EXPANDING CONSENSUS IN

PORTAL HYPERTENSION
REPORT OF THE BAVENO VI
CONSENSUS WORKSHOP:
STRATIFYING RISK
AND INDIVIDUALIZING CARE
FOR PORTAL HYPERTENSION

LUKMAN HAKIM ZAIN, OK. YULIZAL

 PENDAHULUAN
 Hipertensi portal (kelainan hemodinamik), asites, HE,
perdarahan akibat GI varises : komplikasi berat sirosis hati
 Mortalitas perdarahan akibat varises : 10-20% dalam 6
minggu
 Tujuan pertemuan : definisi, meninjau bukti yang ada dan
riwayat alamiah, diagnosis dan modalitas terapi hipertensi
portal dan untuk mengeluarkan rekomendasi berdasarkan
bukti untuk melakukan pelaksanaan uji klinis dan manajemen
pengobatan pasien
 Level of existing evidence dievaluasi dan rekomendasi
dirangking menurut Sistem Oxford dari 1 =Tertinggi sampai 5 =
paling rendah dan tingkatan rekomendasi dari A = paling kuat
sampai D = paling lemah.
 DEFINISI DARI PERISTIWA PENTING MENGENAI
EPISODE PERDARAHAN (BERUBAH DARI BAVENO V)

 Hasil utama study pengobatan perdarahan

varises adalah kematian dalam 6 minggu (5;D)
 Kegagalan 5 hari pengobatan dengan kriteria
Baveno IV dan V dengan defenisi syok
hipovolemik yg jelas (tanpa Adjusted Blood
Transfusion Requirement Index) (1b;A).
 Tambahan akhir harus dilaporkan seperti
kebutuhan salvage therapy (tampon, terapi
endoskopi tambahan ,TIPS , pembedahan dll,
transfusi darah dan lama rawatan di ICU (5;D).
 SKRINING DAN SURVEILANS DGN METODE INVASIF-
NON INVASIF (BERUBAH DARI BAVENO III-V)

KRITERIA UTK CURIGA SUATU COMPENSATED ADVANCE

CHRONIC LIVER DISEASE (cACLD)
 Liver stiffness by TE pd pasien tanpa simtom dgn ada
penyebab CLD (1b;A)
 TE nilai < 10 kpa  tdk cACLD
 TE antara 10-15  curiga cACLD
 TE > 20  sangat mungkin cACLD (1b;A)
 Konfirmasi biopsi hati (1a;A)
CPA measurement (2b;B)
 Gastroskopi  adanya varises (1b;A)
HVPG > 5 mmhg (1b;A)
 DIAGNOSIS CSPH PADA PASIEN SIROSIS
COMPENSATED

 Gold standard utk hipertensi portal bila HVPG >10

mmHg (1b;A)
 Pasien tanpa CSPH tidak ada varies esophagus
(1b;A)
 Pasien cACLD disebabkan virus pemeriksaan non
invasive cukup utk mengetahui apakah ada CSPH
 Bila liver stiffness antara 20-25 kpa (dilakukan 2
hari berturut turut dengan pasien puasa), atau
disertai jumlah trombosit dan ukuran limpa.
(2b;B)
 IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN cACLD YANG TIDAK
MEMERLUKAN SKRINING ENDOSKOPI

Pasien dengan Liver stiffnes < 20 kpa dan

platelet>150000, resiko rendah utk VE dan tak
perlu endoskopi (1b;A)
Pasien ini di-follow dgn pemeriksaan TE dan
platelet count tiap tahun (5;D)
Bila Liver stiffness meningkat dan platelet
menurun  gastroskopi. (5;D)
 SURVEILANS VARISES ESOFAGUS
(BERUBAH DARI BAVENO V)

 Pd pasien compensated tanpa varises dgn on

going liver injury  endoskopi harus diulang tiap
2 thn. (5;D)
 Pd pasien compensated dgn varises kecil dan dgn
on going liver injury  endoskopi harus diulang
tiap tahun. (5;D)
 Pd cACLD tanpa varises , faktor etiologi sdh hilang
(seperti SVR pd Hep C), tdk ada comorbid 
endoskopi tiap 3 thn. (5;D)
 Pd cACLD dgn varises kecil , etiologi sdh hilang,
tanpa comorbid  endoskopi tiap 2 thn. (5;D)
 DAMPAK TERAPI ETIOLOGI (BARU)

 Pengobatan pasien sirosis difokuskan mencegah

komplikasi. (1b;A)
 Sirosis compensated dibagi 2, tanpa CSPH dan
dengan CSPH. Pada yg pertama dicegah terjadi
CSPH sdg ke-2 dicegah dekompensasi (1b;A)
 Pengobatan penyebab sirosis dapat mengurangi
hipertensi portal dan mencegah komplikasi.
(1b;A)
 Obesitas memperburuk natural history sirosis
(1b;A)
PENGOBATAN PENYEBAB
 Pengobatan etiologi yg berhasil SVR pada HEP C
dapat memperbaiki baik struktur dan fungsi hati dan
ini diartikan menurunkan tekanan portal. (1b;A)
 Pasien dengan tanpa atau varises kecil  tak ada
indikasi utk propranolol (1b;A)
 Dengan varises kecil dengan red wale marks atau CP
C yg resiko tinggi utk berdarah (1b;A) obati dengan
NSBB (5;D)
 Pasien dengan varises kecil tanpa resiko bleeding 
NSBB mencegah perdarahan (1b;A)
 Pasien dgn varises besar atau medium  NSBB atau
Endoscopic Band Ligation (EBL) dianjurkan. (1a;A)
 Pilihan terapi tergantung tenaga berpengalaman,
pilihan pasien dan kontraindikasi dan efek samping.
(5;D)
 NSBB tradisional (propranolol, nadolol) (1a;A) dan
carvedilol (1a;A) sesuai utk terapi lini pertama
 Carvedilol lebih efektif drpd NSBB tradisional dalam
mengurangi HVPG (1a;A)
 PASIEN DENGAN GASTRIC VARICES

 Injeksi Cynoacrylat lebih efektif daripada NSBB

pada GOV2 atau IGV1. (1b;A)

Peranan ukuran HVPG (berubah dr Baveno V)

 Pengobatan dgn BB diberikan bila indikasi , bebas
dari kemungkinan penghitungan HVPG. (1a;A)
 HVPG respon terhadap NSBB disertai dengan
penurunan bermakna dari kemungkinan
perdarahan (1a;A) dan dekompensasi. (1b;A)
 PENGGUNAAN NSBB PADA ESLD (BARU)

Keamanan NSBB pd kelompok ESLD (asites

refrakter, atau SBP) dipertanyakan. (2b;B)
Perlu monitoring ketat pada pasien ini dan
pengurangan dosis atau stop obat bila terjadi
penurunan tensi atau perburukan fungsi
ginjal. (4;C)
Bila NSBB distop harus dilakukan EBL. (5;D)
 MANAJEMEN EPISODE PERDARAHAN AKUT

 Tujuan resusitasi utk menjaga perfusi jaringan, pertahankan

stabilitas hemodinamik.
 Transfusi PRC dgn target Hb 7-8 mg/dl. (1b;A)
 PT/INR bukan suatu indikator pada pasien sirosis. (1b;A)

Antibiotik profilaksis (sebagian berubah dari Baveno V)

 Antibiotik profilaksis harus diberikan (1a;A)

 Resiko infeksi pada CP A (2b;B) sirosis sangat rendah tapi
memerlukan studi lagi apakah antibiotik dihilangkan pada
kelompok ini.
 Ceftriaxone 1g/24 jam (1b;A) pada yang resisten terhadap
quinolone. (5;D)
 PENCEGAHAN ENSEFALOPATI HEPATIK (HE)
(BERUBAH DARI BAVENO V)

Penelitian terakhir menganjurkan pemberian

Lactulose atau Rifaximin dpt mencegah HE pd
perdarahan sirosis. (1b;A). Dibutuhkan studi
lanjut utk evaluasi untung rugi, dan utk
identifikasi pasien high risk utk rekomendasi
formal. (5;D)
Direkomendasi adopsi guideline EASL/ASSLD
pemakaian laktulose 25 ml tiap 12 jam sampai
b.a.b lembek 2-3 kali sehari. (5;D)
 PENILAIAN PROGNOSIS (SAMA DENGAN BAVENO V)

 CP C dan MELD score, gagalnya hemostasis primer

merupakan variable utk menentukan mortality 6
minggu. (2b;B)
PENGOBATAN FARMAKOLOGIS
(SBGN BERUBAH DARI BAVENO V)
 Pada curiga perdarahan varises obat vasoaktif harus
segera diberikan sebelum endoskopi. (1b;A)
 Obat vasoaktif seperti somatostatin, octroetid atau
terlipressin diberikan dikombinasi dengan terapi
endoskopi diteruskan 5 hari. (1a;A)
ENDOSKOPI (BERUBAH DARI BAVENO V)
 Setelah hemodinamik resusitasi pasien dgn suspect
perdarahan varises harus dilakukan Esofagogastroskopi dalam
12 jam pertama. (5;D)
 Bila tak ada kontraindikasi (pemanjangan QT) pemberian infus
Erytromicin preendoskopi dipertimbangkan 30-120 menit
sblm endoskopi. (1b;A)
 Endoskopist dan teknikal endoskopi harus ada 24 jam/7 hari
seminggu. (5;D)
 Pasien dengan perdarahan varises harus dipertimbangkan
perawatan ICU atau kamar dgn monitoring. (5;D)
 Pada pasien dengan kesadaran menurun endoskopi dengan
proteksi jalan nafas. (5;D)
 Dianjurkan EVL pada perdarahan VE (1b;A)
Untuk perdarahan IGV dan GOV2 dianjurkan
pakai tissue adhesive (N-Buthylcyanoacrylat)
(1b;A)
Utk mencegah rebleeding dari gastrik varises
dipertimbangkan utk tambahan injeksi glue
(setelah 2 - 4 minggu), betabloker atau ke-
2nya kombinasi TIPS (5;D)
 PENEMPATAN TIPS DINI (BERUBAH DARI BAVENO V)

Pemakaian dini TIPS dengan Politetra

Fluoroethylen covered stent pada pasien
perdarahan EV GOV1,GOV2 yang berisiko utk
gagal terapi (CP class C atau CP B dengan
bleeding aktif ssdh permulaan diterapi dengan
endoskopi dan farmakologi dalam 72 jam
pertama. Idealnya dibawah 24 jam. (1b;A)
 BALLOON TAMPONADE (BERUBAH DARI BAVENO V)

Karena insiden efek samping yg berat hanya

dipakai utk refractory esophageal bleeding,
sebagai jembatan (maksimum 24 jam) dengan
monitoring ketat pertimbangkan intubasi
sampai pengobatan definitif. (5;D)
PENGGUNAAN SELF EXPANDABLE METAL STENTS (BERUBAH
DARI BAVENO V)

 Data menyokong self expanding covered oesophageal

metal stents sama efektif dan lebih aman dari balloon
tamponade. (4;C)

MANAJEMEN GAGAL PENGOBATAN (TIDAK BERUBAH)

 Perdarahan menetap selain kombinasi pengobatan

farmakologi dan endoskopi dilakukan TIPS ptfe
covered. (2b;B)
 Rebleeding pada lima hari pertama diulangi
endoskopiterapi, bila perdarahan berat PTFE covered
TIPS opsi terbaik. (2b;B)
 RESEARCH AGENDA

Strategi pencegahan: Acute kidney injury pada

perdarahan varises.
Pengobatan - pencegahan HE
Peranan EUS pd terapi injeksi varises
Penggunaan dini TIPS pada varises gaster
Penggunaan ballon occluded retrograde
transvenous obliteration pada IGV.
PENCEGAHAN RECURRENT VARICEAL HEMORRHAGE
DAN KEADAAN DEKOMPENSASI LAINNYA (BERUBAH)

PENCEGAHAN PERDARAHAN ULANG VE

Terapi lini utama adalah kombinasi NSBB +EVL
(1a;A)
EVL jangan monoterapi kecuali kontra
indikasi/intoleran thd NSBB. (1a;A)
NSBB digunakan sebagai monoterapi bila tdk
bisa dilakukan EVL. (1a;A)
Covered TIPS terapi pilihan pada pasien gagal
dengan terapi lini utama(NSBB+EVL). (2b;B)
PROFILAKSIS SEKUNDER PADA PASIEN
ASITES REFRAKTER
 Pada pasien sirosis dgn asites refrakter
pemberian NSBB harus hati-hati dengan monitor
tekanan darah, serum sodium dan kreatinin (4;C)
 Penggunaan NSBB dikurangi/stop bila (5;D):
 Tekanan darah sistol <90 mmhg
 Serum sodium <130 meq/l
 Acute kidney injury (AKI)
 Obat2 yg bisa mencetuskan AKI distop (NSAID)
 Akibat penghentian NSBB dalam setting
propilaksis sekunder belum diketahui.
 Pada pasien tetap intoleran terhadap NSBB,
covered TIPS placement dipertimbangkan. (5;D)
PROFILAKSIS SEKUNDER PORTAL HYPERTENSIVE
GASTROPATHY (BEROBAH DARI BAVENO V)
PHG harus dibedakan dengan gastric antral
vascular ectasia (4;C)
Terapi lini pertama utk mencegah perdarahan
ulang PHG adalah NSBB. (1b;A)
Pada pasien dependent transfusi dengan PHG,
TIPS dipakai jika gagal dgn NSBB dan atau
endoskopi terapi. (4;C)
 RESEARCH AGENDA

Penilaian efikasi / keamanan obat yg

menjanjikan(statin,FXR agonist, antikoagulan
dan rifaximin) dan optimalisasi nutrisi.
Peranan covered TIPS sbg terapi utama ssdh
perdarahan varises (profilaksis sekunder)
HVPG guided therapy
 PENYAKIT VASKULAR LIVER PADA CIRRHOTIC AND
NON CIRRHOTIC PORTAL HYPERTESION (BERUBAH)

AETIOLOGICAL WORK UP IN PRIMARY

THROMBOSIS OF THE PORTAL VENOUS
SYSTEM OR HEPATIC VENOUS OUTFLOW.
Kerjasama dengan hematologist (5;D)
 PENGGUNAAN ANTIKOAGULAN DAN ANTI PLATELET
PADA VASCULAR LIVER DISEASE

 Low molecular weight heparin dan Vit K antagonist dapat diberikan

pada primary portal thrombosis atau vena hepatic outflow. (1b;A)
 Tak ada rekomendasi baru utk antikoagulan oral dan anti platelet
karena data terbatas. (5;D)

ANTIKOAGULAN DAN TROMBOSIS VENA PORTA PADA

SIROSIS

 Skrining utk PVT pd pasien daftar tunggu utk LT tiap 6 bln. (5;D)
 Terjadinya PVT pada HCC selanjutnya pemeriksaan imaging. (5;D)
 Antikoagulan merupakan kandidat potensial pada thrombosis. (3a;B)
 Antikoagulan dipertahankan sampai transplantasi untuk mencegah
retrombosis. (4;C)
ANTIKOAGULAN DAN PVT PADA SIROSIS.
 Psn sirosis non kandidat utk LT tdk ada rekomendasi
utk antikoagulan (5;D)
 Pasien dengan trombosit rendah (mis. <50 000 ) resiko
tinggi utk PVT dan perdarahan bila dengan pengobatan
antikoagulasi dan membutuhkan perhatian ketat. (5;D)
 Untung rugi antikoagulasi utk mencegah PVT 
membutuhkan RCTs (5;D)
 Low molecular weight heparin dan Vit K antagonist
sama efektifnya pada sirosis dengan PVT. (5;D)
 BUDD CHIARI SYNDROME/HEPATIK VENOUS
OUTFLOW OBSTRUCTION
Hepatic venous outflow tract obstruction juga
dikenal sebagai BCS
Lokasi dari level vena hepatica yg kecil sampai
akhir vena hepatika masuk v cava inferior.
BCS keadaan yg heterogen
BCS sekunder bila mekanismenya berupa
kompresi/invasi tumor jinak/ganas, abses atau
cyst.
Diagnosis : Penyumbatan lumen vena atau
adanya hepatic vein collateral. (2b;B)
Tidak perlu biopsi. Dengan imaging vaskuler
(4;C)
Biopsi liver utk diagnosis BCS vena intra
hepatik kecil. (4;C)
Sering ada nodul hepatik, plg sering jinak
namun bisa terjadi HCC. (2a;B)
Penanganan : antikoagulasi, angioplasty
/trombolisis, TIPS dan ortotopik liver
transplantasi pada sentra berpengalaman
(3b;B)
Pemberian antikoagulan jangka panjang. (5;D)
Hipertensi portal harus diobati. (4;C)
Komplikasi hipertensi portal harus diobati.
(4;C)
Transplantasi liver. (5;D)
EXTRA HEPATIC PORTAL VEIN OBSTRUCTION (EHPVO)

Penyumbatan v.porta di luar hati

Penyumbatan oleh trombosis
Adanya sirosis, non cirrhotic PH dan
malignansi disingkirkan
Diagnosis (Berubah dari Baveno V) : dgn USG
Doppler, MRI Angiografi (2a;B)
Pd dewasa sering disertai dengan 1 atau 2
faktor resiko utk thrombosis. (3a;B)
ANTIKOAGULAN PADA EHPVO BARU
Jarang sembuh spontan (3a;A)
LWMH segera berikan diikuti dengan
antikoagulan oral (2b:B)
Antibiotik hrs diberikan bila ada tanda-tanda
SIRS (5;D)
Ada resiko infarct usus
Jika keadaan protrombotic persisten atau
trombosis berulang dianjurkan pemberian
antikoagulan jangka panjang. (3b;B)
ANTIKOAGULAN PD EHPVO KRONIK
 Pada pasien dengan persistent protrombotic state,
trombosis berulang atau infarct usus, dianjurkan
pemakaian antikoagulan jangka panjang (3b;B)

PENGOBATAN HIPERTENSI PORTAL PADA EHPVO

 Pada keadaan tidak ada varises endoskopi diulang
tiap 12 bln dan kemudian tiap 2 tahun. (5;D)
 Utk mengontrol perdarahan akut varises, terapi
endoskopi efektif. (1a;A)
 Untuk profilaksis sekunder NSBB sama efektif dgn
ligasi. (2b;B)
 IDIOPATHIC PORTAL HYPERTENSION/NON
CIRRHOTIC PORTAL FIBROSIS DAN IDIOPATHIC
NON CIRRHOTIC PORTAL HYPERTENSION

 Menunjukkan clinical entity yang sama. (5;D)

 Diagnosis IPH/NCPF/INCPH : Singkirkan sirosis
dan penyebab lain NCPF. (2b;B)
 Biopsi hati dan HVPG (2b;B)
 Manajemen : menurut guidelines sirosis (5;D)
 Skrining utk terjadinya PVT doppler US tiap 6 bln.
(5;D)
 Bila ada PVT anjuran pemakaian antikoagulan
(5;D)
 RESEARCH AGENDA

Investigasi etiologi selanjutnya.

Peranan PVT dalam perjalanan LC
Identifikasi faktor resiko utk PVT pada sirosis.
Mengembangkan instrumen utk monitor
antikoagulan pada pasien sirosis.
Rasio untung rugi antikoagulan utk mencegah
atau mengobati PVT pada cirrhosis
membutuhkan RCT selanjutnya.
 KESIMPULAN

Definisi dari kegagalan pengobatan

perdarahan VE telah disederhanakan dalam
pandangan hasil evaluasi klinis di lapangan
Beberapa statement yang disepakati dalam
workshop Baveno sebelumnya tidak dibahas
dalam Baveno VI.
Topik yg tercantum dalam reseach agenda
menunjukkan pendapat para ahli mengenai
area dimana informasi baru dibutuhkan.