DT

HIPONATREMIA

Oleh Nida Raniah

INTRODUCTION

 Defined as a serum [Na] below 135 mmol/L

 Most common disorder of electrolytes encountered in clinical

practice, occuring in 22% of hospitalized patients
ETIOLOGI
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas yang memberat sejak 1

minggu SMRS. Nyeri dirasakan seperti ditusuk benda tajam menjalar
ke punggung dan pundak belakang yang hilang timbul dan tidak
dipengaruhi perubahan posisi, keluhan mulai dirasakan sejak 1 bulan
yang lalu.

 Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati kemudian menyebar ke perut

kanan atas. Nyeri perut dirasakan terutama setelah makan makanan
berlemak. Pasien juga mengeluh mual dan muntah sebanyak 3-4x
sehari berupa makanan yang dimakan. BAB cair frekuensi 2-3x sehari
berwarna pucat selama 1 minggu. BAK pekat seperti warna teh
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Sejak 1 minggu yang lalu pasien juga mengeluh mata dan jari-jari
tangannya terlihat kuning, disertai kedua tangan yang terasa gatal.
Pasien kemudian berobat dan di rawat di RS Citama didiagnosis batu
empedu. Kemudian pasien di rujuk ke RSUP Fatmawati untuk
penanganan lebih lanjut.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat keluhan yang serupa tidak ada sebelumnya. Riwayat hepatitis

atau sakit kuning sebelumnya tidak ada. Riwayat operasi dan transfusi
darah disangkal. Alergi obat atau makanan disangkal. Riwayat darah
tinggi, kencing manis, keganasan dan sakit jantung disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa atau sakit kuning.
Riwayat darah tinggi, kencing manis dan keganasan di keluarga
disangkal.
RIWAYAT PERSONAL DAN SOSIAL

 Pasien tidak suka mengkonsumsi buah dan sayuran. Pasien jarang

berolahraga. Pasien memiliki kebiasaan makan makanan yang
berlemak, pedas dan makanan bersantan. Pasien tidak merokok,
minum alkohol dan menggunakan narkoba.
STATUS GENERALISTA

KESADARAN : Compos Mentis, GCS E4M6V5 (total GCS=15)

TANDA VITAL : Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 91 x/menit, regular, isi cukup
Napas : 20x/menit, regular
Suhu : 36,5 oC

STATUS GIZI : Berat Badan : 80 Kg

Tinggi Badan : 175 cm
BMI : 26,14 (Obesitas Grade I)
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : normochepali, jejas (-), rambut hitam, distribusi merata, wajah simetris

Mata : pupil bulat isokor, konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (+)/(+)

Telinga : normotia, secret (-)/(-)

Hidung : sekret (-), hiperemis (-)
Leher : trakea lurus ditengah, KGB tidak membesar
Thoraks Pergerakan simetris saat statis maupun dinamis
Paru : suara napas vesikuler di kedua lapang paru, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : status lokalis

Ekstremitas : akral hangar (+), CRT<3detik, edema (-)/(-), Ikterik (+)

STATUS LOKALIS

ABDOMEN

INSPEKSI Datar, distensi abdomen (-), luka pada dinding abdomen, spider
navy (-)

AUSKULTASI Bising usus (+)

PERKUSI Timpani (+) di seluruh lapang abdomen, shifting dullnes (-),

asites (-)

PALPASI Supel, nyeri tekan (+) pada regio epigastrium dan

hypochondriac dextra, murphy sign (+), massa tidak ada, hepar
teraba 2 jbac dan 3 jbpx, limpa tidak teraba.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

25 Okt
Pemeriksaan Rujukan
2018

HEMATOLOGI

Hb 16,1 g/dl 13,2 – 17,3 g/dl

Hematokrit 50 % 33 - 45 %

Leukosit 7.1 ribu/ul 5.000 – 10.000

Thrombosit 259 ribu/ul 150 – 440 ribu/ul

Eritrosit 5.56 juta/ul 4.40 – 5,90 juta/ul

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan 25 Okt 2018 Rujukan

SGOT 137 U/I 0 – 34

SGPT 160 U/I 0 – 40

Bilirubin Total 8,62 mg/dl 0,10 – 1,00 mg/dl

Bilirubin Direk 7,14 mg/dl < 0,20mg/dl

Bilirubin Indirek 1,48 mg/dl < 0,60 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG

25/03
Pemeriksaan Rujukan
(00:21)

APTT 30,1 detik 26,3-40,3 detik

PT 11,8 detik 11,5 – 14,5 detik

Ureum 26 mg/dl 20 – 40 mg/dl

Kreatinin 1,1 mg/dl 0,6 – 1,5 mg/dl

GDS 89 mg/dl 70 – 140 mg/dl

USG ABDOMEN 23/10/2018

Kesan:

Lien, pancreas, Ginjal, VU,

Uterus, dan paraaorta tidak
tampak kelainan. Hepatomegali
dengan pelebaran IHBD/EHBD
dan CBD, Multiple batu GB
MRI ABDOMEN ATAS + MRCP
TANPA KONTRAS 01/11/2018
MRI ABDOMEN ATAS + MRCP
TANPA KONTRAS 01/11/2018
CT SCAN ABDOMEN DENGAN
KONTRAS 25/03/2018

KESAN:

 Cholelitiasis multiple
 Tidak tampak pelebaran ductus billier intra dan
ekstra hepatic
 Hepatosplenomegali
 Tidak tampak kelainan pada organ-organ
intraabdomen lainnya yang tervisualisasi saat ini
RESUME

Tn. AZ 33 th datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang

memberat sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan seperti ditusuk benda tajam
menjalar ke punggung dan pundak belakang yang hilang timbul dan tidak
dipengaruhi perubahan posisi. Keluhan pertama kali dirasakan 1 bulan yang
lalu. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati kemudian menyebar ke perut kanan
atas. Nyeri perut dirasakan terutama setelah makan makanan berlemak. Pasien
mengeluh mual dan muntah sebanyak 3-4x sehari berupa makanan yang
dimakan. BAB cair frekuensi 2-3x sehari berwarna pucat selama 1 minggu. BAK
pekat seperti warna teh. Sejak 1 minggu yang lalu pasien juga mengeluh mata
dan jari-jari tangannya terlihat kuning, dan kedua tangan gatal. Pasien
kemudian berobat dan di rawat di RS Citama didiagnosis batu empedu.
Kemudian pasien di rujuk ke RSUP Fatmawati untuk penanganan lebih lanjut.
Riwayat keluhan yang serupa tidak ada sebelumnya. Riwayat hepatitis atau
sakit kuning sebelumnya tidak ada. Pasien tidak suka mengkonsumsi buah dan
sayuran. Pasien jarang berolahraga. Pasien memiliki kebiasaan makan makanan
yang berlemak, pedas, dan makanan bersantan.
RESUME

Pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik +/+, palpasi abdomen
didapatkan nyeri tekan epigastrium dan hypochondriac dextra (+),
murphy sign (+), hepatomegali, ekstremitas ikterik +/+. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan SGOT (137 U/I),
SGPT (160 U/I), bilirubin total (8,62 mg/dl), bilirubin direk (7,14 mg/dl),
bilirubin indirek (1,48 mg/dl). USG Abdomen menunjukan kesan Lien,
pancreas, Ginjal, VU, Uterus, dan paraaorta tidak tampak kelainan.
Hepatomegali dengan pelebaran IHBD/EHBD dan CBD, Multiple batu
GB. Pada MRCP didapatkan kesan cholelithiasis multiple.
DIAGNOSIS

Ikterus Obstruktif ec Kolesistolitiasis

TATALAKSANA

Medikamentosa

• NaCl 0,9% 500 ml/12 jam

• IVFD RL 500 ml / 12 jam
• Ampicillin sulbactam 4x1,5 gram IV
• Omeprazol 2 x 40 mg IV
• Ketorolac 3 x 30 mg IV

Operatif
• Pro Laparoskopi Kolesistektomi
TATALAKSANA

Laporan Operasi :

1. Dalam narkose posisi supine a antisepsis daerah operasi dan sekitarnya

2. Insersi Port di umbilicus dan insuflasi, dimasukan kamera
3. Insersi port 5 mm pada px dan abdomen kanan
4. Tampak gallblader fibrotik, dinding menebal
5. Dilakukan diseksi secara top down
6. Perdarahan dirawat
7. Di pasang klip 4 buah pada duktus sistikus dan dilakukan
kolesistektomi
8. Rongga abdomen dicuci hingga bersih
9. Gas dikeluarkan dan luka operasi ditutup lapis demi lapis

Diagnosis Post Operasi :

Kolesistolitiasis multiple dengan kolesistitis kronik
PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
ANATOMI
FISIOLOGI
FISIOLOGI
DEFINISI

• Obstruksi bilier (kolestasis) merupakan suatu keadaan dimana

terganggunya aliran empedu dari hati ke kandung empedu atau dari
kandung empedu ke usus halus.

• Obstruksi ini dapat terjadi pada berbagai tingkatan dalam biliari

sistem mulai dari saluran empedu yang kecil (kanalikuli) sampai
ampula Vateri.
ETIOLOGI

PREHEPATIK INTRA HEPATIK POST HEPATIK

• Colesistolitiasis dan
• Hepatitis
koledokolitiasis
• Anemia hemolitik • Sirosis Hepar
• Tumor saluran empedu
• Anemia megaloblastik • Penyakit hati karena
• Atresia billiar
• Transfusi masif alcohol
• Stenosis billiar
• HCC
• Tumor caput pankreas
PATOFISIOLOGI
PATOFISIOLOGI
Patogenesis
BATU KOLESTEROL
Batu Kolesterol

• Substansi kolesterol di empedu mencapai

batas konsentrasi maksimal yang melampaui
batas larutnya

• Kolesterol terkonsentrasi dan mengkristal

• Endapan semakin banyak, beragregasi dan

berfusi membentuk batu
PATOFISIOLOGI

BATU PIGMEN
 Infeksi – Batu pigmen

• Terjadi karena statis empedu

• Infeksi oleh Eschericia coli

•E.Coli mensekresi glucuronidase yang secara enzimatik memotong

bilirubin glucuronide untuk memproduksi bilirubin
• tidak terkonjugasi

• Berpresipitasi dengan kalsium dan sel bakteri mati → membentuk

• batu coklat
JENIS BATU

Batu Kolesterol Batu Pigmen Hitam Batu Pigmen Coklat

Bilirubin indirek,
Polimer Kalsium
Komposisi Kolesterol (50-100%) Calcium soaps of fatty
Bilirubinat
cholesterol & mucin
Gallbladder Gallbladder
Lokasi Bile Duct
CBD (10%) CBD
Deteksi USG USG Cholangiography
Metabolik :
Hemolitik (peningkatan
Riwayat penyakit
Klinis bilirubin), sirosis hepar, Infeksi, inflamasi,
keluarga,
cystic fibrosis
obesitas, wanita,
usia

Radiolucen, permukaan Berwarna hitam, kecil, Berwarna kecoklatan,

Karakteristik
batu kasar, irreguler rapuh lembut
MANIFESTASI KLINIS

 Ikterus

 Urin menjadi lebih kuning gelap karena eksresi bilirubin melalui ginjal
meningkat,

 Tinja pucat akibat terhambatnya aliran bilirubin ke usus halus dan berbau
busuk serta mengandung banyak lemak (steatorrhea) karena aliran empedu
terhambat ke usus halus sehingga absorpsi lemak terganggu

 Gatal (pruritus) yang menyeluruh akibat retensi empedu di kulit

 Kolik bilier

 Demam
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

• Jaundice dapat dilihat secara langsung pada warna kulit dan sklera ketika
pemeriksaan. Observasi juga adanya tanda dari penurunan berat badan akut.

• cari adanya ekskoriasi pada kulit hasil dari garukan karena rasa gatal akibat
timbunan bilirubin

• Cari juga adanya tanda dari penyakir hepar kronik seperti spider naci, palmar
eritema, dan stigamata sirosis lain

• Identifikasi adanya faktor risiko infeksi dari virus seperti adanya tanda bekas
jarum suntik dan tato
PEMERIKSAAN FISIK
PF Abdomen

Inspeksi:
Caput medusa yaitu dilatasi superfisial dari vena yang melewati dinding
abdomen sebagai tanda adanya hipertensi portal
Stretch marks ataupun adanya distensi generalisata, untuk melihat adanya
asites
Skar bekas operasi
Palpasi
Terabanya massa pada RUQ (right upper quadrant), Nyeri tekan pada RUQ
Palpasi:
Periksa adakah murphy sign positif pada kasus dalam kecurigaan adanya batu.
Tentukan apakah terdapat hepatomegaly ataupun tidak
Perkusi:
Periksa menentukan adanya asites
PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM USG
DARAH MRCP ERCP
ABDOMEN
TATALAKSANA
 Tatalaksana batu empedu tergantung dari stadium penyakit. Saat batu empedu
menjadi simtomatik, intervensi bedah definitif dengan kolesistektomi biasanya
diindikasikan (laparoskopi kolesistektomi adalah terapi lini pertama).

 Terapi garam empedu oral yaitu asam ursodeoksikolat, terutama untuk batu
empedu dengan kolesterol yang tidak terdeteksi pada pemeriksaan foto rontgen

 ESWL

 (Open Common Bile Duct Exploration) melalui laparoskopi yang disebut

Laparascopic Common Bile Duct Exploration (CBDE)

 Endoskopi, yaitu Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

ANALISA KASUS
DASAR DIAGNOSIS
NO DASAR DIAGNOSIS HAL YANG MENDUKUNG
1 Anamnesis • Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas yang
memberat sejak 1 minggu SMRS, menjalar ke
punggung dan pundak terutama setelah
makan makanan berlemak.

• Sejak 1 minggu yang lalu pasien juga

mengeluh mata dan jari-jari tangannya terlihat
kuning, disertai kedua tangan yang terasa gatal

• Mual muntah

• BAB tampak pucat dan berlemak

• BAK berwarna seperti teh

DASAR DIAGNOSIS

NO DASAR DIAGNOSIS HAL YANG MENDUKUNG

2 Pemeriksaan Fisik • sklera ikterik +/+, palpasi abdomen

didapatkan nyeri tekan epigastrium dan
hypochondriac dextra (+), murphy sign
(+), hepatomegali, ekstremitas ikterik +/+.
DASAR DIAGNOSIS
NO DASAR DIAGNOSIS HAL YANG MENDUKUNG
3 Pemeriksaan • peningkatan SGOT (137 U/I), SGPT (160 U/I),
bilirubin total (8,62 mg/dl), bilirubin direk (7,14
Penunjang
mg/dl), bilirubin indirek (1,48 mg/dl)

• USG Abdomen menunjukan kesan Lien, pancreas,

Ginjal, VU, Uterus, dan paraaorta tidak tampak
kelainan. Hepatomegali dengan pelebaran
IHBD/EHBD dan CBD, Multiple batu GB

• MRCP kesan Cholelitiasis multiple, Tidak tampak

pelebaran ductus billier intra dan ekstra hepatic
Hepatosplenomegali.
DASAR PENATALAKSANAAN
NO DASAR DIAGNOSIS HAL YANG MENDUKUNG

1 Non medikamentosa • Laparoskopi Kolesistektomi

DASAR PENATALAKSANAAN
NO DASAR DIAGNOSIS HAL YANG MENDUKUNG
3 Medikamentosa NaCl 0,9% 500 ml/12 jam
IVFD RL 500 ml / 12 jam
Ampicillin sulbactam 4x1,5 gram IV
Omeprazol 2 x 40 mg IV
Ketorolac 3 x 30 mg IV
TERIMAKASIH