 0ang telah
ada, keadaan anemia menimbulkan n0eri saatistirahat.
 Pro4il metabolik : pengukuran kadar glukosa darah, glikohemoglobin dan
kreatininserum membantu untuk menentukan ke2ukupan regulasi glukosa dan 4ungsi gin/al
 Pemeriksaan laboratorium 7askuler nonin7asi4 : Pulse Folume Re2ording 8PFR9,atau
 pleth0mosgra4i.

Pe-e%i+*aa Raio,o2i*

+;
 Pemeriksaan 4oto polos pada kaki diabetik dapat menun/ukkan demineralisasi dansendi
@har2ot serta adan0a ostomielitis.
 @omputed $omographi2 8@$9 s2an dan !agneti2 Resonan2e "manging 8!R"9:meskipun
 pemeriksa 0ang berpengalaman dapat mendiagnosis abses denganpemeriksaan 4isik, @$ s2an atau
!R" dapat digunakan untuk membantu diagnosisabses apabila pada pemeriksaan 4isik tidak /elas.
 Bone s2aning masih dipertan0akan kegunaann0a karena besarn0a hasil 4alse positi4dan
4alse negati4. Penelitian mutakhir men0ebutkan ==m$2-"abe"ed 2ipro4loa2in sebagai penanda
8marker9 untuk osteomielitis.
 rteriogra4i kon7ensional: apabila diren2anakan pembedahan 7askuler 
atauendo7askuler, arteriogra4i diperlukan untuk memperlihatkan luas dan makna
 pen0akitatherosklerosis.
lternati4 selain angiogra4i kon7ensional
 !agneti2 Resonan2e ngiograph0 8!R9: !R merupakan alternati4 0angdapat
digunakan pada penderita resiko tinggi atau penderita 0ang alergibahan kontras. %ontras 0ang
digunakan adalah Gadolinum 2helates,berpotensi menimbulkan ; e4ek samping pada penderita
dengan insu4isiensirenal: a2ute renal in/ur0, pseudohipokalemia, dan 4ibrosis ne4rogeni2 sistemik.
 !ultidete2tor @omputed $omographi2 ngiograph0 8!D@$9 menghindaripenusukan
arteri. Dengan menggunakan in/eksi kontras intra7enous, @$ s2anmultidetektor 8+ atau <
2hannel9 dapat meningkatkan resolusi gambarangiogra4i dan dengan ke2epatan relati4 tinggi.
 @arbondioide ngiograph0 merupakan salah satu alternati4 pada penderitadengan
insu4isiensi renal, tetapi tidak se2ara luas dapat digunakan dan masihmembutuhkan bahan kontras
iodium sebagai tambahan gas karbondioksidauntuk mendapatkan gambar 0ang baik.
)II. KO"PLIKASI
"n4eksi merupakan komplikasi dan an2aman utama amputasi pada penderitakaki diabetik.
"n4eksi super4isial di kulit apabila tidak segeradi atas dapat berkembang menembus /aringan di
 ba3ah kulit,seperti otot, tendon, sendi dan tulang, atau bahkan men/adiin4eksi sistemik. $idak 
semua ulkus mengalami in4eksi. dan0ain4eksi perlu di2urigai apabila di/umpai peradangan lokal,
2airan purulen, sinus atau krepitasi. !enegakkan adan0a in4eksi padapenderita D! tidaklah mudah.
Respons in4lamasi pada penderitaD! menurun karena adan0a penurunan 4ungsi lekosit,
gangguanneuropati dan 7askular. Demam, menggigil dan lekositosis tidakdi/umpai pada )C; pasien
dengan in4eksi 0ang mengan2am tungkai. +?
!enentukan adaCtidak in4eksi dan dera/at in4eksimerupakan hal penting dalam mana/emen
ulkus D!. Elemen kun2i dalam klasi4ikasi klinis in4eksi ulkus D! disingkatmen/ami PED"S

+<
8 %erfusion, extent#sie, de%th#tissue loss, infection,and sensation9. "n4eksi dikatagorikan sebagai
dera/at + 8tanpain4eksi9, dera/at ) 8in4eksi ringan: melibatkan /aringan kulit dansubkutis9, dera/at ;
8in4eksi sedang: ter/adi selulitis luas atauin4eksi lebih dalam9 dan dera/at < 8in4eksi berat:
di/umpaiadan0a sepsis9. Se2ara praktis dera/at in4eksi dapat dibagimen/adi dua, 0aitu in4eksi 0ang
tidak mengan2am kakiCnon*lim+threatening infections 8dera/at + dan )9, dan in4eksi
0angmengan2am kakiClim+threatening infections 8dera/at ; dan <9.
Pada ulkus kaki terin4eksi dan kaki diabetik terin4eksi 8tanpaulkus9 harus dilakukan kultur 
dan sensiti4itas kuman. !etode0ang dipilih dalam melakukan kultur adalah aspirasi
 pusC2airan.#amun standar kultur adalah dari debridemen /aringan nekrotik.%uman pada in4eksi kaki
diabetik bersi4at polimikrobial.Staph0lo2o22us dan Strepto2o22us merupakan patogen dominan.
Hampir )C; pasien dengan ulkus kaki diabetik memberikankomplikasi osteomielitis.
Osteomielitis 0ang tidak terdeteksi akanmempersulit pen0embuhan ulkus. Oleh sebab itu setiap
ter/adiulkus perlu dipikirkan kemungkinan adan0a osteomielitis.
Diagnosis osteomielitis tidak mudah ditegakkan. Se2ara klinisbila ulkus sudah berlangsung
) minggu, ulkus luas dan dalamserta lokasi ulkus pada tulang 0ang menon/ol harus
di2urigaiadan0a osteomielitis. Spesi4isitas dan sensiti7itas pemeriksaanrontgen tulang han0a 
dan *, terlebih bila pemeriksaandilakukan sebelum +*L)+ hari gambaran kelainan tulang
 belum/elas. Seandain0a ter/adi gangguan tulang hal ini masih seringsulit dibedakan antara
gambaran osteomielitis atau artropatineuropati. Pemeriksaan radiologi perlu dilakukan karena
disamping dapat mendeteksi adan0a osteomielitis /uga dapatmemberikan in4ormasi adan0a
osteolisis, 4raktur dan dislokasi,gas gangren, de4ormitas kaki.
'ntuk lebihmemastikan osteomielitis pemeriksaan !R" sangat membantukarena memiliki
sensiti7itas dan spesi4isitas lebih dari =*.#amun diagnosis pasti osteomielitis tetap didasarkan
 padapemeriksaan kultur tulang

)III. PENATALAKSANAAN

!ana/emen ulkus diabetik dilakukan se2ara komprehensi4 melalui upa0a penangangan

Diabetes !elitus dan penanganan kaki.

A. Pea2aa Diabete* "e,,it$*

+>
 %eadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. %onsentrasi glukosa darah
diusahakan agara selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai 4a2tor terkait
hiperglikemia 0ang dapat menghambat pen0embuhan luka, dalam hal ini diperlukan pengendalian
kondisi Diabetes !elitus pada pasien kaki diabetik. >

$erdapat empat pilar penatalaksanaan Diabetes !elitus, antara lain :)+

+. Edukasi
). $erapi giAi medis
;. &atihan /asmani
<. "nter7ensi 4armakologis
Pengelolaan D! dimulai dengan pengaturan makan dan latihan/asmani selama beberapa 3aktu
8)-< minggu9. pabila kadar glukosadarah belum men2apai sasaran, dilakukan inter7ensi
4armakologisdengan obat hipoglikemik oral 8OHO9 dan atau suntikan insulin. Padakeadaan tertentu,
OHO dapat segera diberikan se2ara tunggal ataulangsung kombinasi, sesuai indikasi. Dalam
keadaan dekompensasimetabolik berat, misaln0a ketoasidosis, stres berat, berat badan0ang menurun
dengan 2epat, adan0a ketonuria, insulin dapat segeradiberikan. Pengetahuan tentang pemantauan
mandiri, tanda dan ge/alahipoglikemia dan 2ara mengatasin0a harus diberikan kepada
 pasien,sedangkan pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan se2aramandiri, setelah
mendapat pelatihan khusus.

E$+a*i
Diabetes tipe ) umumn0a ter/adi pada saat pola ga0a hidup danperilaku telah terbentuk 
dengan mapan. Pemberda0aan pen0andangdiabetes memerlukan partisipasi akti4 pasien, keluarga
dan mas0arakat.
Te%a&i Gi3i "ei*
$erapi GiAi !edis 8$G!9 merupakan bagian dari penatalaksanaandiabetes se2ara total.
%un2i keberhasilan $G! adalah keterlibatanse2ara men0eluruh dari anggota tim 8dokter, ahli giAi,
 petugaskesehatan 0ang lain dan pasien itu sendiri9.Setiap pen0andang diabetes sebaikn0a mendapat
$G! sesuaidengan kebutuhann0a guna men2apai sasaran terapi.Prinsip pengaturan makan pada
 pen0andang diabetes hampir samadengan an/uran makan untuk mas0arakat umum 0aitu
makanan0ang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan Aat giAi masing-masing indi7idu.

+
Pada pen0andang diabetes perlu ditekankanpentingn0a keteraturan makan dalam hal /ad3al makan,
 /enis dan/umlah makanan, terutama pada mereka 0ang menggunakan obatpenurun glukosa darah
atau insulin. #utrisi 0ang baik /elas membantu kesembuhan luka.
Lati0a 4a*-ai
%egiatan /asmani sehari-hari dan latihan /asmani se2ara teratur8;-< kali seminggu
selama kurang lebih ;* menit9, merupakan salah satupilar dalam pengelolaan D! tipe ). %egiatan
sehari-hari seperti ber/alankaki ke pasar, menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan.
&atihan /asmani selain untuk men/aga kebugaran /ugadapat menurunkan berat badan dan
memperbaiki sensiti7itas insulin,sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah. &atihan
 /asmani0ang dian/urkan berupa latihan /asmani 0ang bersi4at aerobik seperti:/alan kaki, bersepeda
santai,  ogging , dan berenang. &atihan /asmanisebaikn0a disesuaikan dengan umur dan status
kesegaran /asmani.'ntuk mereka 0ang relati4 sehat, intensitas latihan /asmani bisaditingkatkan,
sementara 0ang sudah mendapat komplikasi D! dapatdikurangi. Hindarkan kebiasaan hidup 0ang
kurang gerak atau bermalas-malasan.
Ite%5e*i Fa%-a+o,o2i*
"nter7ensi 4armakologis ditambahkan /ika sasaran glukosa darahbelum ter2apai dengan
 pengaturan makan dan latihan /asmani.
1. Obat 0i&o2,i+e-i+ o%a, 6OHO7
Berdasarkan 2ara ker/an0a, OHO dibagi men/adi < golongan:
. pemi2u sekresi insulin 8insulin secretagogue9:sul4onilurea dan glinid
B. penambah sensiti7itas terhadap insulin: met4ormin,$iaAolidindion
@. penghambat glukoneogenesis 8met4ormin9
D. penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidaseal4a.
A. Pe-ic$ Se+%e*i I*$,i
+. Sul4onilurea
Obat golongan ini mempun0ai e4ek utama meningkatkansekresi insulin oleh sel beta
 pankreas, dan merupakanpilihan utama untuk pasien dengan berat badan normaldan kurang, namun
masih boleh diberikan kepada pasiendengan berat badan lebih.
'ntuk menghindari hipoglikemia berkepan/angan padaberbagai keadaaan seperti orang tua,
gangguan 4aal gin/aldan hati, kurang nutrisi serta pen0akit kardio7askular, tidakdian/urkan
 penggunaan sul4onilurea ker/a pan/ang.

+
). Glinid
Glinid merupakan obat 0ang 2ara ker/an0a sama dengansul4onilurea, dengan penekanan
 pada meningkatkan sekresiinsulin 4ase pertama. Golongan ini terdiri dari ) ma2am obat0aitu:
Repaglinid 8deri7at asam benAoat9 dan #ateglinid8deri7at 4enilalanin9. Obat ini diabsorpsi dengan
2epatsetelah pemberian se2ara oral dan diekskresi se2ara 2epatmelalui hati.
(. Pea-ba0 *e*iti5ita* te%0aa& i*$,i
$iaAolidindion
$iaAolidindion 8rosiglitaAon dan pioglitaAon9 berikatan pada  -eroxisome-roliferator 
 Acti"ated Rece%tor amma8PPR-  9, suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak.Golongan ini
mempun0ai e4ek menurunkan resistensiinsulin dengan meningkatkan /umlah protein
 pengangkutglukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di peri4er.
$iaAolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal/antung klas "-"F karena dapat
memperberat edemaCretensi2airan dan /uga pada gangguan 4aal hati. Pada pasien 0angmenggunakan
tiaAolidindion perlu dilakukan pemantauan4aal hati se2ara berkala.
/. Pe20a-bat 2,$+oeo2ee*i*
!et4ormin
Obat ini mempun0ai e4ek utama mengurangi produksiglukosa hati 8glukoneogenesis9, di
samping /uga memperbaikiambilan glukosa peri4er. $erutama dipakai pada pen0andangdiabetes
gemuk. !et4ormin dikontraindikasikan pada pasiendengan gangguan 4ungsi gin/al 8serum kreatinin
 +,> mgCd&9dan hati, serta pasien-pasien dengan ke2enderunganhipoksemia 8misaln0a pen0akit
serebro- 7askular, sepsis,ren/atan, gagal /antung9. !et4ormin dapat memberikan e4eksamping mual.
'ntuk mengurangi keluhan tersebut dapatdiberikan pada saat atau sesudah makan.
D. Pe20a-bat G,$+o*ia*e A,'a 6Aca%bo*e7
Obat ini beker/a dengan mengurangi absorpsi glukosadi usus halus, sehingga
mempun0ai e4ek menurunkankadar glukosa darah sesudah makan.  Acarose tidakmenimbulkan
e4ek samping hipoglikemia. E4ek samping 0angpaling sering ditemukan ialah kembung dan
4latulens.
!. I*$,i
"nsulin diperlukan pada keadaan:
 Penurunan berat badan 0ang 2epat
 Hiperglikemia berat 0ang disertai ketosis

+?
 %etoasidosis diabetik 
 Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik 
 Hiperglikemia dengan asidosis laktat
 Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal
 Stres berat 8in4eksi sistemik, operasi besar, "!,stroke9
 %ehamilan dengan D!Cdiabetes melitus gestasional0ang tidak terkendali dengan
 peren2anaan makan
 Gangguan 4ungsi gin/al atau hati 0ang berat
 %ontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
Berdasar lama ker/a, insulin terbagi men/adi empat/enis, 0akni:
 insulin ker/a 2epat 8ra%id acting insulin9
 insulin ker/a pendek 8 short acting insulin9
 insulin ker/a menengah 8intermediate actinginsulin9
 insulin ker/a pan/ang 8long acting insulin9
(. Pea2aa +a+i

Penanganan kaki meliputi penanganan dan pen2egahan in4eksi dan pengurangan beban tekanan
8o44loading9.

Pea2aa a Pece2a0a I'e+*i

"n4eksi pada ulkus diabetik sulit untuk disembuhkan mengingat pada kondisi Diabetes
!elitus, ter/adi gangguan sirkulasi mikro7askular sehingga kadar antibioti2 pada area in4eksi
men/adi rendah. Selain itu, kondisi tersebut turut menghalagi akses sel 4agosit ke area in4eksi.
pabila di2urigai mun2uln0a in4eksi, maka pilihan antibiotik sebaikn0a berdasarkan tingkat
keparahan in4eksi dan ke2enderungan keterlibatan kuman resisten. ))

Pasien 0ang dikategorikan in4eksi ringan dapat dira3at /alan dengan pemberian
antibioti2 oral untuk 4lora normal kulit seperti 'tre%tococcus dan 'ta%hylococcus aureus. ntibioti2
seperti 2ephalein, di2loa2illin, amoi2illin-2la7unate, atau klindamisin merupakan pilihan e4ekti4.
pabila di2urigai ter/adi in4eksi 0ang resisten terhadap metisilin 8!RS9. !aka klindamisisn,
kotrimoaAole, minosiklin, atau lineAoid dapat digunakan. pabila di2urigai keterlibatan bakteri
gram negati7e danCatau anaerob, terapi kombinasi dapat diberikan, misaln0a kotrimoaAole 
amoi2illin-2la7ulanate atau klindamisin  4lorokuinolon.

+=
 'ntuk in4eksi sedang hingga berat, pasien harus dira3at inap dan mendapat antibioti2
 parenteral. $erapi empiri2 dapat diberikan untuk 4lora normal, !RS, gram negati7e aerob, dan
anerob. 'ntuk !RS, dapat diberikan 7an2om02in, lineAolid, atau daptom02in. 'ntuk gram
negati7e aerob dan anaerob, dapat diberikan ampi2illin-sulba2tam, pipera2illin-taAoba2tam,
meropenem, atau ertapenem. lternati4 antibiotik antara lain 2e4triaone, 2e4epime, le7o4loa2in,
moi4loa2in, atau aAtreonam metronidaAol. &aman0a terapi berbeda tiap indi7idu. &ama terapi
antibioti2 pera3atan /alan kurang lebih -+< hari dan pera3atan inap tanpa osteomielitis kurang
lebih )-< minggu. +?,))

Bila ulkus disertai osteomielitis pen0embuhann0a men/adi lebih lama dan sering
kambuh. !aka pengobatan osteomielitis di samping pemberian antibiotika /uga harus dilakukan
reseksi bedah 8debridement9. ntibiotika diberikan se2ara empiris, melalui parenteral selama 
minggu dan kemudain die7aluasi kembali melalui 4oto radiologi. pabila /aringan nekrotik tulang
telah direseksi sampai bersih pemberian antibiotika dapat dipersingkat, biasan0a memerlukan 3aktu
) minggu.

Pe2$%a2a beba te+aa 6o'' ,oai27

Pada saat seseorang ber/alan maka kaki mendapatkan beban0ang besar. Pada penderita
D! 0ang mengalami neuropatipermukaan plantar kaki mudah mengalami luka atau lukamen/adi
sulit sembuh akibat tekanan beban tubuh maupuniritasi kronis sepatu 0ang digunakan.

Salah satu hal 0ang sangat penting namun sampai kini tidakmendapatkan perhatian
dalam pera3atan kaki diabetik adalahmengurangi atau menghilangkan beban pada kaki 8o44 
loading9.'pa0a o44 loading berdasarkan penelitian terbukti dapatmemper2epat kesembuhan ulkus.
!etode o44 loading 0ang sering digunakan adalah: mengurangi ke2epatan saat ber/alankaki, istirahat
8bed rest9, kursi roda, alas kaki, remo7able 2ast3alker, total 2onta2t 2ast, 3alker, sepatu boot
ambulator0.

$otal 2onta2t 2ast merupakan metode o44 loading 0ang palinge4ekti4 dibandingkan
metode 0ang lain. Berdasarkan penelitianmstrong $@@ dapat mengurangi tekanan pada luka
se2arasigni4ikan dan memberikian kesembuhan antara ;-+**.$@@ diran2ang mengikuti bentuk 

)*
kaki dan tungkai, dandiran2ang agar tekanan plantar kaki terdistribusi se2aramerata. $elapak kaki
 bagian tengah digan/al dengan karetsehingga memberikan permukaan rata dengan telapak kakisisi
depan dan belakang 8tumit9.+?,)*

I. PEN/EGAHAN

Edukasi pera3atan kaki harus diberikan kepada semua orang dengan ulkus maupun neuropati
 peri4er atau %eri%heral arterial disease.+?

+. $idak boleh ber/alan tanpa alas kaki, termasuk di pasar dan di air 
). Periksa kaki setiap hari, dan laporkan pada dokter apabila ada kulit terkelupas atau
daerah kemerahan atau luka
;. Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakain0a
<. Selalu men/aga kaki dalam keadaan bersih, dan mengoleskan krim pelembab ke kulit
0ang kering.
. PROGNOSIS

Pada penderita diabetes, + diantara )* penderita akan menderita ulkus pada kaki dan +
diantara +** penderita akan membutuhkan amputasi setiap tahun. Oleh karena itu, diabetes
merupakan 4aktor pen0ebab utama amputasi non trauma ekstremitas ba3ah di merika Serikat.
mputasi kontralateral akan dilakukan pada >*  penderita ini selama rentang > tahun ke depan.

 #europati peri4er 0ang ter/adi pada * penderita diabetes merupakan resiko terbesar 
ter/adin0a ulkus pada kaki, diikuti dengan pen0akit mikro7askuler dan regulasi glukosa darah 0ang
 buruk. Pada penderita diabetes dengan neuropati, meskipun hasil pen0embuhan ulkus ters ebut baik,
angka kekambuhanrr0a  dan angka amputasi meningkat men/adi +). ++

)+
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN9

 #ama : $n. 

$gl &ahirC'mur : +-*>-+=* C << $ahun

Peker/aan : Wiras3asta

lamat : (l. Pu0au #o ); Ban/arbaru

Status Perka3inan : !enikah

HariCtgl masuk : (umat C )*-*+-)*+

ANA"NESIS

%E&'H# '$!: Demam

))
#!#ES"S $ERP"!P"#:

Pasien datang ke "GD RSD "daman Ban/arbaru dengan keluhan demam se/ak > hari sebelum
masuk rumah sakit. Demam dirasakan naik turun, demam turun bila os minum para2etamol.

+ bulan S!RS, os mengeluh terdapat luka pada kaki kiri 0ang tidak sembuh. &uka a3aln0a
 berupa le2et 0ang dikarenakan oleh penggunaan alas kaki 0ang sempit. &uka semakin lama semakin
meluas hampir ke seluruh punggung kaki kiri disertai tampak luka le2et 0ang lambat laun men/adi
kehitaman dan menimbulkan bau 0ang tidak n0aman disertai dengan rasa baal pada daerah tesebut.
Sebelumn0a pasien han0a mera3at lukan0a dengan salep 0ang dibelikan diapotik. Ri3a0at n0eri-
n0eri sendi disertai bengkak dan kemerahan pada tungkai ba3ah disangkal oleh pasien. Ri3a0at
alergi obat dan gigitan serangga sebelumn0a disangkal oleh pasien.

Ri3a0at Pen0akit Sebelumn0a:

+. Ri3a0at Diabetes !elitus ada se/ak > tahun sebelum masuk rumah sakit, rutin suntik insulin
no7orapuid + "'CS@ ; kali sehari, dan le7emir +? "'CS@.

). Ri3a0at hipertensi ada se/ak  tahun lalu, berobat tidak teratur.

Ri3a0at %eluarga :

+. Ri3a0at D! dalam keluarga disangkal

). Pen0akit /antung, hipertensi atau pen0akit gin/al pada keluarga pasien /uga disangkal

Ri3a0at Pribadi dan Sosial :

+. Pasien seorang kar0a3an s3asta

). Sebelum sakit pasien beker/a setiap hari namun sekarang sudah tidak beker/a lagi
;. !erokok 8-9 minum al2ohol 8-9
<. (arang olahraga

PE"ERIKSAAN FISIK9

%eadaan 'mum: Sakit SedangC GiAi @ukupC @ompos !entis

);
$ekanan Darah: +<*C* mmHg #adi : ?* kaliC menit

Pernapasan : )* kaliC menit Suhu : ;.= M@

$inggi Badan : +> 2m "!$ : )=,< kgCm )

Berat Badan : ?* kg Status GiAi: Obese +

Ke&a,a9

De4ormitas : $idak ada

Simetris muka : Simetris kiri sama dengan kanan

Rambut : Hitam, sukar di2abut

'kuran : #ormo2ephal

Bentuk : !eso2ephal

"ata9

Ekso4talmus : $idak ada

%on/ungti7a : nemis 89

%ornea : (ernih, Re4leks kornea 89

Enoptalmus : $idak ada

Sklera : "kterus 8-9

Pupil : "sokor ).> mmC).> mm

Gerakan : #ormal, ke segala arah

%elopak mata : Ptosis 8-9, edema 8-9

Te,i2a9

Pendengaran : Dalam batas normal

)<
Otorrhea : $idak ada

 #0eri tekan di pro2essus mastoideus : 8-9

Hi$29

Epistaksis : $idak ada

Rhinorrhea : $idak ada

"$,$t9

Bibir : %ering 8-9 &idah : %otor 8-9

$onsil : $+-$+ $idak Hiperemis 6aring : $idak Hiperemis

Le0e%9

%GB : $idak ada pembesaran DFS : R+ 2mH)O

%elen/ar Gondok: $idak ada pembesaran %aku kuduk : $idak da

Daa9

Bentuk : Simetris kiri sama dengan kanan

Pa0udara : $idak ada kelainan

Sela iga : Simetris kiri sama dengan kanan

P$,-o9

"nspeksi : Pergerakan simetris kiri sama dengan kanan

Palpasi : Fo2al 6remitus kiri sama dengan kanan

 #0eri tekan tidak ada

Perkusis : Paru kiri : sonor 

Paru kanan : sonor 

)>
 Batas paru hepar "@S F" dekstra

Batas paru belakang kanan "@S "N

Batas paru belakang kiri "@S N

uskultasi : Bun0i Pernapasan : Fesikuler

Bun0i $ambahan : Ronkhi 8-C-9, WheeAing 8-C-9

Jat$29

"nspeksi : "2tus 2ordis tidak tampak

Palpasi : $hrill tidak teraba

Perkusi : Batas atas "@S """ sinistra

Batas kanan linea parasternalis dekstra

Batas kiri linea mid2la7i2ularis sinistra

ukultasi : B( "C"" murni reguler

Bising /antung 8-9

Abo-e9

"nspeksi : @embung, ikut gerak napas

Palpasi : Hepar tidak teraba, &ien tidak teraba, Gin/al Ballotement 8-9

Perkusi : $impani 89

uskultasi : Peristaltik 89 kesan normal

A,at Ke,a-i 9

$idak ada kelainan

P$22$2 9

)
"nspeksi : simetris kiri sama dengan kanan

Palpasi : massa tumor 8-9, 7o2al 4remitus kiri sama dengan kanan

 #0eri ketok : tidak ada

uskultasi : sonor 

Gerakan : simetris kiri sama dengan kanan

E+*t%e-ita*9

Status lokalis Regio Pedis sinistra :

$ampak ulkus pada seluruh telapak kaki kiri, /aringan nekrotik 89 di sekitar ulkus, pus 89,
 perdarahan 8-9, edema 89, kemerahan 89. rteri dorsalis pedis teraba lemah.

PE"ERIKSAAN PENUNJANG9

Labo%ato%i$-9

WB@ : ).)  +* ; Cul

HGB : . grCdl

H@$ : );.)

P&$ : >**  +* ; Cul

GDS : )< mgCdl

GDP : ?) mgCd&

GD)PP : +=* mgCd&

'reum : ;> mgCd&

%reatinin : *,+ mgCd&

)
 lbumin : ).* grCd&

RESU"E9

Pasien masuk dengan demam se/ak > hari sebelum masuk rumah sakit, tidak terus menerus,
menurun dengan obat para2etamol. Sakit kepala kadang ada.

Buang ir Besar biasa, kuning.

Buang ir %e2il lan2ar, kuning.

da luka di kaki kiri 0ang tidak sembuh se/ak kurang lebih + minggu 0ang lalu, a3aln0a berupa
 bisul kemudian bertambah bengkak, bernanah, dan meluas ke hampur seluruh punggung kaki kiri.
Ri3a0at trauma pada kaki kiri disangkal. Ri3a0at rasa tebal dan kesemutan, serta tertusuk tusuk di
kedua kaki se/ak ; bulan 0ang lalu. Ri3a0at amputasi /ari kaki kiri bulan oktober tahun )*+<.

Pasien pernah diopname bulan oktober tahun )*+< dengan ulkus diabetik pada kaki kiri dan
mendapat tindakan amputasi. Pasien memiliki ri3a0at Diabetes !elitus se/ak > tahun sebelum
masuk rumah sakit, rutin suntik insulin no7orapid + "'CS@ ; kali sehari, dan le7emir +? "'CS@.
Pasien memiliki ri3a0at hipertensi se/ak  tahun lalu, tetapi berobat tidak teratur.

Pada pemeriksaan region pedis sinistra $ampak ulkus pada seluruh telapak kaki kiri, /aringan
nekrotik 89 di sekitar ulkus, pus 89, perdarahan 8-9, edema 89, kemerahan 89. rteri dorsalis
 pedis teraba lemah.

Hasil lab menun/ukkan leukositosis dengan WB@ : ).)  +*; Cul, Prokalsitonin : ).) ngCml,
Hemoglobin : . grCdl, lbumin: ).* grCd&. #a ++ mmolC&, % >,< mmolC&, @l +** mmolC&. 6oto
Pedis Detra et Sinistra pC&ateral menun/ukkan em4isema subkutis. Hasil kultur menun/ukkan
sensiti4 untuk antibiotik 2e4oitin, 2e4otaim, doripenem, imipenem, dan meropenem.

ASSESS"ENT9

+. %aki Diabetik Wagner F

). D! $ipe ) Obese

)?
;. #europati D!

<. nemia #ormositik #ormokrom

>. Hipoalbuminemia

PLANNING9

Pengobatan:

+. %aki Diabetik Wagner F

). "n4us #a@l *,= <? tetes per menit

;. ntibiotik :

!etronidaAole >** mgC? /amCintra7ena

@ipro4loa2in )** mgC )< /amC intra7ena

<. ntipiretik : Para2etamol + grC ? /amC drips

>. Debridement : %onsul Bedah

. "nsulin :

%ebutuhan "nsulin 8*,>  BB9  *,>  ?*  <* "'

>*  Prandial  )* "'C;  -- "'CS@

>* Basal  )* "'C;  *-*-)* "'CS@

Periksa 'rinalisis, Pro4il &ipid, GDS pre meal pagi siang malam.
.#europati D!
nti neuropati
Gabapentin ;** mgC )< /amC oral
 #euroboransia
 #eurode + tabC )< /amC oral
?.nemia #ormositik #ormokrom
$rans4usi PR@

)=
 Hb  BB  < ml  8+*-,9  ?*  < ml  ; ml  ) unit
Periksa 6e, $"B@, D$

=.Hipertensi Grade + : @aptopril )> mgC)< /amCoral, 6oto $hora P, E%G

PROGNOSIS9

Quo ad 6un2tionam : Dubia ad !alam

Quo ad Sanationam : Dubia ad !alam

Quo ad Fitam : Dubia ad Bonam

FOLLOW UP9

Ta22a, S 6S$b4ecti5e7 O 6Ob4ecti5e7 A  I*t%$+*i Do+te%

6A**e**-et7 P 6P,ai27
))C*+C)*+ Pera3atan Hari ke-+ :
Da4tar !asalah :
+. %aki Diabetik  "n4eksi
Sekunder 
). D! tipe ) obese
;. Hipoalbuminemia
<. nemia mikrositik  
hipokrom
@atatan &an/utan :
+. Sub/ekti4 : luka
di kaki kiri dialami se/ak + minggu, RCin4us #a@l *,= )? tetes
luka di kaki 0ang telah diamputasi  per menit
tahun lalu, ada keluhan demam, kaki @e4triaone ) grC )< /amC "F
kiri n0eri, tidak berbau. @ipro4loa2in *,) grC+) /amC

;*
 "F
!etronidaAole *,> grC? /amC
"F

). Sub/ekti4 :
%eluhan lemah ada, mual tidak ada,
RC Diet D! +** kkal
muntah tidak ada. "ntake oral baik.
&e7emir *-*-+? "'CS@
Ri3a0at D! se/ak > tahun 0ang lalu.
Ob/ekti4 : Planning :
BP : +**C* mmHgRR : )* Cmenit
GDS pre meal pagi-siang-
HR : ?? Cmenit$ : ;, *@
ssessment : D! $ipe ) Obese malam
;. Sub/ekti4 : -
 #o7orapid +?-+?-+? "'CS@
Ob/ekti4 : albumin ),* grCd&
ssessment : Hipoalbuminemia
<. Sub/ekti4 :
 pu2at, lemah
RC "F6D #a@l ; +
Ob/ekti4 : Hb ,) grCd&
!@F  kol4Chari +* tetesCmenit
!@H )>,)
!@H@ ;;,
ssessment : nemia !ikrositik 
Hipokrom RC $rans4usi albumin )> +
 botolChari

RC $rans4usi PR@ ) unit, +

unitChari
Premedikasi : di4enh0dramin
+ ampulC"!
Planning:
%ontrol D$, 6e, $"B@

;+
 DISKUSI

Pasien didiagnosis dengan Diabetes !elitus $ipe ) tipe obese dengan %aki Diabetik 
Wagner F, berdasarkan atas adan0a ri3a0at D! se/ak > tahun dengan pengobatan insulin
8no7orapid dan le7emir9, "!$ )=,< kgCm )  8obese +9, dan adan0a luka pada kaki kiri 0ang tidak 
sembuh.

dan0a tanda in4lamasi berupa edema, demam, merah pada kulit luka, serta ulkus 0ang
 berbau sehingga di2urigai mengalami in4eksi. "n4eksi pada kaki diabetik harus die7aluasi.
Pemeriksaan laboratorium 8mikrobiologi9 dapat dilakukan seperti pemeriksaan kultur pus luka dan
 /aringan untuk men2ari etiologi kuman pen0ebab in4eksi dan pemilihan antibiotik 0ang sesuai. Pada
 pasien ini diberikan terapi antibiotik dan dilakukan pemeriksaan kultur. #amun, sebelum hasil
kultur ada, dapat diberikan terapi antibiotik se2ara empirik 8Tri%le Blind Thera%y9, 0aitu golongan
uinolon 8@ipro4loa2in9 untuk bakteri gram negati4, golongan 2ephalosporin 8@e4triaone9 untuk 
 bakteri gram positi4, dan !etronidaAole untuk bakteri anaerob. Setelah hasil kultur ada, pasien
selan/utn0a diberikan antibiotik 0ang sesuai dengan hasil kultur 0aitu meropenem.

dan0a neuropati diabetik dapat ditegakkan dari anamnesis ri3a0at medis dan
 pemeriksaan 4isik. Ge/ala-ge/ala meliputi sensasi terbakar, tertusuk /arum, dan kram otot 0ang
terdistribusi se2ara simetris pada kedua kaki dan memberat pada malam hari sering ter/adi pada
neuropati peri4er. Pemeriksaan 4isik pada kaki untuk menilai persepsi n0eri super4isial 8/arum9,

;)
sensasi temperatur 8logam panas dan dingin9, sensasi sentuhan lembut82otton-3ool9, dan
tekanan8Semmes-Weinstein >.* mono4ilament9.Etiologi pada kasus ini di2urigai neuropati diabetik 
dan 7askulopati peri4er berdasarkan anamnesis adan0a rasa tebal dan kesemutan pada ekstremitas
0ang terlibat serta hasil pemeriksaan neurologis didapatkan penurunan sensasi sentuhan ringan dan
n0eri pada kaki. Diperlukan /uga e7aluasi dan pemeriksaan rutin untuk menilai keadaan 7askular 
 pada ekstrimitas ba3ah. Pemeriksaan rutin 0ang harus dilakukan adalah palpasi den0ut se2ara
 bilateral dari arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior, arteri popliteal, dan arteri 4emoral untuk 
menilai sirkulasi darah pada ekstrimitas ba3ah. Dari hasil pemeriksaan 4isik didapatkan pulsasi
 pada arteri tibialis posterior lemah serta hasil pemeriksaan Doppler 7as2ular ekstremitas in4erior 
sinistra didapatkan aliran darah arteri ekstremitas in4erior kiri 0ang menurun 0ang membuktikan
adan0a pen0akit pembuluh darah peri4er 0ang berat.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium, didapatkan kadar albumin ).* grCd& 0ang
menun/ukkan hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia pada in4eksi kaki diabetik bisa disebabkan oleh
ne4ropati diabetik dimana ter/adi hilangn0a protein akibat gangguan 4iltrasi pada gin/al. +  #amun,
 pada pasien ini tidak terdapat gangguan 4ungsi gin/al, terbukti oleh kadar ureum dan kreatinin 0ang
masih dalam batas normal. %ondisi hipoalbuminemia pada pasien ini kemungkinan diakibatkan
oleh kurangn0a asupan nutrisi akibat in4eksi itu sendiri.)(umlahleukosit 0ang tinggi 8WB@ ).) 
+*; Cmm;9 biasan0a berkaitan dengan proses in4lamasi atau in4eksi dimana pada pemeriksaan 4isik 
didapatkan peningkatan suhu tubuh 0ang merupakan respon tubuh terhadap in4eksi.

Di samping itu, terdapat anemia mikrositik hipokrom, dengan nilai Hb , grCd& 6erritin +>*
gCd& $"B@ +** mgCd& 0ang menun/ukkan /enis anemia adalah anemia pen0akit kronik. Hal ini
disebabkan oleh pen0akit kronis dan in4lamasi berkaitan dengan peningkatan 4erritin sebagai respon
4ase akut. Sehingga sekarang lebih dikenal sebagai de4isiensi besi 4ungsional dimana sitokin
 proin4lamasi men2etuskan terbentukn0a hepsidin 0ang akan mengikat 4erroportin, protein 0ang
 bertanggung/a3ab atas transportasi besi ke sumsum tulang, sehingga besi terperangkap di dalam
makro4ag dan disimpan sebagai 4erritin dan ter/adi kegagalan transportasi besi dari sistem
retikuloendotelial menu/u sumsum tulang. Selain itu, sitokin pro in4lamasi akan mengakibatkan
ter/adin0a peningkatan destruksi eritrosit di limpa sehingga pemendekan masa hidup eritrosit. ;,<,>

;;
 Pada pasien ini diberikan penanganan D! dengan memperhatikan empat pilar, 0akni
edukasi, terapi giAi medis dengan diet D! +>** kkal, latihan /asmani, dan pemberian insulin
subkutan. Penanganan ulkus diabetik pada pasien ini adalah pera3atan luka, antibiotik, antiplatelet,
ad/u7ant neuropati diabetikum, dan terapi insulin intensi4 untuk mengontrol gula darah.
Penatalaksanaan ra3at luka oleh Sp,B penting untuk men2egah ter/adin0a in4eksi 0ang lebih berat.
"nsulin basal dan prandial diberikan sebagai terapi intensi4 untuk mengontrol gula darah. "n4eksi
 pada pasien ini merupakan indikasi untuk pemberian terapi insulin intensi4. gar target glikemik 
ter2apai, dilakukan pemeriksaan kontrol gula darah preprandial dan gula darah puasa setiap hari
selama pera3atan. Dosis insulin baik insulin basal maupun insulin prandial dapat ditingkatkan
 bertahap setiap hari selama target gula darah 0ang terkontrol belum ter2apai.

Selama pera3atan, harus tetap dilakukan e7aluasi berkala 4ungsi hati, 4ungsi gin/al, dan
status elektrolit. "ni berman4aat untuk mendeteksi ada tidakn0a e4ek samping obat, komplikasi
akibat in4eksi, maupun komplikasi akibat hiperglikemia.

;<
 DAFTAR PUSTAKA

+. Supandiman "man 6H, Sukrisman &ug0anti. Buku /ar "lmu Pen0akit Dalam. Sudo0o
ru W SB, l3i "drus, !ar2ellus Simadibrata %, editor. (akarta: "nterna Publishing )*+*.
). Haue H6 !, 'ddin %#, hmed ('. Pattern o4 Ele2trol0te "mbalan2e in HospitaliAed
Diabeti2 Patients : Eperien2e in a $ertiar0 @are Hospital.Birdem !edi2al (ournal. )*+))8+9:+<-?
;. WHO. De4inition, Diagnosis, and @lassi4i2ation o4 Diabetes !ellitus and it
@ompli2ations. Gene7a: WHO, +===.
<. Wah0u #D. nalisis %ualitas Hidup Pasien Diabetes !elitus $ipe "")*+; +> mar2h
)*+>
>. Singh #alini D, &ipsk0 Ben/amin. Pre7enting 6oot 'l2ers in Patients With Diabetes.
(ournal o4 meri2an !edi2al sso2iation. )**>)=;8)9:)+-?.
. HarrisonJs Prin2iples o4 "nternal !edi2ine. 'S: !2GRa3 Hill @ompan0.
. Gra2e Pier2e  B#R. t a Glan2e "lmu Bedah. (akarta: P$ Gelora ksara Pratama
)**.
?. WHO. Diabetes)*+> mar2h +>, )*+>.
=. @la0ton Warren E$.  Re7ie3 o4 $he Pathoph0siolog0, @lassi4i2ation, and $reatment
o4 6oot 'l2ers in Diabeti2 Patients. @lini2al Diabetes.)**=)8)9:>)-?.
+*. Suhar/o @(. !ana/emen 'lkus %aki Diabetik. (urnal %edokteran dan 6armasi Dea
!edi2a )**)*8;9:+*;-?.

;>