FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

“ INTRANATAL “

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny…………………

DENGAN……………………………………
DI RUANG …………………………………
RS……………
TANGGAL ………………….

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Jenis kelamin :
Status Perkawinan : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku : Status perkawinan :
Alamat : Agama :
No CM :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Sumber informasi :
DATA KESEHATAN
a. Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Keluhan saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 c. Riwayat keluhan (kaji data mulai dari timbulnya keluhan sampai dengan
dilakukan asuhan keperawatan)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
C.RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1.Riwayat Menstruarsi :
 Menarche : umur ….. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya :…. Lama :………
 Keluhan : ………
 HPHT : ………..

2.Riwayat pernikahan
 Menikah : ….kali Lama : ….tahun

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Thn Umur Penyul jenis penolong Penyul Lasera infeksi Perdarahan Jenis BB Pj
kehamila it it si Kelami
n n

c. Riwayat kehamilan saat ini

Status Obstetrikus :
 G…A...P…A…H… UK : ……..minggu
 TP : ….
 ANC kehamilan sekarang :………..
Trimester I :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Trimester II :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Trimester III :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 Riwayat keluarga berencana
 Akseptor KB : …... Jenis:…… Lama:………
 Masalah : ……

D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Keluarga :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

E. POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI

1. Bernafas :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Nutrisi (makan/minum) :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Eliminasi :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. Gerak Badan :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………
5. Istrirahat tidur :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6. Berpakaian :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
7. Rasa Nyaman :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
8. Kebersihan Diri :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
9. Rasa Aman :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
10. Pola Komunikasi/Hubungan Dengan Orang Lain :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
11. Ibadah :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
12. Produktivitas :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 13. Rekreasi :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
14. Kebutuhan belajar :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

F.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
 GCS :…………………..
 Tingkat kesadaran : ………………….
 Tanda – tanda vital : TD….. ...........N….........RR….........T….......
 BB : ………….TB:………… LILA :………..

Head toe toe :

 Kepala
wajah : .......................................................................
Pucat ( )
Cloasma ( )
sklera : .......................................................................
konjungtiva : ................................................................ :
pembesaran limphe node : .........................................
pembesaran kelenjar tiroid : .........................................

telinga : ………………………………………
 Dada
Payudara
Areola :…………….. Putting : (menonjol / tidak )
Tanda dimpling / retraksi :………………….
Pengeluaran ASI : ………………..
Jantung : ………. Paru: …………..

 Abdomen
Linea : ……… Striae :…………
Pembesaran sesuai UK : ………….
Gerakan Janin : ………….. Kontraksi : …….
 Luka bekas operasi : …………..

Ballottement : ………………………..
Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU:…….............
Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong / kepala
Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP (konvergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala : .........(penurunan bag.terbawah dengan metode
lima jari )
Kontraksi : ………………….
DJJ :………………….. Bising usus …………………..

 Genetalia dan perineum :

Kebersihan :………………
Pengeluaran :…………………. Karakteristik :……………..
Hasil VT : ……………………………………………………………….
Hemoroid :…………………
 Ekstremitas
Atas :
Oedema :…………………
Varises :…………………
CRT :…………………
Bawah :
Oedema :…………………
Varises :…………………
CRT :…………………
Refleks :………………....

G.DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

 Pemeriksaan USG :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

H.DIAGNOSA MEDIS
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
I.PENGOBATAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
II. ANALISA DATA KALA I
DATA ETIOLOGI MASALAH
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
III. RENCANA KEPERAWATAN KALA I
No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional
IV. IMPLEMENTASI KALA I
Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Proses Paraf/Nama
Dx
V.EVALUASI KALA I
Tgl/Jam No Evaluasi Hasil
Dx
KALA II
A. DATA FOKUS KALA II
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
B. ANALISA DATA KALA II
DATA ETIOLOGI MASALAH
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA II
No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional
D. IMPLEMENTASI KALA II
Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Proses Paraf/Nama
Dx
 E. EVALUASI KALA II
Tgl/Jam No Evaluasi Hasil
Dx
KALA III
A. DATA FOKUS KALA III
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
B. ANALISA DATA KALA III
DATA ETIOLOGI MASALAH
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA III
No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional
D. IMPLEMENTASI KALA III
Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Proses Paraf/Nama
Dx
 E. EVALUASI KALA III
Tgl/Jam No Evaluasi Hasil
Dx
KALA IV
A. DATA FOKUS KALA IV
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
B. ANALISA DATA KALA IV
DATA ETIOLOGI MASALAH
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV
No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional
D. IMPLEMENTASI KALA IV
Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Proses Paraf/Nama
Dx
 E. EVALUASI KALA IV
Tgl/Jam No Evaluasi Hasil
Dx
 Denpasar, …………………….20…..

Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(……………………….) (………………………….)
NIP: NIM:

Clinical Teacher/CT 1

(……..……………… )
NIP: