ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT

DI SUSUN OLEH :

KELOMPOK 1

SARI INDAH SURYANI

RIO KURNIAWAN HADI
BUNGA NURCAHYA
CAHYANI PAWESTRI
BUDIMAN
NIA YULY FATMAWATI
KARYADI
DWI SUNARTI
LILIK PURWANINGSIH
INDRI PIJU
MUCHAMMAD UBAIDI
HENDI KUSWORO

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2021

1
 2

KASUS

Pasien datang ke IGD RSIA Bunda pada Tgl 6 September 2021 jam 09.00 wib diantar oleh
ibunya, dengan keluhan sianosis (kulit nampak kebiruan), napas dangkal, mudah kelelahan,
Ibu klien mengatakan bahwa, klien mengalami kesulitan bernafas. Klien mengalami sesak
dan kadang-kadang cepat capek jika beraktivitas. Sebelum masuk rumah sakit ibu klien
mengatakan, klien tidak nafsu makan, yang biasanya 1 porsi anak – anak penuh tiga kali
sehari menjadi ¼ porsi tiga kali sehari. Klien biasanya minum ± 5 – 6 gelas/hari masing –
masing 100 cc. Sekarang klien hanya bisa minum ± 3 gelas dan akan segera mual setelah
minum minuman yang agak dingin. Ibu klien mengatakan, klien sebelumnya belum pernah
mengalami penyakit seperti ini.

A. PENGKAJIAN
Data Dasar
1) Identitas Pasien
Nama Pasien : An. L
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 18 Bulan
Status Perkawinan : Belum
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : Belum
Bahasa : Bahasa Indonesia
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Selaras No.3 Kec. Tigaraksa
Kab. Tangerang - Banten
Diagnose medis : Tetralogi of Fallot
Sumber biaya : BPJS
Sumber informasi : Keluarga
2) Data Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki - laki
Usia : 31 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : S1
Bahasa : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : PNS
 3

1. Keluhan Utama Pasien

Sesak nafas, kadang kebiruan dan cepat capek.

2. Riwayat Penyakit
Sianosis bertambah bila pasien menangis/beraktivitas. Riwayat spell (+), squatting(+),
lemas (+). alergi (-), kejang(-), penurunan kesadaran saat membiru(-).

Riwayat kehamilan: saat hamil ibu pasien kontrol teratur di Bidan, sakit saat hamil (-),
flek(-), paparan asap rokok(-), minum obat / jamu tertentu (-).

Riwayat penyakit dahulu : Partus spontan, aterm, BBL= 2800 gram

3. Data Fokus Pasien

a. Data Subyektif

Orang tua klien mengatakan klien mengalami sesak & kebiruan, dan kadang-kadang
cepat capek jika beraktivitas

b. Data Obyektif :
1) Keadaan Umum

- Kesadaran : Compos Mentis

- TB/BB : 80 cm/ 9.4 kg

- Status Nutrisi : Cukup

- Tanda-Tanda Vital : TD 98/65 mmHg

Nadi 102 x/menit

RR 34 x/menit

Suhu 36,5°C

SaO2 90-92 %

Sianotik (+)
2) Kepala dan Leher

- Muka : ekspresi wajah normal, warna merah

- Kepala : normal, sutura (-)

- Mata : konjunctiva normal, sklera normal

- Hidung : bentuknya simetris, infeksi (-), epistaksis (-), slem (-)

- Bibir : biru (sianotik)

 4

- Gigi/Mulut : normal, gusi normal

- Leher : distensi vena jugularis, arteri karotis normal

3) Thoraks

- Pola nafas : Takhypnea, Dyspnea (+)

- Pergerakan dada simetris

- Bentuk dada : normal

- Bentuk punggung : normal

- Kelainan dada yang lain : tidak ada

- Thrill : tidak ada

- Menggunakan otot tambahan ; tidak

4) Abdomen

- Pulsasi abdomen : normal

- Asites : tidak

- Hepatomegali : tidak

- Tali pusat : tidak ada

- Umbilical : normal

- Bising usus : normal

- Distensi lambung : tidak

- Nyeri perut : tidak

5) Ekstremitas

- Warna : sianotik

- Clubbing finger: ya

- Capillary Refill : normal (< 3 detik)

6) Kulit

-Warna : sianotik

- Kelembaban ; kering

- Suhu : hangat
 5

- Turgor : baik

- Edema : tidak

- Lesi : tidak

- Petekhea : tidak

- Mongoloid spot : tidak

7) Auskultasi

- Paru : vesikuler

- Jantung : suara jantung S1-S2 normal, denyut jantung reguler

- Murmur : ya (sistolik)

8) Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran

Prenatal care
Saat hamil ANC di klinik bidan dekat rumah, tidak ada kelainan

Natal care
Klien dilahirkan di klinik dibantu oleh bidan dengan partus spontan

Post natal
Setelah dilahirkan 24 jam klien dibawa pulang ke rumah, tidak ada kelainan

9) Riwayat Imunisasi
Ibu mengatakan rutin membawa anaknya untuk imunisasi di bidan.
Imunisasi Sudah/belum Umur (bulan)

BCG √ (1x) 0 bulan (scar 2x2 mm)

Hepatitis √ (4x) 0, 2, 3, 4

DPT √ (3x) 2, 3, 4

Polio √ (3x) 2, 3, 4

Campak √ (1x) 9

Imunisasi lainnya - -
 6

10) Riwayat Pertumbuhan

Umur tengkurap : 6 bulan
Umur duduk : 10 bulan
Umur mengoceh : 11 bulan
Umur bicara : 15 bulan
Umur berjalan : 17 bulan

11) Riwayat Nutrisi

• Pemberian ASI : sampai sekarang
• Pemberian susu formula : Tidak diberikan
- Alasan pemberian : Tidak
- Jumlah pemberian : Tidak
- Cara pemberian : Tidak
• Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0-6 bulan ASI 6 Bulan

6 bulan Bubur saring nasi, 1 bulan
sayur
8 Bulan 2 bulan
Bubur nasi, sayur,
lauk, buah
11-13 bulan Nasi lembek, sayur, 1 Bulan
lauk , buah

Nasi, sayur, lauk, Sampai dengan sekarang

14 bulan
buah

12) Reaksi Hospitalisasi

Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

• Ibu membawa anaknya ke RS karena : Kondisi klien yang sakit dan

disarankan oleh dokter di klinik tempat berobat
• Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Iya, anaknya sakit
permasalahan di bagian jantungnya dan harus dirawat
 7

• Perasaan orang tua saat ini : Ibu klien mengatakan cemas dengan kondisi
anaknya yang sakit.
• Orang tua selalu berkunjung ke RS : Klien ditunggu oleh ibunya

 Yang akan tinggal dengan anak : Ibu klien

 Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : Klien
mengatakan tidak enak di rumah sakit, sepi, tangan nya di infus,
tidak bisa bebas bergerak.

d. Data Penunjang
I. EKG (tanggal 06/09/2021)

- Sinus Rhythm, QRS rate 60-75 x/menit, Axis RAD, P Wave normal, PR
Interval 0,12 dt/mm, QRS durasi 0,08 dt/mm, R/S V1 >1, R/S V6 >1

II. Foto thorax (tanggal 06/09/2021)

- CTR 48 %, seg. Ao elongasi, seg. Po normal, pinggang jantung mendatar,

apeks downward, vaskularisasi paru normal

III. ECHO (tanggal 06/09/2021)

- Situs solitus, AV-VA concordance, All PV to LA

- ASD (-), PDA (-), PFO (+) , Co Arc (-)

- VSD perimembranous R-->L Shunt

- PS infundibular valver : PG 88 mmHg, PA konfluens

- RPA 8 mm, LPA 7 mm

- Arcus aorta di kiri

- EDD 30, ESD 17, EF 75 %

- Kontraktilitas RV baik , TAPSE 1,9 cm

Kesimpulan : TOF, PA konfluens, RPA 8 mm, LPA 7 mm.

IV. Laboratorium

Tanggal 06/09/2021

Hb : 17,54

Ht : 54
 8

Lekosit : 7280

Trombosit : 280.000

LED :2

Goldar : A/+

BT :2

Ureum : 17

BUN :8

Creatinin : 0,49

GDS : 86

HBSAG : Non Reaktif

CRP :2

Analisa Gas Darah

-pH : 7.392

-PCO2 : 38

-PO2 : 43.3

-HCO3 : 22.4

-TCO2 : 43.8

-Base Excesss : -1.3

-SaO2 : 76.5

V. Terapi

1. Cefotaxime 2 x 250 mg

2. Omeprazole 1 x 200 mg

3. Propanolol 3 x 300 mg

4. O2 nasal 1 lpm
 9

B. ANALISA DATA

No. Hari, DATA Masalah ETIOLOGI

Tanggal,
Jam
1 Senin, DS : Ibu pasien mengatakan Kelainan jantung congenital Penurunan
6/9/2021, pasien masih sesak sianotik alian darah ke
jam : 09.00 dan sulit bernafas ↓ pulmonal
terkadang kebiruan Stenosis pulmonal
↓
DO: Penurunan aliran darah paru
-RR: 34x/menit ↓
-Nadi:102x/menit Penurunan O2 dalam darah
-TD: 98/65 mmHg ↓
-Sa O2 90-92 % Hipoksia
-Takipnea, dyspnea (+) ↓
-Penggunaan otot bantu nafas Sianosis
(-) ↓
-O2 terpasang 1 lpm Gangguan pertukaran gas
-Analisa Gas Darah
-pH : 7.392
-PCO2 : 38
-PO2 : 43.3
-HCO3 : 22.4
-TCO2 : 43.8
-Base Excesss : -1.3
-SaO2 : 76.5

2 Senin, Kelainan jantung congenital Perubahan

6/9/2021, DS : Ibu pasien mengatakan sianotik Pre Load,
jam : 09.00 pasien mudah lelah dan tampak ↓ Perubahan
kebiruan Stenosis pulmonal Afterload ,
↓ Takiaritmia
DO: Penurunan aliran darah paru
-RR: 34x/menit ↓
-Nadi:102x/menit Penurunan Curah Jantung
-TD: 98/65 mmHg
-Sa O2 90-92 %
-O2 terpasang 1 lpm
-Takipnea, dyspnea (+)
-Nadi teraba lemah
-Sianosis (+)
- Klien tampak lemas
- Hasil ECHO : TOF, PA
konfluens, RPA 8 mm, LPA 7
mm.
 1
0

Hasil EKG :
- Sinus Rhythm, QRS rate 60-
75 x/menit, Axis RAD, P Wave
normal, PR Interval 0,12
dt/mm, QRS durasi 0,08 dt/mm,
R/S V1 >1, R/S V6 >1

3 Senin, DS : Ibu pasien mengatakan Kelainan jantung congenital Kelelahan

6/9/2021, nafsu makan pasien berkurang, sianotik selama makan
jam : 09.00 hanya menghabiskan 1/3 porsi ↓ dan
makanan Stenosis pulmonal peningkatan
↓ kebutuhan
DO: Penurunan aliran darah paru metabolisme.
-Nadi:102x/menit ↓
-TD: 98/65 mmHg Penurunan O2 dalam darah
-Makan habis 1/3 porsi ↓
-BB 9.4 kg Hipoksia
-Lemas (+) ↓
-Mual (+) Sesak
-Muntah (+) ↓
-Hasil DPL : Kelemahan tubuh
Hb : 17,54 ↓
Ht : 54 Anak cepat lelah saat
Lekosit : 7280 menyusu/makan
Trombosit : 280.000 ↓
Defisit Nutrisi

1. Diagnosa Keperawatan
 1
1
NO DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL
DITEMUKAN TERATASI
1 Gangguan pertukaran gas 6/9/2021
(D.0003) b.d penurunan aliran
darah ke pulmonal.
2 Penurunan curah jantung 6/9/2021
(D.0008) b.d. Perubahan Pre
load, Perubahan Pre Load,
Takhiaritmia
3 Defisit nutrisi (D.0019) b.d 6/9/2021
Kelelahan selama makan dan
peningkatan kebutuhan
metabolisme

2.
 1
2
A. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Luaran Intervensi Keperawatan

No
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas
1 Gangguan pertukaran
keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Identifikasi pasien
gas (D.0003) b.d
penurunan aliran darah pertukaran gas perlunya pemasangan
membaik dengan kriteria hasil: alat jalan nafas buatan
ke pulmonal
Saat Target 2. Lakukan fisioterapi dada
Indikator
Dikaji
jika perlu
Spo2 dlm batas 2 5
normal. 3. Keluarkan sekret dengan
RR dlm batas 3 5 batuk atau suction
normal. 4. Auskultasi suara nafas,
Ritme 3 5
catat adanya suara
pernafasan dlm
normal. tambahan
Kedalaman 3 5 5. Monitor respirasi dan status
inspirasi normal.
O2
Monitoring Pernapasan
6. Monitor rata - rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
7. Catat pergerakan dada,
Amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksiotot supra
clavicular dan intercostal
8. Monitor suara nafas
9. Monitor pola nafas
bradypnea, takhipnea,
kussmaul, cheyne stokes.
10. Monitor kelelahan
otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
 1
3
13. Auskultasi suara paru
setelahtindakan untuk
mengetahui
hasilnya

Penurunan Curah Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung

2
Jantung (D.0008) b.d. keperawatan selama 1x24 jam 1. Catat adanya
Perubahan Pre load, diharapkan Curah Jantung adekuat, disritmia jantung
Perubahan Pre Load, dengan kriteria hasil : 2. Catat adanya tanda
Takhiaritmia Saat Target dan gejala penurunan
Indikator
Dikaji cardiac putput
Lelah 2 5
3. Monitor status
Pucat/sianosis 3 5
Kekuatan nadi 3 5 kardiovaskuler
perifer. 4. Monitor status
Palpitasi 3 5 pernafasan yang
Takikardia 4 5
menandakan gagal
jantung
5. Monitor balance
cairan
6. Monitor adanya
perubahan tekanan
darah
7. Monitor respon
pasien terhadap efek
pengobatan
antiaritmia
8. Atur periode latihan
dan istirahat untuk
menghindari
kelelahan
9. Monitor toleransi
aktivitas pasien
10. Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
takhypneu dan
 1
4

13. Catat adanya fluktuasi tekanan darah

14. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
15. Monitor kualitas dari nadi
16. Monitor adanya pulsus paradoksus
17. Monitor adanya pulsus alterans
18. Monitor kecepatan dan irama jantung
19. Monitor bunyi jantung
20. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
21. Monitor suara paru
22. Monitor pola pernapasan abnormal
23. Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
24. Monitor sianosis perifer
25. Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
26. Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
 1
5
Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
3
(D.0019) b.d tindakan keperawatan selama ... jam, 1. Kaji adanya
kelelahan selama anak dapat makan secara adekuat alergi makanan
makan dan dan cairan 2. Kolaborasi dengan
peningkatan kebutuhan dapat dipertahankan ahli gizi untuk
metabolisme sesuai dengan berat badan normal menentukan jumlah
dan kalori dan nutrisi
pertumbuhan normal yang dibutuhkan
dengan kriteria hasil: klien
Saat Target 3. Monitor jumlah
Indikator
Dikaji nutrisi dan kandungan
Porsi makanan 2 5
kalori
yang
dihabiskan. 4. Berikan informasi
Bising usus 3 5 tentang kebutuhan
Pengetahuan 2 5
nutrisi
tentang asupan
nutrisi yg tepat. 5. Kaji kemampuan
Nyeri perut 5 5 Klien untuk
Berat badan 3 5 mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Monitoring Nutrisi
6. monitor adanya
penurunan berat
badan
7. Monitor mual dan
 1
6
Implementasi

Hari/
Diagnosis
Tanggal/ Implementasi Respon
Keperawatan
Jam
Senin. 1,2,3 Memonitor tanda tanda vital DS : Ibu pasien mengatakan pasien masih sesak
06/09/2021 1 Mengidentifikasi pasien dan terkadang kebiruan, nafas masih tersengal-
perlunya pemasangan oksigen/alat sengal
jalan nafas buatan
DO:
1 Melakukan fisioterapi dada S: 36,6 C
1 Mengeluarkan sekret dengan batuk RR: 32x/menit
atau suction Nadi:100x/menit
1 Menguskultasi suara nafas dan suara TD: 92/60 mmHg
tambahan Sa O2 93%
1 Memonitor respirasi dan status O2 Takipnea, dyspnea (+)
1 Penggunaan otot bantu nafas (-)
Memonitor rata - rata, kedalaman,
O2 terpasang 1 lpm
irama dan usaha respirasi Fisioterapi dada(+)
1 Memonitor kesimetrisan, Suara nafas vesikuler
penggunaan otot tambahan, retraksi
otot supraclavicular dan intercostal
Memonitor pola nafas
1 Mengauskultasi suara paru setelah
1
tindakan untuk mengetahui
hasilnya dengan mengauskultasi
1 crakles dan ronkhi pada jalan napas
utama
1 Kolaborasi pemberian antiaritmia :
Propanolol
 1
7
1,2 Kolaborasi pemberian oksigen
DS : Ibu pasien mengatakan pasien tampak
2 Mencatat adanya tanda dan gejala kebiruan setelah menangis/beraktivitas
Ibu pasien mengatakan pasien mudah Lelah
penurunan cardiac putput
2
Memonitor status kardiovaskuler DO:
2 Memonitor status pernafasan yang S: 36,6 C
menandakan gagal jantung RR: 32x/menit
2 Memonitor balance cairan Nadi:100x/menit
Memonitor adanya perubahan TD: 92/60 mmHg
2 tekanan darah Sa O2 93%
O2 terpasang 1 lpm
Memonitor respon pasien terhadap
2 Takipnea, dyspnea (+)
efek pengobatan antiaritmia Nadi teraba lemah
Mengatur periode latihan dan Sianosis (+)
2 istirahat untuk menghindari Tampak lemas
kelelahan
2 Mengkaji toleransi aktivitas pasien
2 Memonitor adanya dyspneu, fatigue,
takhypneu dan dan ortopneu
2
Memonitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
2 Memonitor kualitas dari nadi
2 Memonitor kecepatan, irama dan
bunyi jantung
2 Memonitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
2 Memonitor sianosis perifer
 1
8
3 Mengkaji adanya alergi DS : Ibu pasien mengatakan pasien masih belum
makan nafsu makan, hanya menghabiskan 1/3 porsi
3 Memonitor jumlah nutrisi dan makanan
kandungan kalori
DO:
3 Memberikan informasi tentang Nadi:100x/menit
kebutuhan nutrisi TD: 92/60 mmHg
3 Memberikan makan dalam keadaan Makan habis 1/3 porsi
hangat dgn porsi sedikit tapi sering BB 9.4 kg
3 Mengkaji kemampuan klien Lemas (+)
untuk mendapatkan Mual (+)
Muntah (+)
nutrisi yang dibutuhkan
3
Memonitor adanya penurunan berat
badan
3 Memonitor mual dan muntah
3 Memonitor pertumbuhan dan
perkembangan (Timbang BB)
3 Memonitor kadar albumin, total
protein Hb, dan kadar Ht
3 Kolaborasi pemberian obat :
omeprazole
 1
9
Hari/
Diagnosis
Tanggal/ Implementasi Respon
Keperawatan
Jam
Selasa 1,2,3 Memonitor tanda tanda vital DS : Ibu pasien mengatakan pasien masih sesak
07/09/2021 1 Mengidentifikasi pasien dan terkadang biru, nafas masih tersengal-sengal
perlunya pemasangan oksigen/alat
DO:
jalan nafas buatan
S: 36,8 C
1 Melakukan fisioterapi dada RR: 30 x/menit
1 Mengeluarkan sekret dengan batuk Nadi:100x/menit
atau suction TD: 90/60 mmHg
1 Menguskultasi suara nafas dan suara Sa O2 94%
tambahan Takipnea, dyspnea (+)
1 Memonitor respirasi dan status O2 Penggunaan otot bantu nafas (-)
1 O2 terpasang 1 lpm
Memonitor rata - rata, kedalaman,
Fisioterapi dada(+)
irama dan usaha respirasi Suara nafas vesikuler
1 Memonitor kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi
otot supraclavicular dan intercostal
Memonitor pola nafas
1 Mengauskultasi suara paru setelah
1
tindakan untuk mengetahui
hasilnya dengan mengauskultasi
1 crakles dan ronkhi pada jalan napas
utama
1 Kolaborasi pemberian antiaritmia :
Propanolol
Kolaborasi pemberian oksigen
1,2
DS : Ibu pasien mengatakan pasien tampak
 2
0
2 Mencatat adanya tanda dan gejala sianosis/biru setelah menangis/beraktivitas
penurunan cardiac putput Ibu pasien mengatakan pasien mudah Lelah
2 Memonitor status kardiovaskuler
DO:
Memonitor status pernafasan yang
2 S: 36,8 C
menandakan gagal jantung RR: 30 x/menit
2 Memonitor balance cairan Nadi:100x/menit
Memonitor adanya perubahan TD: 90/60 mmHg
2 tekanan darah Sa O2 94%
Memonitor respon pasien terhadap O2 terpasang 1 lpm
2 efek pengobatan antiaritmia Takipnea, dyspnea (+)
Nadi teraba lemah
Mengatur periode latihan dan
Sianosis (+)
2 istirahat untuk menghindari Tampak lemas
kelelahan
2 Mengkaji toleransi aktivitas pasien
2 Memonitor adanya dyspneu, fatigue,
takhypneu dan dan ortopneu
2 Memonitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
2 Memonitor kualitas dari nadi
2 Memonitor kecepatan, irama dan
bunyi jantung
2 Memonitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Memonitor sianosis perifer
2

3 Mengkaji adanya alergi DS : Ibu pasien mengatakan pasien masih belum

makan nafsu makan, hanya menghabiskan 1/3 porsi
 2
1
3 Memonitor jumlah nutrisi dan makanan
kandungan kalori
Memberikan informasi tentang DO:
3 Nadi:100x/menit
kebutuhan nutrisi
TD: 90/60 mmHg
3 Memberikan makan dalam keadaan Makan habis 1/3 porsi
hangat dgn porsi sedikit tapi sering BB 9.4 kg
3 Mengkaji kemampuan klien Lemas (+)
untuk mendapatkan Mual (+)
nutrisi yang dibutuhkan Muntah (+)
3 Memonitor adanya penurunan berat
badan
3 Memonitor mual dan muntah
3 Memonitor pertumbuhan dan
perkembangan (Timbang BB)
3 Memonitor kadar albumin, total
protein Hb, dan kadar Ht
Kolaborasi pemberian obat :
3
omeprazole
 2
2

Hari/
Diagnosis
Tanggal/ Implementasi Respon
Keperawatan
Jam
Rabu 1,2,3 Memonitor tanda tanda vital DS : Ibu pasien mengatakan sesak dan biru agak
08/09/2021 1 Mengidentifikasi pasien berkurang, tetapi nafas masih tersengal-sengal
perlunya pemasangan oksigen/alat
DO:
jalan nafas buatan
S: 36,5 C
1 Melakukan fisioterapi dada RR: 28x/menit
1 Mengeluarkan sekret dengan batuk Nadi:100x/menit
atau suction TD: 94/62 mmHg
1 Menguskultasi suara nafas dan suara Sa O2 96%
tambahan Takipnea, dyspnea (+)
1 Memonitor respirasi dan status O2 Penggunaan otot bantu nafas (-)
1 O2 terpasang 1 lpm
Memonitor rata - rata, kedalaman,
Fisioterapi dada(+)
irama dan usaha respirasi Suara nafas vesikuler
1 Memonitor kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi
otot supraclavicular dan intercostal
Memonitor pola nafas
1 Mengauskultasi suara paru setelah
1
tindakan untuk mengetahui
hasilnya dengan mengauskultasi
1 crakles dan ronkhi pada jalan napas
utama
1 Kolaborasi pemberian antiaritmia :
Propanolol
 2
3
1,2 Kolaborasi pemberian oksigen DS : Ibu pasien mengatakan lemas pasien
berkurang, dan pasien sudah bisa melakukan
2 Mencatat adanya tanda dan gejala aktifitas walaupun masih harus dibantu.
penurunan cardiac putput
2 DO:
Memonitor status kardiovaskuler S: 36,5 C
2 Memonitor status pernafasan yang RR: 28 x/menit
menandakan gagal jantung Nadi:100x/menit
2 Memonitor balance cairan TD: 94/62 mmHg
Memonitor adanya perubahan Sa O2 96 %
2 tekanan darah O2 terpasang 1 lpm
Memonitor respon pasien terhadap
2
efek pengobatan antiaritmia
Mengatur periode latihan dan
2 istirahat untuk menghindari
kelelahan
2 Mengkaji toleransi aktivitas pasien
2 Memonitor adanya dyspneu, fatigue,
takhypneu dan dan ortopneu
2
Memonitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
2 Memonitor kualitas dari nadi
2 Memonitor kecepatan, irama dan
bunyi jantung
2 Memonitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
2 Memonitor sianosis perifer
DS : Ibu pasien mengatakan pasien sudah mau
makan walaupun sedikit-sedikit , hanya
 2
4
3 Mengkaji adanya alergi menghabiskan 1/2 porsi makanan
makan
3 Memonitor jumlah nutrisi dan DO:
Nadi:100x/menit
kandungan kalori
TD: 94/62 mmHg
3 Memberikan informasi tentang Makan habis 1/2 porsi
kebutuhan nutrisi BB 9.5 kg
3 Memberikan makan dalam keadaan Mual (-)
hangat dgn porsi sedikit tapi sering Muntah (-)
3 Mengkaji kemampuan klien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
3
Memonitor adanya penurunan berat
badan
3 Memonitor mual dan muntah
3 Memonitor pertumbuhan dan
perkembangan (Timbang BB)
3 Memonitor kadar albumin, total
protein Hb, dan kadar Ht
3 Kolaborasi pemberian obat :
omeprazole
 2
5
EVALUASI

Hari/ Diagnosis Evaluasi Keperawatan Tanda

Tanggal/ Keperawatan Tangan
Jam
Rabu Gangguan DS : Ibu pasien mengatakan sesak dan
08/09/2021 pertukaran gas kebiruan agak berkurang, tetapi nafas
14:00 masih tersengal-sengal

DO:
S: 36,5 C
RR: 28x/menit
Nadi:100x/menit
TD: 94/62 mmHg
Sa O2 96%
Takipnea, dyspnea (+)
Penggunaan otot bantu nafas (-)
O2 terpasang 1 lpm
Fisioterapi dada(+)
Suara nafas vesikuler

A: Masalah tidak teratasi

Saat Saat Target
Indikator
Dikaji ini
Spo2 dlm batas 2 4 5
normal.
RR dlm batas 3 4 5
normal.
Ritme pernafasan 3 4 5
dlm normal.
Kedalaman 3 4 5
inspirasi normal.

P : Intervensi Dx.Gangguan pertukaran gas Kelompok

dilanjutkan 1

09:00 Penurunan
Curah Jantung DS : Ibu pasien mengatakan lemas pasien
berkurang, dan pasien sudah bisa
melakukan aktifitas walaupun masih harus
dibantu.

DO:
S: 36,5 C
RR: 28 x/menit
Nadi:100x/menit
TD: 94/62 mmHg
Sa O2 96 %
 2
6
O2 terpasang 1 lpm
Lemas pasien berkurang
A: Masalah tidak teratasi
Saat Saat Target
Indikator
Dikaji ini
Lelah 2 4 5
Pucat/sianosis 3 5 5
Kekuatan nadi 3 5 5
perifer.
Palpitasi 3 5 5
Takikardia 4 5 5

Kelompok
P : Intervensi Dx.Penurunan curah jantung
1
dilanjutkan
09:00
Defisit DS: Ibu pasien mengatakan pasien sudah
mau makan walaupun sedikit-sedikit ,
hanya menghabiskan 1/3 porsi makanan

DO:
Nadi:100x/menit
TD: 94/62 mmHg
Makan habis 1/2 porsi
BB 9.5 kg
Lemas (+)
Mual (-)
Muntah (-)

A: Masalah tidak teratasi

Saat Saat Target
Indikator
Dikaji ini
Porsi makanan 2 4 5
yang dihabiskan.
Bising usus 3 4 5
Pengetahuan 2 4 5
tentang asupan
nutrisi yg tepat.
Nyeri perut 5 5 5
Berat badan 3 4 5
Kelompok
P : Intervensi Dx.Defisit nutrisi dilanjutkan 1
2
7