KASUS HIPERTIROID LO 1. Gamma GT Sebuah enzim spesifik.

Gamma GT memainkan peran penting dalam pembentukan dan pemecahan glutathione, yang merupakan bahan kimia yang dibuat oleh tubuh untuk melindungi sel dari banyak racun. Gamma-glytamyl transpeptidase adalah enzim yang ditemukan di hepatosit dan sel epitel empedu . GGT dapat tinggi pada penyakit hati. Secara khusus merupakan tanda obstruksi empedu keluar daripada kerusakan hati.

GGT (in men) = 11 - 50 iu/l GGT (in women) = 7 - 32 iu/l

GGT serum memberikan indikator yang sangat sensitif dari kehadiran atau tidak adanya penyakit Hepatobiliary. Tingkat GGT telah dilaporkan dalam berbagai kondisi klinis termasuk

penyakit pankreas miokard infark chronic obstructive pulmonary disease gagal ginjal diabetes obesity alcoholism

Obat-obatan seperti fenitoin dan barbiturat dapat menyebabkan tingkat GGT tinggi.

2. Struma Kelainan glandula tyroid dapat berupa gangguan fungsi seperti tiritosikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tyroid noduler. Berdasarkan patologinya, pembesaran tyroid umumnya disebut struma (De Jong & Syamsuhidayat, 1998). Klasifikasi Struma Pembesaran kelenjar tiroid (kecuali keganasan) Menurut American society for Study of Goiter : 1. Struma Non Toxic Diffusa 2. Struma Non Toxic Nodusa 3. Stuma Toxic Diffusa 4. Struma Toxic Nodusa Istilah Toksik dan Non Toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.

3. Terapi PTU Senyawa anti-tiroid seperti propylthiouracil (PTU) dan methimazole (MMI) digunakan untuk menghambat sintesis hormon tiroid. PTU juga menghambat konversi T4 menjadi T3 di sirkulasi perifer dan lebih disukai daripada MMI pada kasus-kasus krisis tiroid. Sedangkan MMI merupakan agen farmakoogik yang umum digunakan pada keadaan hipertiroidisme. Keduanya menghambat inkorporasi iodium ke TBG dalam waktu satu jam setelah diminum. Riwayat hepatotoksisitas atau agranulositosis dari terapi tioamida sebelumnya merupakan kontraindikasi kedua obat tersebut.

PTU diindikasikan untuk hipertiroidisme yang disebabkan oleh penyakit Graves. Laporan penelitian yang mendukungnya menunjukkan adanya peningkatan risiko terjadinya toksisitas hati atas penggunaan PTU dibandingkan dengan metimazol. Kerusakan hati serius telah ditemukan pada penggunaan metimazol pada lima kasus (tiga diantaranya meninggal). PTU sekarang dipertimbangkan sebagai terapi obat lini kedua kecuali pada pasien yang alergi atau intoleran terhadap metimazol atau untuk wanita dengan kehamilan trimester pertama. Penggunaan metimazol selama kehamilan dilaporkan menyebabkan embriopati, termasuk aplasia kutis, meskipun merupakan kasus yang jarang ditemui. Awasi secara ketat terapi PTU atas kemungkinan timbulnya gejala dan tanda kerusakan hati, terutama selama 6 bulan pertama setelah terapi dimulai. Untuk suspek kerusakan hati, hentikan bertahap terapi PTU dan uji kembali hasil pemeriksaan kerusakan hati dan berikan perawatan suportif. PTU tidak boleh digunakan pada pasien anak kecuali pasien alergi atau intoleran terhadap metimazol dan tidak ada lagi pilihan obat lain yang tersedia. Berikan edukasi pada pasien agar menghubungi dokter jika terjadi gejala-gejala berikut: kelelahan, kelemahan, nyeri perut, hilang nafsu makan, gatal, atau menguningnya mata maupun kulit pasien. 4. TSHS The thyroid stimulating hormone sensitif (TSHS) tes umumnya akurat mengukur kesesuaian aktivitas kelenjar tiroid. Di masa lalu, dokter tidak dapat mendeteksi kelebihan hormon tiroid atau defisiensi sampai gejala pasien yang sudah cukup maju. Dengan tes TSH sensitive, dokter dapat mendiagnosis gangguan tiroid pada tahap awal - dalam banyak kasus, bahkan sebelum pasien mulai merasakan gejala. Tes TSH, karena tingkat sensitivitas yang tinggi, memungkinkan dokter untuk mendeteksi bahkan kelainan fungsi thyroid yang paling ringan. Deteksi dini dan pengobatan gangguan tiroid memungkinkan dokter untuk mencegah timbulnya gejala dan komplikasi jangka panjang. 5. FT4 Free T4: T4 bebas Tes ini langsung mengukur T4 bebas dalam darah daripada memperkirakan seperti FTI. Kadar tinggi menandakan hipertiroidisme, dan tingkat rendah ditemukan di hipotiroidisme dan penyakit kronis.

Anatomi Fisiologi Kelenjar Tiroid

Terdiri atas dua buah lobus yang terletak di sebelah kanan trakea, diikat bersama oleh jaringan tiroid dan yang melintasi trakea di sebelah depan. Kelenjar ini merupakan kelenjar yang tedapat di dalam leher bagian depan bawah, melekat pada dinding laring. Atas pengaruh hormon yang dihasilkan oleh kelenjar hipofise lobus anterior, kelenjar tiroid ini dapat memproduksi hormon tiroksin. Adapun fungsi dari hormon tiroksin adalah mengatur pertukaran zat/metabolisme dalam tubuh dan mengatur pertumbuhan jasmani dan rohani. Struktur kelenjar tiroid terdiri atas sejumlah besar vesikel-vesikel yang dibatasi oleh epitelium silinder, disatukan oleh jaringan ikat. Sel-selnya mengeluarkan sera, cairan yang bersifat lekat yaitu koloid tiroid yang mengandung zat senyawa yodium dan dinamakan hormon tiroksin. Sekret ini mengisi vesikel dan dari sini berjalan ke aliran darah baik langsung maupun melalui saluran limfe. Sekresi tiroid diatur oleh sebuah hormon dari lobus anterior kelenjar hipofise yaitu oleh hormon tirotropik.

Fungsi kelenjar tiroid sangat erat kaitannya dengan kegiatan metabolik, yaitu: 1. Bekerja sebagai perangsang proses oksidasi 2. Mengatur penggunaan oksidasi 3. Mengatur pengeluaran karbondioksida 4. Metabolik dalam hati pengaturan susunan kimia dalam jaringan 5. Pada anak mempengaruhi perkembangan fisik dan mental Fisiologi kelenjar tiroid Kelenjar ini menghasilkan hormon tiroksin yang memegang peranan penting dalam mengatur metabolisme yang dihasilkannya, merangsang laju sel-sel dalam tubuh melakukan oksidasi terhadap bahan makanan, memegang peranan penting dalam pengawasan metabolisme secara keseluruhan. Hormon tiroid memerlukan bantuan TSH ( tyroid stimulating hormone ) untuk endositosis koloid oleh mikrovili, enzim proteolitik untuk memecahakan ikatan hormon T3 (triiodotironin) dan T4 (tetraiodotironin) dari triglobulin untuk melepaskan T3 dan T4. Distribusi dalam plasma terikat pada protein plasma ( protein bound iodine, PBI). Sebagian besar PBI T4 dan sebagian PBI T3 terikat pada protein jaringan yang bebas dan seimbang. Reaksi yang diperlukan untuk sintesis dan sekresi hormon adalah: a. Transpor aktif iodida (senyawa yodium) dari plasma dalam tiroid dan lumen folikel dari folikel dibantu oleh TSH. b. Dalam kelenjar tiroid iodida dioksidasi menjadi ionin aktif dibantu TSH. c. Iodin mengalami perubahan konsendasi oksidatif bantuan peroksidase. d. Tahap terakhir pelepasan iodotironin yang bebas ke dalam darah.

Efek T3 dan T4 Kalorinergik

1. Meningkatkan konsumsi oksigen di semua jaringan kecuali otak, limpa, hipofisis anterior, testis, uterus, dan kelenjar limfe. 2. Bergantung pada banyak katekolamin. 3. Merangsang metabolisme zat dalam sel glikogenolisis, katabolisme protein di dalam sel hati dan lemak di dalam tulang dan otak. 4. Meningkatkan produksi panas

Pertumbuhan dan perkembangan

1. Merangsang sekresi hormon pertumbuhan. 2. Memperkuat efek hormon pertumbuhan. 3. Mempengaruhi sel-sel saraf, perkembangan mental pada balita dan janin.

Pengaturan Hormon Tiroid - Rantai Komando Tiroid sendiri diatur oleh kelenjar lain yang berlokasi di otak, disebut pituitari. Pada gilirannya, pituitari diatur sebagian oleh hormon tiroid yang beredar dalam darah (suatu efek umpan balik dari hormon tiroid pada kelenjar pituitari) dan sebagian oleh kelenjar lain yang disebut hipothalamus, juga suatu bagian dari otak. Hipothalamus melepaskan suatu hormon yang disebut thyrotropin releasing hormone (TRH), yang mengirim sebuah signal ke pituitari untuk melepaskan thyroid stimulating hormone (TSH). Pada gilirannya, TSH mengirim sebuah signal ke tiroid untuk melepas hormon-hormon tiroid. Jika aktivitas yang berlebihan dari yang mana saja dari tiga kelenjar-kelenjar ini terjadi, suatu jumlah hormon-hormon tiroid yang berlebihan dapat dihasilkan, dengan demikian berakibat pada hipertiroid. Angka atau kecepatan produksi hormon tiroid dikontrol oleh kelenjar pituitari. Jika tidak ada cukup jumlah hormon tiroid yang beredar dalam tubuh untuk mengizinkan fungsi yang

normal, pelepasan TSH ditingkatkan oleh pituitari dalam suatu usahanya untuk menstimulasi tiroid untuk memproduksi lebih banyak hormon tiroid. Sebaliknya, ketika ada suatu jumlah berlebihan dari hormon tiroid yang beredar, pelepasan TSH dikurangi ketika pituitari mencoba untuk mengurangi produksi hormon tiroid. Fungsi hormon tiroid 1. Mempengaruhi pertumbuhan pematangan jaringan tubuh dan energi 2. Mengatur kecepatan metabolisme tubuh dan reaksi metabolik 3. Menambah sintesis asam ribonukleat (RNA), metabolisme meningkat 4. Keseimbangan nitrogen negatif dan sintesis protein menurun 5. Menambah produksi panas dan menyimpan energi 6. Absorpsi intestinal terhadap glukosa, toleransi glukosa yang abnormal sering ditemukan pada hipertiroidisme Kelainan Tiroid 1. Hipertrofi atau hiperplasia fungsional: a. Struma difosa toksik, hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah b. Struma difosa nontoksik -tipe endemik : kekurangan yodium kronik, air minum kurang mengandung yodium disebut gondok endemik -tipe sporandik : pembesaran difusi dan struma di daerah endemis. Penyebabnya suatu stimulus yang tidak diketahui 2. Hipotiroidisme, kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid sehingga dari hormon tiroid menjadi insufiensi atau berkurang bila permanen dan kompleks disebut atiroidisme

a. Kretinisme, hipotiroidisme berat, pada anak lidah tampak tebal, mata besar, suara serak, kulit tebal, dan ekspresi seperti orang bodoh. b. Miksedema juvenil, terjadi pada anak sebelum akil balik, anak cebol, pertumbuhan tulang terlambat dan kecerdasan kurang. c. Miksedema dewasa, gejalanya non spesifik, timbulnya perlahan, konstipasi, tidak tahan dingin, dan otot tegang. 3. Neoplasma (tumor jinak), adenoma tiroid bekerja secara otonom dan tidak dipengaruhi oleh TSH. Bisa menjadi toksik adenoma dan karsinoma. 4. Tumor ganas (maligna), dimulai dari folikel tiroid dengan karakteristik tersendiri yang memungkinkan terjadi lipoprofil (karsinoma) metastase. Jenisnya: karsinoma papiler, karsinoma folikuler,, karsinoma anaplastik.

Faktor Risiko 1. Terjadi lebih banyak pada wanita dari pada laki-laki 2. Pada usia lebih dari 50 tahun 3. Post trauma emosional 4. Peningkatan stress (Long C, Barbara 1996 hal 109) Pemeriksaan Diagnostik 1. Tes ambilan RAI: meningkat pada penyakit graves dan toksik goiter noduler, menurun pada tiroiditis 2. T3 dan T4 serum : meningkat 3. T3 dan T4 bebas serum : meningkat 4. TSH: tertekan dan tidak berespon pada TRH ( tiroid releasing hormon) 5. Tiroglobulin : meningkat

6. Stimulasi tiroid 131 : dikatakan hipertiroid jika TRH dari tidak ada sampai meningkat setelah pemberian TRH 7. Ambilan tiroid 131 : meningkat 8. Ikatan protein sodium : meningkat 9. Gula darah : meningkat ( kerusakan adrenal) 10. Kortisol plasma : turun ( menurunnya pengeluaran oleh adrenal) 11. Pemerksaan fungsi hepar : abnormal 12. Elektrolit : hponatremi akibat respon adrenal atau efe delusi terapi cairan, hipokalemia 13. akibat dari deuresis dan kehilangan dari GI 14. Kateklamin serum : menurun 15. kreatinin urin : meningkat 16. EKG : fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek kardiomegali (DoengesE, Marilynn,2000 hal 711) Komplikasi 1. Penyakit jantung 2. Gagal ginjal kronis 3. Fraktur 4. Krisis tiroid (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 1319) Penatalaksanaan Tujuan pengobatan adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat anti tiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal). Obat Anti Tiroid (OAT) Indikasi pemberian Obat Anti Tiroid adalah: 1. Sebagai terapi yang bertujuan memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien-pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis

2. Sebagai obat untuk kontrol tiroktoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif 3. Sebagai persiapan untuk tiroidektomi 4. Untuk pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia 5. Pasien dengan krisis tiroid Penggunaan OAT ini umumnya dengan dosis besar pada permulaan sampai eutiroidisme tercapai, kemudian diberikan dosis rendah untuk mempertahankan keadaan eutiroidisme. a. Propiltiourasil (PTU) Nama generik : Propiltiourasil Nama dagang di Indonesia : Propiltiouracil (generik) Indikasi : hipertiroidisme Kontraindikasi : hipersensisitif terhadap Propiltiourasil, blocking replacement regimen tidak boleh diberikan pada kehamilan dan masa menyusui. Bentuk sediaan : Tablet 50 mg dan 100 mg Dosis dan aturan pakai : untuk anak-anak 5-7 mg/kg/hari atau 150-200 mg/ m2/hari, dosis terbagi setiap 8 jam. Dosis dewasa 3000 mg/hari, dosis terbagi setiap 8 jam. untuk hipertiroidisme berat 450 mg/hari, untuk hipertiroidisme ocasional memerlukan 600-900 mg/hari; dosis pelihara 100-150 mg/haridalam dosis terbagi setiap 8-12 jam. Dosis untuk orangtua 150-300 mg/hari (Lacy, et al, 2006) Efek samping : ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, ada kecendrungan pendarahan, mual muntah, hepatitis. Mekanisme Obat: menghambat dari iodin dan sintesis hormon tiroid dengan dan memhambatoksidasi Resiko khusus : . Hati-hati penggunaan pada pasien lebih dari 40 tahun karena PTU bisa menyebabkan hipoprotrombinnemia dan pendarahan, kehamilan dan menyusui, penyakit hati (Lee, 2006). b. Methimazole Nama generik : methimazole menghambat sintesistiroksin

triodothyronin (Lacy, et al, 2006)

Nama dagang : Tapazole Indikasi : agent antitiroid Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap methimazole dan wanita hamil. Bentuk sediaan : tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg Dosis dan aturan pakai : untuk anak 0,4 mg/kg/hari (3 x sehari); dosis pelihara 0,2 mg/kg/hari (3 x sehari). maksimum 30 mg dalam sehari. Untuk dewasa: hipertiroidisme ringan 15 mg/hari; sedang 30-40 mg/hari; hipertiroid berat 60 mg/ hari; dosis pelihara 5-15 mg/hari. Efek samping : sakit kepala, vertigo, mual muntah, konstipasi, nyeri lambung, edema. Resiko khusus : pada pasien diatas 40 tahun hati-hati bisa meningkatkan myelosupression, kehamilan (Lacy, et al, 2006) c. Karbimazole Nama generik : Karbimazole Nama dagang di Indonesia : Neo mecarzole (nicholas). Indikasi : hipertiroidisme Kontraindikasi : blocking replacement regimen tidak boleh diberikan pada kehamilan dan masa menyusui. Bentuk sediaan : tablet 5 mg Dosis dan aturan pakai : 30-60 mg/hari sampai dicapai eutiroid, lalu dosis diturunkan menjadi 5-20 mg/hari; biasanya terapi berlangsung 18 bulan. Sebagai blocking replacement regimen, karbamizole 20 60 mg dikombinasikan dengan tiroksin 50 -150 mg. Untuk dosis anak mulai dengan 15 mg/hari kemudian disesuaikan dengan respon. Efek samping : ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, ada kecendrungan pendarahan, mual muntah, leukopenia. Resiko khusus : penggunaan pada pasien lebih dari 40 tahun karena PTU bisa menyebabkan hipoprotrombinemia dan pendarahan, kehamilan dan menyusui (Lacy, et al, 2006). d. Tiamazole Nama generik : Tiamazole

Nama dagang di Indonesia : Thyrozol (Merck). Indikasi : hipertiroidisme terutama untuk pasien muda, persiapan operasi. Kontraindikasi : hipersensitivitas Bentuk sediaan : tablet 5 mg, 10 mg Dosis dan aturan pakai : untuk pemblokiran total produksi hormon tiroid 25-40 mg/hari; kasus ringan 10 mg (2 x sehari); kasus berat 20 mg (2 x sehari); setelah fungsi tiroid normal (3-8 minggu) dosis perlahan-lahan diturunkanhingga dosis pemelihara 5 10 mg/hari. Efek samping : alergi kulit, perubahan pada sel darah, pembengkakan pada kelenjar ludah. Resiko khusus : jangan diberikan pada saat kehamilan dan menyusui, hepatitis. Keempat OAT ini mempunyai kerja imunosupresif seperti pada penyakit Graves, dapat menujunkan konsentrasi Thyroid Stimulating Antibody (TSAb) yang bekerja pada sel tiroid. Perbaikan klinis pasien hipertiroid dengan menggunakan OAT tergantung pada jumlah hormon tiroid yang tersimpan dalam kelenjar dan kecepatan sekresi kelenjar, sebab OAT tidak mempengaruhi sekresi hormon yang sudah terbentuk. Perbaikan gejala biasanya 3 minggu dan eutiroidisme dapat tercapai dalam 6-8 minggu. Selama pengobatan dengan OAT keadaan metabolik pasien dipantau tiap bulan selama 3-4 bulan, yaitu dengan pemeriksaan FT4. Pemeriksaan TSH juga sangat membantu untuk mengetahui pengobatan yang berlebihan. Lamanya pemberian OAT umumnya sekitar 18-24 bulan. Efek samping OAT ditemukan sebanyak 1,5-4% dari jumlah pasien, berupa hipersensitif dan agranulositosis. Reaksi hipersensitif biasanya bersifat sementara dan sebaiknya obat diganti, sedangkan bila timbul agranulositosis maka OAT dihentikan. Beberapa ahli memberikan terapi kombinasi tiroksin dengan OAT dosis tinggi untuk menghambat produksi hormon tiroid (block-replacement) namun pasien tetap dipertahankan eutiroid dengan pemberian tiroksin. Penambahan tiroksin selama pemberian OAT juga akan menurunkan produksi antibodi terhadap reseptor TSH dan frekuensi kambuhnya hipertiroidisme. Namun demikian ahli-ahli lain menganjurkan sebaiknya tidak menggunakan terapi kombinasi OAT dan tiroksin.

Pengobatan dengan yodium radioaktif Indikasi pengobatan dengan yodium radioaktif adalah: 1. Pasien umur 35 tahun atau lebih 2. Hipertiroidisme yang kambuh setelah dioperasi 3. Gagal mencapai remisi setelah pemberian OAT 4. Tidak mampu atau tidak mau dengan pengobatan OAT 5. Adenoma toksik, goiter multinodulartoksik Pada pengobatan dengan yodium radioaktif ini kemungkinan terjadi hipotiroidisme besar sekali. Digunakan Y131 dengan dosis 5-12 mOl per oral. Dosis ini dapat mengendalikan tirotoksikosis dalam 3 bulan, namun kira-kira 1/3 dari jumlah pasien menjadi hipotiroid dalam tahun pertama. Efek samping pengobatan dengan yodium radioaktif adalah hipotiroidisme, eksaserbasi hipertiroidisme dan tiroiditis.

Operasi Tiroidektomi subtotal sangat efektif untuk menanggulangi hipertiroidisme. Hasil tindakan operasi ini tergantung pada pengalaman dan keterampilan ahli bedah. Kelenjar yang tertinggal sesudah operasi penting sekali sebab bila terlalu besar biasanya kambuh kembali, sedang bila terlalu kecil terjadi hipotiroidisme. Indikasi operasi adalah: 1. Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak mempan dengan OAT 2. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan OAT dosis besar 3. Alergi terhadap OAT, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif 4. Adenoma toksik atau multinodular toksik 5. Pada penyakit graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul Sebelum operasi, biasanya pasien diberikan OAT sampai eutiroid kemudian diberikan cairan Kalium Yodida 100-200 mg/hari atau cairan Lugol 10-15 tetes/hari selama 10 hari sebelum operasi untuk mengurangi vaskularisasi pada tiroid.

Pengobatan Tambahan 1. Sekat beta adrenergik Beberapa gejala dan tanda hipertiroidisme seperti palpitasi, tremor, berkeringat banyak, dan gelisah, timbul melalui reseptor beta adrenergik yang mungkin oleh karena meningkatnya jumlah reseptor pada hipertiroidisme. Dengan pemberian

sekat beta adrenergik, gejala-gejala ini berkurang. Sekat beta ini juga mempunyai efek menurunkan kadar T3 dalam serum. Para ahli menganjurkan dosis sebanyak 40-200 mg/hari yang dibagi atas 4 dosis. Pada orang lanjut usia diberi 10 mg/6 jam. 2. Yodium Yodium terutama digunakan untuk persiapan operasi, sesudah pengobatan dengan yodium radioaktif dan pada krisis tiroid. Biasanya diberikan dalam dosis 100-300 mg/hari. 3. Ipodate Obat ini lebih cepat kerjanya dibanding PTU dan sangat baik digunakan pada keadaan akut seperti krisis tiroid. Kerja Ipodate adalah menurunkan konversi T4 menjadi T3 di perifer, mengurangi sintesis hormon tiroid serta mengurangi pengeluaran hormon dari tiroid. 4. Litium Litium mempunyai daya kerja seperti yodium, namun tidak jelas keuntungannya dibanding yodium. Pemakaian litium dalam hipertiroidisme belum jelas, namun dapat digunakan pada pasien dengan krisis tiroid yang alergi terhadap yodium.

Patofisiologi
Resiko Gg. Termoregulasi Perubahan suhu tubuh Rsk.Nutrisi kurang dr kebutuhan hipertermia Suhu tubuh Menghasilkan panas Hyper metabolisme Kecepatan absorpsi makanan Motilitas usus Pengosongan lambung Merangsang pst nafsu mkn di hypotalamus Nafsu mkn Distrimia & Perubahan fungsi selular saraf RAS Kesulitan tidur Resiko gg.Pola tidur Ansietas Tremor CO Aliran darah balik kejantung Rangsangan potensial aksi Diare Resiko gg.keseimbangan cairan & elektrolit Merangsang pusat penghilang pns di hypotalamus vasodilatasi Penguapan Pengeluaran keringat Dehidrasi Adanya immunoglobulin merangsang tiroid (TSI) Bereaksi trhdp reseptor TSH Merangsang aktifitas CAMP dlm sel pitiutari Hormone tiroid meningkat Kalsitonin Hormone paratiroid Reabsorpsi Ca & fosfat dari tulang Ca dlm ekstrasel (hypokalasemia) Sistm saraf lebih peka Permeabilitas membrane saraf trhdp ion Na Metabolism lemak Lipolisis Cadangan lemak BB Kebutuhan O2 Hipoksia Metabolism e anaerob ATP Energy Malaise/fatique Resiko Intoleran Aktivitas Metabolism karbohdat Glukoneogenesis & glikolisis Kadar gula dlm darah Sekresi insulin Resiko Gg. Pola Nafas Tdk efektif Graves Deases Gangguan autoimun Respon imun Jaringan orbita & otot mata di infiltrasi oleh limfosit,sel mast,sel2 plasma Otot mata membesar Tdk mampu bfungsi sbgmana mestinya Sulit menggerakan mata /koordinasi gerak mata Pandangan mata ganda Kelopak mata tdk menutup sempurna eksoftalmus Gg. Body image Resiko tinggi gg.integritas jaringan mata Mata terpapar benda asing Hiperplasia Pembengkakan Leher

Intake tdk mencukupi Kebthan zat mknan

iritasi

RR

Kepekaan terhadap reseptor ketokelamin Epineprin HR

Kecepatan berfikir & gelisah

Kontraksi otot

Hiperosmosis ke pembuluh darah Dehidrasi sel

Palpitasi
Diabetes (reversible)

Haus

Pengkajian Nama Usia Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Pendidikan Status : Ny. DI : 33 thn : Perempuan :::: Menikah

Diagnosa Medis : Hipertiroid

Riwayat Kesehatan Keluhan Utama : Riwayat Kesehatan Sekarang : saat ini tidak ada gemetar dan keringat banyak dan sejak 2 bulan terakhir ada pembesaran leher. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : sejak 2 bulan terakhir terdapat pembesaran leher, banyak keringat dan berdebar-debar Riwayat Kesehatan Keluarga : -

Pemeriksaan Fisik (Head to toe) Kepala Inspeksi: normochepal Palpasi:-

Auskultasi:Perkusi: Leher Inspeksi: warna kulit dalam batas normal Palapasi: JVP 5 +2cm H2O, kelenjar tiroid terba diffuse, lingkar leher 33,5cm Mata Inspeksi : eksoftalmus +/+, konjungtiva normal, warna sclera normal. Palpasi : tidak nyeri Jantung Inspeksi : dada simetris, statis, dinamis Perkusi : Auskultasi : BJ S1 & S2 normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada. Palpasi : Paru Inspeksi : Perkusi : Auskultasi : Ronkhi -/-, wheezing -/-, DBN vasikuler (-) Palpasi : Ginjal Inspeksi : Perkusi : -

Auskultasi : Palpasi : Abdomen Inspeksi : Perkusi : Auskultasi : bising usus (+) N Palpasi : Nyeri tekan (-) Kaki Inspeksi : Perkusi : Auskultasi : Palpasi : Pemeriksaan TTV TD : 110/80 mmHg HR : 100x/mnt RR : 20x/mnt Suhu : afebris TB: 161cm BB:60kg Kesadaran : compos mentis

Pola-pola fungsi Kesehatan Pola nutrisi & metabolisme : Pola eliminasi : Pola tidur dan istirahat : Pola sirkulasi Pola Makanan / Cairan : Pola Neurosensori : Pola Pernapasan: Pola Kenyamanan/nyeri : klien tidak mengalami nyeri. Pemeriksaan Diagnostik 1. Laboraturium darah

Hasil Pemeriksaan Kimia (16-11-2006) Hasil Hb Ht Leukosit Trombosit SGOT SGPT Gamma GT Kolesterol total Kolesterol HDL Kolesterol LDL Trigliserida Ureum Kreatinin darah Pemeriksaan 12,7 37,4 5600 312000 26 25 29 201 58 126 110 20 0,3 Hasil Normal 12-14 35-50% 4500-11000 150000-450000 <21 <23 5-38 120-200 45-60 50-130 50-130 8-25 0.5-1.5 Satuan Interpretasi normal normal normal Normal Naik Naik normal naik normal Normal Normal Normal Normal

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl Mg/dl mg/dl

GDN GDPP

100 105

70-110

Mg/dl Mg/dl

Normal

1. Pemeriksaan USG tiroid 16 November 2006 Tiroid kiri: membesar dengan ukuran 3,33x2,82x6,56cm. Echoparenkim homogeny normal. Tak tampak nodul/kalsifikasi. Pada Doppler tampak vaskuler menngkat intratiroid. Tiroid kanan: membesar dengan ukuran 3,43x2,55x4,31cm. Tampak nodul hipoechoik dengan batas tegas (halo) dengan ukuran 0,96x0,85x1,11 cm dan lesi heterogen hipo dan hiperechoik dengan uuran 1,06x1,01x1,08cm. pada Doppler tampak vaskuler pada tepi lesi. Kesan: Strauma difusa bilateral dengan nodul multiple di lobus kanan sugestif lesi benigna. Saran: skintigrafi tiroid. 2. Scanning Tiroid 14 desember 2006 Kesan: 1. Bilateral Difusa strauma 2. Fungsi uptake: tinggi, aspect hypertiroidea dengan exoptalmic goiter sesuai graves desease 1/11/06 TSH S FT4 T4 0,003 (N:0,49 -4,67) 24,0 20/11/06 0,002 (N:0,465 -4,68) 1,12 0,11 1,22 0,17 3,410 0,28 1,73 2/1/0 7 2,221 2/5/07 0,527 4/6/0 7 0,015 5/7/0 7 0,54 3/8/0 7 0,003 19/7/0 7 0,035 21/9/0 7

(N:4,512,0)

PTU 2X10 0

PTU 2X50

9PTU stop (pasien hamil 2 bln, rasa dingin)

T3

7,70 (N;0,45 -1,65)

Pengkajian Psikososiospiritual dan Sexual Psikologis Stress emosional : Konsep diri : Hubungan social : Coping pattern :

Spiritual Believe. Religious Practice : Social-Cultural Norms : Value : Sexual

Intervensi Keperawatan No 1 Diagnosa Tujuan Intervensi yang Mandiri : klien 1. Observasi tingkah yang menunjukan tingkat ansietas. criteria tampak laku Rasional Mandiri : 1. Ansietas ringan dapat ditunjukan dengan peka rangsang dan insomnia. Ansietas keadaan terancam, bicara 2. Pantau fisik, tingkat mampu gerakan respon palpitasi, yang 2. Peningkatan pengeluaran beta-adrenergik daerah penyekat pada reseptor, dan berat panic yang dapat terror, bergerak, berkembang ke dalam menimbulkan perasaan ketidakmampuan untuk berteriak-teriak.

Keperawatan Ansietas b.d factor Ansietas fisiologis; (stimulasi efek status dialami hipermetabolik

berkurang/hilang tindakan

SSP), setelah 1x24 jam

pseudokatekolamin keperawatan dari hormone tiroid dengan ditandai klien gemetar dengan hasil: mengeluh Klien rileks Klien melaporkan ansietas berkurang sampai Klien dapat diatasi

berulang-ulang, hiperventilasi, insomnia.

mengidentifikasi cara hidup sehat untuk membagikan perasaannya

bersamaan dengan efekefek kelebihan hormone tiroid, peristiwa katekolamin kadar menimbulkan kelebihan ketika manifestasi klinik dari

3. Kurangi stimulasi pada yang berikan kelembutan, music lampu terlalu orang yang yang terang, yang nyaman, kurangi dari luar : tempatkan ruangan tenang,

epinefrin/norepinefrin dalam keadaan normal. 3. Menciptakan lingkungan penerimaan meningkatkan klien. yang bahwa ansietas terapeutik; menunjukan aktivitas personel dapat

kurangi jumlah berhubungan dengan klien. 4. Tekankan harapan bahwa pengendalian emosi itu harus tetap sesuai diberikan dengan Kolaborasi : 1. Dapat bersamaan pengobatan Kolaborasi : 1. Berikan ansietas (transquilizer, sedative) dan pantau efeknya obat menurunkan digunakan dengan untuk pengaruh 4. Memberikan informasi dan meyakinkan klien bahwa keadaan itu adalah sementara dan akan membaik dengan pengobatan.

perkembangan terapi obat

sekresi hormone tiroid yang berlebihan. 2. Terapi penyokong yang terus-menerus mungkin dibutuhkan klien/orang

terdekat jika krisis itu 2. Rujuk system penyokong sesuai kebutuhan seperti konseling, agama, pelayanan social. 2 Risiko aktivitas hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan energi intoleran Aktivitas b.d terpenuhi dapat Mandiri : selama 1. Pantau baik istirahat maupun saat beraktivitas. 2. Catat perkembangan takipnea, dipsnea, pucat, dan sianosis. TTV saat dan catat nadi 1. Nadi bahkan (>160 mungkin ditemukan 2. Kebutuhan ditingkatkan keadaan hipermetabolik, yang potensial 3. Berikan lingkungan yang tenang; 3. Menurunkan beraktivitas. merupakan akan dan pada secara luas dan saat x/menit) akan ahli dan pada menimbulkan perubahan gaya hidup pada klien itu sendiri.

meningkat

perawatan dengan criteria hasil: Mengungkapkan secara tentang peningkatan tingkat energy Tidak perasaan kelelahan Menunjukan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam beraktivitas ada verbal

istirahat, takikardia

konsumsi O2 akan

terjadi hipoksia saat

ruangan dingin, turunkan stimulasi

yang

stimulasi

yang

kemungkinan besar dapat menimbulkan agitasi, insomnia. 4. Membantu melawan pengaruh peningkatan metabolisme dan di 5. Dapat menurunkan energy dalam saraf yang selanjutnya meningkatkan relaksasi. dari yang music hiperaktif,

sensori, warnawarna sejuk,

yang tenang. 4. Sarankan klien untuk mengurangi aktivitas istirahat tempat tidur 5. Berikan tindakan yang membuat klien nyaman seperti sentuhan/massa ge, bedak yang sejuk. 6. Hindari membicarakan topic atau pasien. yang yang menjengkelkan mengancam meningkatkan

6. Peningkatan kepekaan dari susunan saraf pusat dapat menyebabkan klien mudah terangsang, agitasi, emosi berlebihan. Kolaborasi : 1. Untuk keadaan hiperaktif, mengatasi (gugup), dan

insomnia. Kolaborasi : 1. Berikan obat sesuai indikasi: sedative ; mis., fenobarbital (luminal), tranquilizer mis., klordiazepoksi 3 Risiko perubahan kurang kebutuhan peningkatan metabolisme tubuh da (librium) tinggi Kebutuhan nutrisi Mandiri : nutrisi klien b.d dengan hasil: Menunjukkkan BB yang stabil nilai laboratorium yang normal terbebas tanda-tanda malnutrisi dari 2. Catat laporkan adanya anoreksia, kelemahan umum/nyeri, nyeri abdomen, munculnya mual-muntah 2. Peningkatan adrenergic sekresi resisten mengakibatkan hiperglikemia, polidipsia, perubahan dan poliuria, kecepatan kedalaman aktivitas dapat insulin/terjadi yang dan terpenuhi 1. Auskultasi bising usus criteria dari setelah 7x24 jam Mandiri : 1. Bising usus hiperaktif mencerminkan peningkatan lambung menurunkan mengubah absorpsi motilitas yang atau fungsi

menyebabkan gangguan

pernapasan 3. Pantau masukan makanan setiap hari timbang laporkan adanya penurunan BB 4. Dorong untuk meningkatkan jumlah makan dan dengan menggunakan makanan tinggi kalori yang 5. Peningkatan saluran 5. Hindari pemberian makanan yang dapat meningkatkan peristaltik usus (eh, kopi dan Kolaborasi : makanan 1. Mungkin dapat diare absorpsi dan mudah dicerna juga makanan kecil klien dan BB 3. Penurunan masukan cukup indikasi terhadap antitiroid. 4. Membantu tinggi menambahkan tetap tinggi

(tanda

asidosis metabolik) BB teruskalori yang

menerus dalam keadaan merupakan kegagalan terapi

setiap hari serta

menjaga untuk kalori pada adanya

pemasukan kalori cukup

penggunaan kalori yang disebabkan hipermetabolik.

motilitas pencernaan

mengakibatkan gangguan yang nutrisi

diperlukan.

memerlukan

berserat lainnya ) dan cairan diare Kolaborasi : 1. Konsul dengan ahli gizi untuk memberikan diet tinggi kalori, protein, karbohidart dan vitamin yang menyebabkan

bantuan menjamin adekuat

untuk pemasukan dan pangganti

zat-zat makanan yang mengidentifikasikan makanan yang paling sesuai. 2. a. Diberikan untuk dan atau

memenuhi kalori yang diperlukan mencegah mengobati hipoglikemia. b. Dilakukan jika dalam terjadi

2. Berikan dengan indikasi:

obat

mengendalikan glukosa darah peningkatan.

a. glukosa,vit B kompleks b. (dengan 4 Resiko terhadap penurunan jantung hipertiroid kecil) tinggi Setelah 3x24 jam Mandiri : perawatan, curah dapat b.d mempertahankan tidak curah sesuai jantung adekuat dengan tubuh klien darah posisi duduk, berdiri pada baring, & jika Insulin dosis Mandiri : umum sbg dpt terjadi akibat

1. Pantau tekanan 1. Hipotensi

vasodilatasi perifer yg berlebihan & panurunan volome sirkulasi 2. Memberikan ukuran

terkontrol, keadaan yang hipermetabolisme; peningkatan beban kebutuhan

memungkinkan

kerja perubahan tahan sistemik; perubahan frekuensi, dan jantung.

jantung; dengan dalam hasil:

criteria

2. Pantau jika ya

CVP klien

volume

sirkulasi

yg

langsung & lebih akurat dan mengukur fungsi jantung secara langsung pula 3. Merupakan tanda peningkatan

arus balik vena dan vaskuler

tanda vital stabil denyut pengisisan nadi

menggunakann

perifer normal irama konduksi 3. Periksa adanya nyeri dada a/ angina ada klien 4. Auskultasi suara jantung ,perhatikan adanya jantung tambahan adanya gollap murmur sistolik bunyi yang dikeluhkan

kapiler normal status baik tidak disritmia mental

adanya otot jantung

kebutuhan oksigen oleh

4. S1 dan murmur yang menonjol berhubungan dengan curah jantung meningkat pada keadaan hipermetabolik kemungkinan jantung irama 5. Tanda & kongesti awal paru adanya yg adanya gagal S3 sebagai tanda adanya

berhuban dg timbulnya gagal jantung Kolaborasi :

5. Auskultasi suara nafas

1. Pemberian dengan untuk

cairan cepat

IV perlu

memperbaiki

volume sirkulasi tetapi Kolaborasi : 1. Berikan cairan harus diimbangi dengan perhatian terhadap tanda

melalui sesuai indikasi

IV

& gejala gagal jantung Memblok sintesis dan hormone tiroid

dng 2. a.

menghalangi perubahan T4 ke T3. Mungkin pengobatan 2. Berikan indikasi seperti: a. Hormone tiroid antagonis, mis propiltiouras il (PTU) & metimazol (Tapazole) obat digunakan sesuai dengan definitive untuk

persiapan klien operasi tetapi efeknya lambat dan karenanya tidak mampu menghilangkan krisis tiroid. sejak dimulai terapi bila Catatan: PTU tiba-tiba mungkin

dihentikan

juga mnejadi pencetus timbulnya krisis tiroid. b. Aktivitas hormone sirkulasi mingkatkan utamanya tiroid ke mencegah pengeluaran dengan jumlah kelenjar

penyimpanan hormone b. Natrium iodide (Lugol) atau saturasi kalium iodide tiroid dalam tiroid. Catatan : harus dimulai 1-3 jam setelah pemberian antitiroid meminimalkan pembentukan hormone iodide. obat untuk

Kerusaka integritas Keadaan jaringan mata b.d membaik perubahan mekanisme mata perawaatan dengan Dapat

mata Mandiri : selama 1. Observasi edema criteria periorbital, gangguan penutupan kelopak mata, lapang pandang penglihatan yang sempit, air mata berlebihan. Catat adanya adanya rasa benda fotofobia, yang

Mandiri : 1. Manifestasi umum dari stimulasi yang berhubungan tirotoksikosis memerlukan pendukung resolusi krisis menghilangkan simtomatologis. adrenergic berlebihan dengan yang intervensi sampai dapat

perlindungan dari hasil :

mempertahaka n kelembaban membran mukosa mata Terbebas ulkus Mampu mengidentifika si untuk memberikan perlindungan tindakan dari

diluar mata dan 2. Oftalmopati nyeri pada mata

infiltrative

(penyakit Graves) adalah akibat dari peningkatan jaringan yang eksoftalmus infiltrasi limfosit retro-orbita, menciptakan dan dari

pada mata dan 2. Evaluasi ketajaman mata, pencegahan komplikasi laporkan adanya pandangan yang

otot ekstraokuler yang

kabur pandangan ganda (diplopia)

atau

menyebabkan kelelahan. Munculnya penglihatan gangguan dapat

memperburuk/memperba iki kemandirian terapi dan perjalanan klinis penyakit. 3. Melindungi dapat kerusakan mata kornea jika pasien tidak menutup

3. Anjurkan klien menggunakan kaca mata gelap ketika dan mata tidur bangan tutup

dengan sempurna karena edema/fibrosis bantalan lemak.

dengan penutup 4. Menurunkan selama sesuai jaringan bila

edema ada

komplikasi seperti GJK yang dapat memperberat eksoftalmus.

kebutuhan 4. Bagian tempat batasi pemasukan garam jika ada indikasi 5. Berikan kesempatan klien untuk kepala tidur

ditinggikan dan 5. Bola mata yang agak menonjol menyebabkan seseorang tidak menarik. Hal ini dapat dikurangi dengan tata kacamata. menggunakan rias seperti

mendiskusikan perasaaan tentang perubahan gambaran atau betuk untuk meningkatkan gambaran tubuh 6. Instruksikan agar melatih mata ekstraokular jika memungkinkan Kolaborasi : 1. berikan a.obat mata metilselulosa b.ACTH, prednison c.Obat antitiroid d.Diuretik klien otot

6. Memperbaiki dan gerakan mata.

sirkulasi

mempertahankan

tubuh Kolaborasi : 1. a. Sebagai lubrikasi mata b. Diberikan untuk menurunkan radang yang berkembang dengan cepat c. Dapat tanda/gejala yang makin memburuk d. Dapat menurunkan edema pada keadaan ringan. obat 2. Penutup mata mungkin diperlukan melindungi hingga ruang dalam untuk kornea edema sinus mungkin tetes menurunkan/mencegah

sesuai indikasi

teratasi/meningkatkan aktivitas dan otot yang berdekatan dapat mengembalikan

mata pada posisi yang lebih normal.

2. sesuai 6 Risiko hipertermia Suhu b.d panas peningkatan kembali akibat normal/terkontrol setelah 2x24 jam tindakan keperawatan dengan hasil: Suhu 37,5C Tidak menunjukan tanda-tanda hipertermia tremor, kulit klien : teraba tubuh normal 36,5C 2. Pantau criteria

Siapkan

pembedahan indikasi tubuh Mandiri: 1. Berikan kompres hangat pada aksila bagian atau

Mandiri : 1. Kompres hangat pada aksila vasodilatasi darah kompres membantu pembuluh sedangkan dingin pada

hipermetabolik.

kompres dingin pada leher/dahi

dahi & leher membantu vasokontriksi pembuluh darah. 2. Mengontrol demam dan evaluasi hasil tindakan. 3. TTV merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum klien 4. Menjaga klien agar tetap nyaman dan mengurangi penguapan tubuh.

perubahan suhu klien 3. Observasi TTV tiap 4jam sekali

hangat, 4. Anjurkan klien menggunakan terlihat pakaian dan keringat 5. Anjurkan klien untuk banyak 2,5L/24 jam minum tipis menyerap

kepanasan

5. Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan meningkat asupan banyak. tubuh sehingga cairan yang

perlu diimbangi dengan

Kolaborasi : 1. Pemberian antipireutik, misalnya aspirin 7 Pola napas tidak Perbaikan efektif berhubungan dengan ventilasi respiratorius depresi napas normal. status 1. dan yang & asetaminofen Pantau frekuensi; kedalaman, pola pernapasan; oksimetri denyut nadi darah arterial dan gas

Kolaborasi : 1. Untuk demam sentralnya hipotalamus. 1. Mengidentifikasi hasil pemeriksaan untuk perubahan selanjutnya mengevaluasi efektifitas intervensi 2. Mencegah aktifitas dan dan dasar memantau mengurangi dengan aksi di

pemeliharaan pola

2. Dorong pasien untuk dalam batuk napas dan

meningkatkan pernapasan adekuat. 3. Pasien hipotiroidisme pernapasan obat hipnotiksaluran dan ventilasi yang

sangat rentan terhadap 3. Berikan sedatip) dengan hati hatiobat gangguan akibat gangguan golongan sedatif. 4. Penggunaan napas 4. Pelihara saluran napas dukungan mungkin artifisial (hipnotik dan

pasien dengan melakukan pengisapan dan dukungan ventilasi diperlukan. jika

diperlukan jika terjadi depresi pernapasan