TUGAS KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

LAPORAN KASUS
Obesitas, Hiperurisemia, dan Osteoartritis

Disusun untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Klinik

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Disusun Oleh :
Nadira Safa Jasmine 1910221024

Pembimbing:
dr. Didiet Pratignyo, Sp. PD-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL
“VETERAN” JAKARTA
RSUD KOTA CILEGON PERIODE 28 DESEMBER 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
DISPEPSIA

Disusun dan Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Kepaniteraan Klinik

Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Cilegon

Disusun Oleh :
Nadira Safa Jasmine 1910221024

Telah disetujui dan disahkan oleh :

Pembimbing

dr. Didiet Pratignyo, Sp. PD-FINASIM

 PRESENTASI KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEGON
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL
VETERAN JAKARTA

Topik : Obesitas, Hiperurisemia, dan Osteoartritis

Penyusun : Nadira Safa Jasmine

I. Identitas Pasien
• Nama : Ny. T
• Usia : 52 tahun
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Agama : Islam
• Alamat : Taman Sari, Pulomerak, Cilegon
• No. CM : 881943
• Biaya : BPJS Kesehatan
• Masuk : 30-12-2020
• Ruangan : Nusa Indah RSUD Kota Cilegon

II. Anamnesa
Autoanamnesa dilakukan di bangsal Nusa Indah RSUD Kota Cilegon pada tanggal 31
Desember 2020 pada pukul 07.00 WIB.
a. Keluhan Utama
Nyeri pinggang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Cilegon pada tanggal 30 Desember 2020 dengan
keluhan nyeri pinggang, perut, dan kaki kanan yang dirasakan 3 hari SMRS akibat
jatuh di kamar mandi. Saat dilakukan anamnesis (hari perawatan ke 2), Pasien masih
mengeluhkan nyeri pinggang, disertai dengan nyeri perut dan kaki sebelah kanan.
Namun, keluhan tersebut sudah membaik sejak awal masuk RS. Pasien mengeluhkan
adanya batuk dan mulut yang kering sejak semalam, pasien juga merasakan mual dan
muntah 1x semalam setelah diberi makan berupa nasi (pasien mengatakan jika makan
selain nasi pasien tidak merasa mual). Pasien juga mengeluhkan sulit tidur semalam
 dan sedikit pusing. BAK dirasakan pasien lancar, berwarna kuning kecoklatan. BAB
terakhir sejak 5 hari sebelumnya. Tidak ada keluhan demam dan flu.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien sudah sering merasakan nyeri pada pinggang dan pegal – pegal pada kedua
kaki
 Riwayat hipertensi: disangkal
 Riwat diabetes melitus: disangkal
 Riwayat penyakit jantung: disangkal
 Riwayat alergi: disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang mengeluh keluhan yang sama dengan pasien.
 Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal.
 Riwayat DM pada keluarga disangkal.
 Riwayat penyakit paru pada keluarga disangkal.
 Riwayat penyakit jantung pada keluarga disangkal.
 Riwayat asma dan alergi pada keluarga disangkal.

e. Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku tidak mengonsumsi obat – obatan sebelumnya untuk penyakit yang
di deritanya.

f. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, pasien sudah menikah dan memiliki 3 orang
anak. Suami dan anak pertama pasien merokok. Pasien mengaku jarang berolahraga.
Pasien juga mengaku bahwa keluarga pasien senang mengonsumsi jeroan sehingga
pasien sering masak – masakkan jeroan.

g. Anamnesis Sistem
Tanda (+) menandakan keluhan pada sistem tersebut. Tanda (-) menandakan keluhan di
sistem tersebut disangkal oleh pasien.
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain

Kepala
(-) Trauma (+) Nyeri kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Sekret
(-) Radang (-) Gangguan penglihatan
(-) Sklera Ikterus (-) Gatal;
(-) Congjungtiva Anemis

Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran
(-) Kehilangan pendengaran

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir bengkak (+) Lidah terasa tebal
(-) Gusi (-) Gangguan pengecapan
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorok (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan/ massa (-) Nyeri leher
Jantung/ Paru
(-) Nyeri dada (-) Sesak nafas
(-) Berdebar-debar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

(-) Rasa kembung (-) Perut membesar
(+) Mual (-) Wasir
(+) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah darah (-) Melena
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna dempul
(+) Nyeri perut (-) Tinja berwarna ter
(-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Batu ginjal (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (-) Kencing seperti air teh

Otot dan Syaraf

(-) Anestesi (-) Sukar menggigit
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/hiper-estesi
(-) Kejang (-) Pingsan / syncope
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesis (-) Pusing (Vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas
(+) Bengkak (-) Deformitas
(+) Nyeri sendi (-) Sianosis

III. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 31 Desember 2020 pukul 08:00 WIB

VITAL SIGNS
- Kesadaran : Compos Mentis
- Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
 - GCS : E4M6V5=15
- Status Gizi (IMT): 30,07 (Obesitas II menurut klasifikasi WHO)
- Tekanan Darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 82 kali/menit
- Respirasi : 22x kali/menit
- Suhu : 36,70C

STATUS GENERALIS
Kulit : Turgor kulit baik.
Kepala : Normocephal, rambut beberapa beruban, tipis, dan tidak mudah
dicabut.
Alis : Hitam, tumbuh lebat, tidak mudah dicabut.
Mata : Normal, Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), refleks cahaya
langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), epistaksis (-/-), sekret (-/-)
Telinga : Bentuk normal, sekret (-), hiperemis (-)
Mulut : Mukosa mulut basah, bibir kering dan lidah dalam batas normal,
tidak
sianosis
Leher : Tidak tampak pulsasi vena pada leher, tidak teraba adanya massa
atau pembesaran KGB
Thoraks : Normal, Simetris kiri dan kanan, tidak terlihat pelebaran vena, tak
terdapat spider nevy.

PULMO
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada saat statis dan
dinamis, tidak terdapat retraksi dan pelebaran sela iga
Palpasi : Tidak terdengar adanya krepitasi, fremitus taktil simetris kanan dan
kiri.
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

COR
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra, dan tidak
terdapat thrill
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea para sternalis dextra, batas
jantung kiri pada 2cm lateral ICS V linea midklavikula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan gallop

ABDOMEN
Inspeksi : Tampak simetris, cembung, tidak tegang, tidak ditemukan adanya
spider nevy. tidak terlihat massa, tidak ada pelebaran vena, tidak
terdapat caput medusa
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Supel, turgor baik, nyeri tekan di regio epigastium dan hipokondrium
dextra (+), hepatomegaly (-), splenomegaly (-)
Perkusi : Suara timpani di semua lapang abdomen.

EKSTREMITAS
Akral hangat, capillary refill < 3 detik. Kaki kanan nyeri bila digerakkan, terlihat
adanya bengkak di lutut dan pergelangan kaki kanan pasien.

. Pemeriksaan Penunjang

LABORATORIUM
Darah lengkap – 29/12/2020
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 15 13,0-17,0
Ht 41,5 40,8-18,0
Eritrosit 4,74 4,50-5,50
MCV/VER 87,6 82,0-92,0
MCH/HER 31,6 (H) 27,0-31,0
MCHC/KHER 36,1 (H) 32,0-36,0
Leukosit 8,60 5.00 – 10.00
Trombosit 193 150 - 450
Hitung Jenis
Basofil 0,3 0-1
Eosinofil 0,6(L) 1-3
Neutrofil 81,6 (H) 52.0 – 76.0
Limfosit 11,5 (L) 20 - 40
Monosit 6,0 2-8
Neutrofil/limfosit ratio 7,1
SGOT 66 (H) <31
SGPT 41 (H) <33
Ureum 21 10-50
Kreatinin 1,4 (H) 0,60-1,20
GDS 148 <200
Na 133,3 (L) 135-147
K 2,7 (L) 3,3-5,4
Cl 88 (L) 94,0-111,0
IgM Non Reaktif
IgG Non Reaktif

31/12/20
Urin Lengkap Hasil Nilai Normal
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Berat Jenis 1.030 1.005 – 1.030
pH 6.0 4.5 – 8.0
Protein 1+ Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Darah 1+ Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen 0.1 0.1 – 1.0
Leukosit Esterase 3 Negatif
Sedimen
Leukosit Penuh 0–5
Eritrosit 4–8 0–2
Silinder Negatif
Sel epitel 1+
Bakteria Positif Negatif
Kreatinin 1,4 (H) 0,60-1,20
GDS 148 <200
Na 133,3 (L) 135-147
K 2,7 (L) 3,3-5,4
Cl 88 (L) 94,0-111,0
IgM Non Reaktif
IgG Non Reaktif

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

 Asam Urat 10,4 (H) 2,4 – 5,7
Na 136,8 135-147
K 3,07 (L) 3,3-5,4
Cl 91,0 (L) 94,0-111,0

USG Abdomen (31/12/20)

Kesan :
Fatty liver. Gastritis kronis, tidak tampak kelainan USG pada organ – organ
intraabdominal lainnya.

Rontgen Genu (31/12/20)

Kesan:
- Osteoartritis genu bilateral (grade 3 bilateral Menurut Kellgren-Lawrence)
- Penebalan jaringan lunak DD/efusi sendi genu bilateral

Rontgen Lumbal AP dan Lateral (31/12/20)

Kesan:
Spondylosis lumbalis

V. Diagnosis
Daftar Masalah
• Nyeri pinggang
• Nyeri ulu hati
• Nyeri kaki
• Mual
• BAK warna kuning kecoklatan
Diagnosis Kerja
• LBP susp HNP
• Obesitas
• Dispepsia fungsional
• Osteoartritis genu
• Hiperurisemia
VI. Terapi yang diberikan
IGD
Farmakologis :
 IVFD RL + drip KCL
25mcg/12 jam
 Inj. Ketorolac 3x1
 Inj. Ceftriaxon 1x2
 KSR 3x1
 PO Sucralfat 3x1
 PO Paracetamol 3x1
 PO Eperison 3x1
IX. Prognosis
- Quo ad vitam : bonam
- Quo ad functionam : bonam
- Quo ad sanactionam : bonam
Nusa Indah
 IVFD RL 0.9% 20 tpm
 Inj. Omeprazole 2x1 vial
 Inj. Ketorolac 3x1
 Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
 Metilprednisolon 2x30 mg
 Inj. Ondansentron 3x1 (jika mual)
 PO. KSR 3x1
 PO. Paracetamol 3x1
 PO. Eperison 3x1
 PO. Gabapentin 1x300
 PO. Urispas 3x1
 PO. Allopurinol 1x100
 ANALISA KASUS

1. Apakah penegakan diagnosis sudah benar pada pasien ini?

Pasien ini didiagnosis obesitas, osteoartritis dan hiperurisemia, dimana
osteoartritis (OA) adalah gangguan sendi yang paling sering dijumpai. Sedangkan
hiperurisemia adalah keadaan di mana terjadi peningkatan kadar asam urat darah di
atas normal.
Hiperurisemia dibagi menjadi 2 berdasarkan penyebabnya: Hiperurisemia
primer, yang penyebabnya belum diketahui dan hiperurisemia sekunder, yang
diketahui penyebabnya seperti kelainan glikogen dan ginjal.
Selain itu, kadar asam urat juga tegantung pada beberapa faktor antara lain
konsumsi makanan yang tinggi purin, berat badan, jumlah alkohol yang diminum,obat
diuretik atau analgetik, faal ginjal dan volume urin perhari.

Gambar 1. Kadar Normal Asam Urat di Darah berdasarkan Usia

Tanda-tanda hiperurisemia adalah terjadinya serangan mendadak pada sendi,

terutama sendi ibu jari kaki. Serangan pertama sangat sakit dan sering dimulai pada
pertengahan malam. Sendi menjadi cepat bengkak, panas, dan kemerah-merahan.
Meskipun serangan pertama terjadi pada jari ibu kaki, tetapi sendi-sendi yang lain
seperti lutut, tumit, pergelangan tangan dan kaki juga merasa sakit.
 Gambar 2. Patofisiologi Hiperurisemia

Purin adalah bahan utama pembentuk asam urat. Purin dapat berasal dari
pemecahan asam nukleat tubuh dan asupan makanan. Makanan yang mengandung
tinggi purin: daging, ikan, kacang – kacangan, jeroan. Pembentukan asam urat
dimulai dengan metaboisme dari DNA dan RNA menjadi adenosin dan guanosin.
Adenosin kemudian dimetabolisme menjadi hipoxantin selanjutnya hipoxantin
dimetabolisme menjadi xantin. Sedangkan guanosin sendiri dimetabolisme menjadi
xantin. Xantin hasil metabolism kemudian dirubah menjadi asam urat dengan bantuan
xantin oxidase. Kemudian asam urat akan langsung dieksresikan melalui glomerulus.
Asam urat dalam kadar tinggi di dalam darah akan mengendap di sendi
sebagai kristal berbentuk jarum. Kristal itu dianggap sebagai benda asing oleh tubuh.
Sehingga system imunitas Ig G yang memanggil sel darah putih untuk
memfagositosis kristal tersebut. Akibatnya terjadilah penggumpalan pada kristal yang
menyebabkan bengkak yang mengganjal atau menciderai sendi. Hal inilah yang
menyebabkan rasa nyeri sehingga terdapat peradangan sendi yang akut, kadang-
kadang disertai pembentukan kristal natrium urat besar yang dinamakan tophi
(tophus) , dan kerusakan (deformitas) sendi secara kronis.
2. Apa perbedaan osteoartritis dengan rheumatoid dan gout?

Tabel 1. Perbedaan OA dengan RA dan Gout

3. Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah benar?

Pasien diberikan OAINS untuk meredakan rasa nyeri yang terjadi pada pasien.
Seperti rekomendasi pengelolaan gout akut: Serangan gout akut harus ditangani
secepatnya lalu evaluasi adanya kontraindikasi sebelum pemberian terapi. Kemudian,
pilihan terapi gout akut dengan onset < 12 jam adalah kolkisin. Terapi pilihan lain
diantaranya: OAINS, kortikosteroid oral dan/atau bila dibutuhkan aspirasi sendi
dilanjutkan injeksi kortikosteroid. Perhatikan kontraindikasi terapi sebelum diberikan.
Pasien juga diberikan alopurinol 1x100. Sesuai dengan rekomendasi dari buku
pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Gout (2018) bahwa Semua pilihan obat untuk
menurunkan kadar asam urat serum dimulai dengan dosis rendah. Dosis obat dititrasi
 meningkat sampai tercapai target terapi dan dipertahankan sepanjang hidup. Sebagai
contoh alopurinol dimulai dengan dosis 100 mg/hari, kemudian dilakukan
pemeriksaan kadar asam urat setelah 4 minggu. Bila target kadar asam urat belum
tercapai maka dosis alopurinol ditingkatkan sampai target kadar asam urat tercapai
atau telah mencapai dosis maksimal.
4. Apa Hubungan Antara Obesitas dan Kejadian Osteoartritis pada pasien ini?
Pasien berusia 52 tahun, di mana kemungkinan besar pasien ini sudah mengalami
menopause. Menopause dapat diartikan sebagai suatu kondisi fisiologis wanita yang
telah memasuki masa penuaan (aging) yang ditandai dengan menurunnya kadar
hormonal estrogen ovarium yang sangat berperan dalam reproduksi seksualitas.
Penurunan kadar estrogen menyebabkan menurunnya matriks kolagen
sehingga tulang rawan menjadi rusak dan menimbulkan rasa nyeri. Reseptor estrogen
dapat ditemukan pada sel osteoklas maupun osteoblast. Estrogen mengendalikan
diferensiasi osteoklas dengan cara menghambat interaksi antara RANK dan RANKL.
Estrogen pun dapat menghambat produksi IL-6, IL-1 dan atau TNF-α, IL-11, IL-7 dan
TGF-ß yang juga penting dalam diferensiasi osteoklas.
5. Bagaimana edukasi yang dapat diberikan pada pasien ini?
Selain terapi empiris, pasien juga diberikan tatalaksana non farmakologis yaitu
dengan memberikan edukasi bahwa keadaan pasien yang sekarang (obesitas) dapat
memperburuk osteoartritis yang dideritanya. Pasien harus mulai mengurangi berat
badannya dengan mulai olahraga ringan, hindari latihan fisik berlebih, kurangi
konsumsi berlemak, dan banyak minum. Untuk hiperurisemia nya,, pasien harus
mulai merubah gaya hidupnya, pasien harus mulai menghindari makanan yang
mengandung tinggi purin (pada kasus ini jeroan).
Rekomendasi Perubahan Gaya Hidup
1. Pasien yang overweight harus melakukan modiϐikasi pola makan untuk memiliki
berat badan ideal.
2. Hindari makanan tinggi purin seperti daging merah dan tinggi protein, kaldu, hati,
ginjal, kerang dan ekstrak ragi. Demikian pula dengan minuman tinggi purin seperti
alkohol dalam bentuk bir dan fortiϔied wines.
3. Pasien harus terhidrasi dengan baik dengan minum air >2 liter per hari.
4. Latihan ϐisik sedang harus dimasukkan dalam upaya penanganan pasien gout,
namun latihan yang berlebihan dan berisiko trauma sendi wajib dihindari.
 KESIMPULAN

1. Pasien datang ke IGD RSUD Kota Cilegon pada tanggal 30 Desember 2020
dengan keluhan nyeri pinggang, perut, dan kaki kanan yang dirasakan 3 hari
SMRS akibat jatuh di kamar mandi. Saat dilakukan anamnesis (hari perawatan ke
2), Pasien masih mengeluhkan nyeri pinggang, disertai dengan nyeri perut dan
kaki sebelah kanan. Namun, keluhan tersebut sudah membaik sejak awal masuk
RS. Pasien mengeluhkan adanya batuk dan mulut yang kering sejak semalam,
pasien juga merasakan mual dan muntah 1x semalam setelah diberi makan berupa
nasi (pasien mengatakan jika makan selain nasi pasien tidak merasa mual). Pasien
juga mengeluhkan sulit tidur semalam dan sedikit pusing. BAK dirasakan pasien
lancar, berwarna kuning kecoklatan. BAB terakhir sejak 5 hari sebelumnya. Tidak
ada keluhan demam dan flu.
2. Terapi yang dapat diberikan pada pasien hiperurisemia adalah OAINS dan xantin
oxidase inhibitor yaitu alopurinol. Namun pemberian OAINS harus
dipertimbangkan kembali karena efek samping yang dapat terjadi pada pasien, di
mana pada kasus ini pasien mempunyai dispepsia.