BAB II

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E

DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER
KERUSAKAN PERTUKARAN GAS AKIBAT CHF
DI RUANG VI RSUD dr. SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYA

I. Pengkajian
A. Biodata
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. E
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :Perum Kotabaru, Cibeureum, Kota
Tasikmalaya
Status Perkawinan : Cerai
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
No. Register : 15247247
Diagnosa Medis : CHF
Tanggal Masuk : 29 April 2015
Tanggal Pengkajian : 04 Mei 2015

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD

44
 Pekerjaan : Buruh
Hub. Dengan Pasien : Adik Kandung
Alamat : Cibeureum

B. Riwayat Kesehatan
1. Alasan masuk rumah sakit
Pasien mengeluh sesak napas +/- 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit disertai pembengkakan kaki sebelah kiri
2. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengeluh sesak napas
3. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh nyeri dada sejak sebulan yang lalu, nyeri
dirasakan terutama saat pasien batuk yang timbul mulai 2
minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan batuk
yang dirasakannya disertai dahak. Pada tanggal 29 April
2015pukul 08.00 pasien dibawa ke IGD RSUD dr. Soekardjo
dan pukul 14.00 dibawa ke Ruang VI dengan keluhan sesak
napas sudah 1 minggu sebelum masuk rumah sakit disertai
pembengkakan kaki sebelah kiri. Pasien mengatakan hanya
berbaring di tempat tidur saat kakinya mulai bengkak.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 04 Mei 2015 pasien
mengeluh sesak napas. Pasien mengatakan sesak bertambah
apabila pasien berjalan dan sesak berkurang apabila pasien
tidur dengan 2 bantal. Sesak napas yang dirasakannya seperti
tertimpa beban berat di dada yang membuat kesulitan dalam
menarik napas. Pasien mengatakan sesak dirasakan di semua
bagian dadanya dengan skala 3(0-5). Sesak dirasakan pasien
sepanjang hari kadang berat kadang ringan.
4. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah merasakan sakit seperti ini
sebelumnya dan baru pertama kali dirawat di rumah sakit.

45
 Tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC atau Hepatitis
maupun penyakit menurun seperti DM atau Hipertensi.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit jantung dan hipertensi. Kakak laki-laki pasien
menderita penyakit Diabetes

C. Data Biologis
1. Penampilan umum
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : composmentis
2. GCS :
Eye :4
Verbal :5
Motorik :6
3. Tanda tanda Vital:
TD : 120/100 mmHg
N : 72x/menit
R : 20x/menit
S : 35,6 C

46
 D. Activity Daily Living

NO. ADL DI RUMAH DI RS

1. Nutrisi
a. Makan
 Jenis Menu Bervariasi TKTP
 Frekuensi 3 x/hari 3x/hari
 Porsi 1 piring Porsi habis

 Pantangan - -

 Keluhan - -

b. Minum
 Jenis minuman Air putih Air mineral
5-6 gelas/ hari 4-5 gelas/ hari
 Frekuensi
+/- 1500 cc +/- 1250 cc
 Jumlah
- -
 Pantangan
- -
 Keluhan

2. Istirahat dan Tidur

a. Malam
 berapa jam 2 jam 8-9 jam
 dari jam....s/d... 04.00 s/d 06.00 21.00-05.00
 kesukaran tidur - -
b. Siang
 berapa jam 1 jam 2 jam

 dari jam .... s/d ... 13.00-14.00 11.00-13.00

 kesukaran - -

3. Eliminasi
a. BAK
 frekuensi 3-4 x/ hari 3-4 x/ hari

47
  jumlah 500-700 cc 500-700 cc
 warna Kuning jernih Kuning jernih
 bau Khas urin Khas urin

 kesulitan - -

b. BAB
 frekuensi 1 x / hari Belum BAB

 konsistensi Lembek -
Kuning tengguli -
 warna
Khas feses -
 bau
- -
 kesulitan
4. Personal Hygiene
a. Mandi
 frekuensi 2x/ hari -
 sabun Ya -
 gosok gigi Ya -
b.Berpakain
 ganti pakain 2x/ hari 2 hari 1x

5. Mobilitas da Aktivitas
 aktivitas Bedrest 1 minggu Bedrest
SMRS
 kesulitan Kaki bengkak Kaki bengkak

E. Data Hasil Pemeriksaan Fisik

1. Sistem Persyarafan
a. Status Mental
Orientasi : Pasien sadar dirinya berada di RS dan
mengenali orang-orang di sekitar
Mental : Pasien mengingat kejadian sebelum ke RS
b. Tingkat Kesadaran

48
 Kesadaran : Composmentis
GCS :
Eye :4
Verbal :5
Motorik :6
c. Refleks-Refleks
Refleks Pupil +
Reflek Berkedip +
Refleks Menelan +
Bisep +
Trisep +
Patela +
d. Nervus Cranial
NI ( olfaktoroius ) : pasien mampu menyebutkan bau
kayu putih
NII (optikus) : pasien mampu melihat dengan jelas
NIII (okulamotorius) : refleks pupil
NIV (troklealis) : pergerakan bola mata (+)
NV (trigeminus) : pasien dapat mengunyah dengan
baik
NVI (abducen) : pasien mampu melihat ke kanan
dan ke kiri
NVII (fasialis) : pasien tersenyum simetris
NVIII (auditorius) : pasien mendengar bunyi dengan
jelas
NIX (faringeus) : pasien mampu menelan
NX (vagus) : pasien mampu menelan
NXI (aksecorius) : pasien mampu me
NXII (hipoglosus) : pasien dapat menggerakan lidah

49
2. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi
Hidung simetris, septum ada, pernapasan cuping hidung (-),
terpasang nasal canule, dada simetris, retraksi dinding dada
(+), R : 42x/menit, tampak pernapasan dangkal, hemaptoe (+)
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
c. Perkusi
Sonor pada daerah paru
d. Auskultasi
Ronchi (+), wheezing (-)

3. Sistem Pencernaan
a. Inspeksi
Bibir simetris, mulut simetris, mukosa bibir lembab warna
merah muda, gigi lengkap dan bersih, stomatitis (-), tonsil
baik, leher simetris, perut buncit.
b. Palpasi
Pembesaran KGB (-), tidak ada benjolan di leher, tidak ada
nyeri tekan di perut
c. Perkusi
Thympani
d. Auskultasi
Terdapat bising usus 8x/menit

4. Sistem Cardiovasculer
a. Inspeksi
Konjungtiva merah muda, peningkatan JVP (-), sianosis (-),
edema (+), ascites (+), ictus cordis (+)
b. Palpasi
Nadi : 72 x/menit

50
 c. Perkusi
Pekak/ redup
d. Auskultasi
Terdapat bunyi jantung S3 gallop, irreguler

5. Sistem Integumen
a. Inspeksi
Kulit bersih, warna sawo matang, lesi (-)
b. Palpasi
Turgor ekstremitas buruk, kulit lembab, akral hangat,
berkeringat, CRT < 2 detik

6. Sistem Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Ekstremitas atas
 Terpasang infus pada tangan kiri
 Bentuk dan ukuran simetris
 Pergerakan sendi normal
 Fraktur (-)
 Edema (-)
 Nyeri tekan (-)
 Krepitasi (-)

Ekstremitas bawah

 Bentuk dan ukuran simetris

 Fraktur (-)
 Edema (+)
 Pergerakan sendi normal
 Krepitasi (-)

Kekuatan otot

51
 5 5

5 5

7. Sistem Genitourinaria
a. Inspeksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki
b. Palpasi
Tidak ada distensi kandung kemih

F. Data Psikososial Spiritual

1. Psikososial
a. Non verbal
Pasien menunjukkan kelemahan, dapat mengekspresikan
apa yang dirasakannya
b. Verbal
Pasien mampu menyampaikan keluhan dan perasaannya.
Pasien mampu menjawab pertanyaan yang ditanyakan
perawat.
c. Status emosi
Pasien tampak mampu mengekspresikan emosinya
d. Konsep diri
Gambaran diri : menerima perubahan diri
Peran : sebagai kepala keluarga dan kepala rumah
tangga untuk 2 orang anaknya
e. Interaksi sosial
Pasien kurang mampu bersosialisasi dengan pasien lain
dikarenakan pasien harus bedrest total, tetapi mampu
berinteraksi baik dengan perawat maupun keluarga
f. Pola koping

52
 Pasien berusaha mengurangi sesaknya dengan cara
membatasi aktivitas. Pasien tampak sabar dan tawakal akan
kesembuhannya.
2. Spiritual
Pasien beragama islam, kegiatan ibadah yang dilakukannya
saat ini hanya berdoa.

H. Data Penunjang
1. Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal 30April 2015

Jenis
Hasil Nilai Normal Satuan Metode
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 15, 5 P : 12-16 L : 14-18 g/dl Auto Analizer
Hematokrit 48 P : 35-45 L : 40-50 % Auto Analizer
Jml Leukosit 9.200 Dws :5000-10000 /mm Auto Analizer
Bayi : 7000-17000
Jml Trombosit 177.000 150000-350000 /mm Auto Analizer
KARBOHIDRAT
Glukosa Sewaktu 121 76-110 mg/dl GOD-POD
FAAL GINJAL
Ureum 50 15-45 mg/dl Urease Kinetik
Kreatinin 1,91 P : 0.5-0.9 L : 0.7-1.20 mg/dl Kinetik Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 137 135-145 Mmol/l ISE
Kalium 8,1 3.5-5.0 Mmol/l ISE
Kalsium 1.26 0.80-1.10 Mmol/l ISE

53
2. Hasil pemeriksaan USG
Tanggal 30 April2015
Tampak koleksi cairan di supradiafragma bilateral dan di
sekitar hepar
Hepar, spleen, pankreas ukuran normal homogen
k. empedu ukuran normal homogen, dinding normal tidak
tampak batu
ginjal ukuran normal homogen
buli dinding normal tidak tampak batu prostat normal
titik mc burney tdk tampak infiltrat
kesan : ascites minimal
efusi pleura bilateral
3. Hasil pemeriksaan Thorax
Tanggal 30 April 2015
Cor tampak membesar
Sinus dan diafragma berselubung
Pulma: hili kabur
Corakan bronkovaskuler sebagian normal
Tampak perselubungan opak homogen
Pada headthorax bawah bilateral terutama kanan
Kesan : efusi pleura bilateral terutama kanan
kardiomegali
4. Therapi obat
Infus RL asnet
O2 3L nasal
canule
Furosemide 3x1 amp 08.00 16.00 24.00 IV
Kalnex 3x1 amp 08.00 16.00 24.00 IV
Cefotaxime 2x1 gram 08.00 20.00 IV

54
 G. ANALISA DATA

Kemungkinan
Data Masalah
Etiologi
DS : Kerusakan
 Pasien mengeluh sesak napas sejak aterosklerosis pertukaran gas
1minggu SMRS koroner
 Pasien mengatakan sesak bertambah penurunan suplay
apabila pasien berjalan dan sesak nutrisi ke jantung
berkurang apabila pasien tidur dengan hipoksia jantung
2 bantal fungsi pompa
 Sesak napas yang dirasakannya jantung menurun
seperti tertimpa beban berat di dada penurunan curah
yang membuat kesulitan dalam jantung
menarik napas darah menumpuk di

 Pasien mengatakan sesak dirasakan di ventrikel kiri

semua bagian dadanya dengan skala darah menumpuk di

3(0-5) atrium kiri

 Sesak dirasakan pasien sepanjang hari peningkatan tekanan

 Pasien mengatakan perutnya vena pulmonal

membesar peningkatan tekanan

pulmonal
 Pasien mengeluh nyeri dada sejak
peningkatan
sebulan yang lalu, nyeri dirasakan
permeabilitas alveoli
terutama saat pasien batuk
perpindahan cairan
 Pasien mengatakan batuk mulai
intrasel ke ekstrasel
timbul sejak 2 minggu SMRS
penumpukan cairan
 Pasien mengatakan batuk yang
dalam alveoli
dirasakannya disertai dahak
DO :
 Retraksi dinding dada (+)
 Tampak pernapasan cepat dan

55
 dangkal
 TD : 120/80 mmHg P : 92x/menit RR
: 42x/menit S : 36,7o C
 Orthopnea
 Ronchi (+)
 Peningkatan JVP 2,7 cm
 Hemaptoe (+)
DS : Kelebihan Volume
 Pasien mengeluh sesak napas peningkatan tekanan cairan
 Pasien mengatakan 1 minggu sebelum arteri pulmonal
masuk rumah sakit kaki kirinya peningkatan tekanan
bengkak ventrikel kanan
 Pasien mengatakan batuk mulai peningkatan tekanan
timbul sejak 2 minggu SMRS atrium kanan

 Pasien mengatakan batuk yang peningkatan tekanan

dirasakannya disertai dahak vena cava

DO : darah susah masuk

 Edema kaki kiri ke atrium

 Ascites penurunan tekanan

darah untuk ke
 Kardiomegali
jantung
 Orthopnea
peningkatan
 Ronchi (+)
permeabilitas
 Peningkatan JVP 2,7 cm
pembuluh darah
perifer
perpindahan cairan
intrasel ke ekstrasel
edema ekstremitas
DS : Intoleransi Aktivitas
 Pasien mengeluh sesak napas intoleran aktivitas
 Pasien mengatakan sesak bertambah

56
 apabila pasien berjalan dan sesak
berkurang apabila pasien tidur dengan
2 bantal
 Pasien mengatakan sesak napas
sudah 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit disertai pembengkakan
kaki sebelah kiri
 Pasien mengatakan hanya berbaring di
tempat tidur saat kakinya mulai
bengkak

DO :
 TD : 120/80 mmHg P : 92x/menit RR
: 42x/menit S : 36,7o C
 Ronchi (+)
 Peningkatan JVP 2,7 cm

57
II. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas
1. Kerusakan pertukaran gas b/d penumpukan cairan dalam alveoli
yang ditandai dengan:
DS :
 Pasien mengeluh sesak napas sejak 1minggu SMRS
 Pasien mengatakan sesak bertambah apabila pasien berjalan dan
sesak berkurang apabila pasien tidur dengan 2 bantal
 Sesak napas yang dirasakannya seperti tertimpa beban berat di
dada yang membuat kesulitan dalam menarik napas
 Pasien mengatakan sesak dirasakan di semua bagian dadanya
dengan skala 3(0-5)
 Sesak dirasakan pasien sepanjang hari
 Pasien mengatakan perutnya membesar
 Pasien mengeluh nyeri dada sejak sebulan yang lalu, nyeri
dirasakan terutama saat pasien batuk
 Pasien mengatakan batuk mulai timbul sejak 2 minggu SMRS
 Pasien mengatakan batuk yang dirasakannya disertai dahak
DO :
 Retraksi dinding dada (+)
 Tampak pernapasan cepat dan dangkal
 TD : 120/80 mmHg P : 92x/menit RR : 42x/menit S : 36,7o C
 Orthopnea
 Ronchi (+)
 Peningkatan JVP 2,7 cm
 Hemaptoe (+)

2. Kelebihan volume cairan b/d gagal jantung kanan yang ditandai

dengan:
DS:
 Pasien mengeluh sesak napas

58
  Pasien mengatakan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit kaki
kirinya bengkak
 Pasien mengatakan batuk mulai timbul sejak 2 minggu SMRS
 Pasien mengatakan batuk yang dirasakannya disertai dahak

DO :

 Edema kaki kiri

 Ascites
 Kardiomegali
 Orthopnea
 Ronchi (+)
 Peningkatan JVP 2,7 cm

3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplay dengan kebutuhan

O2
DS :
 Pasien mengeluh sesak napas
 Pasien mengatakan sesak bertambah apabila pasien berjalan dan
sesak berkurang apabila pasien tidur dengan 2 bantal
 Pasien mengatakan sesak napas sudah 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit disertai pembengkakan kaki sebelah kiri
 Pasien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saat kakinya
mulai bengkak

DO :

 TD : 120/80 mmHg P : 92x/menit RR : 42x/menit S : 36,7o C

 Ronchi (+)
 Peningkatan JVP 2,7 cm

59