BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Status perkawinan : kawin
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kamp. Skip, Gang Ampera, Lubuk Pakam
Golongan darah : B
Tanggal masuk :
No. RM : 44 – 53- 98
Diagnosa : luka bakar derajat II
Tanggal pengkajian : 23 – 12 – 2010

2. Riwayat penyakit saat ini

Pada tanggal 18 – 9 – 2010 terjadi ledakan kompor yang menyebabkan luka bakar
pada pasien. Pada saat itu pasien sedang memasak sate di dapur, lalu minyak didalam
kompor habis, ketika itu pasien ingin menambah minyak kedalam kompor namun ketika
pasien memasukkan minyak kedalam kompor tiba-tiba kompor meledak dan mengenai
tubuh dan wajah pasien, lalu keluarga pasien langsung membawa pasien ke rumah sakit
umum pusat haji Adam Malik Medan dan setelah tiba di IGD, pasien langsung ditangani
dan dilakukan pencucian luka (debridemen). Lalu setelah luka pasien dibersihkan pasien
dibawa keruang RB2B. Pasien dirawat dan dilakukan pencucian luka (debridemen)
 hingga beberapa kali hampir setiap hari, hingga sampai saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 23 – 12 - 2011 terlihat luka pasien sudah mulai mengering namun pasien masih
mengeluh nyeri dan panas pada daerah luka.

3. Riwayat Kesehatan yang lalu

Pasien tidak pernah menderita penyakit serius dapat DM, hipertensi dan lainnya.
Pasien hanya pernah menderita penyakit demam, pusing dan pasien hanya membeli obat
diwarung. Pasien tidak pernah melakukan operasi dan tidak ada alergi terhadap makanan
atau obat-obatan.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga pasien tidak pernah menderita penyakit serius. Anggota
keluarga yang meninggal adalah ibu pasien tidak ada penyebab yang serius dan abang
pasien juga meninggal karena sakit demam.
GENOGRAM
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien
: perempuan meninggal
: laki-laki meninggal
: tinggal serumah

5. Riwayat / keadaan Psikososial dan Spiritual

Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari adalah bahasa Indonesia. Klien kurang
menyukai tubuhnya, semenjak terkena luka bakar status klien dalam keluarga adalah
sebagai istri dan ibu. Pasien puas terhadap posisi dalam keluarga dan pasien terhadap
jenis kelaminya, pasien ingin melanjutkan tugasnya sebagai ibu rumah tangga, pasien
ingin kembali kerumah dan berjumpa dengan tetangganya. Pasien berharap lukanya cepat
sembuh. Hubungan pasien dengan keluarga baik, dengan pasien sering mendapat
 dukungan dari keluarga, pasien yakni terhadap kesembuhannya, persepsi terhadap
penyakit hanya sebagai cobaan.

6. Pola kebiasaan sehari-hari

Sebelum sakit Sesudah sakit
a. Pemenuhan nutrisi cairan
Makan 3x sehari : jenis nasi biasa, tidak ada kesulitan dalam makan
minum : ± 2000-2500 cc/hari , jenis air putih, berat badan 63 kg
b. Pemenuhan nutrisi cairan
Makan 3x sehari
Jenis : MB, TKTP, nafsu makan menurun, jenis makanan pantangan tidak ada
makanan yang disajikan habis ½ porsi
Minum : 2000 – 2500 CC/hari
Jenis : air putih
Berat badan : 57 kg
c. Eliminasi
1) BAK : ± 1500 CC
warna kuning jernih, tidak ada kesulitan
2) BAB : frekuensi 1 kali/hari
Warna kuning, konsistensi lunak, tidak ada kesulitan Eliminasi
3) BAK : ± 1500 CC
Warna kuning jernih, tidak ada kesulitan, berbau khas
4) BAB : frekuensi 1 kali/hari
Warna kuning, konsistensi lunak, tidak ada kesulitan
5) Pada istirahat tidur
Tidur malam 6 – 7 jam
Tidur siang 1 – 2 jam
Tidak ada kesulitan Pada istirahat tidur
Tidur malam 4 – 6 jam
Tidur siang 1 jam
Ada kesulitan yaitu adanya luka bakar pada tubuh
 6) Aktivitas
a) Duduk – duduk dirumah Aktivitas
b) Keadaan umum lemah, tidak ada melakukan aktivitas
Kebersihan diri
c) Mandi 2x sehari, menggosok gigi 2x sehari, pemeliharaan kuku teratur,
mencuci rambut setiap hari Kebersihan diri/personal hygiene
d) Mandi tidak pernah
e) Menggosok gigi 1 x sehari
Pemeliharaan kuku tidak teratur, mencuci rambut 1x seminggu dengan
bantuan perawat dan keluarga

7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien lemah dan kesadaran compos mentis.
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg RR : 36 x/i
Suhu : 36,7o C HR : 82 x/i
Pemeriksaan struktur organ dan fungsi
a. Kepala dan rambut
Kepala berbentuk bulat, ubun-ubun simetris, kulit kepala sedikit terlihat kotor, warna
rambut hitam.
b. Wajah berbentuk oval dan warna kulit sawo matang
c. Penginderaan
1) Mata
Pupil isokor, refleks cahaya positif, konjungtiva tampak merah muda, dan sklera
putih, palpebra tidak ada oedem, pergerakan bola mata normal, stabismus tidak
ada, ketajaman penglihatan normal, pasien tidak menggunakan alat bantu.
2) Hidung
Bentuk hidung normal, ketajaman penciuman normal, yaitu klien dapat
membedakan bau wangi dan busuk.
3) Telinga
 Bentuk telinga normal, ketajaman pendengar normal, klien dapat mendengar
gesekan rambut, sekret tidak ada, serum dalam batas normal.
d. Pencernaan
1) Mulut
Mulut bersih, mukosa lembab, bentuk bibir normal, tidak ada kelainan, lidah
tampak kotor, gigi kotor dan ada caries
2) Tenggorokan
Tidak ada kesulitan menelan dan tidak dijumpai pembesaran tonsil
3) Abdomen
Bentuk abdomen normal simetris kanan/kiri, tidak dijumpai massa, peristaltik 10
– 12 x/i
e. Respirasi
1) Bentuk dada normal tidak ada kelainan, pola nafas teratur, retraksi otot bantu
nafas tidak ada, dan tidak ditemukan adanya nyeri ketok
2) Vokal fremitus normal, diafragma normal, dan suara pernafasan vesikuler.
f. Kardiovaskuler
Tidak ada nyeri dada, irama jantung teratur, dan tidak ada cyanosis dan clubbing
finger
g. Endoktrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar parotis
h. Genitaurinaria
Bentuk alat kelamin normal, tidak ada kelainan
i. Persyarafan
Keadaan composmentis, GCS 15, dapat berorientasi dengan orang, nyeri kepala tidak
ada
j. Muskuloskletal dan integumen
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, kekuatan otot 4
Keadaan kulit basah pada daerah luka bakar, pada kulit tampak merah dan ada
kekauan sendi pada :
1) Leher
2) Ektremitas atas
 3) Ektremitas bawah
a) Pada saat melakukan pergerakan
b) Pada bagian abdomen terdapat luka bakar luas 9%
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Normal 10/12/2010 17/12/2010 18/12/2010
Darah lengkap 11,7 – 15,5 8.50 8.20 15.40
Hemoglobin (HGB) 4,20 – 4,87 3.37 3.48 4.96
Eritrosit (RBC) 4,50 – 11,0 4.79 5.72 33.10
Leukosit (WBC) 38 - 44 24.90 25.50 42.60
Hematokrit 150 – 450 50 95 296
Trombosit Lk :<38, Pr:<32 13 18 56
SGOT (AST) Lk :<40, Pr:<31 14 11 26
SGPT (ALT) 3,5 – 5,0 2.2 2.5 2.9
Albumin 135 – 155 129 131 134
Natrium 3,6 – 5,5 1.4 1.7 3.2
Kalium 96 – 106 98 103 108
Clorida < 50 32 12.80 -
Ureum 0,50 – 0,90 0.41 0.31 0.61
Kreatinin

8. Therapy
No Nama Obat Dosis Efek Therapy Efek Samping
a. Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam Anti infeksi Tukak lambung
b. Inj. Ketorolac 1 gr/8 jam Anti nyeri Luka lambung, GGA, gagal hati
c. Tramadol 50 mg/8 jam Anti nyeri akut dan kronik yang berat Gangguan fungsi ginjal
d. Mebo salep
e. Supratul
9. Analisis data
No Data fokus Etiologi Masalah
1 DS : Pasien mengatakan nyeri Luka bakar Gangguan rasa

pada daerah luka bakar nyaman nyeri
Kerusakan jaringan

DO : Adanya luka bakar pada 

Memasuki ambang
daerah leher bagian dada, perut nyeri
lengan kanan dan kiri dan paha 
Nyeri
(skala nyeri 3 -4)

2. DS : Pasien mengatakan nyeri Gangguan

pada daerah luka bakar pemulihan
kembali
DO : Adanya luka bakar pada integritas kapiler
daerah leher bagian dada, perut
lengan kanan dan kiri dan paha
(skala nyeri 3 -4)
A. Diagnosa Keperawatan

Gangguan rasa nyaman nyeri b/d kerusakan jaringan sekunder dari cedera luka bakar,
pascadrainase d/d adanya luka pada bagian leher, ekstremitas atas kanan dan kiri, ekstremitas
bawah sebelah kanan dan kiri klien tampak meringis saat luka dibersihhkan skala (3)

B. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

. hasil
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d Tujuan : 1. Jelaskan dan
kerusakan jaringan sekunder dari Dalam waktu 1 x bantu pasien
cedera luka bakar, pascadrainase 24 jam nyeri dengan
d/d adanya luka pada bagian leher, berkurang / hilang tindakan pereda
ekstremitas atas kanan dan kiri, atau terhadaptasi nyeri non
ekstremitas bawah sebelah kanan farmakologi
dan kiri klien tampak meringis saat Kriteria Hasil : dan non
luka dibersihhkan skala (3) 1. Secara subjektif invasive
melaporkan 2. Lakukan
nyeri berkurang manajemen
atau dapat nyeri
teradaptasi keperawatan
skala nyeri 0-1 3. Atur posisi
(0-4) fisiologis
2. Pasien tidak 4. Istirahatkan
gelisah pasien
3. Dapat 5. Ajarkan teknik
mengidentifikas relaksasi
i aktivitas yang pernapasan
meningkatkan dalam
atau 6. Lakukan
menurunkan manajemen
nyeri Kaji nyeri sentuhan
 dengan 7. Lakukan
pendekatan perawatan luka
PQRST secara secara efisien
periodik atau dan efektif
apabila ada 8. Kolaborasi
keluhan dari dengan dokter,
pasien secara pemberian
subjektif analgetik -
Menjadi
parameter dasar
untuk
mengetahui
sejauh mana
intervensi
manajer nyeri
keperawatan
9. Pendekatan
dengan
menggunakan
relaksasi dan
nonfarmakologi
lainnya-lainnya
telah
menunjukkan
keefektifan
dalam
mengurangi
nyeri

2. Aktual / risiko tinggi kelebihan Tujuan : 1. Kaji adanya

 volume cairan b/d pemulihan dalam waktu 3 x 24 kelebihan
kembali integritas kapiler dan jam tidak terjadi volume cairan
perpindahan cairan dari ruang kelebihan volume secara periodic
interstitisial kedalam intravaskuler. cairan sistemik 2. Ukur intake dan
uotput
Kriteria hasil:
klien tidak sesak
napas, tidak ada
edema ekstremitas,
produksi urine >
600 ml/hr.

C. Implementasi

Catatan Perkembangan
Nama : Ny. T
Umur : 25 Tahun
Hari/tgl No. DX Jam Implementasi Evaluasi
Kamis
23/08/2016
Hari/Tgl/ No. Tindakan yang Hasil Tanda
Jam Diagnosis dilakukan Tangan
Keperawatan
Kamis 1 Mengkaji skala nyeri
23/08/2016
Pkl. 08.00 dan lokasi nyeri
Pkl. 11.00 1 Mengajarkan pasien
teknik relaksasi
pernapasan dalam
Pkl. 12.00 1 Memberi analgetik
inj keterolac 1 amp
melalui vena
Pkl. 14.00 1 untuk istirahat saat
Menganjurkan pasien
merasakan nyeri
Pkl. 21.00 1 Memberikan
analgetik inj.
Keterolax 1 amp
melalui vena
Pkl. 21.30 1 Menciptakan
lingkungan yang
tenang dan
membatasi
pengunjung -
Mengkaji skala nyeri
dan lokasi nyeri

Pkl. 05.00 1 Memberikan

analgetik inj.
Katorolax 1 amp
melalui vena -
Mengajarkan pasien
teknik relaksasi
pernapasan dalam

Catatan Perkembangan

Hari/ Tgl/ No. Diagnosis Perkembangan Tanda Tangan

Jam Keperawatan
Sabtu 1 S : Klien mengatakan nyeri pada
23/10/201
luka
6
Pkl. 15.00 O : Skala nyeri 3
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan