Disusun oleh :
Rusdiana
1511308250282
I. Identitas Mahasiswa
Nama : Rusdiana
NIM :1511308250282
1. Airway : Klien mampu bernapas spontan, ada sumbatan pada jalan napas
berupasekret. Tidak ada bunyi snoring maupun gurgling pada jalan napas klien.
Terdapat reflek batuk.
2. Breathing :
RR :24 x/menit
Pola Nafas :Dyspneu
Cyanosis : Tidak ada
SpO2 : 98 %
3. Circulation
TD : 110/ 60 mmHg
MAP : 110+120 = 230
Nadi : 120 x/ menit
Suhu : 38 C
RR : 24 x/menit
4. Fluid : Urine tampung 24 jam 1.000 cc (28 Februari 2015)
V. Secondary Survey
1. Breathing : Dyspnea
2. Blood : TD 110/60 mmHg
3. Brain : Terdapat kaku kuduk, kesadaran samnolen
4. Bladder : Klien terpasang dower kateter no. 10
5. Bowel : Dipasang NGT,klien belum ada BAB sejak 2 hari yang lalu
6. Bone ; Tidak ada fraktur, tidak ada ulkus, kulit lembab
VII. TERAPI
Tanggal Nama obat Dosis
02/06/2016- Oral :
Paracetamol syrup 3 x 2 cth
Injeksi :
D5 NS 20 tpm
Cefotaxim 3 x 500 mg
Diazepam 2,7 mg IV (bila kejang)
3 DS:
tidak mampu
DO : Nutrisi: kurang dari
dalam
- Kesadaran samnolen kebutuhan tubuh
memasukkan,
- Dipasang NGT
mencerna,
mengabsorbsi
makanan karena
faktor biologis
(penurunan
kesadaran/ koma)
2
Hipertermi b.d, Setelah dilakukan tindak-
Pengaturan Panas
pening-katan an perawatan selama 3 X
2.1 Monitor suhu sesuai
metabolik, viremia 24 jam suhu badan pasien kebutuhan
normal, dengan kriteria : 2.2 Monitor tekanan darah, nadi
dan respirasi
Termoregulasi 2.3 Monitor suhu dan warna kulit
- Suhu kulit normal 2.4 Monitor dan laporkan tanda
- Suhu badan 35,9C- dan gejala hipertermi
37,3C 5. 2.5 Anjurkan intake cairan dan
- Tidak ada sakit kepa-la / nutrisi yang adekuat
pusing 2.6 Ajarkan klien bagaimana
- Tidak ada nyeri otot mencegah panas yang tinggi
- Tidak ada perubahan 2.7 Berikan obat antipiretik
warna kulit 2.8 Berikan obat untuk
- Nadi, respirasi dalam mencegah atau me-ngontrol
batas normal menggigil
- Hidrasi adequate
- Pasien menyatakan Pengobatan Panas
nyaman 2.9Monitor suhu sesuai
- Tidak menggigil kebutuhan
- Tidak iritabel / gra-gapan 2.10 Monitor IWL
/ kejang 2.11 Monitor suhu dan warna
kulit
2.12 Monitor tekanan darah, nadi
dan respirasi
2.13 Monitor derajat penurunan
kesadaran
2.14 Monitor kemampuan
aktivitas
2.15 Monitor leukosit,
hematokrit, Hb
2.16 Monitor intake dan output
2.17 Monitor adanya aritmia
jantung
2.18 Dorong peningkatan intake
cairan
2.19 Berikan cairan intravena
2.10 Tingkatkan sirkulasi udara
dengan kipas angin
2.11 Dorong atau lakukan oral
hygiene
2.12 Berikan obat antipiretik
untuk mencegah klien
menggigil / kejang
2.13 Berikan obat antibiotic
untuk mengobati penyebab
demam
2.14 Berikan oksigen
2.15 Kompres dingin
diselangkangan, dahi dan
aksila.
2.16 Anjurkan klien untuk tidak
memakai selimut
2.17 Anjurkan klien memakai
baju berbahan dingin, tipis
dan menyerap keringat
Manajemen Nutrisi
3.9 Kaji apakah klien alergi
makanan
3.10 Kerjasama dengan ahli gizi
dalam menentukan
jumlah kalori, protein,
dan lemak secara tepat
sesuai dengan kebutuhan
klien
3.11 Masukkan kalori sesuai
dengan kebutuhan
3.12 Monitor catatan makanan
yang masuk atas
kandungan gizi dan
jumlah kalori
3.13 Kolaborasi penambahan
inti protein, zat besi, dan
vitamin C yang sesuai
3.14 Pastikan bahwa diit
mengandung makanan
yang berserat tinggi
untuk mencegah sembelit
3.15 Beri makanan protein
tinggi, kalori tinggi, dan
bergizi yang sesuai
1. Implementasi Keperawatan
Hari I Jumat, 03/06/2016
NO Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Proses P
1 03/06/2016 1.1 Buka jalan nafas, gunakan S:
teknik chin lift atau jaw trust
Pukul 13.30 O: - adanya sputum
bila perlu
1.2 Posisikan klien untuk - RR 24 x/ menit
memaksimalkan ventilasi
A : Masalah belum teratasi
1.5 Lakukan fisioterapi dada bila
perlu P : Lanjutkan intervensi
1.6 Keluarkan sekret dengan
keperawatan 1.1, 1.2, 1.6,
batuk atau suction
1.11 Atur intake cairan utuk 1.11, 1.12, 1.13, 1.14,
mengoptimalkan
1.15, 1.16, 1.17, 1.18
keseimbangan
1.12 Monitor respirasi dan status
oksigen
Pengobatan Panas
2.9Monitor suhu sesuai
kebutuhan
2.10 Monitor IWL
2.11 Monitor suhu dan warna
kulit
2.12 Monitor tekanan darah, nadi
dan respirasi
2.13 Monitor derajat penurunan
kesadaran
2.14 Monitor kemampuan
aktivitas
2.15 Monitor leukosit,
hematokrit, Hb
2.16 Monitor intake dan output
2.17 Monitor adanya aritmia
jantung
2.18 Dorong peningkatan intake
cairan
2.19 Berikan cairan intravena
2.10 Tingkatkan sirkulasi udara
dengan kipas angin
2.11 Dorong atau lakukan oral
hygiene
2.12 Berikan obat antipiretik
untuk mencegah klien
menggigil / kejang
2.13 Berikan obat antibiotic
untuk mengobati penyebab
demam
2.14 Berikan oksigen
2.15 Kompres dingin
diselangkangan, dahi dan
aksila.
2.16 Anjurkan klien untuk tidak
memakai selimut
2.17 Anjurkan klien memakai
baju berbahan dingin, tipis
dan menyerap keringat
Manajemen Nutrisi
3.9 Kaji apakah klien alergi
makanan
3.10 Kerjasama dengan ahli gizi
dalam menentukan jumlah
kalori, protein, dan lemak
secara tepat sesuai dengan
kebutuhan klien
3.11 Masukkan kalori sesuai
dengan kebutuhan
3.12 Monitor catatan
makanan yang masuk
atas kandungan gizi dan
jumlah kalori
3.13 Kolaborasi penambahan
inti protein, zat besi, dan
vitamin C yang sesuai
3.14 Pastikan bahwa diit
mengandung makanan
yang berserat tinggi
untuk mencegah
sembelit
3.15 Beri makanan protein
tinggi, kalori tinggi, dan
bergizi yang sesuai
Hari II Sabtu, 04/06/2016
NO Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Proses P
1 04/06/2016 Buka jalan nafas, gunakan teknik S :
chin lift atau jaw trust bila
07.00 O: - adanya sputum
perlu
1.2 Posisikan klien untuk - RR 24 x/ menit
memaksimalkan ventilasi
A : Masalah belum teratasi
1.5 Lakukan fisioterapi dada bila
perlu P : Lanjutkan intervensi
1.6 Keluarkan sekret dengan
keperawatan 1.1, 1.2, 1.6,
batuk atau suction
1.11 Atur intake cairan utuk 1.11, 1.12, 1.13, 1.14,
mengoptimalkan
1.15, 1.16, 1.17, 1.18
keseimbangan
1.12 Monitor respirasi dan status
oksigen
Pengobatan Panas
2.9Monitor suhu sesuai
kebutuhan
2.10 Monitor IWL
2.11 Monitor suhu dan warna
kulit
2.12 Monitor tekanan darah,
nadi dan respirasi
2.13 Monitor derajat penurunan
kesadaran
2.14 Monitor kemampuan
aktivitas
2.15 Monitor leukosit,
hematokrit, Hb
2.16 Monitor intake dan output
2.17 Monitor adanya aritmia
jantung
2.18 Dorong peningkatan intake
cairan
2.19 Berikan cairan intravena
2.10 Tingkatkan sirkulasi udara
dengan kipas angin
2.11 Dorong atau lakukan oral
hygiene
2.12 Berikan obat antipiretik
untuk mencegah klien
menggigil / kejang
2.13 Berikan obat antibiotic
untuk mengobati
penyebab demam
2.14 Berikan oksigen
2.15 Kompres dingin
diselangkangan, dahi dan
aksila.
2.16 Anjurkan klien untuk tidak
memakai selimut
2.17 Anjurkan klien memakai
baju berbahan dingin, tipis
dan menyerap keringat
Pengobatan Panas
2.9Monitor suhu sesuai
kebutuhan
2.10 Monitor IWL
2.11 Monitor suhu dan warna
kulit
2.12 Monitor tekanan darah,
nadi dan respirasi
2.13 Monitor derajat penurunan
kesadaran
2.14 Monitor kemampuan
aktivitas
2.15 Monitor leukosit,
hematokrit, Hb
2.16 Monitor intake dan output
2.17 Monitor adanya aritmia
jantung
2.18 Dorong peningkatan intake
cairan
2.19 Berikan cairan intravena
2.10 Tingkatkan sirkulasi udara
dengan kipas angin
2.11 Dorong atau lakukan oral
hygiene
2.12 Berikan obat antipiretik
untuk mencegah klien
menggigil / kejang
2.13 Berikan obat antibiotic
untuk mengobati
penyebab demam
2.14 Berikan oksigen
2.15 Kompres dingin
diselangkangan, dahi dan
aksila.
2.16 Anjurkan klien untuk tidak
memakai selimut
2.17 Anjurkan klien memakai
baju berbahan dingin, tipis
dan menyerap keringat
Manajemen Nutrisi
3.19 Kaji apakah klien alergi
makanan
3.20 Kerjasama dengan ahli
gizi dalam menentukan
jumlah kalori, protein, dan
lemak secara tepat sesuai
dengan kebutuhan klien
3.21 Masukkan kalori sesuai
dengan kebutuhan
3.22 Monitor catatan
makanan yang masuk
atas kandungan gizi dan
jumlah kalori
3.23 Kolaborasi penambahan
inti protein, zat besi, dan
vitamin C yang sesuai
3.24 Pastikan bahwa diit
mengandung makanan
yang berserat tinggi
untuk mencegah
sembelit
Beri makanan protein tinggi,
kalori tinggi, dan bergizi yang
sesuai
2. Evaluasi
NO Dx Tanggal/Jam Evaluasi P
1 1 03/06/2016 S:
O: - adanya sputum
- RR 24 x/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi keperawatan 1.1, 1.2, 1.6, 1.11,
1.12, 1.13, 1.14, 1.15, 1.16, 1.17, 1.18
2 S:
O : suhu 38 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan tindakan keperawatan 2.1, 2.2, 2.3, 2.4,
2.5, 2.7, 2.8, 2.20, 2.23
3 S:
O : - Kesadaran samnolen
- Dipasang NGT
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3.1, 3.2, 3.4, 3.5, 3.6,.3.7, 3.8, 3.9, 3.10, 3.11, 3.12, 3.13,
3.14, 3.15
2 1 04/06/2016 S:
O: - adanya sputum
- RR 24 x/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi keperawatan 1.1, 1.2, 1.6, 1.11,
1.12, 1.13, 1.14, 1.15, 1.16, 1.17, 1.18
2 S:
O : suhu 38 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan tindakan keperawatan 2.1, 2.2, 2.3, 2.4,
2.5, 2.7, 2.8, 2.20, 2.23
S:
O : - Kesadaran samnolen
- Dipasang NGT
3 A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3.1, 3.2, 3.4, 3.5, 3.6,.3.7, 3.8, 3.9, 3.10, 3.11, 3.12, 3.13,
3.14, 3.15
3 1 05/06/2016 S:
O: - adanya sputum
- RR 24 x/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi keperawatan 1.1, 1.2, 1.6, 1.11,
1.12, 1.13, 1.14, 1.15, 1.16, 1.17, 1.18
2 S:
O : suhu 38 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan tindakan keperawatan 2.1, 2.2, 2.3, 2.4,
2.5, 2.7, 2.8, 2.20, 2.23
3 S:
O : - Kesadaran samnolen
- Dipasang NGT
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3.1, 3.2, 3.4, 3.5, 3.6,.3.7, 3.8, 3.9, 3.10, 3.11, 3.12, 3.13,
3.14, 3.15