Case

BURST ABDOMEN

Disusun oleh : Achamd Iskandar 1102005001 Taswan Setiawan 1102005268 Sisca Angela 1102006250

PEMBIMBING: Dr.Herry Setya Yudha Utama,spB MH.Kes FINACS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI DESEMBER 2011

PRESENTASI KASUS III IDENTITAS

Nama Jenis Kelamin Umur Status Alamat Agama Tanggal Masuk

: Ny. S : Perempuan : 69 tahun : Menikah : Kubang : Islam : 1 November 2011

ANAMNESIS Keluhan Utama Lengan kanan nyeri Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sejak 1 minggu yang lalu, tangan kanan pasien sakit. Rasa sakit tersebut dirasakan terutama saat pasien menggerakkan lengan kanannya. Pasien mengaku pada lengan sebelah kanan pasien terdapat benjolan yang pada awalnya berukuran kecil, dan lama kelamaan menjadi besar. Keluhan sulit digerakkan dikarenakan benjolan tersebut disangkal oleh pasien. Pasien hanya merasa seperti ada rasa yang mengganjal dan terasa berat.

Riwayat Penyakit Dahulu. Hipertensi disangkal. Diabetes mellitus disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang memiliki gejala penyakit yang sama seperti pasien. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran Tanda Vital
o

: Compos Mentis

TD : 120/100 mmHg

o N : 100 x/menit o R : 20 x/menit o S : 36,2C Kepala o Bentuk Mata

o

: Normocephal

Palpebra

: oedem -/: anemis -/: ikterik -/: Bulat isokor : +/+

o Konjungtiva
o o o

Sklera Pupil Refleks Cahaya

Leher o KGB : tidak terdapat pembesaran

Thorax Paru

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Hemithoraks kiri dan kanan simetri : Fremitus Taktil dan Vokal simetris pada kedua lapang paru : Sonor pada kedua lapang paru : Vesikuler pada semua lapang paru, Rh -/-, Wh -/-

: Ictus Cordis tidak terlihat : Ictus Cordis teraba : batas jantung dbn : BJ I-II Reg G(-) M(-)

: datar, simetris, jahitan post OP terbuka, Pus+ : supel : timpani : BU (+)

Ekstremitas Superior Inferior : Akral hangat, edema (-/-), sianosis (-/-). : Akral hangat, edema (-/-), sianosis (-/-).

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Darah Rutin

Hemoglobin Leukosit Limfosit Monosit Granulosit Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit

: 7.2 : 7.0 : 1,6 : 0,5 : 6,5 : 23,3 : 85,0 : 27,4 : 32.2 : 298

Sediaan Hapus Darah Tepi Eritrosit : Normositik Normositer Eliptosit Leukosit : Jumlah Normal Tidak ditemukan sel muda Trombosit Retikulosit : Jumlah Normal : 0.5%

Diagnosa Kerja

TERAPI o Operatif : Eksisi Luas Radikal

PROGNOSA Quo ad Vitam Quo ad Functionam : ad bonam : ad bonam

SOFT TISSUE TUMOR

Tumor adalah benjolan atau pembengkakan abnormal dalam tubuh, tetapi dalam artian khusus tumor adalah benjolan yang disebabkan oleh neoplasma. Secara klinis, tumor dibedakan atas golongan neoplasma dan nonneoplasma misalnya kista, akibat reaksi radang atau hipertrofi. Neoplasma dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasma ganas atau kanker terjadi karena timbul dan berkembang biaknya sel secara tidak terkendali sehingga sel-sel ini tumbuh terus merusak bentuk dan fungsi organ tempat tumbuhnya. Kanker, karsinoma, atau sarkoma tumbuh menyusup (infiltrative) ke jaringan sekitarnya sambil merusaknya (destruktif), dapat menyebar ke bagian lain tubuh, dan umumnya fatal jika dibiarkan. Neoplasma jinak tumbuh dengan batas tegas dan tidak menyusup, tidak merusak, tetapi membesar dan menekan jaringan sekitarnya (ekspansif), dan umumnya tidak bermetastasis, misalnya lipoma. Sel tumor ialah sel tubuh yang mengalami transformasi dan tumbuh secara autonom lepas dari kendali pertumbuhan sel normal sehingga sel ini berbeda dari sel normal dalam bentuk dan strukturnya. Perbedaan sifat sel tumor bergantung pada besarnya penyimpangan dalam pertumbuhan, dan kemampuannya mengadakan infiltrasi dan menyebabkan metastasis.

TUMOR DAN KANKER JARINGAN LUNAK Bila kulit diatas benjolan masih baik dan tidak ada luka berupa borok, kemungkinan benjolan tersebut berasal dari bawah kulit yaitu dari jaringan lunak yang ada dibawah kulit atau bisa juga dari tulang iga, namun kemungkinan paling besar adalah dari jaringan lunak bila pembesarannya relatif cepat dalam waktu yang singkat. Jaringan lunak adalah bagian dari tubuh yang terletak antara epidermis dan tulang serta organ visceral yang berasal dari mesoderm. Yang tergolong jaringan lunak antara lain adalah otot, tendon, jaringan ikat, lemak dan jaringan synovial. Tumor jaringan lunak dapat terjadi diseluruh bagian tubuh mulai dari ujung kepala sampai ujung kaki. Tumor jaringan lunak ini ada yang jinak dan ada yang ganas. Tumor ganas atau kanker

pada jaringan lunak dikenal sebagai sarcoma jaringan lunak atau Soft Tissue Sarcoma (STS) . Tumor ganas mesenchym bukan berasal dari tulang, jaringan parenchym atau viseral umumnya disebut Sarkoma Jaringan Lunak. (SJL). Keganasan ini dapat ditemukan pada semua kelompok umur dari bayi sampai dengan orang dewasa atau tua. Meskipun angka kejadiannya hanya 1-2 % dari seluruh keganasan, namun sarkoma mempunyai perangai biologi yang spesifik yaitu mempunyai kemampuan infiltrasi ke jaringan sekitarnya yang cepat dan sering menimbulkan rekuren setelah tindakan pembedahan. Biasanya terjadi pada bagian-bagian tubuh yang memiliki jaringan lemak yang lebih tebal, seperti bokong, lengan bawah, lengan atas retroperitonium. Kanker jaringan lunak termasuk kanker yang jarang ditemukan, insidensnya hanya sekitar 1% dari seluruh keganasan yang ditemukan pada orang dewasa dan 7-15 % dari seluruh keganasan pada anak. Bisa ditemukan pada semua kelompok umur. Pada anak-anak paling sering pada umur sekitar 4 tahun dan pada orang dewasa paling banyak pada umur 45-50 tahun. Etiologi Tidak ada yang pasti
1.

Trauma : meskipun belum terbukti, tetapi didapatkan hubungan antara terjadinya trauma, luka bakar, fraktur dengan SJL

2. Zat-zat kimia : Vinylchloride, Herbicides, Chlorophenol 3. Pasca radioterapi 4. Terpapar radium 5. Predisposisi pada kondisi tertentu : Limfedema pasca mastektomi

 6. Virus

Neurofibromatosis Pagets disease Retinoblastoma

Lokasi yang paling sering ditemukan adalah pada anggota gerak bawah yaitu sebesar 46% dimana 75%-nya ada di atas lutut terutama di daerah paha. Di anggota gerak atas mulai dari lengan atas, lengan bawah hingga telapak tangan sekitar 13%. 30% di tubuh bagian di bagian luar maupun dalam, seperti pada dinding perut, dan juga pada jaringan lunak di dalam perut maupun dekat ginjal atau yang disebut daerah retroperitoneum. Pada daerah kepala dan leher sekitar 9% dan 1% di tempat lainnya, antara lain di dada. Penyebaran atau metastasis kanker ini paling sering melalui pembuluh darah ke paru-paru (paling sering), ke liver, tulang. Jarang menyebar melalui kelenjar getah bening. Gejala dan tanda kanker jaringan lunak tidak spesifik, tergantung pada lokasi dimana tumor berada, umumnya gejalanya berupa adanya suatu benjolan dibawah kulit yang tidak terasa sakit. Hanya sedikit penderita yang mengeluh sakit, yang biasanya terjadi akibat perdarahan atau nekrosis dalam tumor, dan bisa juga karena adanya penekanan pada saraf-saraf tepi. Tumor jinak jaringan lunak biasanya tumbuh lambat, tidak cepat membesar, bila diraba terasa lunak dan bila tumor digerakan relatif masih mudah digerakan dari jaringan disekitarnya dan tidak pernah menyebar ke tempat jauh. Kanker jaringan lunak umumnya pertumbuhannya relatif cepat membesar, berkembang menjadi benjolan yang keras, bila digerakkan agak sukar bergerak dan dapat menyebar ke tempat jauh ke paru-paru,

liver maupun tulang. Kalau ukuran kanker sudah begitu besar, dapat menyebabkan borok dan perdarahan pada kulit diatasnya. Metode diagnosis yang paling umum selain pemeriksaan klinis, adalah dengan pemeriksaan biopsi, bisa dapat dengan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) atau biopsi dari jaringan tumor langsung berupa biopsi insisi yaitu biopsi dengan mengambil jaringan tumor sebagian sebagai contoh bila ukuran tumornya besar. Bila ukuran tumor kecil, dapat dilakukan biopsi dengan pengangkatan seluruh tumor. Jaringan hasil biopsi diperiksa oleh dokter patologi anatomi, dan dapat diketahui apakah tumor jaringan lunak yang jinak atau ganas. Bila ganas, dapat juga dilihat dan ditentukan jenis subtipe histologis tumor tersebut, yang sangat berguna untuk menentukan tindakan selantutnya. Klasifikasi patologik tumor dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan mikroskopik pada jaringan dan sel tumor. Dari pemeriksaan mikroskopik ini tampak gambaran keganasan yang sangat bervariasi, mulai dari yang relatif jinak sampai ke yang paling ganas. Pada satu organ dapat timbul satu atau lebih neoplasma yang sifatnya berlainan. Bila diagnosis sudah ditegakkan, maka penanganannya tergantung pada jenis tumor jaringan lunak itu sendiri. Bila jinak, maka cukup hanya benjolannnya saja yang diangkat dan tidak ada tindakan tambahan lainnya. Bila tumor jaringan lunak hasilnya ganas atau kanker, maka pengobatannya bukan hanya tumornya saja yang diangkat, namun juga dengan jaringan sekitarnya sampai bebas tumor menurut kaidah yang telah ditentukan, tergantung dimana letak kanker ini. Tindakan pengobatannya adalah berupa operasi eksisi luas. Penggunaan radioterapi dan kemoterapi hanyalah sebagai pelengkap, namun responsnya kurang begitu baik, kecuali untuk jenis kanker jaringan lunak yang berasal dari otot yang disebut embrional rhabdomyosarcoma. Untuk kanker yang ukurannya besar, setelah operasi, ditambah dengan radioterapi. Pada kanker jaringan lunak yang sudah lanjut, dengan

ukuran yang besar, resiko kekambuhan setelah dilakukan tindakan operasi masih dapat terjadi. Oleh karena itu setelah operasi biasanya penderita harus sering kontrol untuk memonitor ada tidaknya kekambuhan pada daerah operasi ataupun kekambuhan ditempat jauh berupa metastasis di paru, liver atau tulang. Berikut adalah salah satu contoh tumor jaringan lunak (Soft Tissue Tumor). C. LIPOMA 1. Definisi Lipoma merupakan tumor mesenkim jinak (benign mesenchymal tumors) yang berasal dari jaringan lemak (adipocytes). 2. Variant Lipoma a. Adenolipoma, variasi lipoma di payudara. Seringkali memiliki komponen marked fibrotic. Biasanya dianggap sebagai hamartoma. b. Angiolipoma mengandung banyak pembuluh darah kecil. c. Lipoma jantung (cardiac lipomas) dapat mengapur mengikuti nekrosis lemak.

3. Liposarcoma berasal dari lipoma, gambaran kliniknya tergantung dari letak tumor tersebut dan biasanya sebagai massa yang dapat teraba. Gambaran radiologi massa yang terdapat pada jaringan lemak adalah tidak spesifik. Biasanya lemak tidak terdeteksi. Secara umum gambarannya lebih radioopaq. Liposarcoma adalah salah satu tumor soft tissue yang paling radiosensitif.

Klasifikasi Patologik Tumor (berasal dari tumere bahasa Latin, yang berarti "bengkak"), merupakan salah satu dari lima karakteristik inflamasi. Namun, istilah ini

sekarang digunakan untuk menggambarkan pertumbuhan jaringan biologis yang tidak normal. Pertumbuhannya dapat diogolongkan sebagai ganas (alignan) atau jinak (benign). Tumor ganas disebut kanker. Kanker memiliki potensi untuk menyerang dan merusak tissue yang berdekatan dan menciptakan metastasis. Tumor jinak tidak menyerang tissue berdekatan dan tidak menyebarkan benih metastasis, tetapi dapat tumbuh secara lokal menjadi besar. Mereka biasanya tidak muncul kembali setelah penyingkiran melalui operasi. Berdasarkan tissue awal, tumor dapat dibagi menjadi:

Tumor asal epithelial.

o

squamous epithelium: squamous cell papilloma, squamous cell carcinoma transitional epithelium: transitional cell papilloma, transitional cell carcinoma basal cell (hanya di kulit): basal cell carcinoma glandular epithelium: adenoma, cystadenoma, adenocarcinoma tubules epithelium (ginjal): renal tubular adenoma, renal cell carcinoma (Grawitz tumor) hepatosit: hepatocellular adenoma, hepatocellular carcinoma bile ducts epithelium: cholangiocellular adenoma, cholangiocellular carcinoma melanosit: melanocytic nevus, malignant melanoma tissue berhubungan:

o o

o o

Tumor asal mesenchymal:

o

fibroma, fibrosarcoma myxoma, myxosarcoma chondroma, chondrosarcoma osteoma, osteosarcoma (osteogenic sarcoma) lipoma, liposarcoma

otot:

leiomyoma, leiomyosarcoma rhabdomyoma, rhabdomyosarcoma hemangioma (capillary h., cavernous h.), glomus tumor, hemangiosarcoma, Kaposi sarcoma lymphangioma, lymphangiosarcoma

endothelium:

Tumor sel darah:

o o

hematopoietic cells: leukemia lymphoid cells: non-Hodgkin lymphoma, Hodgkin lymphoma Teratoma (mature teratoma, immature teratoma)

Tumor sel germ:

o

Berdasarkan pemeriksaan histopatologik dapat dibagi menjadi : G1 : Well differentiated (baik) G2 : Moderately differentiated (sedang) G3 : Poorly differentiated (buruk)

Berdasarkan metastasis Perangai biologik penyebaran SJL biasanya hematogen ke organ-organ sekitar seperti paru, otak, tulang.

Stadium/Staging Sistem yang dipakai adalah G (Grade), T(Tumor), N (Nodul), M (Metastase) yang digunakan oleh UICC (Union Internationale Contre de Cancer) dan AJS (American Join Comittee for Cancer Staging and End Result Reporting) G (Grading) menilai derajat keganasan G1 : Low Grade G2 : Moderate Grade

G3 : High Grade

T (Tumor Primer) menilai besarnya tumor dan infiltrasi ke jaringan sekitarnya T0: tidak teraba tumor T1 : tumor < 5 cm T2 : tumor > 5 cm T3 : tumor telah invasi ke tulang, pembuluh darah dan saraf.

N (Nodal) menilainya besarnya kelenjar getah bening N0 : tidak terdapat metastasis ke kelenjar getah bening N1 : terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

M (Metastase Jauh) menilai metastase ke organ-organ lainnya (seperti paru, tulang, otak) M0 : tidak terdapat metastase jauh M1 : terdapat metastase jauh

Kelompok Stadium Stadium IA IB IIA IIB : G1 : G1 : G2 : G2 T1 T2 T1 T2 N0 N0 N0 N0 M0 M0 MO M0

IIIA IIIB IIIC IVA IV B Diagnostik

: G3 : G3 : Setiap G : Setiap G : Setiap G

T1 T2 T1-2 T3 setiap T3

N0 N0 N1 N setiap N

M0 M0 M0 M0 M1

SJL yang masih kecil : tanpa keluhan, tanpa rasa sakit

SJL yang membesar baru akan menimbulkan keluhan pada penderita, yaitu memberikan tanda-tanda penekanan jaringan sekitar antara lain : - Neuralgia - Paralisis - Iskemia
-

Gejala gejala obstruktif jika terjadi penekanan pada sistem digestif

Untuk menentukan grading, diperlukan biopsi dari jaringan tumor Tumor > 3 cm dilakukan biopsi insisi dan pada < 3 cm dilakukan biopsi eksisional. Informasi dari jenis sarkoma beserta deerajat keganasannya sangat penting untuk strategi pengobatan.

Pemeriksaan penunjang - Foto thoraks

-

CT Scan di sekitar tumor : melihat invasi jaringan dan destruksi tulang

- Angiografi : jika terdapat tanda-tanda penekanan pembuluh darah

Pengobatan : 1. Tumor Primer Tumor resektabel i. Pembedahan radikal, dilakukan dengan syarat :

Tumor dapat terangkat semua Batas sayatan, bebas sel tumor ganas Terdapat dua macam prosedur pembedahan yaitu

: - Eksisi luas lokal : untuk G1 dan tumor masih terlokalisir - Eksisi luas radikal : untuk G3 dan tumor sudah menyebar regional/KGB Jika diperlukan dapat diberikan terapi kombinasi yaitu : Pembedahan + Radioterapi/Khemoterapi Untuk mencegah adanya mikrometastasis : Pembedahan + Radioterapi + Khemoterapi Tumor yang inoperabel Radiasi + Khemoterapi
2. Tumor Rekuren (kambuh) :

Pembedahan yang tidak adekwat dan manipulasi tumor saat pembedahan merupakan penyebab timbulnya rekuren lokal. Beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah : Evaluasi kembali derajat keganasan dengan melakukan biopsi insisional

Nilai kembali eksistensi tumor dalam mempertimbangkan re-eksisi tumor untuk tujuan kuratif.

Jenis operasi Reseksi luas Reseksi compartemen Limb-Sparing surgery Amputasi

Prognosis Prognosis tergantung dari :

Ukuran tumor Lokasi tumor Kedalaman tumor Derajat keganasan Sel nekrosis ( dinilai pada pemeriksaan histopatologis)

5 Years Survival Rate Stage I Stage II Stage III Stage IV : Low Grade : High Grade : Hugh Grade : Any Grade 85 90 % 70 -80 % 45 55 % 0 20 %

Follow Up

Dalam 2 tahun pertama Kontrol setiap 3 bulan Foto thoraks setiap 6 bulan

Dalam 2 5 tahun Kontrol setiap 6 bulan Setelah 5 tahun Foto thorak dan kontrol setiap tahun Sesudah terapi optimal sarkomaekstremitas rekurensi 5 10 tahun 75 % rekurensi terjadi dalam dua tahun pertama follow up harus intensif

DAFTAR PUSTAKA

1.Copelnd, E.M dan Bland, F.I., Buku Ajar Bedah, Sabbiston Bagian 1, EGC, Jakarta, 1995. Reksoprodjo S.arkoma Jaringan Lunak, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah cetakan pertama, Jakarta : Binarupa Aksara, 1995 : 401 Sjamsuhidajat R, de Jong W, Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi revisi, Jakarta : EGC, 1997 : 131 http://emedicine.medscape.com/article/391272-overview http://www.elitha-eri.net/2008/01/04/lipoma-gumpalan-lemak-lembut/ http://en.wikipedia.org/wiki/Liposarcoma