LAPORAN PENDAHULUAN

STT (SOFT TISSUE TUMOR) GANGLION

A. KONSEP TEORI
1. DEFINISI
Tumor adalah benjolan atau pembengkakan abnormal dalam tubuh,
tetapi dalam artian khusus tumor adalah benjolan yang disebabkan oleh
neoplasma. Secara klinis, tumor dibedakan atas golongan neoplasma dan
nonneoplasma misalnya kista, akibat reaksi radang atau hipertrofi.
Neoplasma dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasma ganas atau
kanker terjadi karena timbul dan berkembang biaknya sel secara tidak
terkendali sehingga sel-sel ini tumbuh terus merusak bentuk dan fungsi
organ tempat tumbuhnya. Kanker, karsinoma, atau sarkoma tumbuh
menyusup (infiltrative) ke jaringan sekitarnya sambil merusaknya
(destruktif), dapat menyebar ke bagian lain tubuh, dan umumnya fatal jika
dibiarkan.
Neoplasma jinak tumbuh dengan batas tegas dan tidak menyusup,
tidak merusak, tetapi membesar dan menekan jaringan sekitarnya
(ekspansif), dan umumnya tidak bermetastasis, misalnya lipoma.
Klasifikasi patologik tumor dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan
mikroskopik pada jaringan dan sel tumor. Dari pemeriksaan mikroskopik
ini tampak gambaran keganasan yang sangat bervariasi, mulai dari yang
relatif jinak sampai ke yang paling ganas. Pada satu organ dapat timbul
satu atau lebih neoplasma yang sifatnya berlainan.
Sel tumor ialah sel tubuh yang mengalami transformasi dan
tumbuh secara autonom lepas dari kendali pertumbuhan sel normal
sehingga sel ini berbeda dari sel normal dalam bentuk dan strukturnya.
Perbedaan sifat sel tumor bergantung pada besarnya penyimpangan dalam
pertumbuhan, dan kemampuannya mengadakan infiltrasi danmenyebabkan
metastasis.
 Bila kulit diatas benjolan masih baik dan tidak ada luka berupa
borok, kemungkinan benjolan tersebut berasal dari bawah kulit yaitu dari
jaringan lunak yang ada dibawah kulit atau bisa juga dari tulang iga,
namun kemungkinan paling besar adalah dari jaringan lunak bila
pembesarannya relatif cepat dalam waktu yang singkat. Jaringan lunak
adalah bagian dari tubuh yang terletak antara kulit dan tulang serta organ
tubuh bagian dalam. Yang tergolong jaringan lunak antara lain adalah
otot, tendon, jaringan ikat, lemak dan jaringan synovial (jaringan di
sekitar persendian.
Tumor jaringan lunak dapat terjadi diseluruh bagian tubuh mulai
dari ujung kepala sampai ujung kaki. Tumor jaringan lunak ini ada yang
jinak dan ada yang ganas. Tumor ganas atau kanker pada jaringan lunak
dikenal sebagai sarcoma jaringan lunak atau Soft Tissue Sarcoma (STS) .
Kanker jaringan lunak termasuk kanker yang jarang ditemukan,
insidensnya hanya sekitar 1% dari seluruh keganasan yang ditemukan
pada orang dewasa dan 7-15 % dari seluruh keganasan pada anak. Bisa
ditemukan pada semua kelompok umur. Pada anak-anak paling sering
pada umur sekitar 4 tahun dan pada orang dewasa paling banyak pada
umur 45-50 tahun.
Lokasi yang paling sering ditemukan adalah pada anggota gerak
bawah yaitu sebesar 46% dimana 75%-nya ada di atas lutut terutama di
daerah paha.
Di anggota gerak atas mulai dari lengan atas, lengan bawah hingga
telapak tangan sekitar 13%. 30% di tubuh bagian di bagian luar maupun
dalam, seperti pada dinding perut, dan juga pada jaringan lunak di dalam
perut maupun dekat ginjal atau yang disebut daerah retroperitoneum.
Pada daerah kepala dan leher sekitar 9% dan 1% di tempat lainnya, antara
lain di dada.
Penyebaran atau metastasis kanker ini paling sering melalui
pembuluh darah ke paru-paru (paling sering), ke liver, tulang. Jarang
menyebar melalui kelenjar getah bening.Gejala dan tanda kanker jaringan
lunak tidak spesifik, tergantung pada lokasi dimana tumor berada,
umumnya gejalanya berupa adanya suatu benjolan dibawah kulit yang
tidak terasa sakit. Hanya sedikit penderita yang mengeluh sakit, yang
biasanya terjadi akibat perdarahan atau nekrosis dalam tumor, dan bisa
juga karena adanya penekanan pada saraf-saraf tepi.
Tumor jinak jaringan lunak biasanya tumbuh lambat, tidak cepat
membesar, bila diraba terasa lunak dan bila tumor digerakan relatif masih
mudah digerakan dari jaringan disekitarnya dan tidak pernah menyebar ke
tempat jauh. Kanker jaringan lunak umumnya pertumbuhannya relatif
cepat membesar, berkembang menjadi benjolan yang keras, bila
digerakkan agak sukar bergerak dan dapat menyebar ke tempat jauh ke
paru-paru, liver maupun tulang. Kalau ukuran kanker sudah begitu besar,
dapat menyebabkan borok dan perdarahan pada kulit diatasnya.
Metode diagnosis yang paling umum selain pemeriksaan klinis,
adalah dengan pemeriksaan biopsi, bisa dapat dengan biopsi aspirasi
jarum halus (FNAB) atau biopsi dari jaringan tumor langsung berupa
biopsi insisi yaitu biopsi dengan mengambil jaringan tumor sebagian
sebagai contoh bila ukuran tumornya besar. Bila ukuran tumor kecil,
dapat dilakukan biopsi dengan pengangkatan seluruh tumor. Jaringan
hasil biopsi diperiksa oleh dokter patologi anatomi, dan dapat diketahui
apakah tumor jaringan lunak yang jinak atau ganas. Bila ganas, dapat juga
dilihat dan ditentukan jenis subtipe histologis tumor tersebut, yang sangat
berguna untuk menentukan tindakan selanjutnya.
Bila diagnosis sudah ditegakkan, maka penanganannya tergantung
pada jenis tumor jaringan lunak itu sendiri. Bila jinak, maka cukup hanya
benjolannnya saja yang diangkat dan tidak ada tindakan tambahan
lainnya. Bila tumor jaringan lunak hasilnya ganas atau kanker, maka
pengobatannya bukan hanya tumornya saja yang diangkat, namun juga
dengan jaringan sekitarnya sampai bebas tumor menurut kaidah yang
telah ditentukan, tergantung dimana letak kanker ini. Tindakan
pengobatannya adalah berupa operasi eksisi luas. Penggunaan radioterapi
dan kemoterapi hanyalah sebagai pelengkap, namun responsnya kurang
begitu baik, kecuali untuk jenis kanker jaringan lunak yang berasal dari
otot yang disebut embrional rhabdomyosarcoma. Untuk kanker yang
ukurannya besar, setelah operasi, ditambah dengan radioterapi. Pada
kanker jaringan lunak yang sudah lanjut, dengan ukuran yang besar,
resiko kekambuhan setelah dilakukan tindakan operasi masih dapat
terjadi. Oleh karena itu setelah operasi biasanya penderita harus sering
kontrol untuk memonitor ada tidaknya kekambuhan pada daerah operasi
ataupun kekambuhan ditempat jauh berupa metastasis di paru, liver atau
tulang.
Soft Tissue Tumor (STT) adalah benjolan atau pembengkakan
abnormal yang disebabkan oleh neoplasma dan nonneoplasma. (Brunner
and Suddart. 2001).
Soft Tissue Tumor (STT) adalah pertumbuhan sel baru, abnormal,
progresif, dimana sel-selnya tidak tumbuh seperti kanker. (Price, Sylvia
Anderson. 1995) Soft Tissue Tumor (STT) adalah pertumbuhan sel baru,
abnormal, progresif, dimana sel-selnya tidak tumbuh seperti kanker.
(http://www.dinkes.kalbar.go.id/).
Jadi kesimpulannya, Soft Tissue Tumor (STT) adalah suatu
benjolan atau pembengkakan abnormal yang disebabkan pertumbuhan sel
baru.
Kista ganglion merupakan tumor jaringan lunak yang paling sering
ditemukan pada tangan dan pergelangan tangan. Kista ini dapat terjadi
pada berbagai usia termasuk anak-anak; kurang lebih 15% terjadi pada
usia di bawah 21 tahun. Tujuh puluh persen terjadi pada dekade kedua
dan keempat kehidupan. Perempuan tiga kali lebih banyak menderita
dibandingkan laki-laki. Tidak ditemukan predileksi antara tangan kanan
dan kiri, dan tampaknya pekerjaan tidak meningkatkan resiko timbulnya
ganglion, namun referensi lain menyebutkan bahwa ganglion banyak
ditemukan pada pesenam dimana terjadi tekanan yang besar pada
pergelangan tangan.
2. ETIOLOGI
a. Kondisi genetik
Ada bukti tertentu pembentukan gen dan mutasi gen adalah faktor
predisposisi untuk beberapa tumor jaringan lunak, dalam daftar
laporan gen yang abnormal, bahwa gen memiliki peran penting dalam
diagnosis.
b. Radiasi
Mekanisme yang patogenic adalah munculnya mutasi gen radiasi-
induksi yang mendorong transformasi neoplastic.
c. Lingkungan carcinogens
Sebuah asosiasi antara eksposur ke berbagai carcinogens dan setelah
itu dilaporkan meningkatnya insiden tumor jaringan lunak.
d. Infeksi
Infeksi virus Epstein-Barr dalam orang yang kekebalannya lemah
juga akan meningkatkan kemungkinan tumor pembangunan jaringan
lunak.
e. Trauma
Hubungan antara trauma dan Soft Tissue Tumors nampaknya
kebetulan. Trauma mungkin menarik perhatian medis ke pra-luka
yang ada.

3. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala tumor jaringan lunak tidak spesifik, tergantung
pada lokasi dimana tumor berada, umumnya gejalanya berupa adanya
suatu benjolan dibawah kulit yang tidak terasa sakit. Hanya sedikit
penderita yang mengeluh sakit, yang biasanya terjadi akibat perdarahan
atau nekrosis dalam tumor, dan bisa juga karena adanya penekanan pada
saraf-saraf tepi.
Dalam tahap awal, jaringan lunak tumors biasanya tidak
menimbulkan gejala karena jaringan lunak yang relatif elastis, tumors
dapat tumbuh lebih besar, mendorong samping jaringan normal, sebelum
 mereka merasa atau menyebabkan masalah. kadang gejala pertama
biasanya gumpalan rasa sakit atau bengkak. dan dapat menimbulkan
gejala lainnya, seperti sakit atau rasa nyeri, karena dekat dengan menekan
saraf dan otot. Jika di daerah perut dapat menyebabkan rasa sakit
abdominal umumnya menyebabkan sembelit

4. PATOFISIOLOGIS
Pada umumnya tumor-tumor jaringan lunak Soft Tissue Tumors
(STT) adalah proliferasi masenkimal yang terjadi di jaringan nonepitelial
ekstraskeletal tubuh. Dapat timbul di tempat di mana saja, meskipun kira-
kira 40% terjadi di ekstermitas bawah, terutama daerah paha, 20% di
ekstermitas atas, 10% di kepala dan leher, dan 30% di badan.
Tumors jaringan lunak tumbuh centripetally, meskipun beberapa
tumor jinak, seperti serabut luka. Setelah tumor mencapai batas anatomis
dari tempatnya, maka tumor membesar melewati batas sampai ke struktur
neurovascular. Tumor jaringan lunak timbul di lokasi seperti lekukan.
proses alami dari kebanyakan tumor ganas dapat dibagi atas 4 fase yaitu :
 Perubahan ganas pada sel-sel target, disebut sebagai transformasi.
 Pertumbuhan dari sel-sel transformasi.
 Invasi lokal.
 Metastasis jauh.
5. PATHWAY

6. PENATALAKSANAAN
Secara umum, pengobatan untuk jaringan lunak tumors tergantung
pada tahap dari tumor. Tahap tumor yang didasarkan pada ukuran dan
tingkatan dari tumor. Pengobatan pilihan untuk jaringan lunak tumors
termasuk operasi, terapi radiasi, dan kemoterapi.
a. Bedah adalah yang paling umum untuk perawatan jaringan lunak
tumors. Jika memungkinkan, dokter akan menghapus kanker dan
margin yang aman dari jaringan sehat di sekitarnya. Penting untuk
mendapatkan margin bebas tumor untuk mengurangi kemungkinan
kambuh lokal dan memberikan yang terbaik bagi pembasmian dari
tumor. Tergantung pada ukuran dan lokasi dari tumor, mungkin,
jarang sekali, diperlukan untuk menghapus semua atau bagian dari
lengan atau kaki.
b. Terapi radiasi dapat digunakan untuk operasi baik sebelum atau
setelah shrink Tumors operasi apapun untuk membunuh sel kanker
yang mungkin tertinggal. Dalam beberapa kasus, dapat digunakan
untuk merawat tumor yang tidak dapat dilakukan pembedahan.
Dalam beberapa studi, terapi radiasi telah ditemukan untuk
memperbaiki tingkat lokal, tetapi belum ada yang berpengaruh pada
keseluruhan hidup.
c. Kemoterapi dapat digunakan dengan terapi radiasi, baik sebelum
atau sesudah operasi untuk mencoba bersembunyi di setiap tumor
atau membunuh sel kanker yang tersisa. Penggunaan kemoterapi
untuk mencegah penyebaran jaringan lunak tumors belum
membuktikan untuk lebih efektif. Jika kanker telah menyebar ke area
lain dari tubuh, kemoterapi dapat digunakan untuk Shrink Tumors
dan mengurangi rasa sakit dan menyebabkan kegelisahan mereka,
tetapi tidak mungkin untuk membasmi penyakit.

Penanganan pada Soft Tissue Tumor (STT) adalah sebagai berikut :

a. Terapi Medis Terapi medis termasuk eksisi endoskopik tumor di
traktus gastrointestinal bagian atas misalnya: esophagus, perut
(stomach), dan duodenum atau colon.
b. Terapi Pembedahan (Surgical Therapy) Pembedahan (complete
surgical excision) dengan kapsul sangatlah penting untuk mencegah
kekambuhan setempat (local recurrence). Terapi tergantung lokasi
 tumor. Pada lokasi yang tidak biasanya, pemindahan lipoma
menyesuaikan tempatnya.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Alamat :
No. Register :
Tanggal Pengkajian :
b. Alasan Masuk Rumah Sakit
Alasan Dirawat :
Keluhan Utama Saat Dikaji :
c. Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit sekarang :
Riwayat sakitsebelumnya :
Riwayat kesehatan keluarga :
d. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum :
TTV :
Head To Toe :
1. Kepala
2. Rambut
3. Mata
4. Hidung
5. Telinga
6. Mulut dan gigi
 7. Leher
8. Thorax
9. Abdomen
10. Alat kelamin luar
11. Anus
12. Extremintas
13. Integumen
e. Psikososial
f. Spiritual
g. Pemeriksaan penunjang
Hasil Lab.:
Radiologi :
Lain-lain :

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Pre Operatif
1) Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis, dan
kebutuhan pengobatan.
2) Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
penyakit
b. Intra Operatif
1) Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan fungsi
keseimbangan tubuh
c. Post Operatif
1) Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan.
2) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka post
operasi.
3) Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi.
4) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
refleks batuk dan refleks menelan menurun
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Pre Operatif
1. Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetahuan mengenai
kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan.
Diagnosa Tujuan &
No Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Definisi: NOC NIC
Ketiadaan atau  Knowledge : Teaching : Disease
defisisensi informasi Disease Proses
kognitif yang Process o Berikan penilaian
berkaitan dengan topic  Knowledge : tentang tingkat
tertentu Health pengetahuan
Batasan Hehavior pasien tentang
Karakteristik : Kriteria Hasil : proses penyakit
o Perilaku Hiperbola  Pasien dan yang spesifik
o Ketidakakuratan keluarga o Jelaskan
mengikuti perintah menyatakan patofisiologidari
o Ketidakakuratan pemahaman penyakit dan
melakukan tes tentang bagaimana hal ini
o Perilaku tidak penyakit, berhubungan
tepat (hysteria, kondisi, dengan anatomi
bermusuhan, prognosis, dan dan fisiologi,
agitasi, apatis,) program dengan cara yang
o Pengungkapan pengobatan tepat.
masalah  Pasien dan o Gambarkan tanda
Factor yang keluarga dan gejala yang
berhubungan mampu biasa muncul pada
o Keterbatasan melaksakan penyakit, dengan
kognitif prosedur yang cara yang tepat
o Salah interpretasi dijelaskan o Identifikasi
informasi secara benar kemungkinan
o Kurang pajanan  Pasien dan penyebab, dengan
o Kurang minat keluarga cara yang tepat
dalam belajar mampu o Sediakan
o Kurang dapat menjelaskan informasi pada
mengingat kembali apa pasien
 Tidak familier yang dijelaskan tentang kondisi,
dengan informasi perawat/tim dengan cara yang
kesehatan tepat
lainnya o Hindari jaminan
yang kosong
o Sediakan bagi
keluarga atau SO
 informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat
o Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang
mungkin
diperlukan untuk
mencegah
komplikasi dimasa
yang akan datang
dan ata proses
pengontrolan
penyakit
o Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
o Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau
diindikasikan
o Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas local,
dengan cara yang
tepat
 Intruksikan pasien
mengenal tanda
dan gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan
cara yang tepat

2. Diagnosa Keperawatan : Ketakutan/Ansietas

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
2. Ansietas NOC : NIC :
Factor yang o Anxiety self Anxiety
berhubungan control Reduction
o Perubahan dalam o Anxiety level (penurunan
(status ekonomi, o Coping kecemasan)
lingkungan, status Kriteria hasil : o Gunakan
kesehatan, pola o Klien mampu pendekatan
interaksi, fungsi mengidentifikasi yang
peran, status peran) dan menenangkan
o Pemajanan toksin mengungkapkan o Nyatakan
o Terkait keluarga gejala cemas dengan jelas
o Herediter o Mengidentifikasi, harapan
o Infeksi/kontaminan mengungkapkan terhadap
interpersonal dan menunjukan prilaku pasien
o Penularan penyakit tehnik untuk o Jelaskan
interpersonal mengontrol cemas semua
o Krisis maturase, o Vital sign dalam prosedur dana
krisis situasional batas normal pa yang
o Stress, ancaman o Postur tubuh, dirasakan
kematian ekspresi wajah, selama
o Penyalahgunaan zat Bahasa tubuh dan prosedur
o Acaman pada ( tingkat aktivitas o Pahami
status ekonomi, menunjukan persepektif
status peran, berkurangnya pasien
lingkungan, status kecemasan terhadap
kesehatan, pola situasi stress
interaksi, fungsi o Temani pasien
peran, konsep diri ) untuk
o Konflik tidak memberikan
disadari mengenai keamanan dan
tujuan penting mengurangi
hidup takut
o Konflik tidak o Dorong
disadari mengenai keluarga untuk
nilai yang menemani
esensial/penting anak
o Kebutuhan yang o Lakukan neck/
tidak dipenuhi back rub
o Dengarkan
dengan penuh
perhatian
o Identifikasi
tingkat
kecemasan
o Bantu pasien
untuk
mengenal
situasi yang
menimbulkan
 kecemasan

b. Intra Operatif
1. Diagnosa Keperawatan : Resiko jatuh berhubungan dengan
penurunan fungsi keseimbangan tubuh.
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi Keperawatan
Kriteria Hasil
Definisi : Peningkatan NOC NIC
kerentanan untuk jatuh o Trauma Risk Fall Prevention
yang dapat menyebabkan For o Mengidentifikasi
bahaya fisik o Injury risk for defisit kognitif atau
fisik pasien yang
Faktor Resiko : Kriteria Hasil : dapat meningkatkan
Dewasa o Keseimbangan potensi jatuh dalam
o Usia 65 tahun atau : kemampuan lingkungan tertentu
lebih untuk Mengidentifikasi
o Riwayat jatuh mempertahanka perilaku dan faktor
o Tinggal sendiri n ekuilibrium yang mempengaruhi
o Prosthesis eksremitas o Gerakan risiko jatuh
bawah terkoordinasi : o Mengidentifikasi
o Penggunaan alat bantu kemampuan karakteristik
(mis, walker, tongkat) otot untuk lingkungan yang
o Penggunaan kursi roda bekerja sama dapat meningkatkan
 Anak secara volunter potensi untuk jatuh
o Usia dua tahun atau untuk (misalnya, lantai
kurang melakukan yang licin dan tangga
o Tempat tidur yang gerakan yang terbuka)
terletak didekat bertujuan o Sarankan perubahan
jendela o Perilaku dalam gaya berjalan
o Kurangnya pencegahan kepada pasien
penahan/pengekang jatuh : tindakan o Mendorong pasien
kereta dorong individu atau untuk menggunakan
o Kurangnya/longgarny pemberi asuhan tongkat atau alat
a pagar pada tangga untuk pembantu berjalan
o Kurangnya meminimalkan o Kunci roda dari kursi
penghalang tau tali faktor resiko roda, tempat tidur,
pada jendela yang dapat atau brankar selama
o Kurang pengawasan memicu jatuh transfer pasien
orang tua dilingkungan o Tempat artikel
o Jenis kelamin laki-laki individu mudah dijangkau
yang berusia < 1 tahun o Kejadian jatuh : dari pasien
o Bayi yang tidak tidak ada o Ajarkan pasien
diawasi saat berada kejadian jatuh bagaimana jatuh
 dipermukaan yang o Pengetahuan : untuk meminimalkan
tinggi (mis.,tempat pemahaman cedera
tidur/meja) pencegahan o Memantau
Kognitif jatuh kemampuan untuk
o Penurunan status o Pengetahuan : mentransfer dari
mental keselamatan tempat tidur ke kursi
Lingkungan anak fisik dan demikian pula
o Lingkungan yang o Pengetahuan : sebaliknya
tidak terorganisasi keamanan o Gunakan teknik yang
o Ruang yang memiliki pribadi tepat untuk
pencahayaan yang o Pelanggaran mentransfer pasien
redup perlindungan ke dan dari kursi
o Tidak ada meteri yang tingkat roda, tempat tidur,
antislip dikamar kebingungan toilet, dan
mandi Akut Sebagainya
o Tidak ada materi yang o Tingkat Agitas o Menyediakan toilet
antislip ditempat o Komunitas ditinggikan untuk
mandi pancuran pengendalian memudahkan,
o Pengekangan risiko : transfer
o Karpet yang tidak Kekerasan o Menyediakan kursi
rata/terlipat o Komunitas dari ketinggian yang
o Ruang yang tidak tingkat tepat, dengan
dikenal kekerasan sandaran dan
o Kondisi cuaca (mis, o Gerakan sandaran tangan
lanta basah, es) Terkoordinasi untuk memudahkan
o Kecenderungan transfer
Medikasi risiko pelarian o Menyediakan tempat
 Penggunaan alcohol untuk kawin tidur kasur dengan
 Inhibitor enzyme o Kejadian tepi yang erat untuk
pengubah angiotensin Terjun memudahkan transfer
 Agen anti ansietas o Mengasuh o Gunakan rel sisi
 Agens anti hipertensi keselamatan panjang yang sesuai
 Deuretik fisik remaja dan tinggi untuk
 Hipnotik o Mengasuh : mencegat jatuh dari
bayi / balita tempat tidur, sesuai
 Narkotik/opiate
keselamatan kebutuhan
 Obat penenang
fisik o Memberikan pasien
 Antidepresan trisiklik o Perilaku tergantung dengan
Fisiologis Keselamatan sarana bantuan
o Sakit akut
pribadi pemanggilan
o Anemia
o Keparahan (misalnya, bel atau
o Arthritis
cedera fisik cahaya panggilan)
o Penurunan kekuatan
o Pengendalian ketika pengasuh
ekstremitas bawah
risiko tidak hadir
o Diare
o Pengendalian o Membantu ke toilet
o Kesulitan gaya berjalan
risiko : seringkali, interval
o Vertigo saat penggunaan dijadwalkan
mengekstensikan leher alkohol, o Menandai ambang
o Masalah kaki narkoba pintu dan tepi
o Kesulitan mendengar o Pengendahan langkah, sesuai
o Gangguan risiko: kebutuhan
keseimbangan pencahayaan o Hapus dataran
o Gangguan mobilitas sinar matahari rendah perabotan
fisik o Deteksi Risiko (misalnya, tumpuan
o Inkontinensia o Lingkungan dan tabel) yang
o Neoplasma (mis., rumah Aman menimbulkan bahaya
Ietih/mobilitas terbatas) o Aman tersandung
o Neuropati berkeliaran o Hindari kekacauan
o Hipotensi ortostatisk o Zat penarikan pada permukaan
o Kondisi postoperative keparahan lantai
o Perubahan gula darah o Integritas o Memberikan
postprandial jaringan : kulit pencahayaan yang
o Deficit proprioseptif & membran memadai untuk
o Ngantuk mukosa meningkatkan
o Berkemih yang  Perilaku visibilitas
mendesak kepatuhan visi o Menyediakan lampu
o Penyakit vaskuler malam di samping
 Kesulitan melihat tempat tidur
o Menyediakan
pegangan tangan
terlihat dan
memegang tiang
o Menyediakan lajur
anti tergelincir,
permukaan lantai
nontrip/tidak
tersandung
o Menyediakan
permukaan nonslip/
anti
tergelincir di bak
mandi atau pancuran
o Menyediakan kokoh,
tinja curam nonslip/
anti tergelincir untuk
memfasilitasi
jangkauan mudah
o Pastikan pasien yang
memakai sepatu yang
pas, kencangkan
aman, dan memiliki
sol tidak mudah
 tergelincir
o Anjurkan pasien
untuk memakai
kacamata, sesuai,
ketika keluar dari
tempat tidur
o Mendidik anggota
keluarga tentang
faktor risiko yang
berkontribusi
terhadap jatuh dan
bagaimana mereka
dapat menurunkan
resiko tersebut
o Sarankan adaptasi
rumah untuk
meningkatkan
keselamatan
o Instruksikan keluarga
pada pentingnya
pegangan tangan
untuk kamar mandi,
tangga, dan trotoar
o Sarankan atas kaki
yang aman
o Mengembangkan
cara untuk pasien
untuk berpartisipasi
keselamatan dalam
kegiatan rekreasi
o Lembaga program
latihan rutin fisik
yang meliputi
berjalan
o Tanda-tanda posting
untuk mengingatkan
staf bahwa pasien
yang berisiko tinggi
untuk jatuh
o Berkolaborasi
dengan anggota tim
kesehatan lain untuk
meminimalkan efek
samping dari obat
yang berkontribusi
terhadap jatuh
 (misalnya, hipotensi
ortostatik dan kiprah
goyah)
 Memberikan
pengawasan yang
ketat dan / atau
perangkat menahan
(misalnya, bayi kursi
dengan sabuk
pengaman) ketika
menempatkan bayi /
anak-anak muda
pada permukaan
ditinggikan
(misalnya, meja dan
kursi tinggi)

c. Post Operatif
1. Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil
Definisi : Pengalaman NOC NIC
sensori dan emosional o Pain Level, Pain Management
yang tidak o Pain control o Lakukan pengkajian
menyenangkan yang o Comfort level nyeri secara
muncul akibat komprehensif
kerusakan jaringan Kriteria Hasil : termasuk lokasi,
yang aktual atau o Mampu karakteristik, durasi
potensial atau mengontrol nyeri frekuensi, kualitas dan
digambarkan dalam hal (tahu penyebab faktor presipitasi
kerusakan sedemikian nyeri, mampu o Observasi reaksi
rupa (International menggunakan nonverbal dan
Association for the tehnik ketidaknyamanan
study of Pain): awitan nonfarmakologi o Gunakan teknik
yang tiba-tiba atau untuk mengurangi komunikasi terapeutik
lambat dan intensitas nyeri, mencari untuk mengetahui
ringan hingga berat bantuan) pengalaman nyeri
dengan akhir yang o Melaporkan pasien
dapat diantisipasi atau bahwa nyeri o Kaji kultur yang
diprediksi dan berkurang dengan mempengaruhi respon
berlangsung 6 bulan menggunakan nyeri
manajemen nyeri o Evaluasi pengalaman
Batasan o Mampu nyeri masa lampau
Karakteristik : mengenali nyeri o Evaluasi bersama
o Perubahan selera (skala, intensitas, pasien dan tim
makan frekuensi dan kesehatan lain tentang
o Perubahan tekanan tanda nyeri) ketidakefektifan
darah  Menyatakan rasa kontrol nyeri masa
o Perubahan nyaman setelah Iampau
frekwensi jantung nyeri berkurang o Bantu pasierl dan
o Perubahan keluarga untuk
frekwensi mencari dan
pernapasan menemukan dukungan
o Laporan isyarat o Kontrol lingkungan
o Diaforesis yang dapat
o Perilaku distraksi mempengaruhi nyeri
(mis,berjaIan seperti suhu ruangan,
mondar-mandir pencahayaan dan
mencari orang lain kebisingan
dan atau aktivitas o Kurangi faktor
lain, aktivitas yang presipitasi nyeri
berulang) o Pilih dan lakukan
o Mengekspresikan penanganan nyeri
perilaku (mis, (farmakologi, non
gelisah, merengek, farmakologi dan inter
menangis) personal)
o Masker wajah o Kaji tipe dan sumber
(mis, mata kurang nyeri untuk
bercahaya, tampak menentukan intervensi
kacau, gerakan o Ajarkan tentang teknik
mata berpencar non farmakologi
atau tetap pada o Berikan anaIgetik
satu fokus untuk mengurangi
meringis) nyeri
o Sikap melindungi o Evaluasi keefektifan
area nyeri kontrol nyeri
o Fokus menyempit o Tingkatkan istirahat
(mis, gangguan o Kolaborasikan dengan
persepsi nyeri, dokter jika ada
hambatan proses keluhan dan tindakan
berfikir, penurunan nyeri tidak berhasil
interaksi dengan o Monitor penerimaan
orang dan pasien tentang
lingkungan) manajemen nyeri
o Indikasi nyeri yang Analgesic
dapat diamati Administration
o Perubahan posisi o Tentukan lokasi,
untuk menghindari karakteristik,
nyeri kualitas, dan derajat
o Sikap tubuh nyeri sebelum
 melindungi pemberian obat
o Dilatasi pupil o Cek instruksi dokter
o Melaporkan nyeri tentang jenis obat,
secara verbal dosis, dan frekuensi
o Gangguan tidur o Cek riwayat alergi
o Pilih analgesik yang
Faktor Yang diperlukan atau
Berhubungan : kombinasi dari
 Agen cedera (mis, analgesik ketika
biologis, zat kimia, pemberian lebih dari
fisik, psikologis) satu
o Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri
o Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan dosis
optimal
o Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
o Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
o Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
 · Evaluasi
efektivitas analgesik,
tanda dan gejala

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka

post operasi.
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Kerusakan integritas NOC NIC
kulit · Tissue Integrity : Pressure Management
Definisi : Perubahan / Skin and Mucous · Anjurkan pasien untuk
gangguan epidermis dan / Membranes menggunakan pakaian
atau dermis · Hemodyalis akses yang longgar
· Hindari kerutan pada
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : tempat tidur
 · Kerusakan lapisan · Integritas kulit · Jaga kebersihan kulit
kulit (dermis) yang baik bisa agar tetap bersih dan
· Gangguan dipertahankan kering
permukaan kulit (sensasi, · Mobilisasi pasien (ubah
(epidermis) elastisitas, posisi pasien) setiap
· Invasi struktur tubuh temperatur, dua jam sekali
hidrasi, · Monitor kulit akan
Faktor Yang pigmentasi) adanya kemerahan
Berhubungan : · Tidak ada · Oleskan lotion atau
Eksternal : luka/lesi pada minyak/baby oil pada
· Zat kimia, Radiasi kulit daerah yang tertekan
· Usia yang ekstrim · Perfusi jaringan · Monitor aktivitas dan
· Kelembapan baik mobilisasi pasien
· Hipertermia, · Menunjukkan · Monitor status nutrisi
Hipotermia pemahaman dalam pasien
· Faktor mekanik proses perbaikan · Memandikan pasien
(mis..gaya gunting kulit dan dengan sabun dan air
[shearing forces]) mencegah hangat
· Medikasi terjadinya cedera Insision site care
· Lembab berulang · Membersihkan,
· Imobilitasi fisik · Mampu memantau dan
Internal: melindungi kulit meningkatkan proses
· Perubahan status dan penyembuhan pada
cairan mempertahankan luka yang ditutup
· Perubahan kelembaban kulit dengan jahitan, klip
pigmentasi dan perawatan atau straples
· Perubahan turgor alami · Monitor proses
· Faktor kesembuhan area insisi
perkembangan · Monitor tanda dan
· Kondisi gejala infeksi pada area
ketidakseimbangan insisi
nutrisi (mis.obesitas, · Bersihkan area sekitar
emasiasi) jahitan atau staples,
· Penurunan menggunakan lidi
imunologis kapas steril
· Penurunan sirkulasi · Gunakan preparat
· Kondisi gangguan antiseptic, sesuai
metabolik program
· Gangguan sensasi · Ganti balutan pada
· Tonjolan tulang interval waktu yang
sesuai atau biarkan luka
tetap terbuka (tidak
dibalut) sesuai program
Dialysis Acces Mainten

3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi.

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Hasil
Risiko Infeksi NOC NIC
Definisi : Mengalami · Immune Status Infection Control (Kontrol
peningkatan resiko · Knowledge : infeksi)
terserang organisme Infection control · Bersihkan lingkungan
patogenik · Risk control setelah dipakai pasien
lain
Faktor Resiko : Kriteria Hasil: · Pertahankan teknik
Penyakit kronis. · Klien bebas dari isolasi
· Diabetes melitus tanda dan gejala · Batasi pengunjung bila
· Obesitas infeksi perlu
Pengetahuan yang tidak · Mendeskripsikan · Instruksikan pada
cukup untuk proses penularan pengunjung untuk
menghindari penyakit, faktor mencuci tangan saat
pemanjanan patogen. yang berkunjung dan setelah
Pertahanan tubuh mempengaruhi berkunjung
primer yang tidak penularan serta meninggalkan pasien
adekuat. penatalaksanaanny · Gunakan sabun
· Gangguan peritalsis a antimikrobia untuk cuci
· Kerusakan integritas · Menunjukkan tangan
kulit (pemasangan kemampuan untuk · Cuci tangan setiap
kateter intravena, mencegah sebelum dan sesudah
prosedur invasif) timbulnya infeksi tindakan keperawatan
· Perubahan sekresi · Jumlah leukosit · Gunakan baju, sarung
pH dalam batas tangan sebagai alat
· Penurunan kerja normal pelindung
siliaris · Menunjukkan · Pertahankan
· Pecah ketuban dini perilaku hidup lingkungan aseptik
· Pecah ketuban lama sehat selama pemasangan
· Merokok alat
· Stasis cairan tubuh · Ganti letak IV perifer
· Trauma jaringan dan line central dan
(mis, trauma dressing sesuai dengan
destruksi jaringan) petunjuk umum
Ketidakadekuatan · Gunakan kateter
pertahanan sekunder intermiten untuk
· Penurunan menurunkan infeksi
hemoglobin kandung kencing
· Imunosupresi (mis, · Tingktkan intake
imunitas didapat nutrisi
tidak adekuat, agen · Berikan terapi
farmaseutikal antibiotik bila perlu
termasuk · Infection Protection
imunosupresan, (proteksi terhadap
steroid, antibodi infeksi)
monoklonal, · Monitor tanda dan
imunomudulator) gejala infeksi sistemik
· Supresi respon dan lokal
inflamasi · Monitor hitung
Vaksinasi tidak adekuat granulosit, WBC
Pemajanan terhadap · Monitor kerentangan
patogen lingkungan terhadap infeksi
meningkat · Batasi pengunjung
· Wabah · Sering pengunjung
Prosedur invasif terhadap penyakit
Malnutrisi menular
· Pertahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
· Pertahankan teknik
isolasi k/p
· Berikan perawatan
kulit pada area epidema
· Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
· Inspeksi kondisi luka /
insisi bedah
· Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
· Dorong masukan cairan
· Dorong istirahat
· Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
· Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
· Ajarkan cara
menghindari infeksi
· Laporkan kecurigaan
infeksi
· Laporkan kultur positif

4. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

refleks batuk dan refleks menelan menurun
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Hasil
Ketidakefektifan NOC NIC
bersihan jalan napas · Respiratory status Airway suction
Definisi : Ventilation · Pastikan kebutuhan
: Ketidakmampuan untuk · Respiratory status oral/tracheal suctioning
membersihkan sekresi : Airway patency · Auskultasi suara nafas
atau obstruksi dan saluran sebelum dan sesudah
pernafasan untuk Kriteria Hasil : suctioning.
mempertahankan · Mendemonstrasik · Informasikan pada
kebersihan jalan nafas. an batuk efektif klien dan keluarga
dan suara nafas tentang suctioning
Batasan Karakteristik : yang bersih, tidak · Minta klien nafas
 · Tidak ada batuk ada sianosis dan dalam sebelum suction
· Suara napas dyspneu (mampu dilakukan.
tambahan mengeluarkan · Berikan O2 dengan
· Perubahan sputum, mampu menggunakan nasal
frekwensi napas bernafas dengan untuk memfasilitasi
· Perubahan irama mudah, tidak ada suksion nasotrakeal
napas pursed lips) · Gunakan alat yang
· Sianosis · Menunjukkan steril setiap melakukan
· Kesulitan berbicara jalan nafas yang tindakan
atau mengeluarkan paten (klien tidak · Anjurkan pasien untuk
suara merasa tercekik, istirahat dan napas
· Penurunan bunyi irama nafas, dalam setelah kateter
napas frekuensi dikeluarkan dan
· Dipsneu pernafasan dalam nasotrakeal
· Sputum dalam rentang normal, · Monitor status oksigen
jumlah yang tidak ada suara pasien
berlebihan nafas abnormal) · Ajarkan keluarga
· Batuk yang tidak · Mampu bagaimana cara
efektif mengidentifikasik melakukan suksion
· Orthopneu an dan mencegah · Hentikan suksion dan
· Gelisah faktor yang dapat berikan oksigen apabila
· Mata terbuka lebar menghambat jalan pasien menunjukkan
nafas bradikardi, peningkatan
Faktor Yang saturasi O2, dll
Berhubungan : Airway Management
Lingkungan · Buka jalan nafas,
· Perokok pasif guanakan teknik chin
· Mengisap asap lift atau jaw thrust bila
· Merokok perlu
Obstruksi jalan nafas · Posisikan pasien untuk
· Spasme jalan nafas memaksimalkan
· Mokus dalam ventilasi
jumlah berlebihan · Identifikasi pasien
· Eksudat dalam perlunya pemasangan
jalan alveoli alat jalan nafas buatan
· Maten asing dalan · Pasang mayo bila perlu
jalan napas · Lakukan fisioterapi
· Adanya jalan napas dada jika perlu
buatan · Keluarkan sekret
· Sekresi dengan batuk atau
bertahan/sisa suction
sekresi · Auskultasi suara nafas,
· Sekresi dalam catat adanya suara
bronki tambahan
Fisiologis : · Lakukan suction pada
· Jalan napas alergik mayo
· Asma · Berikan bronkodilator
· Penyakit paru bila perlu
obstruktif kronik · Berikan pelembab
· Hiperplasi dinding udara Kassa basah
 bronkial NaCI Lembab
· Infeksi · Atur intake untuk
· Disfungsi cairan mengoptimalkan
neuromuskular keseimbangan.
· Monitor respirasi dan
status O2
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddart. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Ed 8. . Jakarta :

EGC.
Doenges, Marilyan E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC
Price, Sylvia Anderson. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC
Reeves, J. Charlene. Et al. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Ed. I. Jakarta :
Salemba Medika