Asuhan Keperawatan Tn.

C dengan Prioritas Masalah

Kebutuhan Dasar Aman Nyaman : Nyeri Hipertensi
di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan

Oleh
Efriwita Nainggolan
142500125

PROGRAM STUDI DIII

KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
JULI 2017

Universitas Sumatera Utara

 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan
judul “Asuhan Keperawatan pada Tn.C dengan prioritas masalah gangguan
rasa aman nyaman (Nyeri ) pada kasus Hipertensi di RS Adam Malik
Medan”, yang merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan DIII
Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penulis menyadari bahwa dalam
penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari
kesempurnaan karena keterbatasan pengetahuan kemampuan serta pengalaman.
Penulis sangat mengharapkan adanya kritik serta saran dari semua pihak yang
bersifat membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian hari.
Pada Kesempatan ini penulis mernyampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya
kepada
1. Setiawan, S.Kp., MNS., Ph.D. selaku Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara Medan.
2. Sri Eka Wahyuni, S.Kep., Ns., M.Kep. selaku Wakil Dekan I Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
3. Cholina T. Siregar, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp. KMB. selaku Wakil Dekan II
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
4. Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp., M.Kep., Sp. Mat. selaku Wakil Dekan III
Fakultas Keperawatan Sumatera Utara Medan.
5. Mahnum Lailan Nasution, S.Kep., Ns., M.Kep. selaku Ketua Prodi DIII
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
6. Rehk Sonya Erienh, S.Kep., Ns., M.Kep. selaku dosen pembimbing yang telah
membimbing penulis dengan sabar, dan memberikan waktunya kepada penulis
dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah sehingga dapat selesai tepat waktu.
7. Nunung Febriany Sitepu, S.Kep., Ns., MNS. selaku dosen penguji yang telah
meluangkan waktu, serta dengan sabar menguji dan membimbing penulis.
8. Siti Zahara Nasution, S.Kp., MNS. selaku dosen Pembimbing Akademik saya
yang telah meluangkan waktu untuk membimbing selama kuliah.
9. Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara Medan.
10. Teristimewa orangtua saya yang tercinta, bapak Partomuan Nainggolan dan
mamak Lamria Lubis dan Abang Jhonris Nainggolan, SP, Arison Nainggolan,
adik Donna Uli Nainggolan, Cristina Nainggolan, Stiven Imanuel dan kakak
Nurliana Simbolon, SP yang sudah memberikan motivasi, dukungan,
semangat, perhatian, dan kasih sayang serta mendoakan penulis sehingga
dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan baik..
11. Teristimewa Absalio Setrisa Sihombing, ST yang selalu memberi dukungan,
membimbing, sebagai teman curhat, mendoakan dan yang selalu memberi
semangat kepada penulis.

Medan, Juli 2017

Hormat Saya

Efriwita Nainggolan
 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan.............................................................................. i
Kata Pengantar ..................................................................................... ii
Daftar Isi ................................................................................................ iii
BAB I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang ...................................................................... 1
1.2 Tujuan Penulis....................................................................... 3
1.2.1 Tujuan Umum .......................................................... 3
1.2.2 Tujuan Khusus ......................................................... 3
1.3 Manfaat Penulis..................................................................... 3
BAB II Pengelolaan Kasus
2.1 Konsep Dasar Penyakit Hipertensi ..................................... 4
2.1.1 Pengertian Hipertensi............................................. 4
2.1.2 Klasifikasi Hipertensi ............................................ 4
2.1.3 Etiologi Hipertensi ................................................. 5
2.1.4 Faktor Hipertensi ................................................... 6
2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Aman Nyaman (Nyeri)
2.2.1 Definisi Nyeri ........................................................ 6
2.2.2 Klasifikasi Nyeri .................................................... 7
2.2.3 Fisiologi Nyeri ....................................................... 9
2.2.4 Stimulus Nyeri ....................................................... 10
2.2.5 Faktor-Faktor Nyeri ............................................... 11
2.2.6 Penilaian Nyeri ...................................................... 12
2.2.7 Teori Nyeri............................................................. 13
2.3 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
2.3.1 Pengkajian.............................................................. 15
2.3.2 Analisa Data........................................................... 16
2.3.3 Rumusan Masalah.................................................. 17
2.3.4 Perencanaan ........................................................... 18
2.4 Asuhan Keperawatan Kasus
 2.4.1 Pengkajian.............................................................. 19
2.4.2 Analisa Data........................................................... 31
2.4.3 Diagnosa Keperawatan .......................................... 34
2.4.4 Perencanaan Keperawatan ..................................... 34
2.4.5 Pelaksanaan Keperawatan...................................... 35
BAB III Kesimpulan dan Saran
3.1 Kesimpulan ......................................................................... 44
3.2 Saran ................................................................................... 44
Daftar Pustaka....................................................................................... 45

Lampiran
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kebutuhan Dasar Manusia merupakan unsur-unsur yang di butuhkan
oleh manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun
psikologis, yang tentunya bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan
kesehatan. Kebutuhan dasar manusia menurut maslow dalam teori hierarki
menyatakan bahwa setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar, yaitu
kebutuhan fisiologis (makan, minum), aman dan nyaman, cinta harga diri, dan
aktualisasi diri. Dalam teori maslow kebutuhan dasar manusia aman dan
nyaman alah satu masalahnya yaitu Nyeri. Salah satu kebutuhan dasar yang
harus diperhatikan dalam asuhan pada klien adalah kebutuhan aman
nyaman(nyeri) pada Tn.C dengan penyakit hipertensi .
Nyeri merupakan masalah kesehatan yang kompleks, dan merupakan
salah satu alasan seseorang datang mencari pertolongan medis. Nyeri dapat
mengenai semua orang tanpa memandang jenis kelamin, ras, status, sosial dan
pekerjaan. Nyeri kepala adalah tegangan pada sinus venosus sekitar otak,
kerusakan tentorium atau regangan pada dura di basis otak yang dapat
menimbulkan nyeri hebat. Nyeri akut secara karakteristik berhubungan
dengan perubahan tingkah laku dan respon stres yang terdiri dari
meningkatnya tekanan darah, denyut nadi, diameter pupil, dan kadar kortisol
plasma. Selain itu, kontraksi otot lokal (fleksi anggota badan, kekakuan otot
abdomen) seringkali terlihat dan dapat menimbulkan nyeri sekunder (Kemp.
2010).
Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang terkadang
dialami oleh seseorang. Nyeri bisa terjadi pada seorang dalam keadaan
fisiologis yang berbeda termasuk pada seseorang yang menderita Hipertensi.
Hipertensi adalah suatu kondisi saat nilai tekanan sistolik lebih tinggi dari 140
mmHg atau nilai tekanan diastolik lebih tinggi dari 90 mmHg. untuk
menegakan diagnosa hipertensi perlu dilakukan pengukuran tekanan darah
minimal 2 kali dengan jarak 1 minggu bila tekanan darah kurang dari 160/100
mmHg. Hipertensi biasanya tanpa gejala dan sering disebut silent killer
(Garnadi. 2012).
Di Indonesia, sampai saat ini memang belum ada data yang bersifat
nasional, multisenter, yang dapat menggambarkan prevalensi lengkap
mengenai hipertensi. Namun beberapa sumber, yakni Survei Kesehatan
Rumah Tangga (SKRT) tahun 2004, prevalensi hipertensi di Indonesia pada
orang yang berusia di atas 35 tahun adalah lebih 15,6%. Survei faktor resiko
penyakit kardiovaskuler (PKV) oleh proyek WHO di jakarta, menunjukan
angka prevalensi hipertensi dengan tekanan darah 160/90 masing-masing pada
pria adalah 13,9% (1988), 16,5% (1993), dan 12,1% (2000). Pada wanita,
angka prevalensi mencapai 16% (1988), 17% (1993) dan 12,2% (2000).
Secara umum, prevalensi hipertensi pada usia lebih dari 50 tahun berkisar
antara 15%-20%. Di Sumatera Utara sendiri, sebesar 2,6% penduduk
mengalami hipertensi.
Kasus yang dialami klien Tn. C merupakan kasus yang membutuhkan
asuhan keperawatan dengan prioritas masalah kebutuhan rasa aman nyaman
(Nyeri) pada klien yang lain seperti kebutuhan istirahat/ tidur dan aktivitas
klien. untuk itu perlu adanya penanganan terhadap nyeri yang dialami oleh
Tn.C terlebih dahulu untuk mendukung terpenuhinya kebutuhan dasar nyaman
klien. Berdasarkan uraian diatas, maka penulis tertarik untuk mengangkat
masalah pemenuhan kebutuhan dasar gangguan rasa nyaman.
1.2. Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum :
Tujuan dari penulisan karya tulisan ilmiah ini untuk memberikan
asuhan keperawatan kepada Tn.C dengan prioritas masalah kebutuhan
rasa nyaman (nyeri) di RS H. Adam Malik Medan.
1.2.2 Tujuan Khusus :
1.2.2.1 Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan pada
klien dengan masalah kebutuhan dasar nyeri.
1.2.2.2 Masalah mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada
klien dengan masalah kebutuhan dasat nyeri.
1.2.2.3 Mahasiswa mampu memberikan intervensi keperawatan ada
klien dengan masalah kebutuhan dasar nyeri.
1.2.2.4 Mahaiswa mampu memberikan implementasi keperawatan
pada klien dengan masalah kebutuhan dasar nyeri.
1.2.2.5 Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada
klien dengan masalah kebutuhan dasar nyeri.

1.3. Manfaat
1.3.1 Kegiatan belajar mengajar
Sebagai sumber informasi dalam menangani masalah kesehatan
pada klien dalam upaya pencegahan tentang adanya nyeri.
1.3.2 Praktek keperawatan
Karya tulis ilmiah diharapkan dapat menambah wawasan dan
masukan bagi praktis keperawatan guna meningkatkan pelayanan
asuhan keperawatan ada pasien dengan prioritas masalah nyeri.
1.3.3 Kebutuhan klien
Membantu meningkatkan kesehatan klien dalam upaya perawatan
dan pencegahan tentang adanya nyeri.
 BAB II
PENGELOLAAN KASUS

2.1. Konsep Dasar Penyakit

2.1.1. Pengertian Hipertensi
Hipertensi adalah suatu kondisi saat nilai tekanan sistolik lebih
tinggi dari 140 mmHg atau nilai tekanan diastolik lebih tinggi dari 90
mmHg. Menurut Perhimpunan Hipertensi Indonesia, untuk
menegakan diaknosa hipertensi perlu dilakukan pengukuran tekanan
darah minimal 2 kali dengan jarak 1 minggu bila tekanan darah
kurang dari 160/100 mmHg. Hipertensi biasanya tanpa gejala dan
sering disebut silent killer. Hipertensi biasa di catat sebagai tekanan
sistolik dan diastolik, tekanan sistolik merupakan tekanan darah
maksimum dalam arteri yang disebabkan sistoleventricular. Hasil
pembacaan sitolik menunjukan tekanan atas yang nilainya lebih besar.
Sedangkan tekanan diastolik merupakan tekanan minimum dalam
arteri yang disebabkan oleh diastolevemtricular (Garnadi. 2012).
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten
dimana tekanan sistoliknya di atas 140 mmHg dan tekanan diastolik di
atas 90 mmHg. Pada populasi manula, hipertensi didefinisikan sebagai
tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg.
Hipertensi merupakan penyebab utama gagal jantung, stroke, dan
gagal ginjal (Smeltzer & Bare. 2002).

2.1.2. Klasifikasi Hipertensi

Hipertensi dapat di bagi menjadi tiga golongan yaitu hipertensi
sistolik, hipertensi diastolik, dan hipertensi campuran. Hipertensi
sistolik (isolated sistolic hypertension) merupakan peningkatan
tekanan sistolik tanpa diikuti peningkatan tekanan diastolik dan
umumnya ditemukan pada usia lanjut. Tekanan sistolik berkaitan
tekanan dengan tingginya pada arteri apabila jantung berkontraksi
(denyut jantung). Tekanan sistolik merupakan tekanan maksimum
 dalam arteri tercermin pada hasil pembacaan tekanan darah sebagai
tekanan atas yang nilainya lebih besar (Garnadi, Y. 2012).

Hipertensi diastolik (diastolic hypertension) merupakan

peningkatan tekanan diastolik tanpa diikuti pengkatan tekanan sistolik,
biasanya ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda. Hipertensi
diastolik terjadi apabila pembuluh darah kecil menyempit secara tidak
normal, sehimgga memperbesar tahanan terhadap aliran darah yang
melaluinya dan meningkatkan tekanan diastolik. Tekanan darah
diastolit berkaitan dengan tekanan arteri bila jantung berada dalam
keadaan relaksasi diantara dua denyutan. Hipertensi campuran
merupakan pengingkatan pada tekanan sistolik dan diastolik.

Tabel 1.1 Klasifikasi Tekanan Darah

Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik

(mmHg)
Normal < 130 <85
Normal Tinggi 130-139 85-89
Hipertensi
Stadium 1 (ringan) 140-159 90-99
Stadium 2 (sedang) 160-179 100-109
Stadium 3 (berat) 180-209 110-119
Stadium 4 (sangatberat) >210 >120
(Sumber : Smeltzer, S dan Bare. 2006)

2.1.3 Etiologi Hipertensi

Hipertensi tidak dapat memiliki sebab yang diketahui (essensial,
idiopatik atau primer) atau berkaitan dengan penyakit lain (sekunder).
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua golongan
yaitu:
1. Hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak di ketahui
penyebabnya, disebut juga hipertensi ideopatik. Terdapat sekitar
95% kasus. Banyak faktor yang pempengaruhinya seperti genetik,
 lingkungan, hiperaktivitas susunan saraf simpatis, sistem renin-
angiotensis, efek dalam ekskresi Na, peningkatan Na dan Ca
intraselular, dan faktor-faktor yang meningkatan resiko, seperti
obesitas, alkohol, merokok, serta polistemia.
2. Hipertensi sekunder atau hipertensi renal. Terdapat sekitar 5%
kasus. Penyebab spesifiknya diketahui, seperti penggunaan
estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskuler renal, hipertensi yang
berhubungan dengan kehamilan dan lain-lain.

2.1.4 Faktor-faktor resiko hipertensi

Faktor resiko terjadinya hipertensi antara lain:
1. Usia
Tekanan darah cendrung meningkat dengan bertambahnya usia.
Pada laki-laki meningkat pada usia lebih dari 45 tahun sedangkan
pada wanita meningkat pada usia lebih dari 55 tahun.
2. Ras / etnik
Hipertensi bisa mengenai siapa saja. Bagaimanapun, biasa sering
muncul pada etnik Afrika Amerika dewasa dari pada Kaukasia
atau Amerika Hispanik.
3. Jenis kelamin
Pria lebih banyak mengalami kemungkinan menderita hipertensi
dari pada wanita.
4. Kebiasaan gaya hidup tidak sehat
Gaya hidup yang tidak sehat yang dapat meningkatkan hipertensi,
antara lain minum-minuman beralkohol, kurang berolahraga,
mengkonsumsi makan-makanan yang berlebih dan merokok.
 2.1.5 Patofisiologi Hipertensi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh
darah terletak di pusat vasomotor, pada medula di otak. Dari pusat
vasomot ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke
korda spinalis dan keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia
simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor
dihantarkan dalam bentuk impluls yang bergerak ke bawah melalui
sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron
preganglion melepaskan asetilkonin, yang akan merangsang serabut
saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan
dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan kontruksi pembuluh darah
(Smeltzer, S dan Bare. 2002).

2.2 Konsep Dasar Nyeri

2.2.1 Definisi Nyeri
Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang
tidak menyenangkan terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau
potensial, atau di gambarkan dengan istilah kerusakan sedemikian
rupa. Di sisi lain, penderitaan adalah ketegangan atau beban pribadi
dan sering terjadi diantara orang yang menjelang ajal, bahkan pada
mereka yang tidaak mengalami masalah fisik. Baik orang yang
mengalami nyeri maupun, tidak mengalami nyeri dapat merasakan
penderitaan. Baik orang yang mengalami nyeri dapat merasakan
penderitaan (Kemp, C. 2010).
Nyeri adalah pengalaman apapun yang dikatakan seseorang, ada
ketika ia tidak mengatakannya. Nyeri tidak hanya sensasi tidak
menyenangkan dan tidak mengenakkan yang timbul akibat cidera,
keseleo atau penyakit. Nyeri dapat juga merupakan pengalaman emosi
yang tidak berhubungan dengan kerusakan jaringan. Contohnya, nyeri
adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan perasaan yang
terkait dengan kehilangan, dukacita, dan bahkan cinta yang tak
terbalas. Nyeri juga merupakan pengalaman individu dan pribadi dan
 cara seseorang mengungkapkan atau mengatasi nyeri di tentukan oleh
budaya, pengalaman hidup, dan kepribadian seseorang (Nair, M dan
Peate. 2015).
Mouncastle mendefinisikan nyeri sebagai pengalaman sensori
yang dibawa oleh stimulus sebagai akibat adanya ancaman atau
kerusakan jaringan, dapat disimpulkan bahwa nyeri adalah ketika
seseorang terluka (secara fisik). International Association for Study of
Pain (1979), mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan
pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan
kerusakan jaringan yang bersifat aktual atau potensial atau yang
dirasakan dalam kejadian-kejadian di mana terjadi kerusakan. Arthur
C. Curton (1983) mengatakan bahwa nyeri merpakan suatu
mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika suatu mekanisme
produksi bagi tubuh, timbul ketika jaringan sedang rusak, dan
menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa
nyeri (Prasetyo, S. 2010).

2.2.2 Klasifikasi Nyeri

 Nyeri Kronis
Nyeri kronis adalah nyeri menetap selama lebih dari tiga bulan,
disertai awitan temporer yang batasannya lebih tidak jelas
dibanding nyeri akut. Nyeri kronik terjadi lebih lama dari
perjalanan penyakit akut yang biasannya atau waktu seharusnya
suatu luka sembuh. Nyeri kronik tidak selalu disertai tanda-tanda
fisik nyeri akut yang khas (Kemp, C. 2010).
 Nyeri Akut
Nyeri akut terjadi akibat kerusakan jaringan, ada awal dan
akhirnya, dan biasanya sembuh sendiri saat kerusakan tersebut
sembuh. Nyeri akut umumnya dikaitkan dengan tanda-tanda fisik,
seperti takikardi, hipertensi, diaforesis, midriasis dan pucat
(Kemp, C. 2010).
 Tabel 2.1Perbedaan nyeri Akut dan Kronis

Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

Pengalaman Satu kejadian Satu situasi, status
eksistensi
Sumber Sebeb eksternal atau Tidak diketahui atau
penyakit dari dalam pengobatan yang terlalu
lama
Serangan Mendadak Bisa mendadak,
berkembang dan
terselubung
Waktu Sampai 6 bulan Lebih dari 6 bulan dan
sampai bertahun-tahun
Pernyataan Daerah nyeri tidak Daerah nyeri sulit
Nyeri diketahui dengan dibedakan
pasti intensitasnya, sehingga
sulit dievaluasi
(perubahan perasaan)
Gejala Klinis Pola respon yang Pola respon yang
khas dengan gejala bervariasi dengan
yang lebih jelas sedikit gejala (adaptasi)
(Sumber : Prasetyo, S. 2010)

3. Nyeri Somatik
Nyeri somatik sebagai nyeri konstan, terlokalisasi, berdenyut,
perih, atau tajam, serta seperti nyeri akibat metastase tulang atau
setelah membedahan. Nyeri tulang menjadi penyebab umumnya
nyeri somatik berat pada pasien kanker. Nyeri tulang biasanya
memburuk pada malam hari dan mungkin tidak mereda meski
berbaring (Kemp, C. 2010).
4. Nyeri Viseral
Nyeri viseral digambarkan sebagai nyeri konstan, sulit
dilokalisasi, dalam atau meremas-remas biasanya mengacu pada
 sisi kutaneus. Visera perut atau dada merupakan asal dari nyeri
viseral, dan cpntohnya mencakyp nyeri bahu akibat paralisi
diafragmatik atau metastase hati atau paru, nyeri pankreatik dan
nyeri akibat obstruksi usus. Nyeri viseral akut dapat disertai gejala
otonom, seperti mual dan muntah (Kemp, C. 2010).

Tabel 2.2 Perbedaan Somatik dan Viseral

Karakteristik Nyeri Somatik Nyeri Viseral

Superfisial Dalam
Kualitas Tajam, Tajam, tumpul, Tajam, tumpul,
menusuk, nyeri terus nyeri terus,
membakar kejang
Menjalar Tidak Tidak Ya
Stimulus Terohan, Torehan panas, Distensi,
abrasi iskemik iskemia,
terlalu pergeseran spasmus, iritasi
panas dan tempat kimiawi
dingin
Reaksi otonom Tidak Ya Ya
Reaksi Tidak Ya Ya
kontraksi
(Sumber : Smeltzer, S dam Bare. 2006)
5. Nyeri Neuropatik
Nyeri neuropatik digambarkan seperti rasa terbakar, tertusu,
seperti sensasi kejut atau seperti di pijet. Dapat terjadi karena
sensai terbakar dan kram. Terdapat tiga jenis distensia atau sensasi
abnormal yang tidak menyenangkan, baik spontan ataupun
dibangkitkan (Prasetyo, S. 2010).
2.2.3 Fisiologi Nyeri
Fisiologi nyeri sangat kompleks dan dalam beberapa hal tidak
dipahami sepenuhnya. Struktur spesifik dalam sistem saraf terlibat
dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat
dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai sistem nosiseptif.
Sensivitas dari komponen sistem nosiseptif dapat dipengaruhi oleh
sejumlah faktor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang
yang terpajan terhadap stimulus yang sama (appendisitis, sebagai
contoh) mengalami intensitas nyeri yang sama (Nair, M dan Peate.
2015).
Sensasi yang sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak
terasa bagi orang lain. Lebih jauh lagi, suatu stimulus dapat
mengakibatkan nyeri pada suatu waktu tetapi tidak pada waktu lain.
Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang
berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial
merusak. Nyeri nosiseptif terjadi jika terdapat cedera pada struktur
permukaan atau dalam yang disertai kerusakan jaringan menyebabkan
pelepasan zat-zat stimulatorik, misalnya prostaglandi, serotonin, dan
histamin (Nair, M dan Peate. 2015).
Kondisi ini menimbukan eksitasi pada ujung saraf sensorik, yang
menyebarkan dan mengirimkan implus nosiseptif (pesan nyeri)
melalui sistem saraf tepi jalur serat delta A yang berkonduksi lambat
dan tidak bermielin ( keduanya adalah nosiseptor). Implus ini bergerak
menuju kornu dorsalis medula spinalis, asam amino eksitatorik, dan
zat-zat lainnya. Neurotransmiter menyebabkan eksitasi dalam traktus
nervus asendes yang menuju batang otak dan medula kemudian ke
talamus, tempat persepsi kognitif dan emosi implus terjadi. Nyeri
viseral dan somatik merupakan contoh dari nyeri nosiseptif. Nyeri
non-nosiseptif (nyeri neuropati) terjadi jika ada perubahan patologis
atau fungsional dalam sistem saraf tepi atau pusat (Nair, M dan Peate.
2015).
2.2.4 Stimulus Nyeri
Terdapat beberapa jenis stimulus nyeri,diantaranya (Alimul, A. 2015)
1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat
terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secara langsung pada
reseptor.
2. Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya karena edema akibat
terjadinya penekanan pada reseptor nyeri
3. Tumor, dapat juga menekan pada reseptor nyeri.
4. Iskemia pada jaringan, misalnya terjadi blockade pada arteria
koronaria yang menstimulasi reseptor nyeri akibat tertumpuknya
asam laktat.
5. Spasme otot, dapat menstimulasi mekanik.

2.2.5 Faktor yang Mempengaruhi Nyeri

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat dipengaruhi oleh
beberapa hal, diantaranya adalah (Alimul, A. 2015) :
1. Arti Nyeri
Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir
sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti
membahayakan merusak, dan lain-lain. keadaan ini dipengaruhi
oleh berbagai faktor, seperti usia, jenis kelamin, latar belakang
social budaya, lingkungan, dan pengalaman.
2. Persepsi Nyeri
Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif
tempatnya pada korteks, persepsi ini dipengaruhi oleh faktor yang
dapat memicu stimulasi nociceptor.
3. Toleransi Nyeri
Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat
memengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri, faktor yang
dapat memengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain
alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau garukan, pengalihan
perhatian, kepercayaan yang kuat dan sebagainya.sedangkan factor
 yangmenurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa marah,
bosan, cemas, nyeri yang tidak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain.
4. Reaksi terhadap nyeri
Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respons seseorang
terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis dan
menjerit. Semua ini merupakan bentuk respons nyeri yang dapat
dipengaruhi oleh beberapa faktor, seperti arteri, tingkat persepsi
nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan social,
kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.

2.2.6 Penilaian Nyeri

Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk
menentukan terapi nyeri yang efektif. Skala penilaian nyeri dan
keterangan pasien digunakan untuk menilai derajat nyeri, Intensitas
nyeri harus dinilai sedini mungkin selama pasien dapat berkomunikasi
dan menunjukkan ekspresi nyeri yang dirasakan. Deskripsi Verbal
tentang Nyeri Individu merupakan penilai terbaik dari nyeri yang
dialaminya dan karenanya harus diminta untuk menggambarkan dan
membuat tingkatnya, Informasi yang diperlukan harus
menggambarkan nyeri individual dalam beberapa cara yaitu sebagai
berikut (Alimul, A. 2015) :
1. intensitas nyeri individu dapat diminta untuk membuat tingkatan
nyeri pada skala verbal (mis., tidak nyeri, sedikit nyeri, nyeri
hebat, atau sangat hebat; atau 0 sampai 10: 0=tidak ada nyeri,
10=nyeri sangat hebat).
2. Karakteristik nyeri termasuk letak (area dimana nyeri pada
berbagai organ mungkin merupakan alih), durasi (menit, jam, hari,
bulan, dsb.), irama (mis., terus-menerus, hilang timbul, periode
bertambah dan berkurangnya intensitas atau keberadaan dari
nyeri) dan kualitas (mis.,nyeri seperti ditusuk, seperti terbakar,
sakit, nyeri seperti digencet).
3. Faktor-faktor yang meredakan nyeri(mis., gerakan, kurang
bergerak, pengerahan tenaga, istirahat, obat-obat bebas,dsb.) dan
apa yang dipercaya pasien dapat membantu mengatasi nyerinya.
4. Efek nyeri terhadap aktivitas kehidupan sehari-hari (mis., tidur,
napsu makan, konsentrasi, interaksi dengan orang lain, gerakan
fisik, bekerja dan aktivitas-aktivitas santai). Nyeri akut sering
berkaitan dengan ansietas dan nyeri kronis dengan depresi.
5. Kekhawatiran individu tentang nyeri dapat meliputi berbagai
masalah yang luas, seperti beban ekonomi, prognosis, pengaruh
terhadap peran dan perubahan citra diri.

Keterangan :
 0 = Tidak nyeri
 1-3 = Nyeri ringan
 4-6 = Nyeri sedang
 7-9 = Sangat nyeri, tetapi masih bisa dikontrol
 10 = Sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol

Pada Tn.C dengan kasus hipertensi skala nyerinya adalah 7

(sangat nyeri, tetapi masih bisa dikontrol). Perawat tahu angka
skala nyerinya 7 dengan cara memberi gambar perhitungan
nyeri, dan Tn.C menunjukan skala berapa yang dirasakannya.
2.2.7 Teori Nyeri
Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri,diantaranya :
1. Teori Pemisahan (SpecificityTheory), menurut teori ini rangsangan
sakit masuk ke medulla spinalis (spinal cord) melalui kornu dorsalis
yang bersinaps di daerah posterior, kemudian naik ke tractus lissur dan
menyilang digarismedian ke sisi lainnya, dan berakhir di korteks
sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan.
2. Teori pola (pattern Theory), menurut teori ini rangsangan nyeri masuk
melalui akar ganglion dorsal ke medulla spinalis dan merangsang
aktivitas sel T. Hal ini mengakibatkan suatu respons yang merangsang
kebagian yang lebih tinggi, yaitu korteks serebri, serta kontraksi
menimbulkan persepsi dan otot berkontraksi sehingga menimbulkan
nyeri. persepsi dipengaruhi oleh modalitas respons dari reaksi sel T.
3. Teori Pengendalian Gerbang, (Gate Control Theory), menurut teori ini
nyeri tergantung dari kerja serat saraf besar dan kecil yang keduanya
berada dalam akar ganglion dorsalis.Rangsangan pada serat saraf besar
akan meningkatkan aktivitas substansia gelatinosa yang
mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktivitas sel T
terhambat dan menyebabkan hantaran rangsangan ikut terhambat.
Rangsangan serat besar dapat langsung merangsang korteks serebri,
hasil persepsi ini akan dikembalikan kedalam medulla spinalis melalui
serat eferen dan reaksinya memengaruhi aktivitas sel T. Rangsangan
pada serat kecil akan menghambat aktivitas substansia gelatinosa dan
membuka pintu mekanisme, sehingga merangsang aktivitas sel T yang
selanjutnya akan menghantarkan rangsangan nyeri.
4. Teori Transmisi dan inhibisi yaitu adanya stimulus pada nociceptor
memulai transmisi impuls-impuls saraf, sehingga transmisi impuls
nyeri menjadi efektif oleh neurotransmitter yang spesifik. kemudian,
inhibisi impuls nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls pada serabut-
serabut besar yang memblok impuls-impuls pada serabut lamban dan
endogen opiate sistem supresif.
2.3 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan
Dasar Nyeri
2.3.1 Pengkajian
Pengkajian Keperawatan adalah suatu komponen dari proses
keperawatan yaitu suatu usaha yang dilakukan oleh perawat dalam
menggali permasalahan dari pasien meliputi pengumpulan data
tentang status kesehatan pasien secara sistematis, menyeluruh, akurat,
singkat dan berkesinambungan. Pengkajian yang dilakukan oleh
penulis sesuai dengan format pengkajian keperawatan Medikal Bedah.
Pengkajian dilakukan secara komprehensif pada Tn.C dengan
diagnosa medis hipertensi pada tanggal 09 Mei 2017 .
Karakteristik nyeri dibagi dalam beberapa metode P, Q, R, S, T, yaitu:
 Faktor Pencetus (P: provocate), perawat mengkaji tentang
penyebab atau stimulasi nyeri pada pasien. Perawat melakukan
observasi dibagian tubuh yang mengalami cidera. Apabila perawat
mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat dapat
mengeksplorasikan perasaan pasien dengan menanyakan perasaan
apa yang dapat mencetus nyeri.
 Kualitas (Q: quality), kualitas nyeri adalah hal yang subjektif yang
diungkapkan pasien, pasien sering mendeskripsikan nyeri dengan
kalimat: berdenyut, tajam, tumpul, bepindah-pindah, perih, seperti
tertindih, tertusuk. Tiap-tiap pasien berbeda dalam melaporkan
kualitas nyeri yang dirasakan.
 Lokasi (R: region), mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta
pada pasien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang
dirasakan nyeri oleh pasien. Untuk melokalisi nyeri lebih spesifik,
maka perawat dapat meminta pasien untuk melacak daerah nyeri
dari titik yang paling nyeri, apabila nyeri bersifat difus (menyebar)
maka kemungkinan akan sulit untuk dilacak.
 Keparahan (S: severe), tingkat keparahan pasien tentang nyeri
merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini
pasien disuruh menggambarkan nyeri yang dirasakannya sebagai
 nyeri ringan, sedang, berat. Kesulitannya adalah makna dari setiap
istilah berbeda bagi perawat dan pasien, tidak ada batasan khusus
yang membedakan antara nyeri ringan, sedang, berat. Ini juga
disebabkan karena pengalaman nyeri setiap orang berbeda-beda.
 Durasi (T: time), perawat menanyakan pada pasien untuk
menentukan durasi, awitan, dan rangkaian nyeri, misalnya
menanyakan “kapan nyeri mulai dirasakan?”, “sudah berapa lama
nyeri dirasakan?”, “apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada
waktu yang sama setiap hari?”, “seberapa sering nyeri kambuh?”.

2.3.1 Analisa Data

Menurut North America Nursing Diagnosis Association
(NANDA) NIC NOC, nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi
yang tidak menyeenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan
jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti
kerusakan, awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan
sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat
diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan.
Batasan Karakteristik
Subyektif:
 Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan dengan isyarat.
Obyektif :
 Gerakan Menghindari Nyeri
 Posisi menghindari nyeri
 Perubahan autonomic dari tonus otot (dapat dalam rentang tidak
berenergi sampai kaku)
 Respon-respon autonomik (Misalnya, diaphoresis, tekanan darah,
pernapasan, perubahan nadi, dilatasi pupil )
 Perubahan nafsu makan
 Perilaku Distraksi ( misalnya, mondar-mandir, mencari orang, dan
menarik nafas dalam)
  Perilaku ekspresif (misalnya, kegelisahan, merintih, menangis,
kewaspadaan, peka terhadap rangsang, dan menarik nafas dalam)
 Wajah Topeng (Nyeri)
 Perilaku Menjaga atau melindungi
 Bukti yang dapat diamati
 Berfokus pada diri sendiri
 Gangguan tidur, mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur, dan
menyeringai)
Faktor yang Berhubungan
Agen-agen yang menyebabkan cedera (misalnya, biologis, kimia,
fisik, dan psikologis).

2.3.2 Rumusan Masalah

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon
individu, keluarga, komunitas, terhadap masalah kesehatan yang
aktual dan potensial, atau proses kehidupan (Potter dan Perry. 2005).
Perumusan yang umum pada penderita hipertensi adalah gangguan
nutrisi, gangguan aktivitas, gangguan mobilisasi, gangguan pola tidur,
nyeri akut, gangguan perawatan diri dan resiko cedera. Menentukan
prioritas masalah bergantung pada urgensi dari masalah, sifat dari
pengobatan yang diberikan dan interaksi diantara diagnosis
keperawatan .
- Gangguan rasa aman nyaman (Nyeri)
- Ketidak seimbangan nutrisi : Lebih dari kebutuhan tubuh
- Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

2.3.3 Perencanaan
Menurut Kozier dan Erb (2011) untuk setiap diagnosa yang telah
teridentifikasi, perawat mengembangkan rencana keperawatan untuk
kebutuhan pasien. Perawat dan pasien bersama-sama mendiskusikan
tentang harapan dan tindakan untuk mengatasi nyeri. Apabila perawat
memberi asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami nyeri,
maka tujuan berorientasi pada pasien yang mencakup hal-hal berikut :
1. Pasien mengatakan merasa sehat dan nyaman
2. Pasien mempertahan kan kemampuan untuk melakukan
perawatan diri
3. Pasien mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki
saat ini
4. Pasien menjelaskan faktor-faktor penyebab ia merasa nyeri
5. Pasien menggunakan terapi yang diberikan dirumah dengan aman
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

2.4.1 PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.C
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Bersama Gg. Nusa Indah No 2
Tanggal masuk RS : 07 Mei 2017
Tanggal Pengkajian : 9 Mei 2017
Diagnosa Medis : Hipertensi

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Bersama Gg. Nusa Indah No 2
Hubungan dengan pasien : Anak
 I. RIWAYAT KESEHATAAN
A. Keluhan utama
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengeluh merasa pening dan
sakit kepala hebat jika melakukan aktivitas ringan maupun saat
istirahat dan terasa berat ditengkuk.
B. Keluhan Tambahan
Klien menggatakan badannya terasa lemas, pusing dan sakit
pingang saat beraktivitas dan peningkatan berat badan.

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative / palliative
1. Apa penyebabnya
Pasien mengatakan kondisi yang dialaminya selama ini karena
penyakit hipertensi.
2. Hal hal yang memperbaiki keadaan
Pasien memilih untuk beristirahat ketika kondisinya memburuk
dan minum obat dari pelayanan kesehatan.
B. Quantity / quality
1. Bagaimana dirasakan
Sakit kepala seperti tertekan benda berat dan terasa berat
dibagian tengkuk dan sangat mengganggu kenyamanan.
2. Bagaimana dilihat
Pasien gelisah menahan sakit sambil memegangi kepalanya.
C. Region
1. dimana lokasinya
Dikepala bagian belakang dan tengkuk.
2. apakah menyebar
Pasien mengatakan sakit tidak menyebar.
3. Saverity
Nyeri yang dirasakan pasien sangat mengganggu kenyamanan
dan aktivitas pasien
 4. Time
nyeri timbul hampir setiap saat terlebih saat pasien bangun
tidur dan beraktivitas

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
Sejak 10 tahun yang lalu pasien sudah sering menggalami kondisi sakit
kepala yang hebat yang diakibatkan oleh hipertensi. Pasien memiliki
riwayat maag dan batuk saat berusia 22 tahun.
B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Jika kondisi nya memburuk pasien beristirahat dan mengkonsumsi
obat captopril di minum 2 kali dalam sehari dari dokter atau pelayanan
kesehatan.
C. Pernah di rawat / dioperasi
Pasien sudah pernah dirawat sebelumnya di RS. Pirngadi karena
kondisi nyeri kepala yang dialaminya semakin memburuk, pasien
dirawat selama 10-15 hari dan pasien belum pernah di operasi.
D. Alergi
Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat, cuaca maupun
kontak terhadap zat.
E. Imunisasi
Pasien tidak pernah mendapat imunisasi.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang Tua
Orang tua dari Tn.C memiliki penyakit hipertensi berat.
B. Saudara Kandung
Pasien memiliki 7 orang saudara, 3 di antara nya menderita
hipertensi dan 1 telah meninggal akibat kecelakaan.
C. Penyakit keturunan yang ada
Hipertensi
 D. Anggota keluarga yang meninggal
Kedua orang tua dari Tn.C sudah meninggal.
E. Penyebab meninggal
Orang tua dari Tn.C meninggal karena penyakit hiperteni.

V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan tahu tentang pentingnya kesehatan sehingga
apabila ada salah satu keluarganya yang memiliki penyakit
hipertensi.
B. Konsep Diri
 Gambaran diri : Menyukai seluruh bagian tubuhnya karena
itu pemberiaan Tuhan
 Ideal diri : Pasien ingin segera pulang
 Harga diri : Pasien khawatir akan keadaannya,
berprasangka tidak dapat sembuh lagi
 Peran diri : Dalam keluarga pasien berperan sebagai orang
tua dan kakek untuk cucu-cucunya sementaraterganggu
C. Keadaan emosi
Labil karena kondisi nyeri yang dialami pasien berubah-ubah
D. Hubungan sosial
 Orang yang berarti
Orang yang berarti bagi klien adalah istri, anak dan cucunya.
 Hubungan dengan keluarga
Hubungan klien dengan keluarga baik
 Hubungan dengan orang lain
Hubungan pasien dengan orang lain atau keluarganya baik.
 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
 E. Spritual
 Nilai dan keyakinan
Pasien menganut agama islam dan nilai-nilai yang terkandung
di dalamnya
 Kegiatan ibadah
Untuk sementara ini Tn.C tidak dapat mengikuti kegiatan
sholat 5 waktu seperti biasannya, tetapi pasien selalu berdoa
untuk kesembuhannya.

VI. STATUS MENTAL

 Tingkat kesadaran : Composmentis (kesadaran penuh)
 Penampilan : Kurang Rapi
 Pembicaraan : Kooperatif, tenang, dan baik
 Alam perasaan : Sedih dan lesu
 Afek : Sesuai keadaan
 Interaksi selama wawancara : Kontak mata baik
 Memori : Ingatan klien masih kuat, masih
bisa mengginat masa muda

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis, tampak lemah
B. Tanda-tanda vital
 Suhu tubuh : 370 C
 Tekanan darah : 180/100 mmHg
 Nadi : 124 kali / menit
 Pernafasan : 28 kali / menit
 TB : 165 Cm
 BB : 76 Kg
 Skala Nyeri : 7 (Berat)
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut

 Bentuk : Bulat dan simetris

 Ubun–ubun : Tidak ada benjolan
 Kulit kepala : Bersih

Rambut

 Penyebaran dan keadaan rambut :

Rambut pasien mudah di cabut, keadaan rambut kusam,
kering, tipis dan beruban dan bergelombang
 Bau :
Rambut berbau karena pasien selama dirawat tidak pernah
mencuci rambutnya
 Warna kulit :
Sawo matang

Wajah

 Warna kulit : Sawo matang

 Struktur wajah : Lonjong, simetris

Mata

 Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata simetris kanan dan kiri

 Palpebra : Berkedip secara reflex
 Konjungtiva dan sklera : Tidak terdapat tanda-tanda
anemis
 Pupil : Isokor
 Corner dan iris : Bening
 Visus : Ketajaman
penglihatan mulai kabur
 Tekanan bola mata : Baik
Hidung

 Tulang hidung dan posisi septum nasi

Tulang hidung simetris dan posisi septum nasi di tengah
 Lubang hidung
Lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan
 Cuping hidung
Pernapasan tidak menggunakan cuping hidung

Telinga

 Bentuk Telinga : Daun telinga normal dan simetris

 Ukuran telinga : Simetris kiri dan kanan
 Lubang Telinga : Lubang telinga bersih dan tidak ada
sekret
 Ketajaman pendengaran :Pendengaran pasien mulai menurun

Mulut dan faring

 Keadaan bibir : Mukosa bibir kering

 Keadaan gusi dan gigi : Caries, gigi kurang bersih
dan sebagian gigi pasien sudah tidak ada
 Keadaan lidah : Lidah terlihat kotor
 Orofaring : Pita suara baik

Leher

 Posisi Trakhea : Normal

 Thyroid : Tidak ada pembengkakan tiroid
 Suara : Suara pasien normal
 Kelenjar linfe : Tidak ada pembengkakan
kelenjar linfe
 Vena jugularis : Tidak ada pembengkakan
vena jugularis
 Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis teraba
Torak

 Inspeksi : Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat

respirasi
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Perkusi diatas permukaan paru dalam keadaan
normal

Pemeriksaan paru

 Palpasi getaran suara

Saat kedua telapak tangan di letakan pada punggung pasien
dan pasien di anjurkan mengatakan angka tujuh puluh tujuh,
terasa getaran pada telapak tangan
 Perkusi
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Auskultasi
Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan integumen

 Kebersihan : Kulit tampak kotor

 Kehangatan : Akral hangat
 Warna : Kulit berwarna sawo matang
 Turgo : Turgo kulit kering
 Kelembaban : Tidak lembab
 Kelainan pada kulit : Tidak terdapat kelainan pada kulit
 Kuku : Mudah patah

Pemeriksaan abdomen

 Inspeksi : Simetris
 Aulkultasi : Bising usus 6 kali / menit
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Timpani
 Pemeriksaan muskulokeletal/ekstremitas (kesimetrisaan,
kekuatan, otot, edema

 Atas : Kekuatan otot lemah, tangan kanan terpasang infus

RL 20 tpm
 Bawah : Tidak ada edema

Fungsi motorik : Pasien tidak dapat berjalan dengan baik

Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran

panas, dingin, dan tajam, tumpul.

Pemeriksaan penunjang

Marfologi Hasil Nilai Normal

Hemaglobin (HGB) 13,23 13,2 – 17,3 gr%
Eritrosit (RBC) 4,13 4,20 – 4,87 106/mm3
Leukosit (WBC) 8,89 4,5 – 111,0 103/mm3
Hematokrit 36,30 49 – 49 %
Trombosir (PLT) 238 150 – 450 103/mm3
Neutrofil 54,50 37 – 80 %
Limfosi 24,64 20 – 40 %
Monosit 7,60 2–8%
Eusinofil 5,20 1–6%
Basofil 0,300 0 – 6%

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi
 Nafsu / selera makan
Selama di RS selera makan pasien menurun karena lidah
terasa pahit dan jenis makanan yang disediakan tidak disukai
 Nyeri ulu hati
Tidak ada nyeri ulu hati
 Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan
  Mual dan muntah
Pasien merasa mual muntah saat mengalami nyeri kepala yang
hebat
 Waktu pemberiaan makan
Pagi, siang dan sore
 Waktu pemberian cairan/minuman
Waktu pemberian minum di saat pasien merasa haus dan
setelah makan, infus RL 1 botol per 8 jam
 Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah)
Tidak ada masalah atau kesulitan dalam menelan dan
mengalami kesulitan dalam mengunyah makanan karena
sebagian gigi sudah tidak ada pada pasien
2. Perawatan diri / personal hygine

 Kebersihan tubuh
Tubuh pasien tidak bersih dan bau keringat, karena sejak
masuk rumah sakit pasien tidak mandi. Dan saat ini pasien
lemah dan tidak mampu untuk ke kamar mandi sendiri. Pasien
juga mengatakan tidak nyaman karena seluruh tubuhnya
terasa lengket dan gerah.

 Kebersihan gigi dan mulut

Saat diobservasi gigi dan mulut pasien tidak bersih, karena
sejak masuk rumah sakit pasien tidak sikat gigi.

 Kebersihan kuku kaki dan tangan

Saat diobservasi kuku kaki dan tangan pasien kotor dan
panjang, saat ditanya pasien mengatakan sudah 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit pasien tidak pernah memotong
kuku
3. Pola eliminasi
1. BAB tidak teratur, karakter fases keras, beerwarna hitam,
berbau khas, riwayat pendarahan tidak ada, BAB terakhir 1 hari
 yang lalu namun pasien mengatakan sebelumnya sudah 3 hari
tidak BAB, diare tidak ada, penggunaan laksatif juga tidak ada.
2. Pola BAK pasien 5-6 kali/hari, karakter urin berwarna kuning
pekat, bau khas, nyeri/terasa terbakar/ kesulitan BAK tidak ada,
penggunaan diuretik tidak ada, dan tidak ada masalah.
4. Pola manajemen koping dan stress
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan senang bergaul dengan warga sekitar
 Selama sakit
Pasien terlihat jenuh, karena ruang gerak pasien dibatasi
2.4.2 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1 DS : Meningkat nya tonus Gangguan rasa
- Tn.C mengatakan paskuler nyaman (Nyeri)
pusing, sakit kepala
- kepala Tn.C seperti
ditekan benda berat Merangsang saraf

pada daerah tengkuk simpatis

terasa
- Skala nyeri = 7
Meningkatkan tekanan
DO :
darah pada pembuluh
- Tn.C tampak gelisah,
darah perifer
dan wajah klien
meringis menahan
nyeri.
Perubahan komponen
- Aktivitas Tn.C sanggat
intrakranial
terganggu
- Tangan memegang
bagian area yang nyeri
Kepala seperti ditekan
(tengkuk)
benda berat
- TD : 180/100 mmHg
- HR : 124 x / menit
- RR : 28 x /menit
Sakit kepala hebat
- T : 370 C
- Faktor pencetus : Stes
dan mengalami banyak Gangguan rasa
tekanan nyaman (Nyeri)
- Kualitas (quality) :
Seperti tertindih benda
berat
- Lokasi (regional) :
 Di tengkuk
- Keparahan (severe)
Sangat nyeri tetapi
masih bisa
dikontrol
- Durasi (time) :
Nyeri mulai
dirasakan saat TD
meningkat dan
beban pikiran
2 DS : Intek nutrisi adekuat Nutrisi,
- Tn.C mengatakan Ketidakseimbangan
memakan-makanan : Lebih dari
yang sama dengan Penurunan fungsi Kebutuhan Tubuh
anggota keluarga yang pengecapan dan

lain penciuman

- Tn.C menggatakan
suka mengkonsumsi
makan-makanan yang
mengandung tinggi Nafsu makan
garam dan berlemak meningkat
- Tn.C mengatakan tidak
pernah berolahraga
DO :
- Keluarga tidak Peningkatan berat
memisahkan makanan badan
untuk Tn.C
- K/U Lemah
- Kesadaran : CM Pola hidup monoton
- Konjungtiva : pucat
- BB : 76 kg
- TB : 165 cm Nutrisi,
 - ITM : 28,0 Ketidakseimbangan :
- Trisep : 16 Lebih dari
- TTV Kebutuhan Tubuh
TD :180/100
mmHg
HR : 124kali/menit
RR : 28 kali/menit
T : 370 Celcius
3 DS : Kelemahan fisik Defisit perawatan
- Tn.C mengatakan diri
sejak masuk rumah
sakit tidak pernah Intoleran Aktivitas
mandi, keramas,
dan sikat gigi.
- Tn.C mengatakan Tidak mampu ke
tidak mampu ke kamar mandi
kamar mandi
sendiri
- Tn.C juga
mengatakan tidak Tidak mampu
pernah memotong memenuhi aktivitas
kuku mandi / hygiene
DO :
- Rambut kusut dan
bau keringat Defisit Perawatan
- Pasien tampak Diri
lemah dan tidak
mampu ke kamar
mandi
- Gigi kuning
- Kuku panjang dan
kotor
2.4.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri ) berhubungan dengan peningkatan
tekanan vascular serebral ditandai dengan pasien merasakan sakit
kepala hebat,wajah pasien meringis menahan rasa sakit sambil
memegangi kepalanya ,skala nyeri 7 ,TD 170/100 mmHg.
2. Nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
nutrisi yang adekuat ditandai dengan pasien mengalami peningkatan
berat badan dan ketidak mampuan keluarga merawat anggota keluarga
yang menderita penyakit hipertensi.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai
dengan pasien tidak pernah mandi dan gosok gigi selama menjalani
perawatan, badan pasien berbau keringat dan tampak kotor.
2.4.4 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

No. Diagnosa NOC NIC

1 Gangguan rasa aman 1. Pain Level Pain Managemant
nyaman (nyeri) akut 2. Pain Control 1. Lakukan
Definisi : 3. Comfort Level pengkajian nyeri
Pengalaman sensori dan Kriteria Hasil secara
emosional yang tidak 1. Mampu komperensif
menyenangkan yang mengontrol nyeri termasuk lokasi,
muncul akibat kerusakan (tahu penyebab karakteristik,
jaringan yang aktual atau nyeri, mampu durasi, frekuensi,
potensial atau menggunakan kualitas dan faktor
digambarkan dalam hal teknik presipitas
kerusakan sedemikian nonfarmakologi 2. Gunakan teknik
rupa (International untuk komunikasi
Association for the study mengurangi teraupetik untuk
of Pain) : awitan yang nyeri, mencari mengetahui
tiba-tiba atau lambat dari bantuan) pengalaman nyeri
intensitas ringan hingga 2. Melaporkan pasien
berat dengan akhir yang bahwa nyeri 3. Menghilang kan
dapat di antisipasi atau di berkurang nyeri atau
prediksi dan berlangsung dengan menurunkan nyeri
<6 bulan. menggunakan ketingkat yang
Batasan Karakteristik : manajemen nyeri lebih nyaman yang
1. Perubahan selera 3. Mampu dapat ditoleransi
makan mengenali nyeri oleh pasien
2. Perubahan tekanan (skala, intensitas, 4. Pantau tingkat
darah frekuensi dan kepuasan pasien
3. Perubahan frekuensi tanda nyeri) terhadap
jantung 4. Menyatakan manajement nyeri
4. Perubahan frekuensi secara nyaman 5. Kaji kultur yang
pernapsan setelah nyeri mempengaruhi
5. Laporan isyarat berkurang respon nyeri
6. Diaforesis 6. Evaluasi
7. Perilaku distraksi pengalaman nyeri
(mis; berjalan masa lampau
mondar-mandir 7. Evaluasi bersama
mencari orang lain pasien dan tim
dan atau aktivitas kesehatan lain
lain, aktivitas yang tentang
berulang) ketidakefektifan
8. Mengekspresikan kontrol nyeri masa
prilaku (mis; gelisah, lampau
merengek, 8. Bantu pasien dan
menanggis) keluarga untuk
9. Masker wajah (mis; mencari dan
mata kurang menemukan
bercahaya, tampak dukungan
kacau, gerakan mata 9. Kontrol
berpencar atau tetap lingkungan yang
satu fokus meringis) dapat
10. Sikap melindungi mempengaruhi
area nyeri nyeri seperti suhu
11. Fokus menyempit ruangan,
(mis; gangguan pencahayaan dan
persepsi nyeri, kebisingan
hambatan proses 10. Kurangi faktor
berfikir, penurunan persipitasi nyeri
interaksi dengan 11. Pilih dan lakukan
orang lain dan penangganan nyeri
lingkungan) (farmakologi, non
12. Indikasi nyeri yang farmakologi dan
dapat diamati interpersonal)
13. Perubahan posisi 12. Kaji tipe dan
untuk menghindari sumber nyeri
 nyeri untuk menentukan
intervesi
13. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
14. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
15. Evaluasi
keefektifan kontrol
nyeri
16. Tingkatkan
istirahat
17. Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri
tidak berhasil
2 Nutrisi, 1. Status gizi Manajement Nutrisi
Ketidakseimbangan : 2. Status gizi : 1. Membantu atau
Lebih dari Kebutuhan Asupan Zat Gizi menyediakan
Tubuh 3. Pengendalian asupan makanan
Definisi : Asupan nutrisi Berat Badan dan cairan dengan
yang melebihi kebutuhan Karakteristik Hasil diet seimbang
metabolik 1. Menunjukkan 2. Berikan informasi
Batasan Karakteristik : status gizi : yang sesuai
1. Lipatan kulit trisep asupan makanan tentang kebutuhan
lebih dari 15 mm dan cairan yang nutrisi dan cara
pada pria dan 25 mm dibuktikan oleh memenuhi
pada wanita indikator sebagai kebutuhan tersebut
2. Berat badan 20% berikut (sebutkan 3. Tentukan dengan
diatas berat badan 1-5 tidak melakukan
 dan kerangka ideal adekuat, kurang kolaborasi
Objektif : adekuat, cukup bersama ahli diet,
1. Konsentrasi asupan adekuat, adekuat jika perlu, jumlah
makanan dimalam atau sangat kalori dan jenis zat
hari adekuat): asupan gizi yang
2. Pola makan makanan dan dibutuhkan untuk
disfungsional (mis, cairan melalui memenuhi
makan sambil oral (tidak kebutuhan nutrisi
melakukan aktivitas berlebihan)
lainnya) 2. Pasien akan
3. Makan sebagai menyadari
respons terhadap masalah berat
pengaruh eksternal, badan
seperti waktu siang 3. Pasien akan
atau situasi sosial mengungkapkan
4. Makan sebagai secara verbal
respon terhadap keinginan untuk
pengaruh internal menurunkan
selain rasa lapar (mis, berat bdan
ansietas {marah, 4. Menahan diri
depresi, bosan, stress, untuk tidak
dan kesepian}) makan banyak
5. Tingkat aktivitas dalam satu waktu
kurang gerak tertentu
5. Mengalami
asupan kalori,
lemak,
karbohidrat,
vitamin, mineral,
zat besi, dan
kalsium yang
adekuat tetapi
 tidak berlebihan
3 Defisit Perawatan Diri 1. Perawatan diri : 1. Kaji kemampuan
Definisi : Hambatan ostomi untuk
kemampuan untuk 2. Perawatan diri menggunakan alat
melakukan atau aktivitas manndi
memenuhi aktivitas kehidupan 2. Kaji membran
mandi/higiene sehari-hari mukosa oral dan
Batasan Karakteristik : 3. Perawatan diri : kebersihan tubuh
Objektif : mandi setiap hari
1. Ketidakmampuan 4. Perawatan diri : 3. Kaji kondisi kulit
untuk (melakukan Higiene saat mandi
tugsa-tugas berikut) : 5. Perawatan diri : 4. Pantau kebersihan
- Mengakses kamar Higiene Oral kuku, sesuai
mandi Karakteristik Hasil kemampuan
- Mengeringkan 1. Pasien akan perawatan diri
badan menerima pasien
- Mengambil bantuan atau 5. Ajarkan pasien/
perlengkapan perawatan total keluarga
mandi dari pemberi penggunaan
- Mendapatkan asuhan, jika metode alternatif
sumber air diperlukan untuk mandi dan
- Mengatur (suhu 2. Pasien akan higine oral
atau aliran air menggungkap 6. Lakukan
mandi) kan secara verbal kolaborasi dengan
- Membersihkan kepuasaan dokter untuk
tubuh tentang memberi
kebersihan tubuh pengobtan nyeri
dan higiene oral sebelum mandi
3. Pasien akan
memberersihkan
dan
mengeringkan
 tubuh
4. Pasien akan
melakukan
perawatan mulut
5. Pasien akan
melakukan
pemotongan
kuku
6. Pasien akan
memakai
deodoran
 2.4.5 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/ No Implementasi Keperawatan
Tanggal Dx
1 1. Mengkaji nyeri dari
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitas
2. Mengukur tanda-tanda
vital
3. Gunakan teknik
komunikasi teraupetik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
5. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
6. mengajarkan tentang
teknik non farmakologi
(teknik tarik nafas dalam)
untuk tindakan pereda
nyeri
7. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi SOAP
S:
Pasien mengatakan nyeri
kepala yang dialaminya
mulai berkurang
0:
Pasien masih tampak
lemah dan meringis
- TD : 180/100 mmHg
- RR : 28 x per menit
- HR : 124 x per menit
- T : 37,20C
- Faktor pencetus : Stes
dan mengalami banyak
tekanan
- Kualitas (quality) :
Seperti tertindih benda
berat
- Lokasi (regional) :
Di tengkuk
- Keparahan (severe)
Sangat nyeri tetapi
masih bisa
dikontrol
- Durasi (time) :
Nyeri mulai dirasakan
saat TD meningkat dan
beban pikiran
- Klien merasa nyaman
diruang rawat inapnya
 - Klien mampu
melakukan teknik tarik
relaksasi (tarik nafas
dalam)
- Klien terpasang infus
RL 20 tpm
- Klien menerima inj.
Keterolac 30mg/8jam
A:
Masalah belum teratasi
Klien masih merasakan
nyeri
P:
Intervensi dilanjutkan
- Mengajarkan teknik
relaksasi (tarik nafas
dalam) untuk
pengendalian nyeri
- Memberikan analgesic
: inj. Keterolac
30mg/8jam
2 1. Melakukan hubungan S:
terapeutik dengan pasien - Pasien mengatakan
dan keluarga pasien mulai mengurangi
2. Mengkaji riwayat nutrisi makanan tinggi garam
3. Kaji pola BAB O:
4. Mengoservasi hasil Lab - k/u: masih lemah
dan pemakaian O2 pasien - Kesadaran: cm
5. Mengukur Tanda-tanda - TTV :
vital. - TD : 180/100 mmHg
6. Memonitor adanya - HR : 124 kali/i
penurunan berat badan - RR : 28 kali/i
 yang berlebihan - T : 370C
7. Menjaga kebersihan - BB : 165 kg
mulut pasien. - T : 165 cm
8. Menganjurkan pasien - Trisep : 16
untuk makan makanan - Pola BAB tidak teratur
dalam keadaan hangat. - Keadaan mulut pasien
9. Melakukan kolaborasi kotor
dengan tim gizi A :
10. Mengajarkan kepada - Masalah belum teratasi
pasien dan keluarganya P :
tentang makanan yang - Intervensi keperawatan
bergizi dan tidak mahal, dilanjutkan dengan
serta memberikan meminimalkan
informasi yang tepat makanan yang dapat
tentang kebutuhan nutrisi membuat berat badan
dan bagaimana semakain naik dengan
memenuhinya kolaborasi pada tim
gizi
3 1. Pantau kemampuan S:
pasien untuk perawatan Pasien mengatakan mulai
diri yang mandiri dan menjaga kebersihan diri
kebutuhan pasien untuk dengan di bantu
defisit perawatan diri keluarganya
2. Sediakan bantuan sampai O:
pasien mampu secara utuh Keluarga mendengarkan
untuk melakukan self- dan melakukan tindakan
care (mis : memandikan yang di jelaskan oleh
pasien di tempat tidur, perawat
pasien bergosok gigi di A:
tempat tidur dan Masalah teratasi
memotong kuku dengan P:
difasilitasi perawat). Intervensi dipertahankan
3. Berikan dorongan pada
pasien untuk melakukan
secara mandiri, dan
berikan bantuan ketika
pasien tidak mampu
melakukannya.
4. Ajarkan pasien / keluarga
untuk mendorong
kemandirian, dan
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukanya.
 BAB III
PENUTUP

3.1 KESIMPULAN
Asuhan keperawatan yang meliputi diagnosa keperawatan, pengkajian,
analisa data, rumusan masalah, perencanaan dan implementasi pada Tn. C
dengan masalah aman nyaman (Nyeri) pada kasus Hipertensi di ruang rawat
inap RSUD Adam Malik Medan. Sudah di lakukan sesuai dengan yang telah
di tetapkan dan setelah dilakukan asuhan keperawatan tersebut serta
dilakukannya pendidikan kesehatan pada Tn. C maka masalah aman nyaman
(Nyeri) Tn. C sudah teratasi sebagian di tandai dengan: Nyeri pada kepala
sudah teratasi sebagian dan tekanan darah pasien sudah mulai berkuranng.

3.2 SARAN
3.2.1 Bagi Pendidikan Keperawatan
Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru
tentang kebutuhan aman nyaman (Nyeri), khususnya bagi mata kuliah
kebutuhan dasar manusia, sehingga perawat dapat memberi asuhan
keperawatan komprehensif terhadap masalah kebutuhan aman nyaman
(Nyeri).
3.2.2 Bagi Praktek Keperawatan
Sebaiknya peran perawat lebih dioptimalkan dalam memberi
pelajaran terhadap kebutuhan rasa aman nyaman (Nyeri), sehingga
dapat mencegah ketidak nyamanan yang lebih buruk lagi.
3.2.3 Bagi Penulis
Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru
penulis tentang kebutuhan aman nyaman (Nyeri), sehingga penulis
dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif terhadap
masalah kebutuhan dasar aman nyaman (Nyeri).
 DAFTAR PUSTAKA

Implementasi
Alimul, A. 2015. Pengantar dan Evaluasi
Kebutuhan Keperawatan
Dasar Manusia. Jakarta. Salemba Medika

No. Hari/ Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Bulechek, M. G, dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC), Indonesia
Dx Tanggal
edition, Indonesia : Mocomedia
1 09-05- 08.15 1. Melakukan hubungan S:
Kemp, C. 2010. Klien Sakit Terminal Seri Asuhan Keperawatan. Edisi 2. Jakarta :
2017 trapeutik dan memantau Pasien mengatakan nyeri
EGC
keadaan umum klien pada tengkuk belum
Kozier & Erb, dkk. 2011. 2. Mengkaji
Buku nyeri, lokasi
Ajar Fundamental Keperawatan.
berkurangEdisi 7. Jakarta :
08.20
EGC nyeri, karakteristik
O:
nyeri, skala nyeri klien
Moorhead sue, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification 1. K/U (NOC), Indonesian
klien lemah
- Lokasi :
edition, Indonesia : Mocopedia 2. Tanda- tanda vital
Tengkuk
- TD : 180/100 mmHg
Nurarif, A. N., & Kusuma, - H.Karakteristik
2016. Asuhan: Keperawatan Praktis Berdasarkan
- HR : 124 kali/i
Penerapan Diagnosa NANDA,Intensitas
NIC, NOC nyeri beratBerbasis Kasus, Jogjakarta :
dalam
- RR : 28 kali/i
Mediaction - Skala nyeri 7
09.00 3. Mengukur tanda- tanda - T : 370C
Prasetyo, S. 2010. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. 3. Surakarta : Graha
Skala nyeri 7 Ilmu
vital
4. Klien tampak
Smeltzer, S & Bare,
9.45B. 2006. Buku Ajar Keperawatan
4. Mengajarkan teknik Medikal Bedah. Edisi 8.
kesakitan
Jakarta : EGC tarik nafas dalam untuk
A:
tindakan pengendalian
Wilkinson, J & Ahern, N. 2012. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 9.
nyeri dan melakukan Masalah belum teratasi
Jakarta : EGC
pemijitan pada bagian Klien masih merasakan
Lampiran Hari
10.30 punngung dan leher nyeri , skala nyeri 7
CATATAN PERKEMBANGAN
I klien P:
5. Dan kolaborasi dalam
Intervensi dilanjutkan
pemberian analgesik
1. Mengajarkan teknik
pereda
tarik nafas dalam
nyeri : injeksi keterolak
untuk tindakan
30 mg/ 8 jam
pengendalian nyeri
 2. Melakukan
kolaborasi dalam
pemberian analgesik
pereda nyeri : injeksi
keterolak 30 mg/8
jam

2 09-09- 11.20 1. Melakukan hubungan S:

2017 trapeutik dan memantau Pasien mengatakan berat
keadaan umum pasien badan belum berkurang
11.25
2. Mengakji riwayat nutrisi
11.40 O:
3. Kaji pola BAB
12.40 - Klien sering
4. Mengukur tanda- tanda
mengonsumsi
vital
makanan dimalam
12.50 5. Menjaga kebersihan
hari
mulut pasien
13.00
- Klien kurang
6. Menyelingi makan
bergerak
dengan minum
13.10 - Keadaan mulut klien
7. Melakukan kolaborasi
kotor
dengan tim gizi
- k/u : masih lemah
13.15 8. Mengajarkan pendes
- kesadaran : CM
tentang nutrisi
- TTV:
TD : 180/100
HR : 124 kali/i
RR : 28 kali/i
T : 370C
BB : 76 kg
TB : 165 cm
Kulit trisep:16mm
Pola BAB tidak
teratur 1 kali dalam 2
 hari
A:

Masalah belum teratasi

Berat badan pasien masih
belum mengalami
penurunan.

P:

Intervensi keperawatan
dilanjutkan

1. Melakukaan
pengkajian pola
nutrisi
2. Memonitor
penurunan berat
badan, program diet
perbaikan pola
makan dan latihan
fisik
3. Melakukan
kolaborasi dengan
tim gizi
3 09-05- 16.00 1. Pantau kemampuan S:
2017 pasien untuk perawatan Pasien mengatakan
diri yang mandiri dan sudah mampu menjaga
kebutuhan pasien untuk kebersihan dengan
defisit perawatan diri mandiri di tempat tidur
16.15 2. Sediakan bantuan
O:
sampai pasien mampu
Pasien/ keluarga
secara utuh untuk
mendengarkan dan
melakukan self- care
melakukan tindakan
(mis: memandikan
yang dijelaskan oleh
 pasien di tempat tidur, perawat
pasien bergosok gigi si A:
tempat tidur dan
Masalah sudah teratasi
memotong kuku dengan
P:
difasilitasi perawat).
16.35 3. Memberikan dorongan Intervensi di pertahankan

kepada pasien untuk

melakukan secara
mandiri, dan berikan
bantuan klien ketika
klien tidak mampu
16.40 4. Ajarkan pasien /
keluarga untuk
mendorong kemandirian
dan memberikan
bantuan untuk
melakukannya
Hari II
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No. Hari/ Pukul Tindakan Keperawatan
Dx Tanggal
1 10-05- 08.10 1. Memantau k/u klien
2017 08.15 2. Mengkaji skala nyeri
08.20 3. Mengukut TTV klien
08.40 4. Menanyakan kepada
klien apakah masih
nyeri hebat atau tidak?
09.00 5. Mengontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
klien seperti suhu
ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
09.15 6. Menganjurkan klien
untuk melakukan teknik
tarik nafas dalam untuk
pengendalian nyeri yang
telah diajarkan
7. Melakukan kolaborasi
11.00 dalam pemberian
analgesik pereda nyeri
injeksi keterolak 30 mg/
8 jam
Evaluasi (SOAP)
S:
Klien mengatakan
mengerti dengan teknik
tarik nafas dalam yang
diajarkan oleh perawat
dan menepkannya
O:
1. Klien masih tampak
meringis
2. Skala nyeri 7
3. TTV :
TD : 170/100
HR : 122 kali/i
RR : 24 kali/i
T : 370C
A:
Masalah teratasi
sebagian yaitu : klien
mengerti teknik tarik
nafas dalam , skala
nyeri 7
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Memberikan
analgesik pereda
nyeri pada klien :
injeksi keterolak 30
mg/ 8 jam
 2. Melakukan
kolaborasi dengan
tim medis untuk
penurun darah tinggi
2 10-05- 11.10 1. Membantu atau S:
2017 menyediakan asupan Klien mengatakan
makanan dan cairan sudah meningguti
dengan diet yang program diet yang di
seimbang ajarkan oleh perawat
11.20 2. Bantu pasien untuk untuk menurunkan BB
mengidentifikasi O:
masalah fisik yang - K/u pasien : mulai
mungkin berhubungan bersemangat
dengan obesitas atau - TTV pasien
gangguan makan TD : 170//100
3. Memberikan penguatan mmHg
positf terhadap HR : 122 kali/i
11.30 penurunan berat badan, RR :24 kali/i
pemeliharaan program BB : 74 kg
diet, perbaikan A:
kebiasaan makan dan Masalah teratasi
latihan fisik sebagian, klien mulai
mengituki program diet
P:
Intervensi di lanjutkan
untuk pola hidup sehat,
dan penurunan berat
badan
Hari III
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No Hari/ Pukul Tindakan Keperawatan
Dx Tanggal
1 11-05- 08.00 1. Memantau k/u klien
2017 08.10 2. Mengkaji skala nyeri
08.20 3. Mengukut TTV klien
08.40 4. Memberikan tindakan
non farmakologis seperti
aktivitas waktu
senggang (mengajak
08.50 klien mengobrol)
5. Menganjurkan klien
untuk melakukan teknik
tarik nafas dalam untuk
pengendalian nyeri yang
telah diajarkan
6. Melakukan kolaborasi
09.10 dalam pemberian
analgesik pereda nyeri
injeksi keterolak 30 mg/
8 jam
10.00 7. Menganjurkan klien
untuk beristirahat
Evaluasi (SOAP)
S:
Klien mengatakan nyeri
mulai berkurang, dan
menggerti untuk
mengatasi nyeri
O:
1. Klien masih tampak
meringis
2. Skala nyeri 6
3. k/u : lemah
4. TTV :
TD : 170/100 mmHg
HR : 120 kali/i
RR : 24 kali/i
T : 370C
A:
Masalah teratasi
sebagian, skala nyeri 6
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Memberikan
analgesik pereda
nyeri pada klien :
injeksi keterolak 30
mg/ 8 jam
2. Melakukan
kolaborasi dengan
 tim medis untuk
penurun darah tinggi
2 11-05- 10.10 1. Membantu atau S:
2017 menyediakan asupan Klien mengatakan sudah
makanan dan cairan mengikuti program diet
dengan diet yang yang di ajarkan oleh
seimbang perawat untuk
10.25 2. Bantu pasien untuk menurunkan BB
mengidentifikasi O:
masalah fisik yang - K/u pasien : mulai
mungkin berhubungan bersemangat
dengan obesitas atau - TTV pasien
gangguan makan TD : 170//100 mmHg
3. Memberikan penguatan HR : 122 kali/i
10.40 positf terhadap RR :24 kali/i
penurunan berat badan, BB : 74 kg
pemeliharaan program Trisep : 16
diet, perbaikan A:
kebiasaan makan dan Masalah teratasi
latihan fisik sebagian, klien mulai
mengituki program diet
P:
Intervensi di lanjutkan
untuk pola hidup sehat,
dan penurunan berat
badan