Pemantauan Terapi Obat

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih

Oleh :
Raudhatul Jannah, S.Farm.

Pembimbing :
Annisa Nurul Azzahra S.Farm., Apt

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS 17AGUSTUS 1945 JAKARTA
 Gangguan metabolik ditandai dengan hiperglikemi yang berhubungan
dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang
disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitas
insulin.

Gejala Klinis DM
Kriteria Diagnosis Diabetes Melitus
Poliuria
Polidipsia Gula Darah Puasa 126 mg/dL

Polifagia Gula Darah Sewaktu 200 mg/dL

Penurunan berat badan
Cepat merasa lelah
Gatal-gatal pada kulit

Sumber : ISO Farmakoterapi, 2013

 Algoritma Tatalaksana DM Tipe-2

(Sumber : Perkeni, 2012)

 Kondisi dimana terjadi penurunan kepekaan atau tidak memiliki
respon terhadap diri sendiri, lingkungan, kebutuhannya dan tingkat
respon terhadap stimulasi eksternal dan internal.

Hipoglikemia

Ketoasidosis (KAD)
Penurunan kesadaran pada Hiperosmolar Hiperglikemi (SHH)
pasien DM terjadi :
Asidosis Laktat

Uremik enselopati

Sumber : Brckanridge A, et all, 2010

 Keadaan dekompensasi metabolik yang ditandai oleh trias
hiperglikemia, asidosis, dan ketosis terutama disebabkan oleh
defisiensi insulin absolut atau relatif

Manifestasi Klinis Etiologi

Infeksi Penghentian pemberian insulin

Penurunan berat badan dan
Peningkatan metabolisme karena
kelemahan otot
kebutuhan insulin
Poliuria dan haus
Peningkatan hormon anti insulin
Penglihatan kabur
Stress
Hiperventilasi dan nyeri abdomen, Infark miokard akut
nausea, vomitus

(Sumber : Sumantri, S. 2009)

(Sumber : Perkeni, 2012)

Suatu proses infeksi yang terjadi karena
adanya respon tubuh yang berlebihan
terhadap mikroorganisme penyebab
infeksi.
Sumber : Kemenkes, 2017)
Manifestasi Klinis
Demam (> 38,3 C)
Leukositosis (< 4.000 - > 12.000)
Laju jantung > 90x/menit
Hiperglikemi (tanpa ada riwayat DM, Glukosa
plasma > 140 mg/dl))
Laju nafas > 24 x/menit
Hipotensi (< 90/70)
Trombositopenia (< 100.000)
 Tatalaksana Sepsis
Jenis/tipe
Didapat dari komunitas Didapat dari rumah sakit
Infeksi
Ciprofloxacin, levofloxacin
Saluran kemih Ciprofloxacin/Levofloxacin gentamisin
atau seftazidim, Ceftrioaxone
Fluorokuinolon atau
Saluran Piperacillin, seftazidim, atau gentamisin /
Ceftriaxone +
Respirasi sefepim siprofloxacin
klaritomisin/azitromisin
Kombinasi -laktamase
Piperacillin/Tazobaktam atau
Intra abdominal inhibitor atau siprofloxacin
karbapenem
+ metronidazole
Kombinasi -laktamase
Kulit/Jaringan Vankomisin atau linezolid /
inhibitor atau klindamisin +
lunak daptomisin
Ciprofloxacin atau karbapenem
Infeksi terkait
penggunaan Vankomisin
kateter
Piperacillin atau
+ gentamisin
Tidak diketahui seftazidim/sefepim atau
vankomisin
imipenem/meropenem

(Sumber : Dipiro, 2015)

 (Chronic Kidney Disease)
Kelainan pada struktur atau fungsi ginjal yang dapat disebabkan karena
albuminuria dan elektrolit yang tinggi

Berdasarkan derajat penyakit Tatalaksana

1. Kerusakan ginjal dengan LFG
normal atau meningkat ( 90)
2. LFG menurun ringan (60-89)
3. LFG menurun sedang (30-59)
4. LFG menurun berat (15-29)
5. Gagal Ginjal (< 15 atau dialisis)
Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi
pemburukan fungsi ginjal, memperkecil resiko
kardiovaskuler
Menghambat pemburukan fungsi ginjal
Evaluasi dan terapi komplikasi
Persiapan untuk terapi pengganti ginjal
Terapi pengganti ginjal

(Sumber : Dipiro, 2015)

 Infeksi di ujung bronkhiol dan alveoli yang dapat disebabkan oleh
mikroorganisme seperti bakteri, virus, jamur dan parasit.

Gejala Pemeriksaan Rawat Inap Ruang Rawat Intensif

Demam Pemeriksaan Sefalosporin G3 IV non
laboratorium Golongan beta laktam +
pseudomonas + makrolida
Takikardi anti beta laktamase IV
baru/fluorokuinolon
Leukositosis Sefalosporin G2, G3 IV
Batuk respirasi IV
Florokuinolon respirasi
Bila dicurigai infeksi
Pemeriksaan IV
Perubahan sputum pseudomonas sefalosporin
mikrobiologi Bila curiga disertai
IV/karbapenem IV +
Nyeri dada dengan infeksi bakteri
fluorokuinolon
Foto Thorax atipik + makrolida baru
Naik turunnya dada IV/aminoglikosida IV
saat bernafas

Sumber : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003

Nama : Ny. Ms
Nama dokter : dr. K
dr. M
dr. Jf
Jenis kelamin : Perempuan
Penjamin : BPJS (Non-PBI)
No. Rekam Medis : 009xxxxx
Keluhan : Penurunan kesadaran sejak pagi, pasien memiliki riwayat gula
yang tidak terkontrol
Diagnosa Utama : Ketoasidosis Diabetikum
Diagnosa skunder : Sepsis, CKD, Pneumonia
Riwayat penyakit : Diabetes Melitus
Riwayat alergi :-
Umur : 68 tahun
BB/TB : 40 kg/150 cm
Tanggal masuk : 23 Oktober 2017
Ruang : HCU - Zam-Zam
Ny. Ms (68 tahun) datang ke RS (23 Oktober 2017) dengan penurunan
kesadaran, pasien memiliki riwayat gula tidak terkontrol.

Riwayat penyakit : Setahun yang lalu pasien menderita Diabetes Melitus

(DM) dan tidak mengkonsumsi obat
 HCU

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Pemeriksaan Normal
23/10/2017 24/10/2017 25/10/2017 26/10/2017 27/10/2017 28/10/2017 29/10/2017

36-37,5
Suhu 36 36 36 36 36 36 36
C
120/90
TD 160/90 159/95 148/81 116/79 112/70 103/50 72/43
mmHg
60-100
Nadi 116 103 80 85 113 96 78
(x/mnt)
Skala nyeri
0-10 0 0 0 0 0 0 1
dada

Kesadaran (+/-) - - - - - + +
Mual dan
(+/-)
muntah
Zam-Zam

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Pemeriksaan Normal
30/10/2017 31/10/2017 1/11/2017 2/11/2017 3/11/2017 4/11/2017

36-37,5
Suhu 36 36 36 36 36 36
C
120/90
TD 87/47 172/72 105/71 112/76 103/80 110/80
mmHg
60-100
Nadi 90 96 85 95 96 90
x/menit
Skala nyeri
0-10 3 3 3 3 3 2
dada

Kesadaran (+/-) + + + + + +

Mual dan
(+/-) + + + + + -
muntah
Tanggal 23 oktober 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 14,2 g/dL 11,7-15,5
Jumlah leukosit H 19,58 103 L 3,6-11
Hematokrit 44 % 35-47
Jumlah Trombosit 417 103 L 150-440
Eritrosit 5,12 103 3,80-5,20
MCV/VER 85 fL 80-100
MCH/HER 28 pg 25-34
MCHC 33 mg/dL 32-36
 Faal Ginjal

Pemeriksaa Hasil Satuan Nilai Rujukan

Kreatinin darah H 1,7 mg/dL <1,4

Elektrolit

Natrium darah 141 mEq/L 135-147

Kalium darah 4,4 mEq/L 3,5-5,0

Klorida darah 106 mEq/L 94-111

Diabetes

Hasil Satuan Nilai rujukan

Gula darah sewaktu
157 mg/dL 70-200
Tanggal 24 oktober 2017
Diabetes (Glukosa darah sewaktu)
Jam Hasil Satuan Nilai rujukan

08.00 140 mg/dL 70-200

16.00 162 mg/dL 70-200

Tanggal 25 oktober 2017

Faal Hati

Albumin L 3,0 g/dL 4,0-5,2

Tanggal 26 oktober 2017

Diabetes (Glukosa darah sewaktu)

Jam Hasil Satuan Nilai rujukan

06.00 162 Mg/dL 70-200

11.00 160 mg/dL 70-200

16.00 H 245 mg/dL 70-200

Tanggal 27 oktober 2017

Diabetes (Glukosa darah sewaktu)

Jam Hasil Satuan Nilai rujukan
06.00 H 246 mg/dL 70-200
11.00 H 243 mg/dL 70-200
16.00 H 324 mg/dL 70-200

Tanggal 30 oktober 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemotologi
Hemoglobin L 11,1 g/dL 11,7 15,5
Jumlah leukosit H 16,60 103 L 3,60 11,00
Lanjutan
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hitung Jenis (Diff)
Basofil 0 % 01
Esonofil 4 % 24
Neutrofil Batang 3 % 35
Neutrofil Segmen H 79 % 50 70
Limfosit L7 % 25 40
Monosit 7 % 28
Hematokrit L 33 % 35 47
Jumlah Trombosit 275 103 L 150 440
Eritosit
Pemeriksaan 3,99
Hasil 103 L
Satuan 5,20
3,80Rujukan
Nilai

MCV/VER 84 Fl 80 100
MCH/HER 28 Pg 26 34
MCHC/KHER 33 g/dL 32 - 36
Tanggal 31 oktober 2017

Diabetes (Glukosa darah sewaktu)`

Jam Hasil Satuan Nilai rujukan

- 113 mg/dL 70-200

06.00 181 mg/dL 70-200

11.00 129 mg/dL 70-200

16.00 86 mg/dL 70-200
18.00 106 mg/dL 70-200
 Tanggal : 24 oktober 2017 (22.10)
No hasil : 11504
Pemeriksaan : Thorax

Sinus dan diafragma baik

Cor : Tampak Fibroinfiltrat di paracardial kanan dan kiri

Kesan : Bronchopneumoni duplex

 Pemeriksaan EKG
Tanggal 23 oktober 2017 (IGD)
Tanggal 28 Oktober 2017
 Pemantauan Terapi Obat
Tanggal Nama obat Regimen Rute

23 Oktober 2017 Ceftriaxone 2 x 2 gr IV

(IGD) Metronidazole 3 x 500 mg Drip

24 Oktober 2017 Ceftriaxone 2 x 2 gr IV

(Observasi) Metronidazole 3 x 500 mg Drip
Sukralfat 4 x 15 ml Oral
Rantin 3 x 1 amp IV
Transamin 3 x 1 amp IV
 Obat-obat di HCU
Obat oral Obat injeksi

Levofloxcin 500 mg 1 x 500 mg Ceftriaxone 2 gr 2 x 2 gr

New diatabs 600 mg 3 x 600 mg Rantin 50 mg/2ml 3 x 1 amp
Transamin 500
Sukralfat 3 x 15 cc 3 x 1 amp
mg/ml
Ondansetron 4
Nitrokaf 2,5 mg 2 x 2,5 mg 3 x 8 mg
mg/ml
Gamat 3 x 2 sendok Novalgin Extra amp
Clopidogrel 75 mg 1 x 75 mg Ciprofloxacin 2 x 200 mg
Bisoprolol 5 mg 1 x 2,5 mg Arixtra 1x1
Aspilet 80 mg 1 x 80 mg Novorapid 3 x 6 ui
Lasix 20 mg/ml Extra amp
Vascon 6 cc/jam
Dobutamin 2,4 cc/jam
 Regimen
24/10/2017 25/10/2017 26/10/2017 27/10/2017
Obat oral Obat injeksi28/10/2017 29/10/2017
Rute
Nama
Obat M M
P S So P S So P S So Ml P S So Ml P S So Ml P S So Ml
Levofloxcin l
500 mg 1x 500l mg Ceftriaxone 2 gr 2 x 2 gr
Obat Oral
New diatabs 600 mg 3 x 600 mg Rantin 50 mg/2ml 3 x 1 amp
4 x 15 2
Sukralfat PO 6 12 18 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24
cc Sukralfat 4 3 x 15 cc Transamin 500 3 x 1 amp
New 3x1 mg/ml
PO 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18
diatabs tab
Nitrokaf 2, 5 mg 2 x 2,5 mg Ondansetron 4 3 x 8 mg
3x2
Gamat PO 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6mg/ml
12 18 6 12 18 6 12 18
sd
Gamat 3 x 2 sendok Novalgin Extra amp
1x
Bisopro
2,5 PO 22 22 22
lol
mg Clopidogrel 75 mg 1 x 75 mg Ciprofloxacin 2 x 200 mg
2x Bisoprolol 5 mg 1 x 2,5 mg Arixtra 1x1
Nitrokaf 2,5 PO 6 18 6 18 6 18
mg Aspilet 80 mg 1 x 80 mg Novorapid 3 x 6 ui
1x
Clopido Lasix 20 mg/ml Extra18 amp
7,5 PO 18
grel
mg
Vascon 6 cc/jam
1 x 80
Aspilet PO Dobutamin 18
2,4 ml/jam 18
mg

1x
Levoflo
500 PO 18 18
xacin
mg
 Regimen
24/10/2017 25/10/2017 26/10/2017 27/10/2017 28/10/2017 29/10/2017

Rute
Nama
Obat
P S So Ml P S So Ml P S So Ml P S So Ml P S So Ml P S So Ml

Obt Injeksi

2x
Ceftria
200 IV 14 02 14 02 14 02 14 02 14 02 14
xone
mg
3X
Metroni Dri
500 9 17 01 S T O P
dazole p
mg
3x1
Rantin IV 6 14 22 6 14 22 6 14 22 6 14 22 6 14 22 6 14 22
amp
Transa 3x1
IV 6 14 22 6 14 22 6 14 22 6 14 22 6 14 22 6 14 22
min amp
2X
Cciproflox 1
cin
200 IV 6 18 6 6 18 6
mg 8
Extr
Lasix a IV 18 S T O P
amp
Extr
19.
Novalgin a IV 12 S T O P
30
amp
Novora 3x6
SC 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18
pid ui

Arixtra 1x1 IV 11 11 11 11

6 cc/
Vascon IV 144 cc/hari 144 cc/hari 144 cc/hari 144 cc/hari
jam
2,4
Dobutamin cc/ja IV 57,6 cc/hari
m
 Rekonsiliasi Obat di Zam-Zam
Obat yang Obat yang
dipakai dipakai
Aturan Aturan Order
sebelum Ket sebelum Ket
pemakaian pemakaian pertama
perawatan perawatan
(Dari HCU) (Dari HCU)
Obat oral Obat injeksi
Levofloxcin Ceftriaxone Lanjut
1 x 500 mg Lanjut 2 x 2 gr
500 mg 1 gr
New diatabs Rantin 50
3 x 600 mg Lanjut 3 x 1 amp Lanjut
600 mg mg/2ml
Sukralfat 3 x 15 mL Lanjut Transamin 3 x 1 amp Lanjut
Nitrokaf 2,5 Ondansetron
2 x 2,5 mg Lanjut 3 x 8 mg Lanjut
mg 4 mg/2ml
Lasix 20 Ekstra
Gamat 3 x 2 sendok Lanjut Stop
mg/ml amp
 Lanjutan .
Obat yang Obat yang
dipakai dipakai
Aturan Aturan Order
sebelum Ket sebelum Ket
pemakaian pemakaian pertama
perawatan perawatan
(Dari HCU) (Dari HCU)
Obat oral Obat injeksi
Clopidogrel 1 x 75 mg Lanjut Novalgin Ekstra amp Stop
Bisoprolol 1 x 2,5 mg Lanjut Novorapid 3 x 6 ui Stop
Aspilet 80
1 x 80 mg Lanjut Arixtra 1x1 Stop
mg
Ciprofloxa
2x2 Stop
cin 200 mg
Dobutamin 2,4 cc/jam Stop
Vascon 6 cc/jam Stop
 Regimen
30/10/2017 31/10/2017 01/11/2017 02/11/2017 03/11/2017 04/11/2017

Rute
Nama
Obat M M
P S So P S So P S So Ml P S So Ml P S So Ml P S So Ml
l l
Obat Oral
3x
Sukralfat 15 PO 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12
cc
New 3x
PO 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12
diatabs 1
3x
Gamat PO 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6
2
1x
Bisopro 2
2,5 PO 22 22 22 22
lol 2
mg
2x
Nitrokaf 2,5 PO 6 18 6 18 6 18 6 18 6 18 6
mg
1x
Clopido
7,5 PO 18 18 18 18 18 6
grel
mg
1x
Aspilet 80 PO 18 18 18 18 18 6
mg
1x
Levoflo
500 PO 18 18 18 18 18 6
xacin
mg
3x
Imodium PO 6 18 6
1
 Regimen

Rute 30/10/2017 31/10/2017 01/11/2017 02/11/2017 03/11/2017 04/11/2017

Nama
Obat
P S So Ml P S So Ml P S So Ml P S So Ml P S So Ml P S So Ml

Obt Injeksi

3x1
Rantin IV 22 6 14 22 6 14 22 6 14 22 6 14 22 6
amp

Transa 3x1
IV 22 6 14 22 6 14 22 6 14 22 6 14 22 6
min amp
Ceftriaxo 2X
IV 02 14 24 12 24 12 24 12 24
ne 2 gr
Ondanse 3x8
IV 22 6 14 22 6 14 22 6 14 22 6 14 22 6
tron mg
 140 umur BB
= mg
72 kreatinin plasma ( )
dL
140 68 40
= mg
72 1,7 ( )
dL
= 23, 5 ml/menit

CrCl untuk wanita :

0,85 x 23,5 ml/menit = 20 ml/menit

Level CKD pada pasien ini adalah CKD Stage 4

 Dosis untuk
Nama Obat Rute Indikasi Dosis Dosis Resep Ket.
keadaan tertentu

Rantin Dosis : CrCl : <50

3 x 50 mg = Tidak
50 mg/2mL IV Tukak peptik 50 - 200 mL/menit IV = 50
150 mg sesuai
(Ranitidine) mg/hari 100 mg/hari
Dosis : CrCl : < 40
Bisoprolol 1 x 2,5 mg =
PO Antihipertensi 2,5 5 mg ml/menit = 2,5 Sesuai
5 mg 2,5 mg/hari
/hari mg/hari

Dosis : CrCl : 5-29 2 x 200 mg

Ciprofloxacin Nosokomial
IV 400 1200 mL/menit = = 400 Sesuai
200 mg Pneumonia
mg/hari 200 400 mg/hari mg/hari
 Dosis untuk
Nama Obat Rute Indikasi Dosis keadaan Dosis Resep Ket.
tertentu

Infeksi
Metronidazol Dosis : 500 mg 3 x 500 mg =
Drip bakteri an - Sesuai
500 mg 4 gr/hari 1500 mg
aerob

3 x 3 (500
Sukralfat Tukak Dosis : 1 - 8
PO - mg) = 4500 Sesuai
500 mg/5 ml lambung gr/hari
mg/hari

Dosis :1 gr sehari
Ceftriaxone Infeksi 2 x 2 g = 4 gr
IV ditingkatkan - Sesuai
1 gr suspectible sehari
hingga 2-4 g/hari

Nitrokaf 2,5 Angina

Dosis : 2 x 2,5 mg =
mg PO pectoris - Sesuai
2,5 9 mg/hari 5 mg/hari
(Nitrogliserin) (Prophylxis)
 Dosis untuk
keadaan
Nama Obat Rute Indikasi Dosis Dosis Resep Ket.
tertentu

Antidiabetes Dosis : 20 40 3 x 6 ui = 18
Novorapid SC - Sesuai
melitus ui/hari unit/hari

Transamin
(Asam Anti Dosis : 400 3 x 50 mg =
IV - Sesuai
traneksamat hemostatis mg/hari 150 mg/hari
50 mg/ml)

Dosis : 60 - 90 3 x 30 ml = 90
Gamat PO GI - Sesuai
ml/hari ml/hari
Levofloxacin Dosis : 500 1 x 500 mg =
PO Pneumonia - Sesuai
500 mg mg/hari 500 mg/hari
Dosis : 2-20 Dosis : 5
Dobutamin Hipotensi
IV mcg/kgBB/ - mcg/kgBB/ sesuai
250 mg/5mL Akut
menit menit
Ondansetron Dosis : 24 - 32 3 x 8 mg = 24
IV Anti emetik - Sesuai
4 mg/2 ml mg/hari mg/hari
 Dosis untuk
keadaan
Nama Obat Rute Indikasi Dosis Dosis Resep Ket.
tertentu

Imodium Dosis: 4 - 16 2 x 2 mg = 4
PO Diare akut - Sesuai
2 mg mg /hari mg

Lasix
Edema, Dosis lansia : Extra amp Tidak
(Furosemid 20 IV -
Hipertensi 20 mg/hari (10 mg) sesuai
mg/2mL )
New diatabs Dosis :
3 x 600 mg =
600 mg PO Anti diare 1200 - 7200 - Sesuai
1800 mg/hari
(Attapulgit) mg/hari
Coronary
Clopidogrel Dosis : 75 1 x 75 mg =
PO artery - Sesuai
75 mg mg/hari 75 mg/hari
disease
Infark Dosis : 75-81 1 x 80 mg =
Aspilet 80 mg PO - Sesuai
miokardium mg/hari 80 mg/hari
Dosis :
Prevention
Arixtra 2,5 2,5 mg/hari 1 x 2,5 mg =
IV Trombolie - Sesuai
mg/0,5 mL selama 6-14 2,5 mg/hari
vena
jam
Sediaan Vascon 4 mg

dosis yang dokter minta x BB x oplosan x menit

=
dosis sediaan
0,5 mcg 40 kg x 50 cc x 60 menit
=
4000 mcg
= 15 cc/jam
Sedian Dobutamin 250 mg

dosis yang dokter minta x BB x oplosan x menit

=
dosis sediaan
5 mcg 40 kg x 50 cc x 60 menit
=
250000 mcg
= 2,4 cc/jam
 Dosis yang
diberikan
Dosis Dosis resep
Jam ke - untuk Ket
literatur (mcg)
pasien
(cc/jam)

1-2 9 0,3
3-10 15 0,5
Dosis :
11-24 7,5 0,01 3 0,25 Sesuai
mcg/menit
25-27 5,1 0,17
28-61 6 0,2
 Telaah Resep
Aspek telaah Ya Tidak Keterangan
Tepat pasien - -
Tepat obat - -
Tepat dosis - Rantin, Lasix
Tepat frekuensi - -
Tepat
- -
pemberian
Duplikasi - -

Interaksi obat - Terlampir

Kontraindikasi - -
 Interaksi obat
Interaksi obat Level Efek interaksi Rekomendasi

Levofloxacin
Levofloksasin dan ondansetron dapat
dan Mayor Monitoring EKG
meningkatkan interval QTc pada EKG
ondansetron

Ondnsetron
Ondansetron dan ciprofloxacin dapat
dan Mayor Monitoring EKG
meningkatkan interval QTc pada EKG
ciprofloxacin
Monitoring efek
Ceftriaxone dapat meningkatkan efek arixtra
Ceftriaxone pendarahan yang ditandai
Mayor dengan antikoagulasi.
dan arixtra dengan melena, muntah
Toksisitas arixtra berupa pendarahan
darah dan monitoring INR
Arixtra dan clopidogrel keduanya dapat
meningkatkan efek satu sama lain melalui Monitoring efek
Arixtra dan
Mayor efek sinergisme farmakodinamik. pendarahan seperti melena,
clopidaogrel
Toksisitas arixtra berupa pendarahan muntah darah
Toksisitas clopidogrel berupa pendarahan

Monitoring efek
Bisoprolol dan Bisoprolol dan aspilet dapat meningkatkan
Moderat Hiperkalemia (palpitasi
aspilet kadar kalium
jantung)
 Interaksi obat Level Efek interaksi Rekomendasi
Monitoring efek
Bisoprolol dapat meningkatkan kadar hiperkalemia (palpitasi
Bisoprolol dan
Moderat kalium dan Furosemid dapat menurunkan jantung) dan monitoring
Furosemid
kadar kalium efek hipokalemia
(dehidrasi)
1. Monitoring tekanan
darah
1. Bisoprolol dapat menurunkan efek
2. Monitoring efek
Dobutamin (hipotensi)
Bisoprolol dan hiperkalemia seperti
Moderat 2. Bisoprolol dapat meningkatkan kadar
Dobutamin palpitasi jantung dan
kalium dan dobutamin dapat
monitoring efek
menurunkan kadar kalium.
hipokalemia seperti
aritmia jantung.
1. Monitoring efek
1. Bisoprolol dapat meningkatkan kadar hiperkalemia seperti
kalium dan vascon dapat menurunkan palpitasi jantung dan
Bisoprolol dan kadar kalium. monitoring efek
Moderat
vascon 2. Bisoprolol dapat menunurunkan efek hipokalemia seperti
vascon melalui antagonis aritmia jantung.
farmakodinamik (Hipotensi) 2. Monitoring tekanan
darah
Monitoring kadar glukosa
Ciprofloxacin dapat meningkatkan efek
Ciprofloxacin darah dan monitoring
Moderat novorpid melalui antagonis
dan novorapid gejala hiperglikemi
farmakodinamik (Hiperglikemi)
(polidipsi, poliuria)
 Interaksi obat Level Efek interaksi Rekomendasi
Monitoring efek
hiperkalemia (palpitasi
aspilet dapat meningkatkan kadar kalium
jantung) dan monitoring
Aspilet dan vascon Moderat dan vascon dapat menurunkan kadar
efek hipokalemia
kalium.
(aritmia jantung)

Monitoring kadar
aspilet dapat meningkatkan efek glukosa darah dan
Aspilet dan
Moderat novorapid melalui antagonis monitoring gejala
novorapid
farmkodinamik hipoglikemi (lelah,
pucat, bibir kesemutan)
Monitoring efek
Dobutamin dan vacson dapat hiperkalemia seperti
Dobutamin dan meningkatkan kadar kalium dan dapat palpitasi jantung dan
Moderat
vascon meningkatkan tekanan darah serta denyut Monitoring tekanan
jantung darah serta denyut
jantung.
Monitoring efek
pendarahan yang
aspilet dan arixtra dapat meningkatkan
Arixtra dan aspilet Moderat ditandai dengan
antikoagulasi (pendarahan)
melena, muntah darah
dan monitoring INR
 Interaksi
Level Efek interaksi Rekomendasi
obat
Suckalfat dapat menurunkan
Berikan jeda penggunaan (Pada kasus
Sukralfat dan efek ciprofloxacin dengan
Moderat ini interaksi tidak terjadi karena
ciprofloxacin menghambat absorpsi
ciprofloxacin diberikan melalui IV)
ciprofloxacin di GI
Suckalfat dapat menurunkan
Sukralfat dan efek levofloxacin dengan Berikan jeda 1 jam waktu pada
Moderat
levofloxacin menghambat absorpsi penggunaan kedua obat
levofloxacin di GI.
Sukralfat dapat menurunkan
Berikan jeda penggunaan (Pada kasus
Sukralfat dan efek Furosemid dengan
Moderat ini interaksi tidak terjadi karena
Furosemid menghambat absorpsi Furosemid
furosemid diberikan melalui IV)
di GI.
Monitoring efek Hipokalemia seperti
Vascon dan Vascon dan Furosemid dapat
Moderat dehidrasi dan aritmia jantung.
Furosemid menurunkan kadar kalium

Dobutamin Dobutamin dan Furosemid dapat Monitoring kadar kalium atau

dan Moderat menurunkan kadar kalium monitoring gejala dehidrasi.
Furosemid (Hipokalemia)
Aspilet dapat menurunkan efek
Berikan jeda penggunaan (Pada kasus
Aspilet dan dari ciprofloxcin dengan dengan
Moderat ini interaksi tidak terjadi karena
ciprofloxacin menghambat absorpsi
ciprofloxacin diberikan melalui IV)
ciprofloxacin di GI.
 Interaksi
Level Efek interaksi Rekomendasi
obat
Aspilet dan clopidogrel,
Aspilet dan keduanya dapat meningkatkan Monitoring efek pendarahan yang
Moderat
clopidogrel efek satu sama lain melalui efek ditandai melena dan muntah darah.
sinergisme farmadinamik.
Aspilet dapat meningkatkan Monitoring efek hiperkalemia seperti
Aspilet dan
Moderat kadar kalium dan dobutamin palpitasi jantung dan monitoring efek
dobutamin
dapat menurunkan kadar kalium. hipokalemia seperti aritmia jantung

1. Aspilet dapat meningkatkan 1. Monitoring efek hiperkalemia

kadar kalium dan Furosemid
dapat menurunkan kadar
Aspilet dan
Moderat kalium
Furosemid
2. Aspilet menurunkan efek
Furosemid melalui efek
antagonis farmakodinamik
seperti palpitasi jantung monitoring
efek hipokalemia seperti dehidrasi
dan aritmia jntung
2. Monitoring efek hiperkalemia
seperti dehidrasi dan aritmia
jantung

Aspilet menurunkan efek dari

Aspilet dan bisoprolol melalui efek
Moderat Monitoring tekanan darah
bisoprolol farmakodinamik sinergisme
(Hipotensi)
Levofloxacin dapat
Levofloxacin Monitoring kadar glukosa darah dan
meningkatkan efek novorapid
dan Moderat monitoring gejala hipoglikemi (lelah,
melalui antagonis
novorapid pucat, bibir kesemutan)
farmakodinamik
 Interaksi
Level Efek interaksi Rekomendasi
obat
Metronidazol akan menurunkan
Metronidzol
efek dari clopidogrel dengan
dan Moderat Monitoring Nilai PT
mempengaruhi metabolisme
clopidogrel
enzim CYP3A4 dihati.

Ceftriaxone Ceftriaxone meningkatkan efek

dan Minor toksisitas dari Furosemid Monitoring efek hipoklaemia
Furosemid Efek Furosemid : hipokalemia
 Waktu paruh obat
Nama obat Waktu paruh Nama obat Waktu paruh
Ciprofloxacin 3-5 jam Vascon -

Metronidazole 8 jam Ondansetron 3-7 jam

Novorapid 81 menit
5-6 jam (normal) 12-16 jam
Ceftriaxone Bisoprolol 9-12 jam
(gangguan fungsi ginjal)
Nitrokaf 12 jam
2,5-3 jam (normal) 4,8 jam (gangguan
Rantin Sukralfat -
fungsi ginjal)
New diatab -
Novalgin 4 13 jam
Aspilet 2-3 jam
30-120 menit (normal) 9 jam
Lasix Clopidogrel 6 jam
(gangguan fungsi ginjal)
Imodium 7-14 jam
Arixtra 17-21 jam
Dobutamin 2 menit
Transamin 2-11 jam Levofloxacin 6 8 jam
 Identifikasi Drug Related Problem
(DRP)
Kategori DRP Ada/Tidak ada Penilaian

Pada hasil Laboratorium Hemoglobin L 11,1

Indikasi yang tidak g/dL menandakan kekurangan zat besi dan
Ada
ditangani dapat menyebabkan anemia, intake sulit serta
Albumin L 3,0 g/dL.

Pilihan obat yang kurang

Tidak Ada -
tepat
Penggunaan obat tanpa
Tidak ada -
indikasi
Dosis terlalu kecil Ada Lasix
Dosis terlalu besar Ada Rantin
Reaksi obat yang tidak
Tidak Ada -
dikehendaki
Interaksi obat Ada Terlampir
Gagal menerima obat Tidak Ada -
 SOAP FARMASI

Tanggal : 24 oktober 2017

S Pasien tidak sadarkan diri dari sejak tadi pagi, kondisi pasien lemas.

Pemeriksaan tanda vital : TD = 159/95 mmHg, HR = 21 x/menit, Suhu = 36, skala

nyeri dada = 0
O Pemeriksaan Laboratorium : Faal Ginjal, Kreatinin Darah = 1,7 mg/dL (Tinggi),
Terapi : Ceftriaxone 2 x 200 mg, Metronidzole 3 x 500 mg, Rantin 3 x 50 mg,
Sukralfat 4 x 15 ml, Transamin 3 x 50 mg

Dosis pemberian rantin 3 x 50 mg berlebih untuk pasien dengan penurunan fungsi

A
ginjal

P Direkomendasikan untuk menurunkan dosis pemakaian rantin menjadi 2 x 50 mg

 SOAP FARMASI

Tanggal : 25 Oktober 2017

Keadaan pasien mulai membaik namun kondisi pasien lemas, intake sulit
S
dan mengalami diare.
Hasil pemeriksaan Tanda vital pasien, TD = 148/81 mmHg, HR = 55
x/menit, Suhu = 36. nyeri dada = 0
Pemeriksaan Faal Hati, Albumin : 3,0 g/dL (Rendah)
O
Terapi : Ceftriaxone 2 x 200 mg, Metronidzole 3 x 500 mg, Rantin 3 x 50
mg, Sukralfat 4 x 15 ml, Transamin 3 x 50 mg, Ciprofloxacin 2 x 200 mg,
new diatabs 3 x 600 mg
1. Pasien mengalami intake sulit
A
2. Pasien mengalami hipoalbuminea
1. Direkomendasikan pemberian Fresubin 500 mL
P
2. Direkomendasikan pemberian cairan albumin 20 %
 SOAP FARMASI

Tanggal : 26 Oktober 2017

Keadaan pasien mulai membaik namun kondisi pasien lemas, intake sulit
S
dan mengalami diare, pasien juga mengalami udem ditangan dan kakinya
Hasil pemeriksaan Tanda vital pasien, TD = 116/79 mmHg, HR = 50
x/menit, Suhu = 36, nyeri dada = 0.
O Terapi : Ceftriaxone 2 x 200 mg, Rantin 3 x 50 mg, Sukralfat 4 x 15 ml,
Transamin 3 x 50 mg, ciprofloxacin 2 x 200 mg, new diatabs 3 x 600 mg,
vascon , novorapid dan Lasix ekstra 1/2 amp (10)
A Pemberian Lasix dosis sub terapi

Direkomendsikan untuk menaikan dosis pemberian Lasix ekstra menjadi 1

P
amp
 SOAP FARMASI

Tanggal : 27 Oktober 2017

S Pasien sudah mulai sadarkan diri dan mulai membaik, intake sulit dan diare
Hasil pemeriksaan tanda vital pasien, TD = 112/70 mmHg, HR = 98 x/menit,
Suhu = 36, nyeri punggung = 0
O Terapi Ceftriaxone 2 x 200 mg, Rantin 3 x 50 mg, Sukralfat 4 x 15 ml, Transamin
3 x 50 mg, ciprofloxacin 2 x 200 mg, new diatabs 3 x 600 mg, vascon , novorapid
dan arixtra 1 x 1

1. Penggunaan bersamaan obat arixtra dan clopidogrel dapat meningkatkan efek

obat satu sama lain melalui efek sinergisme farmakodinamik.
A
2. Penggunaan bersamaan obat arixtra dan aspilet , aspilet dan arixtra dapat
meningkatkan antikoagulasi.

1. Monitoring efek pendarahan dan monitoring nilai INR

P
2. Monitoring efek pendarahan dan monitoring nilai INR
 SOAP FARMASI

Tanggal : 28 Oktober 2017

Keadaan pasien mulai membaik namun kondisi pasien lemas, intake sulit dan
S
mengalami diare.
Hasil pemeriksaan Tanda vital pasien, TD = 103/50 mmHg, HR = 96 x/menit, Suhu =
36, nyeri punggung = 0.
Terapi : Ceftriaxone 2 x 200 mg, Rantin 3 x 50 mg, Sukralfat 4 x 15 ml, Transamin 3 x
O
50 mg, ciprofloxacin 2 x 200 mg, new diatabs 3 x 600 mg, arixtra 1 x 1, vascon ,
novorapid dan nitrokaf 2 x 2,5 mg, bisoprolol 1 x 2,5 mg dan novalgin ekstra 500 mg,
Clopidogrel 1 x 75 mg, Levofloxacin 1 x 500 mg, Aspilet 1 x 80 mg.

Penggunaan bersamaan sukralfat dan levofloxacin, suckalfat dapat menurunkan efek

A
dari levofloxacin dengan menghambat absorpsi levofloxacin di GI.

Direkomendasikan Levofloxacin diberikan 1 jam terlebih dahulu sebelum pemberian

P
sukralfat.
 SOAP FARMASI
Tanggal : 30 Oktober 2017

Pasien sudah mulai sadarkan diri dan mulai membaik, diare, lemas, dan mual
S
muntah.

Hasil pemeriksaan Tanda vital pasien, TD = 160/90 mmHg, HR = 21

x/menit, Suhu = 36, nyeri dada = 3. Hasil laboratorium pasien : Hb = L11,1
gr/dL
Terapi Ceftriaxone 2 x 200 mg, Rantin 3 x 50 mg, Sukralfat 4 x 15 ml,
O
Transamin 3 x 50 mg, ciprofloxacin 2 x 200 mg, new diatabs 3 x 600 mg,
arixtra 1 x 1, vascon , novorapid dan nitrokaf 2 x 2,5 mg, bisoprolol 1 x 2,5
mg dan novalgin ekstra 500 mg, Clopidogrel 1 x 75 mg, Levofloxacin 1 x
500 mg, Aspilet 1 x 80 mg, dan Ondansetron 3 x 8 mg.
1. Dari hasil laboratorium menunjukkan adanya penurunan hemoglobin
A 2. Penggunaan bersamaan ondansetron dan levofloxacin berinteraksi serius
dapat meningkatkan interval QTc pada EKG

1. Direkomendasikan untuk memberikan sangobion (1 x1 caps)

P
2. Monitoring EKG
 Obat Pulang
Nama Obat Rute Regimen
Aspilet 80 mg Oral 1x1
Clopidogrel 75 mg Oral 1x1
Imodium 2 mg Oral 2 x 1 (Jika Diare)
Levofloxacin 500 mg Oral 1x1
3 x 15 ml (sebelum
Sukralfat 500 mg/5ml Oral
makan)
Nitrokaf 2,5 mg Oral 2x1
Gamat Oral 3 x 2 sendok
New Diatab 600 mg Oral 3 x 1 (Jika Diare)
Bisoprolol 5 mg Oral 1x 2,5 mg
 Pasien dengan penurunan kesadaran riwayat Diabetes Melitus didiagnosa mengalami
ketoasidosis diabetikum.
Pasien mendapatkan terapi ceftriaxone, metronidazole, rantin, transamin, sukralfar,
levofloxacin, aspilet, nitrokaf, clopidogrel, bisoprolol, new diatabs, gamat, novalgin,
ciprofloxacin, arixtra, Furosemid, vascon, dobutamin, dan novorapid.
Pada tanggal 23 hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan penurunan fungsi ginjal pasien
dengan nilai kreatinin serum pasien 1,7 g/dl (H) Dosis pemberian rantin berlebih untuk pasien
dengan penurunan fungsi ginjal sehingga dianjurkan untuk menurunkan dosis pemakaian
Rantin 2 x 1
Pada tanggal 26 terdapat dosis sub terapi pada pemberian lasix ekstra dan di anjurkan untuk
menaikkan dosis lasix ekstra menjadi 1 amp.
Pada tanggal 25 hasil laboratorium pasien menunjukan nilai faal hati, albumin rendah 3,0 g/dl
pasien mengalami hipoalbuminea dan direkomendasikan urntuk diberikan cairan albumin 20
% dan pasien mengalami intke sulit, direkomendasikan pemberian Fresubin 500 mL
Pada tanggal 30 hasil laboratorium pasien menunjukkan nilai Hb rendah yaitu 11,1 gr/dl dan
direkomendasikan untuk memberikan sangobion (1 x 1 caps), Penggunaan bersamaan
ondansetron dan levofloxacin berinteraksi serius dapat meningkatkan interval QTc pada EKG
dan Direkomendasikan untuk monitoring EKG)
 Soelistijo A.S., Novida, H., Rudijanto A., dkk.,2015, Konsensus Pengelolaan dan
Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Di Indonesia, PB Perkeni, Jakarta.
Brackendridge A., et all., 2006, Emergency Management of diabetes and hypoglicemia,
Emerg. Med J. (23:183-185)
Sumantri, S., 2009, Pendekatan Diagnostik dan Tatalaksana ketoasidosis diabetikum, Internal
Medicine Departement.
Dipiro J.T., et all., 2012, Pharmachotherapy Handbook, Medical, New York.
Anonim, 2003, Pneumonia Nosokomial, Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia.
Jakarta.