KASUS
An. A umur 6 tahun dibawa ibunya ke rumah sakit karena terdapat banyak luka sayatan di
tangannya. Ibu B mengatakan anaknya sering bersikap aneh misalnya sering melukai diri
sendiri dan sering mengancam jiwa orang lain. Ibu B mengatakan anaknya sering menolak
ketika diajak bermain oleh teman – temannya. Ibu B mengatakan An. A belum bisa menulis,
membaca dan melakukan aktivitasnya sendiri.
Saat dilakukan pengkajian terdapat banyak luka sayatan di tangan An. A. saat diajak
berinteraksi, respon An. A sangat lambat dan jawaban An. A juga menyimpang dari
pertanyaan yang diberikan oleh perawat. Ketika diamati tubuh An. A terlihat kurus, kecil,
tidak seperti anak umur 6 tahun pada umumnya. Saat diberikan mainan oleh perawat An. A
terlihat kurang berminat.
Saat dilakukan pemeriksaan TTV didapatkan hasil :
TD : 110/80 mmHg
RR : 32 x / menit
S : 36,5 o C
N : 110x/menit
A. PENGKAJIAN
Nama perawat : Ns Nur Winda
Tanggal pengkajian : 14 Februari 2018
Jam pengkajian : 10.30
1. Biodata Pasien
Nama klien : An.A
Umur : 6 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Status pernikahan : Belum menikah
Alamat : Jl. Raya Tejem 60
Diagnosa Medis : Retardasi Mental
Tanggal masuk RS : 20 April 2015
Penanggung jawab
Nama : Ibu B
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Jl. Raya Tejem 60
Hub. dengan klien : Ibu Klien
2. Keluhan Utama:
An.A Mengalami banyak perdarahan di tangannya
Riwayat Kesehatan:
a. Riwayat penyakit sekarang :
klien mengatakan anaknya mengalami perdarahan karna sayatan di tangannnya
b. Riwayat penyakit dahulu :
Penyakit yang Pernah dialami : klien pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian
antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari
saprofit menjadi parasit), alergi makanan, ISPA, ISK, OMA campak.klien juga
mengatakan tidak ada alergi makanan atau obat dan baru melakukan imunisasi pada
umur 5 tahun
c. Riwayat Penyakit keluarga
Bapak E mengatakan kalau neneknya pernah mengalami penyakit Diabetes Millitus
5. PSIKO-SOSIO-BUDAYA- SPIRITUAL
1) Psikologis
Klien terlihat cemas,gelisah,dan rewel menahan sakit
2) Sosial
Ibu B mengatakan anaknya sering tidak nyambung ketika di ajak bicara,menolak jika
di ajak bermain,dan menyimpang dari pertanyaan yang di berikan perawat
3) Budaya
Dalam kesehariannya klien berbahasa Jawa
4) Spiritual
An.A beragama Islam
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Beberapa pemeriksaan penunjang perlu dilakukan pada anak yang menderita retardasi
mental, yaitu (Shonkoff JP, 1992):
1. Kromosomal kariotipe
2. EEG (Elektro Ensefalogram)
3. CT (Cranial Computed Tomography) atau MRI (Magnetic Resonance Imaging)
4. Titer virus untuk infeksi congenital
5. Serum asam urat (Uric acid serum)).
6. Pemeriksaan kromosom
7. Pemeriksaan urin, serum atau titer virus.
ANALISA DATA
INTERVENSI
Nama Klien : An. A No. RM : 11130032
Umur : 6 Tahun Alamat : Jl. Raya Tejem 60
Bangsal : Melati Dx. Medis :
IMPLEMENTASI
Hari ke 1
No. TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
Dx
Hari ke 2
NO TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
1. 15-02-2018 08.00 1. Membantu pasien untuk mengidentifikasi DS : -
berbagai peran dalam kehidupan. DO : Klien
terlihat mulai
menyesuaikan
diri dengan
lingkungan.
.
08.10 2. Membantu pasien untuk mengidentifikasi DS : -
peran yang biasa dalam keluarga. DO : Klien
terlihat dekat
dengan
keluarganya.
08.50 DS : -
2. Mengidentifikasi suatu keterampilan DO : Klien
sosial tertentu yang akan menjadi focus terlihat tidak
dari pelatihan. memiliki
keterampilan
yang banyak.
Hari ke 3
NO TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
1. 16-02-2018 08.00 1. Membantu pasien untuk DS : -
mengidentifikasi berbagai peran dalam DO : Klien
kehidupan. terlihat mulai
menyesuaikan
diri dengan
lingkungan.
EVALUASI
No. Hari, Tgl, No. Evaluasi Ttd
Jam Dx
1. 16-02-2018 1 S : Keluarga mengatakan belum ada perubahan yang
signifikan pada anaknya.
O : Klien terlihat lambat untuk menyesuaikan diri.
A : tujuan belum tercapai.
P : Intervensi dilanjutkan
2. 16-02-2018 2 S : Keluarga mengatakan anaknya belum bisa
berinteraksi dengan lingkungannya.
O : Klien terlihat belum bisa berinteraksi dengan
lingkungan.
A : Tujuan belum tercapai.
P: Intervensi dilanjutkan.
3. 16-02-2018 3 S : Keluarga mengatakan klien belum ada perubahan.
O : Klien terlihat belum berubah.
A : Tujuan belum tercapai.
P : Intervensi dihentikan.