PRESENTASI KASUS

ASTER

Oleh :
Nurvica Rizkia Zyana Putri G4A019020

Pembimbing: dr. Nenden Nursyamsi Agustina, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK | RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

FAKULTAS KEDOKTERAN | UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2021
 Identitas Pasien

Identitas Pasien
Nama : An. F.P.P.
Usia : 11 bulan 9 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Penggalang RT 03/04 Adipala, Kab.
Cilacap, Jawa Tengah
Tanggal masuk RSMS : 28 Maret 2021 pukul 12.30 WIB
Tanggal masuk Aster : 28 Maret 2021 pukul 19.30 WIB
Tanggal periksa : 30 Maret 2021 pukul 13.00 WIB
 ANAMNESIS

Keluhan Utama: Kejang

Keluhan Tambahan: demam, batuk berdahak, lemas, nafsu makan turun, perkembangan
terlambat
Riwayat Penyakit Sekarang :
HMRS
Pasien datang ke IGD RSMS pada tanggal 28 Maret 2021 diantar oleh ibu dan bapak nya dengan keluhan
kejang saat 1 jam SMRS. Kejang terjadi 1x pada sisi tubuh kiri dan kelojotan dengan durasi kurang lebih 15 menit.
Saat kejang pasien tidak sadar, setelah kejang tampak melamun lalu muntah. Saat di IGD pasien sudah tidak
kejang namun tampak lemas dan rewel. Menurut ibu pasien, pasien mempunyai riwayat kejang tanpa demam
saat usia 2 bulan dan berulang saat usia 7 bulan dan 9 bulan. Akhir-akhir ini kejang sering terjadi. Biasanya pasien
kejang sampai 10 kali dalam sehari dengan durasi maksimal 10 menit.
Pasien juga mengalami demam sejak 3 hari SMRS disertai batuk berdahak warna putih bening. Demam
mencapai 38C dan membaik dengan obat paracetamol. Sesak napas dan mengi disangkal. Menurut ibu pasien,
nafsu makan pasien menurun dan terlihat lemas.
Selain itu, ibu pasien mengeluhkan sejak lahir tangan dan kaki kiri anaknya jarang bergerak aktif, tidak
seaktif ekstremitas kanan. Pasien juga memiliki kelainan pada kulit, yaitu pada wajah bagian kiri sampai kaki kiri
berwarna merah keunguan. Pasien juga belum bisa duduk tidak seperti anak seusianya, meskipun keluarga sudah
memberikan stimulasi setiap hari.

Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat kejang (+) sejak usia 2
bulan, terakhir kejang 19/03/2021.
Rutin kontrol dengan epilepsi dan
mengkonsumsi asam valproat
dengan dosis 2x 1,8 ml.
• Riwayat kejang demam (-)
• Riwayat anemia (-)
• Riwayat demam (+)
• Riwayat diare (+)
• Riwayat alergi (-)
• Riwayat asthma (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat trauma (-)
• Riwayat tumor (-)
RPD & RPSE
Sosial, Ekonomi, Lingkungan
• Tinggal dengan kedua orang tua
• Rumah terdiri dari 2 kamar tidur, 1
kamar mandi, lantai keramik,
berdinding tembok, ventilasi cukup,
penerangan cukup.
• Sumber air dari sumur, jarak sumur
dan septic tank > 10 m.
• Pekerjaan Ayah wiraswasta, Ibu IRT.
• Pendapatan sekitar Rp 2.000.000,00
per bulan
• Jaminan kesehatan menggunakan
BPJS non PBI
Kesan sosial-ekonomi rendah
 RPK

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Keluarga/

(yang diturunkan)
Teman/Tetangga
(yang ditularkan)
• Riwayat kejang (-)
• Riwayat epilepsi (-) • Riwayat batuk pilek (+) kakak pasien
• Riwayat anemia (-) • Riwayat batuk kronis (+) nenek
• Riwayat HT(-) pasien
• Riwayat DM (-)
• Riwayat alergi (+) nenek
• Riwayat asthma (-)
• Riwayat penyakit jantung
(tidak diketahui keluarga)
• Riwayat gangguan
perkembangan (-)
 Riwayat Pribadi

RIWAYAT PRIBADI

Prenatal Natal Post-natal

• G2P1A0 usia 30 tahun, usia • Lahir di Bidan, lahir • Riwayat
kehamilan 37 minggu secara spontan Hiperbilirubinemia/
• ANC rutin di puskesmas dan pervaginam, saat lahir ikterik (-)
bidan desa tidak langsung • Riwayat kejang (-)
• Riw. HT gestasional (-) menangis • Riwayat trauma fisik
• Riw. DM gestasional (-) • BBL : 3700 gram (-)
• Riw. Kenaikan BB saat hamil • PBL : 49 cm • Riwayat sianosis (+)
cukup • Asfiksia • Riwayat perut
• Riw. Trauma (-) • Sianosis kembung (-)
• Riw. Infeksi saat hamil (-)
Kesimpulan : Riwayat kehamilan baik, riwayat asfiksia dan sianosis saat lahir
 Riwayat Keluarga

RIWAYAT
KELUARGA
60 tahun 53 tahun 70 tahun 67 tahun

       
Keterangan :
Laki-laki

Perempuan

Pasien 24 tahun 18 tahun 40 tahun 34 tahun

       
32 tahun 31 tahun
Riw. Alergi
   

7 tahun 11 bulan
 Riwayat Makan

RIWAYAT MAKANAN
0-6 bulan  ASI Eksklusif
6-9 bulan  ASI + MPASI + Bubur Bayi
9-11 bulan  ASI + MPASI + Nasi Tim

Kesimpulan:
Kualitas baik
kuantitas baik
Kebutuhan kalori : 784 kkal
Kebutuhan protein : 12 gram
Kebutuhan cairan : 1000 - 1160 ml
Kesimpulan:
Kualitas baik
Kuantitas baik
Nasi 3x1/2 porsi = 3x 100 = 300 kal Minum air putih 3 gelas
ASI 3x1 = 3 x3,2 = 9.6 prot per hari
Sayur 2x1 = 2x168 = 336 kal (perkiraan orangtua)
2 x1,3 = 2,6 prot Minum ASI 3 gelas sehari
Tahu 1x1 = 1 x 68 = 68 kal
1 x7,8 = 7.8 prot Total
Telur 2x1 = 2 x 98 = 196 kal Kal 900
2x 7,6= 15,2 prot Prot 35.2

MOTORIK HALUS
1 bln : menatap ibu (+)
3 bln : berusaha meraih benda (+)
6 bln: memasukkan benda ke mulut (+)
9 bln : memindahkan benda (-)
11 bln : mencoret-coret (-)
Perkembangan & Kepandaian
MOTORIK KASAR
2 bln : mengangkat kepala (+)
3 bln : menggerakkan kepala (+)
6 bln : meraih benda, tengkurap (-)
9 bln : berdiri dengan peganggan (-),
tengkurap (-)
11 bln: duduk (-)
 Perkembangan & Kepandaian

BAHASA
1 bln : mengeluarkan suara (+)
3 bln: mengoceh spontan (+)
6 bln: menirukan bunyi (-)
11 bln: mengucap 1-2 kata (-)
SOSIAL
1 bln : tersenyum (+)
3 bln : mengamati tangannya (+)
6 bln : makan sendiri (-)
9 bln : minum dengan cangkir (-), makan
sendiri (+)
11 bln: tepuk tangan (-)

Kesimpulan:
Perkembangan motorik halus, kasar, bahasa dan sosial, kognitif tidak sesuai usia
 Vaksinasi

VAKSINASI DASAR ULANGAN

JENIS USIA TEMPAT USIA TEMPAT

BCG 1 bulan Bidan - -

DPT-HIB 2, 3, 4 bulan Bidan - - Kesimpulan:

Imunisasi dasar
POLIO 0, 2, 3, 4 bulan Bidan - -
dilakukan sesuai
HEPATITIS B 0, 2, 3, 4 bulan Bidan - - usia

Campak 9 bulan Bidan - -

 Anamnesis Sistem

ANAMNESIS SISTEM
• Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan
• Sistem Respirasi : batuk
• Sistem Saraf : kejang, demam
• Sistem GIT : nafsu makan turun
• Sistem Urogenital : Tidak ada keluhan
• Sistem Muskuloskeletal : Lemas
• Sistem Integumentum : Hiperpigmentasi kulit tubuh bagian kiri
 Kesimpulan

KESIMPULAN (berdasarkan anamnesis, penyakit yang mungkin diderita)

• Epilepsi dd kejang demam
• Faringitis dd bronkiolitis
• Global developmental delayed
• Status gizi baik
 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: lemas, hipoaktif

Kesadaran: Compos mentis

Vital sign Status Gizi & Antropometri

Tekanan darah : - Usia: 11 bulan
Nadi : 120 x/menit, BB 8 kg / TB 70.5 cm
isi dan tegangan cukup, • WAZ = -0.72 (BB sesuai usia)
reguler • HAZ = -0.92 (Perawakan sesuaiusia)
Respiratory Rate : 26 x/menit, reguler • WHZ = -0.59 (status gizi baik)
Suhu : 38 0C Kesimpulan: Status gizi baik
 Kesimpulan kurva
pertumbuhan =
T1 (Flattering growth)
WAZ = -0.72 (BB normal)
HAZ = -0.92 (Perawakan
normal)
WHZ = -0.59 (status gizi
baik)
 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Pemeriksaan thorax
Kepala : Bentuk mikrosefal (LK = 41 cm) Dinding : Gerak simetris, retraksi (-)
Rambut : Hitam, distribusi rata, tidak mudah Paru Dektra : SD Vesikuler (+), RBK (-), RBH (-),
dicabut Wheezing (-)
Wajah : nevus regio frontomaksilo sinistra, Paru Sinistra : SD Vesikuler (+), RBK (-), RBH (-),
Dismorfik (-), Facies cooley (-) Wheezing (-)
Mata: CA +/+, SI -/-, pupil bulat Jantung : S1>S2, gallop (-), murmur (-), ictus cordis
terlihat di ICS 3-4 parasternal sinistra, kuat angkat
3mm/3mm, RC +/+ Pemeriksaan abdomen
Hidung : Discharge (-), nch (-) Datar, distensi (-), supel, BU (+) normal, timpani, NT (-)
Telinga : serumen (-) Hepar/lien: hepar teraba 1 jari bac tajam kenyal rata, lien
Mulut : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (+) tidak teraba
Bibir sianosis (-) Punggung : Deformitas (-)
Leher : Pembesaran KGB (-) Pemeriksaan ekstremitas
AH -/-/-/-, CTR <2 detik, edema -/-/-/-, sianosis -/-/-/-
nevus -/+//-/+
 Pemeriksaan Fisik

Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Tonus normotonus hipertonus normotonus hipertonus
Ref.fisiologis +normal +normal +normal +normal

Ref.patologis Hoffman (-) Hoffman (-) Babinsky (-) Babinsky (-)

Tromer (-) Tromer (-)

Klonus - +
Tanda meningeal Brudzinsky sign I, II, III, IV tidak ada, kernig sign (-)

Sensibilitas Normal Normal Normal Normal

Akral hangat hangat hangat hangat
 Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hitung jenis
RSMS (28/03/2021) Basofil : 0,8 (0-1)
Eos : 0.0 (L) (1-5)
Hemoglobin : 9.8 g/Dl (LL) (10.7-13.1) Btg : 03 (L) (3-6)
Leukosit : 19660 U/L (H) (8000-17500) Segmen : 52.7 (25-60)
Hematokrit : 32 % (L) (35—43) Limfosit : 32.4 (25-50)
Eritrosit : 4,61 juta/mm3 (3.6-5.2) Monosit : 14.5 (H) (1-11)
Trombosit : 418.000 /mm3 (229.000-553.000) Neutrofil : 53.0 (25-80)
MCV : 68.8 Fl (L) (74-102) Total limfosit count : 6370
MCH : 21.3 pg/cell (L) (23-31) Neutrofil Limfosit Ratio : 1.64
MCHC: 30.9 % (28-32)
RDW : 19.1 % (H) (11.5-14.5) Kimia Klinik
• GDS 108 mg/dl (< 140)
MPV : 9.8 g/dL (9.4-12.3)
• Natrium 134 mEq/L (134-146)
• Kalium 3.8 mEq/L (3.4-4.5)
Kesimpulan : Anemia mikrositik hipokromik • Klorida 105 mEq/L (96-108)
Leukositosis, shift to the right
Rontgen Thoraks RSMS 29/03/2021

Kesan :
cor tidak membesar
pulmo dalam batas normal
 EEG RSMS Maret 2021

Kesan : gelombang abnormal epileptiform sesuai klinis bangkitan umum

 CT Scan kepala dengan kontras RSMS, 1 April 2021

Kesan : sugestif gambaran Sturge Weber Syndrome

Tak tampak perdarahan, meningitis, dan peningkatan TIK
 Resume

RESUME
Anamnesis

• Pasien mengeluh kejang sejak 1 jam SMRS.

• Kejang terjadi 1x pada sisi tubuh kiri dengan durasi kurang lebih 15 menit. Saat
kejang pasien tidak sadar, setelah kejang tampak melamun lalu muntah.
• Pasien mempunyai riwayat kejang tanpa demam saat usia 2 bulan dan rutin kontrol
dengan diagnosis epilepsi
• Pasien mengalami demam sejak 3 hari SMRS dan membaik dengan paracetamol
• Batuk berdahak dengan lendir bening
• sejak lahir ekstremitas kiri jarang bergerak aktif, tidak seaktif ekstremitas kanan
• Sejak lahir muncul hiperpigmentasi pada kulit wajah bagian kiri dan kaki kiri
• pasien lemas dan kurang nafsu makan
• pasien belum bisa duduk tidak seperti anak seusianya
 Resume

RESUME
Pemeriksaan Fisik
Vital sign : Suhu 38 0C Neurologis
Status Gizi & Antropometri • Tonus : hipertonus -/+//-/+
Usia: 11 bulan • Klonus : (+) sinistra
BB 8 kg / TB 70.5 cm
• WAZ = -0.72 (BB normal)
• HAZ = -0.92 (Perawakan normal)
• WHZ = -0.59 (status gizi baik)
Kesimpulan: Status gizi baik
Kesimpulan: Status gizi baik
Kepala : mikrosefal (LK = 41 cm)
Wajah : nevus regio frontomaksilo sinistra
Mata: CA +/+, SI -/-, pupil bulat 2mm/2mm, RC +/+
Mulut : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (+)
ekstremitas : AH -/-/-/-, nevus -/+//-/+
 Resume

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap RSMS 28/3/2021
Hemoglobin: 9.8 g/Dl (LL)
Leukosit : 19660 U/L (H) (8000-17500)
Hematokrit: 32 % (L) (35—43)
MCV : 68.8 Fl (L) (74-102)
MCH : 21.3 pg/cell (L) (23-31)
RDW : 19.1 % (H) (11.5-14.5)
Monosit : 14.5 (H) (1-11)
Anemia mikrositik hipokromik
Leukositosis, Shift to the right
 
EEG Maret 2021
Hasil EEG gelombang abnormal epileptiform sesuai klinis bangkitan umum
CT scan kepala dengan kontras 1 April 2021
sugestif gambaran Sturge Weber Syndrome
 Daftar Masalah

Sindrom I
• PF
• Keluhan kejang 1 jam SMRS, terjadi 1x
• kepala mikrosefal
pada sisi tubuh kiri dengan durasi kurang
• Nevus regio frontomaksilo sinistra
lebih 15 menit. Saat kejang tidak sadar,
• Nevus pada ekstremitas sinistra
setelah kejang tampak melamun lalu
• Hipertonus ekstremitas sinistra
muntah
• Klonus +
• Ekstremitas kiri pasien jarang bergerak
• Hasil EEG abnormal epileptiform sesuai
aktif, tidak seaktif ekstremitas kanan klinis bangkitan umum
• Sejak lahir pasien memiliki kelainan pada
• Hasil CT scan kepala dengan kontras:
kulit, yaitu wajah bagian kiri sampai kaki
sugestif gambaran sindrom sturge weber
kiri berwana kehitaman.
• Perkembangan motorik halus, kasar,
bahasa dan sosial, kognitif tidak sesuai
usia
• Riwayat epilepsi (+)

Sindrom II
• Keluhan kejang 1 jam SMRS, terjadi 1x
pada sisi tubuh kiri dengan durasi kurang
lebih 15 menit. Saat kejang tidak sadar,
setelah kejang tampak melamun lalu
muntah
• Riwayat kejang tanpa demam saat usia 2
bulan dan berulang saat usia 7 bulan
dan 9 bulan
• Hasil EEG abnormal epileptiform sesuai
klinis bangkitan umum
• Rutin berobat di RS dan mengonsumsi
asam valproat
Daftar Masalah
Sindrom III
• Demam sejak 3 hari SMRS disertai
batuk berdahak dengan lendir bening.
• Di IGD, demam mencapai 380C dan
membaik dengan paracetamol. Sesak
napas dan mengi disangkal
• nafsu makan menurun
• Suhu 380 C
• Faring hiperemis
• Pemeriksaan ekstremitas : Akral dingin
• Lab darah lengkap: leukositosis, shift to
the right
 Daftar Masalah

Sindrom IV Sindrom VI

• Menurut ibu pasien, pasien terlihat lemas • WAZ = -0.72 (BB normal)
• Mata : konjungtiva anemis +/+ • HAZ = -0.92 (Perawakan normal)
• Lab darah lengkap: anemia mikrositik • WHZ = -0.59 (status gizi baik)
hipokromik, RDW 19,1%  
• Indeks mentzer (MCV/eritrosit)=14,9 Status Gizi Baik
(>13)

Sindrom V
• Menurut ibu pasien anak nya belum bisa duduk
tidak seperti anak seusianya
• Pasien mengalami gangguan perkembangan
motorik kasar dan halus, bahasa, sosial dan kognitif
• Riwayat bayi lahir dengan asfiksia dan sianosis
• PF kepala mikrosefal
 Diagnosis

Diagnosis Banding
Diagnosis Kerja
Sindrom I
• Sindrom sturge weber Sindrom IV I. Sindrom sturge weber
• Neurofibromatosis • Anemia sedang suspek II. Epilepsi
• Tuberous sclerosis anemia defisiensi besi III. Faringitis akut ec virus
• Thalasemia
IV. Anemia sedang suspek
Sindrom II anemia defisiensi besi
• Epilepsi Sindrom V
• Global developmental V. GDD
• Kejang demam kompleks
delay (GDD) VI. Status gizi baik
• Status epileptikus
• Cerebral palsy
Sindrom III
• Faringitis akut ec virus Sindrom VI
• Tonsilofaringitis ec virus Status gizi baik
• Bronkiolitis

Terapi
Medikamentosa
• KC 800 cc/ 24 jam + 10% = 880 cc/24 jam
• IVFD KAEN 3A 12 tpm (makro)
• Inj. Diazepam 2,5 mg IV pelan k/p kejang
• Asam valproat syr 2x 2 ml
• Paracetamol syr 3x 1 cth k/p
• Asam folat tab 1 x 1mg
• Sirup zat besi 1x 1 cth
Terapi
Non-Medikamentosa
• Bed rest
• Diet tinggi zat besi
• Fisioterapi untuk menangani GDD
Edukasi
• Edukasi mengenai penyebab, faktor
risiko, pengobatan rutin pada pasien
termasuk kepatuhan minum obat anti
epilepsi
• Edukasi tatalaksana kejang di rumah
• Diet bergizi dan cukup kalori
• Rujuk ke Dokter spesialis anak
 Usulan dan Monitoring

Usulan Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan gambaran darah tepi untuk menentukan jenis anemia dan terapinya
• MRI kepala

Monitoring
- Monitoring keadaan umum
dan tanda vital
- Monitoring kejang
- Monitoring perkembangan
penyakit dan respon terapi
Prognosis

Ad vitam : dubia
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
TERIMA KASIH