CASE REPORT

INFEKSI SALURAN KEMIH

Pembimbing :
dr. Eva Musdalifah, Sp. A, M. Kes

ZULFIKAR ADI GUMAWANG

J510165102

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOHARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. J A Jenis Kelamin : laki – laki

Tempat dan tanggal lahir : Solo, 20 Juli 2014 Umur : 3 tahun
Nama Ayah : Tn. W Umur : 33 tahun
Pekerjaan Ayah : Swasta Pendidikan Ayah : SMA
Nama Ibu : Ny. S Umur : 37 tahun
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan Ibu : SMP
Alamat : Mojorejo 11/5 Kedawung Diagnosis Masuk : Vomitus frequent
Masuk RS tanggal : 28 September 2017 dengan dehidrasi ringan sedang

Dokter yang merawat : dr. Eva Musdalifah, Sp. A, M. Kes Ko. Asisten : Zulfikar Adi Gumawang, S.Ked
ANAMNESIS

Keluhan Utama
• muntah (+)

Keluhan tambahan

• demam hari ke 2, sakit kepala (+),

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 1 HSMRS :
 Pada hari Rabu tanggal 27 September 2017, ibu pasien
mengatakan bahwa pasien mulai mual dan muntah
sekitar jam 11 siang, muntah sebanyak 8 kali dalam
sehari, muntah berisi air dan sisa makanan, sekitar
1/4 gelas belimbing, lemas (+), batuk berdahak (-),
pilek (-), demam (+), BAB normal (+), sakit kepala
(+), BAK berkurang (+), nyeri saat kencing (-), nafsu
makan menurun, pasien merasa haus (+), pasien
sempat berobat ke puskesmas terdekat dan
mendapatkan obat paracetamol dan obat puyer,
tetapi keluhan pasien belum membaik.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 HMRS :
 Pada hari kamis tanggal 28 September 2017, pasien datang ke
IGD RSUD Sukoharjo jam 10.30 wib. Dari ibu pasien mengatakan
pasien masih merasakan mual dan muntah, muntah sebanyak 1
kali, muntah berisi air dan sisa makanan, sekitar 1/5 gelas
belimbing, demam (+), lemas (+), sakit kepala(+), batuk
berdahak(-), pilek (-) ,merasa haus (+) , nafsu makan menurun,
nyeri saat kencing (-), penurunan kesadaran (-), BAK berkurang,
BAB normal (+).
KESAN
Muntah 9x berisi air dan sisa makanan, sekitar 1/5-
1/4 gelas belimbing

Demam hari ke 2

Pasien merasa lemas (+) 2 hari

Pasien merasa haus

Sakit kepala 2 hari

Nafsu makan menurun

Nyeri BAK (-)

Sudah mendapatkan paracetamol dan obat puyer

BAK berkurang
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat batuk pilek : disangkal
- Riwayat kejang demam : disangkal
- Riwayat diare : disangkal
- Riwayat sesak nafas : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat epilepsi : disangkal
- Riwayat mondok : disangkal

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang

berkaitan dengan penyakit sekarang
Riwayat penyakit pada keluarga
yang diturunkan dan ditularkan
Riwayat Riwayat kejang Riwayat
penyakit serupa demam epilepsi
: disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat batuk Riwayat sesak

Riwayat asma
pilek nafas
: disangkal
: disangkal : disangkal

Riwayat alergi Asma

: disangkal : disangkal

Kesan : Tidak ditemukan penyakit yang ditularkan maupun diturunkan

dalam keluarga pasien
Pohon keluarga

 Kesan :
Tidak ditemukan penyakit yang ditularkan maupun diturunkan
dalam keluarga pasien
 RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Riwayat Kehamilan Ibu Pasien

• Ibu G2P1A0 hamil saat usia 34 tahun. Ibu rutin memeriksakan
kehamilan ke bidan dan dokter kandungan setiap bulannya. Saat
kontrol ibu mendapat vitamin, tablet besi, imunisasi TT serta
dilakukan penimbangan berat badan agar dapat mengetahui
perkembangan janin. Selama 3 bulan pertama masa kehamilan
ibu tidak mengalami mual muntah berlebihan, tidak ada riwayat
trauma, infeksi, dan perdarahan. Tekanan darah ibu selama
kontrol dalam kisaran nilai normal 120/80 mmhg, perkembangan
kehamilan dinyatakan normal.
 RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Riwayat persalinan ibu pasien

•Ibu melahirkan dengan cara

persalinan normal (lahir
spontan). Umur kehamilan 40+1
minggu dengan berat 2900 gram,
panjang badan 47 cm.
RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Riwayat paska lahir pasien

• Pada saat lahir bayi langsung

menangis, warna kulit kemerahan,
gerak aktif dan nafas teratur Bayi
mendapat ASI, BAB dan BAK kurang
dari 24 jam.

Kesan: Riwayat ANC, persalinan, dan PNC baik

Riwayat Makanan
Umur 0-6
bulan ASI eksklusif semau bayi

Umur 6-8 ASI + bubur susu 1 hari 3

bulan mangkuk kecil dan selalu
dihabiskan

ASI + nasi tim saring sehari 1

Umur 8-
mangkuk kecil 1 hari 3 mangkuk
10 bulan
kecil dan selalu dihabiskan

ASI+ nasi tim + sayuran yang

Umur 10- diblender sehari 1 hari 3
12 bulan
mangkuk kecil dan selalu
dihabiskan
Riwayat Makanan
Umur 1-2 Nasi 3x sehari 1 mangkuk
tahun kecil dengan lauk dan sayur

Nasi putih, telur, daging,

Umur 3-5 ikan, sayur sehari 3 kali satu
tahun piring besar makan selalu
habis.

Kesan: Pasien mendapatkan ASI eksklusif, pasien mendapatkan makanan

dengan kualitas dan kuantitas yang baik, makanan sesuai dengan usianya.
 Perkembangan dan kepandaian
MOTORIK HALUS MOTORIK KASAR BAHASA PERSONAL SOSIAL

Tengkurap dengan
Mencorat-coret Berbicara kalimat belum Dah dah dengan tangan
mengangkat kepala (3
(14 bulan) jelas (12 bulan) (10 bulan)
bulan)

Mencontoh gambar Berjalan Berbicara kalimat jelas (18 Bisa menggunakan

( 18 bulan) (12 bulan) bulan) sendok (14 bulan)

Melompat
Menyebut gambar (24 bulan) Memakai baju (24 bulan)
(18 bulan)

Mengenal warna Gosok gigi sendiri (3

Berlari (2-3 tahun)
(3 tahun) tahun )

Kesan : Perkembangan motorik halus, motorik kasar,

bahasa, sosial sesuai dengan usia.
 VAKSINASI
Jenis Usia Tempat Ulangan

Hepatitis B 4 kali 0, 2, 3, 4 bulan Posyandu -

BCG 1 kali 1 bulan Posyandu -

DPT 3 kali 2, 3, 4 bulan Posyandu 18 bulan

Polio 4 kali 0, 2, 3, 4 bulan Posyandu 18 bulan

Campak 1 kali 9 bulan Posyandu -

Kesan : Pasien mendapatkan imunisasi dasar dan mendapatkan

imunisasi ulangan secara lengkap
SOSIAL EKONOMI DAN
LINGKUNGAN

Sosial Ekonomi

•Ayah bekerja di swasta dengan

penghasilan tiap bulan sekitar ± 2
juta rupiah. Menurut ayah pasien
dengan penghasilan tersebut bisa
memenuhi kebutuhan sehari-hari.
LINGKUNGAN

 Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakak. Rumah memiliki 5

ruang yang terdiri dari 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, dan 1 ruang
untuk dapur. Kamar mandi terletak dibelakang ruang keluarga,
kamar mandi bergabung WC, kamar mandi biasanya dikuras 2 kali
dalam seminggu, pakaian dicuci 2 kali sehari. Rumah memiliki atap
yang terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah sudah
keramik. Pakaian selalu dicuci setap hari. Orang tua pasien
mengatakan kamar yang ditempati pasien memiliki penerangan dan
ventilasi udaranya cukup.
 Jarak antara rumah dengan septi tank kurang lebih 7
meter. Sumber air yang digunakan adalah air dari
PDAM yang digunakan untuk mandi, dan mencuci
pakaian, sedangkan untuk air minum air galon.

 Pasien jarang cuci tangan dengan sabun sebelum

makan, setelah buang air kecil, pasien tidak pernah
membersihkan kemaluannya.
Kesan: Sosial ekonomi baik, lingkungan baik, hygiene
kurang baik
 ANAMNESIS SISTEM
 Serebrospinal : Demam (+), sakit kepala (+) penurunan
kesadaran (-)
 Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)
 Respiratorius : Batuk berdahak (-), pilek (-), sesak napas (-)
 Gastrointestinal : BAB (+), kentut (+) mual (+), muntah (+)
,kembung (-)
 Urogenital : BAK normal , nyeri saat BAK (-)
 Integumentum : Pucat (-), bintik merah (-), kuning (-)
 Muskuloskeletal : Lemas (+), kaku (-)

Kesan : Didapatkan gangguan pada system serebrospinal,

gastrointestinal dan muskoloskeletal.
KESAN UMUM
 Dilakukan pemeriksaan pada tanggal 28 September 2017
 Keadaan umum : Lemas
 Kesadaran : Kompos mentis
 Suhu badan : 38.20C
 HR : 126 x/menit
 Pernapasan : 32 x/menit

 Kesan : Keadaan umum lemas, kesadaran compos mentis, pasien

demam
STATUS GIZI
 BB : 15 kg
 TB : 100 cm
 BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = 15/(1)2= 15

 BB // U  Berada di antara median s/d +2 SD (berat badan sesuai umur)

 TB // U  Berada di antara median s/d +2 SD (tinggi badan sesuai umur)
 BMI // U  Berada di antara median s/d – 1 SD (status gizi normal)
Berat Badan Menurut Usia

Kesan : Berat badan menurut usia menunjukan pasien memiliki

berat badan yang sesuai dengan usia
Tinggi Badan Menurut Usia

hasil : Tinggi badan menurut usia menunjukan pasien memiliki

tinggi badan sesuai usia
Indeks Massa Tubuh Menurut Usia

hasil : Indeks Massa Tubuh menurut usia menunjukan pasien

memiliki IMT yang sesuai usia
 Kesan : Status gizi pada pasien dinyatakan normal
 PEMERIKSAAN FISIK
 Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-),
petekie (-)
 Kelenjar limfe : Tidak didapatkan perbesaran
 Otot : Tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun nyeri
otot
 Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulang
 Sendi : Gerakan bebas

Kesan: Pemeriksaan kulit, limfe, otot, tulang, sendi dalam batas

normal
PEMERIKSAAN KHUSUS
Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba
massa abnormal, dan tidak ada peningkatan vena jugularis
Thoraks : Simetris, retraksi suprasternal (-), interkostal (-)
subkostal (-) ketinggalan gerak (-)
Jantung :
Inspeksi: Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Tidak kuat angkat
Perkusi :
Kanan atas : SIC II Linea parasternal dekstra
Kanan bawah : SIC IV Linea parasternal dekstra
Kiri atas : SIC II Linea parasternal sinistra
Kiri bawah : SIC V Linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Suara jantung I-II reguler, bising jantung (-).

Kesan: leher , thorax dan jantung dalam batas normal

 PEMERIKSAAN
Kanan
PARU DEPAN Kiri
Simetris (+), retraksi subcosta dan Inspeksi Simetris (+), retraksi subcosta dan

intercosa (-) intercosa (-)

Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri Palpasi Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan
sama (+) kiri sama (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+) tidak menurun, Ronkhi basah Auskultasi SDV (+/+) tidak menurun, Ronkhi basah
halus (-/-), krepitasi (-) wheezing halus (-/-), krepitasi (-) wheezing (-)
(-)
Kanan BELAKANG Kiri
Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri Palpasi Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan
sama (+) kiri sama (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+) tidak menurun, Ronkhi (-), Auskultasi SDV (+/+) tidak menurun, Ronkhi (-),
wheezing (-) wheezing (-)
Kesan : pemeriksaan paru dalam batas normal
 ABDOMEN
- Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-),
- Auskultasi : Peristaltik (+)
- Perkusi : Timpani (+),
- Palpasi : massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit
menurun (+)
 Hati : Hepatomegali (-)
 Limpa : Splenomegali (-)
 Anogenital : panjang : 5 cm, warna kecoklatan, pubis (-), sikatrik
(-), fimosis (+), anus (+)
 Kesan : Pemeriksaan abdomen didapatkan penurunan turgor
kulit dan fimosis
 Ekstremitas Dan Status Neurologis
Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-),a. Dorsalis pedis teraba
kuat, capillary refill time < 2 detik.
Lengan Tungkai
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus - -
Reflek fisiologis Biseps(+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)

Reflek patologis Hoffman (-), tronmer (-) Babinski (-), chaddock (-),

Meningeal sign Kaku kuduk (-), kernig sign (-), brudzinski I, II (-)

Sensibilitas Normal

KESAN : status ekstremitas dan neurologis dalam batas normal

32
 Kepala : Normochephal (46cm, batas normal 44 – 50 cm) rambut hitam, tidak mudah
dicabut.
 Mata : CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+), isokor (+/+) 3
mm, mata cekung (+/+)
 Hidung : Sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-/-)
 Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)
 Mulut : Bibir kering (+), erdarahan gusi (-), sianosis (-), pharynx hiperemis (-)
 Gigi : Caries (-), calculus (-)
 V IV III II I I II III IV V
 V IV III II I I II III IV V

 Kesan : ditemukan mata cekung dan bibir kering.
Hasil Laboratorium 28 September 2017 Laboratorium di laboratorium RSUD
Sukoharjo

Nilai Normal

Leukosit 9.1 4,5 – 13.5

Eritrosit 4.42 3.80 – 5.80

Kesan : Pemeriksaan darah rutin
Hemoglobin 11.9 10.8 – 15.6
didapatkan penurunan
Hematokrit 34.3 33 – 45 limfosit dan eosinofil, serta
kenaikan neutrophil
Index eritrosit
MCV 77.6 69 – 93
MCH 26.9 22 – 34
MCHC 34.7 32 – 36

Trombosit 338 181 – 521

Diff count
Neutrofil segmen 77.7 (H) 50-70
Limfosit 14.4 (L) 25.00 – 50.00
Monosit 7.60 1.00- 11.00
Eosinofil 0.00 (L) 1.00 – 5.00
Basofil 0.30 0–1
 RINGKASAN

 ANAMNESIS :

• Muntah 9x berisi air dan sisa makanan, sekitar 1/5-1/4 gelas belimbing
• Demam hari ke 2
• Pasien merasa lemas (+) 2 hari
• Pasien merasa haus
• Sakit kepala 2 hari
• Nafsu makan menurun
• Sudah mendapatkan paracetamol dan obat puyer
• BAK berkurang
• Nyeri BAK (-)
• Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berkaitan dengan
penyakit sekarang
• Tidak ditemukan penyakit yang ditularkan maupun diturunkan dalam
keluarga pasien
• Riwayat ANC baik, riwayat persalinan baik, dan riwayat PNC baik.
• Pasien mendapatkan ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas baik,
makanan yang diberikan sesuai usia
• Perkembangan motorik halus, motorik kasar, bahasa, sosial dan
kepandaian sesuai dengan usia.
• Pasien mendapatkan imunisasi dasar dan mendapatkan imunisasi ulangan
secara lengkap
• Sosial ekonomi baik, lingkungan baik, hygiene kurang baik
• Didapatkan gangguan pada system serebrospinal, gastrointestinal dan
muskoloskeletal.
 PEMERIKSAAN FISIK

• Tanda tanda vital :

 Suhu badan : 38.20C
 HR : 126 x/menit
 Pernapasan : 32 x/menit
 Keadaan umum lemas, kesadaran compos mentis, pasien demam
 Status gizi pada pasien dinyatakan normal
 Pemeriksaan kulit, limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal
 Leher, thoraks, dan jantung dalam batas normal
 Pemeriksaan fisik paru normal
 Pemeriksaan abdomen didapatkan penurunan turgor kulit dan fimosis
 Pemeriksaan ekstremitas dan status neurologis dalam batas normal
 Ditemukan mata cekung dan bibir kering.
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 Pemeriksaan darah rutin didapatkan penurunan limfosit dan eosinofil, serta

kenaikan neutrophil
 DAFTAR MASALAH
Aktif:
Anamnesis:
• Muntah 9x berisi air dan sisa makanan, sekitar 1/5-1/4 gelas belimbing
• Demam hari ke 2
• Pasien merasa lemas (+) 2 hari
• Pasien merasa haus
• Sakit kepala 2 hari
• Nafsu makan menurun
• BAK berkurang
• Kurangnya menjaga self hygiene
Pemeriksaan fisik :
 Suhu tinggi (demam)
 Mata cowong (+/+)
 Pharynx hiperemis
 Bibir kering
 Penurunan turgor kulit (+)
 fimosis
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan darah rutin didapatkan penurunan limfosit dan eosinofil, serta kenaikan
neutrophil

 Inaktif
Tidak ada

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding

dari masalah yang ada) :

Vomitus frequent dengan dehidrasi ringan sedang

Susp ISK
 Rencana pengelolaan
A Rencana Tindakan
 Bed rest
 Evaluasi keadaan umum, tanda tanda vital
 Awasi tanda dehidrasi
 Perbaiki asupan nutrisi/gizi dari diet kalori, protein, karbohidrat
dan lemak ( pola makan dari kualitas dan kuantitas)
B Rencana Penegakan Diagnosis
Pemeriksaan urin rutin
C Rencana Terapi
1. Infus RL 25 x 15 = 375 , 375 : 3 : 4 = 31 tpm selama 3
jam, lanjut
 10 x 100 = 1000, 5 x 50= 250, 1250/24=52.08/4= 13
Tpm makro
2. Injeksi ondansetron 0.1 x 15 = 1.5 mg / 8 jam
3. Paracetamol syr 10 x 15 = 150 mg = 1 cth / 4 jm kp
demam
D Rencana Edukasi
1. Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita
2. Memberi makanan bergizi sesuai kebutuhan angka kecukupan gizi
3. Menjaga kebersihan hyeginitas diri
 FOLLOW UP
Tanggal SOAP Tatalaksana
29 S/
September Muntah (-), mual (-), demam (-), batuk (-) makan (+) 1. Infus RL 12 tpm
2017 minum (+) BAB (+) BAK (+) 2. Ij ondansetron 0,1 x 15 = 1,5 mg / 8
jam
O / BB : 15 kg 3. Cefotaxime 300mg/12 jam
TB : 100 cm 4. Paracetamol syr 1 cth /4 jam kp
Vital Sign : demam
HR: 100 x/mnt, S: 37.3°C, RR: 32x/mnt 5. Cek urin rutin
KU: Baik, CM.
Pemeriksaan Fisik :
KL : CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-) ,PKGB(-).

TH: BJ I.II Reguler, SDV (+/+),ronkhi (–/-)Whezzing (-

/-).

Abd :, Supel (+), Peristaltik (+), Turgor Kulit Baik,

nyeri tekan (-)

EKs : Hangat (+), oedem (-).

A/ Vomitus frequent dengan dehidrasi membaik

Pemeriksaan Urin Rutin

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

MIKROSKOPIS

Warna Kuning keruh Kuning Kesan : Terdapat kekeruhan pada

Kejernihan Agak keruh Jernih urin, glukosa (+1), serta peningkatan

Berat Jenis 1.020 1.003 – 1.030 leukosit dan eritrosit.

pH 6.0 4.8 – 7.4

KIMIA

Protein - -

Glukosa +1 -

Keton + -

Bilirubin - -

SEDIMEN

Eritrosit 1–2 /lpb 0–1

Lekosit 10 – 15 /lpb 0–6

Silinder - :+

Kristal -

Epitel - /lpb -

Lain – lain Bakteri neg

Tanggal SOAP Tatalaksana
30 S/ 1. Infus RL 12 tpm
September Muntah (-), mual (-), demam (-), batuk (-) makan (+) 2. Ij ondansetron 0,1 x 15 = 1,5 mg / 8
2017 minum (+) BAB (+) BAK (+) jam
3. Cefotaxime 300 mg/12 jam
O / BB : 15 kg 4. Paracetamol syr 1 cth / 4 jam kp
TB : 100 cm demam
Vital Sign :
HR: 92 x/mnt, S: 36.2°C, RR: 24x/mnt Terapi BLPL
KU: Baik, CM. 1. Puyer cefixime 40 mg 2x1
Pemeriksaan Fisik :
KL : CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-) ,PKGB(-).

TH: BJ I.II Reguler, SDV (+/+),ronkhi (–/-)Whezzing (-

/-).

Abd :, Supel (+), Peristaltik (+), Turgor Kulit baik,

nyeri tekan (-)

EKs : Hangat (+), oedem (-).

A/Vomitus frequent dengan dehidrasi membaik

ISK