BAB III

TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : An. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 3 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaaan : Tidak Terkaji (belum sekolah)
Pendidikan : Tidak Tekaji (belum sekolah)
Suku/ Bangsa : Sunda/Indonesia
Gol.Darah :-
Alamat : Kuningan
Diagnosa Medis : Atresia Ani
Tgl. Masuk : 02.11.2020
Tgl. Pengkajian : 05.05.2020
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 26 Tahun
Alamat : Kuningan
Hubungan dengan Klien : Orang tua Klien

2. Keluhan Utama
a. Keluhan utama
Saat MRS : Operasi Pro PSA
Saat Pengkajian : Anak tampak tenang, dan sesekali menangis, selasa
04 November rencana akan dilakukan operasi End
to End Anastomosis
b. Lama keluhan : Badan teraba hangat sejak tadi siang
 c. Kualitas keluhan : Suhu : 37,5oC

d. Faktor pencetus : Atresia Ani (karena kelainan konginetal )

e. Faktor pemberat : -

f. Upaya yg. telah dilakukan : dibawa ke RSSA

3. Riwayat kesehatan saat ini

Orang tua klien mengatakan anaknya tidak bisa BAB sejak lahir karena tidak punya
lubang anus. Anak dilahirkan di RSUD Kuningan dengan BB lahir 3.700 gr, dan
ibu mengatakan tidak ada keluhan selama masa kehamilan. Saat pengkajian pasca
lahir didapatkan kondisi anak M yang tidak memiliki anus sehingga dilakukan
tindakan olocostomy tahun 2017 di RSUD Kuningan. Kemudian anak dilakukan
tindakan operasi kedua Februari 2019 PSA di RSSA. (Posterior Sagital Anorectal).
Pada saat pengkajian An.M cukup aktif, namun cenderung rewel. Ibu mengatakan
masih sulit makan meskipun agak lebih baik ketika setelah dibuatkan stoma. Anak
hanya mau ASI saja. An. M kadang- kadang mengeluh sakit pada daerah anus. hari
selasa 27 Maret rencana akan dilakukan operasi End to End Anastomosis
P : post PSA
Q : Ringan (cekit-cekit)
R : pada daerah anus
bekas operasi PSA S:
skala nyeri 3
T : Pada saat terlalu aktif (terlalu banyak bergerak)

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Penyakit yg pernah dialami:

- Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak ada
- Operasi (jenis & waktu) : Colocostomy dan PSA
- Penyakit:
Kronis : Tidak ada
Akut : Tidak ada
Terakhir masuki RS : MRS ini
 b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan

Belum dilakukan pemeriksaan Belum dilakukan Belum dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan

5. Riwayat Kehamilan Persalinan

a. Prenatal
- Pemeriksaan ANC rutin (6kali) di puskesmas dan di bidan
- tidak ada penyulit selama kehamilan
b. Natal
- Lahir normal / spontan pervaginam
- Lahir cukup bulan
- Tidak ada penyulit selama persalinan
- Berat badan lahir 3700 gr
c. Postnatal
- Tubuh bayi tampak berwarna normal
- Tidak ada tanda asfiksia
- Bayi menangis dan bergerak aktif
- Mekonium keluar <48 jam setelah bayi lahir
d. Imunisasi
- Hepatitis B1
- Bcg
- Opv-o

6. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

a. Pertumbuhan
- Berat lahir : 3700 gr
- Panjang badan lahir : 48 cm
- Lingkar kepala lahir : 30 cm
- Berat badan saat ini : 10 kg
- Panjang badan saat ini : 78 cm
- Lingkar Lengan atas saat ini : 18 cm
- BBI : 10,2 kg
 Kesimpulan : Pertumbuhan anak normal (sesuai usia), status gizi kurang
b. Perkembangan
- Klien sudah bisa mengambar dan menunjukkan suatu objek
- Klien bisa menjawab pertanyaan
- Klien bisa memberikan respon pada orang lain saat diberi stimulas
(tersenyum, tertawa dan mengoceh)
Kesimpulan : Perkembangan sesuai umur / normal

7. Riwayat Keluarga
Ayah klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak +/- 7 tahun lalu Dalam

keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus, Hepatitis

B, Stroke, PJK, dll

GENOGRAM

Keterangan :

: laki- laki

: perempuan

: meninggal

: tinggal serumah

: pasien

8. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum : Keadaan Composmentis GCS 15
b. Tanda-Tanda Vital :
TD : 100 / 70 mmhg Nadi : 100 x / menit
S : 37,5ْ0C RR : 24 x / menit
9. Riwayat Psikososial
a. Kemampuan menganal masalah kesehatan
1. Pengambilan keputusan : ( ) ( V) di bantu orang lain, orang tua klien
2. Masalah utama terkait dengan perawatan RS atau penyakit
(biaya,perawatan diri dll) : Tidak ada
3. Yang bisa di lakukan apabila stress/masalah : rang tua klien bercerita pada
anggta keluarga, berdoa
4. Harapan setelah menjalani perawatan : orang tua berharap anak dapat
segera membaik kondisi dan pulang ke rumah
5. Perubahan yang di rasa setelah skait : tidak terkaji
b. Konsep Diri
Ideal Diri : Tidak Terkaji
Identitas : Tidak Terkaji
Harga diri : Tidak Terkaji
Gambaran diri : Tidak Terkaji
c. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : sebagai anak

2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain
lain, sebutkan: orang tua klien
3. Kesulitan dalam keluarga:
( ) Hub. dengan orang tua
( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara
( ) Hub.dengan anak
(v) Lain-lain sebutkan,
tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:
tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada
d. Pola Komunikasi
1. Bicara: (v) Normal ( ) Bahasa utama: indonesia
( ) Tidak jelas (Mengoceh) ( ) Bahasa daerah: sunda
 ( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: Baik
Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek: baik
2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(v) Bersama orang lain, yaitu: bersama orang tua

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Islam
c. Penghasilan keluarga : ( ) < Rp. 250.000 (v) Rp. 1 juta – 1.5 jt
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 jt
( )Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta\
e. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (v ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan (orang tua):
(v ) Perhatian (v) Sentuhan ( ) lain-lain, seperti : -
f. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): tidak
terkaji
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: tidak terkaji
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak terkaji

10. Pola Aktivitas

No Jenis Aktivitas Saat dirumah Saat Dirumah sakit

1. Nutrisi :
a. Frekuensi dan Porsi Hari menyusu >8X Hari menyusu >8X
b. Jenis Makanan ASI,nasi, lauk dll Diet tetap A (biasa)
c. Pola makan Baik Baik
d. Nafsu makan Baik Baik
e. Pantangan Tidak ada Tidak ada
f. Alergi Tidak ada Tidak ada
g. Kesulitan atau hambatan Tidak ada Tidak ada
 2. Minum :
a. Jenis air minum ASI dan Air putih ASI dan Air putih
b. Frekuensi dan porsi Normal Normal
c. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
3. Personal Hygiene :
a. Frekuensi mandi 2X sehari 1X sehari
b. Frekuensi Keramas 2 hari sekali 4 hari sekali
c. Oral Hygiene 3X sehari 1X sehari
4. Eliminasi :
a. Eliminasi fecal
1. Frekuensi BAB 1X sehari 1x sehari
2. Warna feses Kuning Kuning
3. Konsistensi lembek Lembek
4. Kesulitan tidak bab langsung Tidak bisa spontan
b. Eliminasi Urin
1. Frekuensi BAK 3-4X sehari 3-5X sehari
2. Warna Urin Kuning Jernih Kuning Jernih
3. Konsistensi Cair Cair
5. Istirahat dan tidur :
a. Kualitas 6-8 jam Tidak teratur
b. Kuantitas Baik Kurang baik
c. Konsistensi Baik Kurang baik
6. Latihan/Olahraga
a. Jenis kegiatan Jalan kaki -
b. Sikap Kooferatif Kooferatif

11. Pemeriksaan Head To-Toe

Insfeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Kepala dan Bentuk kepala Tidak ada - -
Wajah normochepali, benjolan di kepala
warna putih
bersih
Leher Tidak ada lesi Tidak Ada nyeri - -
tekan dan tidak
ada Pembesaran
 KGB
Dada
a. Paru-paru Bentuk Simetris Normal - -
b. Jantung Normal Normal - -
c. Payudara Putting Menonjol Tidak ada - -
benjolan
Abdomen
a. Lambung - - - -
b. Usus - - - Normal
c. Hati - Normal - -
d. Ginjal - - - -
e. Limpa - - - -
Anogential - -
Normal Normal
Ekstremitas - -
a. Ekstremitas Normal Normal
atas
b. Ekstremitas Normal Normal
bawah
Kulit Bersih, Tidak ada Tidak ada nyeri - -
lesi tekan, Turgor
kulit Normal
Genetalia Anus Terdapat insisi - - -
diantara skrotum
dan tulang ekor,
terdapat cairan
putih keruh agak
kekuningan yang
keluar dari sela-
sela hecting insisi
post PSA,
terkadang An. A
mengeluh sakit
pada anus.
 12. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium, USG, Rntgen, MRI
b. Terapi Obat-Obatan

- IV : ampicilin 3x300
- IV : antrain 3x150
- IV : Ranit 2x10
- IVFD : C 1 :4 1000cc/24 jam
c. Terapi Lain
-

13. Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

Ibu mengatakan anak di RS kadang rewel
Ibu mengatakan anak kadang mengeluh
sakit pada anus terutama ketika banyak
gerak
Terdapat cairan putih keruh agak kekuningan
keluar dari sela-sela heacting insisi post PSA
Lecet pada area glutea
Suhu 37,5 C
Malnutrisi (BB 10 kg (z score di bawah -2),
<20% BBI (14,2kg), kesimpulan gizi
kurang ; TB 78 cm (z score di bawah -2,
normal 96cm), kesimpulan perawakan
pendek)
Lecet pada area glutea

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Riwayat post PSA/prosedur Resiko Infeksi
- Ibu mengatakan anak di RS kadang invasif
rewel
Do :
Luka post Operasi
- Terdapat cairan putih keruh agak
kekuningan keluar dari sela-sela
heacting insisi post PSA
Cariran putih keruh
- Lecet pada area glutea
- Suhu 37,5 C kekuningan, lecet, suhu 37,5 C
- Malnutrisi (BB 10 kg (z score di
 bawah -2), <20% BBI (14,2kg), Resiko infeksi
kesimpulan gizi kurang ; TB 78 cm
(z score di bawah -2, normal
96cm), kesimpulan perawakan
pendek)
2. Pengkajian nyeri Riwayat pst PSA /prosedur Nyeri akut
P: post PSA invansif
Q: ringan (cekit-cekit)
R: pada daerah anus bekas operasi PSA
S: skala 3 Cedera fisik
T: pada saat terlalu aktif (terlalu banyak
bergerak)
DS: Reaksi reseptor ke SSP
- Ibu mengatakan anak kadang
mengeluh sakit pada anus terutama
ketika banyak gerak Persepsi nyeri
DO:
- Lecet pada area glutea

2. Diagnosa Keperawatan Proritas

a. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
b. Nyeri akut berhubungan dengan proses pembedahan agen cedera
fisik

3.3 Rencana Asuhan Keperawatan

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

o Keperawatan
1 Resiko Infeksi b/d Tujuan : setelah dilakukan Kontrol infeksi (6540)
. prosedure invansive asuhan keperawatan 1. Tempatkan isolasi
selama 3x24 jam tidak sesuai tindakan
tampak tanda tanda infeksi pencegahan yang
pada area insisi sesuai
Pemulihan pembedahan : 2. Lakukan tindakan-
penyembuhan (2304) tindakan pencegahan
Yang dibuktikan oleh yang bersifat
indicator sebahgai berikut : universal
Eliminasi Usus : 5 3. Gosok kulit pasien
Keseimbangan elektrolit : dengan agen anti
5 bakteri yang sesuai
Integritas jaringan : 5 4. Jaga lingkungan
Penyembuhan luka : 5 aseptic
5. Pastikan penanganan
Keterangan Penilaian : aseptic
1 = Deviasi Berat Dari 6. Pastikan teknik
Kisaran Normal perawatan luka yang
2 = Deviasi Yang Cukup tepat
Besar Dari Kisaran Kolaborasi dengan
Normal dokter terapi anti biotik
3 = Deviasi Sedang Dari yang sesuai
Kisaran Normal
4 = Deviasi Ringan Dari
Kisaran Normal
5 = Tidak Ada Deviasi
 Dari Kisaran Normal

2 Nyeri akut b/d proses Tujuan : setelah mendapat Manajemen nyeri

pembedahan/ agen perawatan selama 3 x 24 1400
cedera fisik jam nyeri klien terkontrol Definisi : pengurangan
atau reduksi nyeri sampai
Status kenyamanan fisik
pada tingkat kenyamanan
2010 yang dapat diterima oleh
Definisi : kenyamanan pasien
fisik yang berkaitan 1. Observasi
dengan sensasi tubuh dan adanya petunjuk
mekanisme homeostatis non verbal
Dengan skala outcome : mengenai
ketidaknyamana
Posisi yang nyaman : 5
n terutama pada
Baju yang nyman : 5 mereka yang
Intake makanan : 5 tidak dapat
Intake cairan :5 berkomunikasi
Keterangan : secara efektif
1. sangat terganggu 2. Gunakan
2. banyak terganggu metode
3. cukup terganggu penilaian sesuai
4. sedikit terganggu dengan tahapan
5. tidak terganggu perkembangan
yang
memungkinkan
untuk
memonitor
perubahan dari
dan akan dapat
membantu
mengidentifikas
i factor pencetus
actual dan
potensial
(misalanya :
catatan
perkembangan,
catatan harian)
3. Kurangi atau
eliminasi factor
– factor yang
dapat mencetus
atau
meningkatkan
nyeri misalnya
(ketakutan,
kelelahan)
4. Pilih dan
implementasika
n tindakan yang
beragam
(misalnya
farmakologi,
nonfarmakologi,
interpersonal)
untuk
memfasilitasi
peurunan nyeri
sesuai dengan
 kebutuhan
5. Informasikan
tim kesehatan
lain / anggota
keluarga
mengenai
strategi non
farmakologi
yang sedang di
gunakan untuk
mendorong
pendekatan
preventif terkait
dengan
menajemen
nyeri
Manajemen obat 2380
Definisi : fasilitasi
penggunaan dan
efektifitas resep yang
aman serta penggunaan
obat bebas
1. Monitor pasien
mengenai efek
terapeutik obat
2. Monitor efek
samping obat
3. Kaji ulang
pasien dan /
keluarga secara
berkala
mengenai jenis
dan jumlah obat
yang
dikonsumsi
4. Kembangkan
strategi bersama
pasien/keluarga
untuk
meningkatkan
kepatuhan
mengenai
regimen obat
yang diresepkan
5. Konsultasi
dengan
professional
erawatan
lainnya untuk
meminimalkan
jumlah dan
frrkwensi obat
yang
dibutuhkan agar
didapatkan efek
terapeutik
6. Berikan
alternative
mengenai
jangka waktu
 dan cara
pengobatan
mandiri untuk
meminimalkan
efek gaya hidup

3.4 Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Tangal dan Jam Implementasi

Keperawatan
1. Resiko Infeksi b/d 05 November 2020 Kontrol infeksi (6540)
1. Menempatkan isolasi sesuai tindakan
prosedure invansive
11.00 pencegahan yang sesuai
2. Melakukan tindakan- tindakan pencegahan yang
bersifat universal
3. Menggosok kulit pasien dengan agen anti
bakteri yang sesuai
4. Menjaga lingkungan aseptic
5. Memastikan penanganan aseptic
6. Memastikan teknik perawatan luka yang tepat
Kolaborasi dengan dokter terapi anti biotik yang
sesuai
2. Nyeri akut b/d proses 06 November 2020 Manajemen nyeri
pembedahan/ agen 1. mengobservasi adanya petunjuk non verbal
cedera fisik 16.00 mengenai ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara
efektif
2. melakukan penilaian dan monitoring rasa nyeri
skala awal 3 saat ini 1
3. mengurangi factor pencetus nyeri dengan
bercerita untuk menghilangkan ketakutan
4. melakukan terapi non farmakologis untuk
menghilangkan nyeri dengan masase halus dan
lembut sekitar area luka operasi ---- skala nyeri
sebelum 3 saat ini menjadi 1
melaukan komunikasi dan edukasi kepada pasien
dan kelaurga pasien tentang penanganan nyeri non
farmakologis seperti
5. kompres hangat kering sekitar luka operasi
ataukah masase lembut dan ringan pada daerah
sekitar operasi
manajemen obat
1. melakukan Monitoring pasien mengenai efek
terapeutik obat : pasien tidak kesakitan
2. melakukan Monitor efek samping obat tidak
terdapat mual, muntah, alergi
3. melakukan pengkajian kepada keluarga pasien
mengenai jenis obat dan jumlah obat yang di
onsumsi. Keluarga mampu memahami cara
pemakaian dan nama obat yang di konsumsi
oleh anak mereka.
4. Berdiskusi dengan kelaurga pasien tentang
 perawatan kolostomi dan jadwal pengontrolan
5. Melakukan kolaborasi engan dokter dan ahli
farmasi mengenai jumlah obat yang diberikan
serta dosis sesuai dengan berat badan.
Melakukan kontrak waktu dengan pkeluarga pasien
tentang penggantian kolostomi dan perawatan
sendiri di rumah

3.5 Evaluasi

No Diagnosa Tanggal Evaluasi Paraf

Keperawa
tan
1. Resiko 07 November S :- Eirtv
2020 O:
Infeksi b/d
indikator Skor Skor Skor
prosedure
08.00 hasil target pengkaj
ian
invansive
Eliminasi usus 5 5 3
Keseimbangan 5 5 3
elektrolit
Integritas jaringan 5 5 3
Penyembuhan luka 5 5 3
A : Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2. Nyeri akut 07 November S: - Eirtv
b/d proses 2020 O:
pembedahan Indikator Skor Skor Skor
/ agen cedera
13.10 Hasil Target Pengkaji
fisik an
Posisi yang 4 4 1
nyaman
Baju yang 4 4 2
nyaman
Intake 4 4 2
makanan
Intake cairan 4 4 2
A : masalah nyeri akut teratasi sebagaian
P : Intervensi dilanjutkan