ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA I.

PENGKAJIAN
1. Tanggal Pengkajian : 26 September 2013 2. Jam : 14.00 WIB 3. Oleh : Kelompok 5

A. IDENTITAS
a. Pasien 1. Nama : Tn.A 2. TT Lahir /Usia : 59 Tahun 3. Jenis kelamin : Laki-laki 4. Agama : Islam 5. Status Perkawinan : Kawin 6. Pendidikan : Sekolah Dasar 7. Pekerjaan : Petani 8. Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia 9. Alamat : Kp.Bantar panjang Desa Sukakarya Kel.wardoysukabumi 10. Tgl masuk RS : 23 september 2013 11.Nomor RM/CM : A155401 12. Ruangan : Korpri Jantung 13. Diagnosa Medis : Aritmia Cordis & Abdominal Discomfort b. Keluarga/Penanggung Jawab 1. Nama : NY.Ayun 2. Umur : 45 Tahun 3. Pendidikan : Sekolah Dasar 4. Pekerjaan : Petani 5. Hub.dengan pasien : Istri pasien 6. Alamat : Kp.Bantar panjang Desa Sukakarya Kel.wardoysukabumi

B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Kesehatan Pasien 1.Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien menyatakan nyeri di ulu hati, nyeri dirasakan sudah 4 hari, nyeri bertambah ketika beraktivitas, nyeri

berkurang ketika istirahat, nyeri yang di rasakan menyebar ke punggung. 2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Pasien mengatakan pernah menderita penyakit jantung dan pernah di rawat karena penyakit serupa, pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan beberapa tahun lalu, pasien mengatakan belum pernah di operasi, klien mengatakan memiliki alergi pada ikan asin dan terjadi gatal-gatal. b. Kesehatan Keluarga 1. Genogram :

2. Pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit serupa 3. Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit turunan 4. Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit bawaan c. Riwayat Lingkungan 1. Kebersihan : Pasien mengatakan tempat tinggalnya cukup bersih, karena letak rumah masih di daerah asri 2. Polusi : Pasien mengatakan tidak begitu banyak polusi, karena jarang di lalui kendaraan umum

C. POLA KEBIASAAN PASIEN

a. Aspek fisik, biologis 1. Pola Nutrisi a. Sebelum sakit 1. Frekuensi makan 2. Makanan pokok 3. Nafsu makan 4. Makanan pantangan 5. Alergi b. Selama sakit 1. Frekuensi makan

: 3x/hari : Nasi : Tinggi : Durian,nangka,singkong,ikan asin : Ikan asin : 3x/hari

2. Nafsu makan : Berkurang 3. Ada gangguan menelan : klien mengatakan tidak ada gangguan menelan 4. Ada gangguan mengunyah : klien mengatakan tidak ada gangguan mengunyah 5. Sonde terpasang : tidak terpasang sonde 6. Diet yang diberikan : nasi tim 2. Pola eliminasi a. Sebelum sakit - Buang air besar 1. Frekuensi : 3x / hari 2. Waktu : pagi, siang, dan sore 3. Warna : kuning 4. Konsistensi : lembek 4. penggunaan pencahar : tidak mengkonsumsi obat - Buang air kecil 1. Frekuensi : 8x/Hari 2. warna : kuning jernih 3. Bau : Amoniak b. Selama sakit - Buang air besar 1. frekuensi : 1x/Hari 2. Waktu : Pagi 3. Warna : kuning 4. Pendarahan : pasien mengatakan tidak ada pendarahan waktu Bab. 5. Konsistensi : Keras 6. Alat bantu eliminasi : Tidak terpasang alat bantu - Buang air kecil 1. Frekuensi : 5x /hari 2. Waktu : Pagi,siang,malam 3. Warna : Kuning pekat 4. Bau : bau amoniak 5. Alat bantu BAK : Terpasang alat bantu (kateter)

3. Pola Istirahat tidur a. Sebelum sakit 1. Saat tidur : - Tidur siang 2 jam - Tidur malam 7 jam 2. kebiasaan pengantar tidur : berdoa sebelum tidur 3. Kesulitan tidur : pasien mengatakan tidak ada kesulitan tidur 4. penggunaan obat tidur : pasien mengatakan tidak menggunakan obat tidur b. Selama sakit 1. saat tidur : - Tidur siang : 2 jam - Tidur malam : 5 jam 2. Kebiasaan pengantar tidur : berdoa sebelum tidur 3. Kesulitan tidur : pasien mengatakan tidak ada kesulitan tidur 4. Penggunaan obat tidur : pasien mengatakan tidak menggunakan obat tidu 4. Pola Aktifitas dan Latihan a. Pola bekerja : b. Pola olahraga : 5. Pola personal hygiene a. mandi : 2x/hari b. sikat gigi : 2x/hari c. cuci rambut : 1x/hari b. Aspek Psikososial - Ekspresi wajah pasien ekspresif , sikap pasien terbuka, komunikasi jelas dan pasien mampu mengekspresikan - Dalam pengambilan keputusan paien selalu di bantu orang lain, hal yang pasien fikirkan saat ini hanya ingin cepat pulang dari rumah sakit dan cepat sembuh, perubahan yang pasien rasakan setelah sakit tidak bisa banyak beraktivitas, pasien tinggal bersama istrinya - Dalam kehidupan keluarga pasien mengatakan tidak ada adat istiadat yang di anut, pembuat keputusan dalam keluarga adalah pasien sendiri, pola komunikasi dalam keluarga pasien bermusyawarah, dalam keuangan pasien mengatakan cukup memadai.

c. Aspek spiritual - Pasien mengatakan Allah SWT adalah sumber kekuatan, dan Tuhan, agama, kepercayaan adalah sangat penting bagi pasien, kegiatan agama yang dilakukan pasien adalah solat 5 waktu dan mengaji

D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum - Kesadaran : Compos menstis dengan nilai V: 5 , E: 4, M:6 - TTV : TD : 110/70 , R: 23, S: 36,6 , N: 60 b. Pemeriksaan Sistematis (Head To Toe) 1. Kepala : Pada saat di lihat bentuk kepala pasien simetris, tidak ada lesi, pertumbuhan rambut merata, pada saat di raba tidak ada benjolan, pasien mengatakantidak memiliki keluhan di kepala. 2. Mata : Pada saat di lihat bentuk mata simetris, konjungtiva merah muda, pupil 3mm, seklera putih, fungsi penglihatan bagus dapat membaca huruf dalam jarak tertentu. 3. Hidung : pada saat di lihat bentuk lubang hidung simetris, mukosa hidung lembab, tidak ada alergi, ketika diraba tidak ada benjolan. 4. Telinga : pada saat di lihat bentuk telinga simetris antara kiri dan kanan, pendengaran pasien masih baik, ketika di raba tidak ada nyeri tekan. 5. Mulut dan Tenggorokan : Pada saat di lihat bentuk bibir pasien simetris, tampak lembab, lidah berwarna merah muda, tidak ada stomatitis, pada saat di raba ada reflek menelan. 6. Leher : Pada saat di lihat bentuk leher pasien simetris,ketika di raba tidak ada pembesaran getah bening, JVP (Jugularis Vena Pressur) 1-2cm 7. Dada : Pada saat dilihat bentuk dada pasien simetris, tidak ada lesi, pada saat di palpasi tidak terdapat nyeri tekan, pada saat di dengar atau auskultasi suara paru vesikuler, bunyi jantung normal S1 S2 Lup Dup

8. Abdomen : pada saat di lihat bentuk abdomen pasien simetris, tidak terdapat luka, pada di palpasitidak ada nyeri tekan, turgor pasien kembali dalam <3 detik. 9. Genetalia : terpasang kateter, pasien menolak di kaji di karenakan malu ( privasi) 10. Ekstremitas - Ekstremitas atas : Pada saat di lihat bentuk jari pasien simetris, kelengkapan jari lengkap, ada reflek bisep trisep, ketika di palpasi turgor kulit <3 detik, CRT kembali dalam <3 detik. - Ekstremitas bawah : Pada saat di lihat bentuk jari pasien simetris, kelengkapan jari lengkap, ada reflek patela, ketika di palpasi turgor kulit kembali dalam <3 detik, CRT kembali dalam <3 detik.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab I No Uji 1 Hemoglobin 2 Leukosit 3 Hematokrit 4 Trombosit Pemeriksaan lab II No Uji 1 GDS 2 CK 3 CKMB 4 Asam Urat 6 SGOT 7 SGPT 8 UREUM 9 KREATININ Hasil 14,6 9800 47,5 253000 Nilai Normal 14-18 g/dl 4000-9000/ul 40-50 % 150000-350000/ul

Hasil 424 86 7,0 38,3 35,8 29,9 0,96

Nilai Normal <167 0 <160 u/l <25 u/l <31 u/l <36 u/l 20-40 mg/dl <0,9 mg/dl

F. PENGOBATAN YANG DIBERIKAN

No 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama obat Infus 2A Ranitidin ISDN Furosemide Amioclaron Spirola Antasid syrp Biodiar Cara IV P.O P.O P.O P.O P.O P.O P.O Dosis 18 Tpm 2x1 3x1 1-1-0 1x1 0-1-0 3x2 1 tablet

II.

ANALISA KEPERAWATAN DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS ANALISA DATA

No 1. Data DS : - Klien mengeluh gatal pada tubuhnya - Klien mengeluh tidak nyaman karena badannya lengket. DO : -Kulit klien teraba lengket - Kulit klien teraba kering - Klien tampak tidak nyaman Etiologi Gangguan fungsi tubuh ( Lemas ) Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas Kebersihan terabaikan Gangguan personal hygine Problem Defisit Perawatan Diri

2.

DS : - Klien mengeuh lemas dan lemah - Klien mengatakan ototnya terasa kaku DO : - Klien tampak lemah dan lemas

Lemas pada ekstremitas atas dan bawah Kelemahan fisik Keterbatasan gerak Intoleransi aktivitas Gangguan mobilisasi

Gangguan Mobilisasi Fisik

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan personal hygine b.d kelemahan fisik 2. Gangguan mobilisasi fisik b.d keterbatasan aktifitas/gerak

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI. 1. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO 1. Tujuan dan kriteria hasil Tupan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah teratasi. Tupen : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 20 menit masalah teratasi dengan kriteria : - Kulit bersih,wangi tidak kusam,tidak lengket dan kering,serta merasa nyaman. Tupan : Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam pada gangguan mobilisasi berkurang. Tupen : Setelah dilakukan tindakan 30 menit pada gangguan mobilisasi klien teratasi dengan kriteria hasil : -Klien tidak lemas dan lemah -Otot-otot tidak kaku,peredaran darah lancar Intervensi 1. Kaji kemampuan ADL klien 2. Kaji pola personal hygiene klien 3. Bantu ADL kien dalam perawatan tubuh dan kuku : mandi,menggunting kuku Rasional 1. Data dasar dalam intervensi 2. Data dasar dalam intervensi 3.Mempertahankan atau meningkatkan rasa nyaman Paraf

2.

1. Kaji keadaan umum klien 2. bantu klien menggerakan ekstremitas atas dan bawah. 3. bantu klien ROM pasif

1. mengetahui tindakan yang akan dilakukan 2. melatih pergerakan otot agar tidak kaku

4. atur posisi agar klien merasa nyaman 5. berikan penkes tentang mobilisasi

3. memberikan kenyamanan dan menggerakan otot agar tidak kaku 4. mengurangi ketegangan otot

5. memberikan pengetahuan dan membuat klien kooperatif.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N o

MASALAH 1. Gangguan Personal Hygine

TGL-JAM

IMPLEMENTA SI

PARA F

EVALUASI S : Klien mengataka n segar Klien mengataka n lebih nyaman O : Klien tampak lebih segar kulit klien teraba lembab A: Masalah teratasi P: intervensi di hentikan S : Klien mengataka n badannya lebih enak dan nyaman O : Klien tampak

PARA F

2. Gangguan Mobililasa si Fisik

27/09/201 1. Menggkaji 3 kemampuan ADL R/ klien tampak lemas 2. mengkaji pola personal hygine klien R/ klien belum mandi 3. membant ADL klien dalam perawatan tubuh R/ Klien merasa nyaman dan segar setelah dilakukan tindakan personal hygine 1. mengkaji keadaan umum klien R/ Klien hanya berbaring 2. membantu menggerakan ektremitas atas dan bawah

R/ Klien tampak kaku 3. mmbantu klien dengan ROM pasif R/ Klien tampak 4. membantu klien mobilisasi ditempat tidur R/ Klien mengikuti intruksi perawat 5. Memberikan penkes tentang mobilisasi R/ Klien memahami pentingnya mobilisasi

lebih nyaman A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan