Pemicu :Kasus IV

 Keluhan utama pasien masuk RS adalah kelemahan anggota gerak sebelah kiri secara
tibaP-tiba saat pasien akan tidur, mual tudak ada, rasa pusing berputar (+),muntah (-),
bicara pelo(+), tersedak (+), meracau (+), riwayat DM (-), hipertensi sejak 5 tahun
yang lalu dan pasien jarang memeriksakan diri, riwayat strok (-). Tekanan darah
180/100 mmHg,kasus 4 jg masuk Hasil EKG VES, LVH dan RVH.
 Setelah dirawat dikaji Diit 1600 kalori cair, bising usus 13x/menit, perkusi timpani,
palpasi supel, Disfagia derajat II (disfonia, ngiler, dan batuk), muntah (-), pasien
mengeluh perut terasa kembung dan ingin muntah. Hasil laboratorium : albumin 3
mg/dl, kolesterol 150 mg/dl trigliserida 78 (50 – 150 mg/dl), HDL 45 mg/dl (N 45 –
60 mg/dl), LDL 86 mg/dl (50 – 130). Tinggi badan adalah 160 cm, LILA 33 cm,
perkiraan BB berdasar tinggi badan dan LILA adalah 70 kg.
 Perdarahan lambung 200 cc, warna coklat kehitaman, turgor elastis, edema tidak
ditemukan, bibir dan mukosa lembab. masukan cairan per NGT 2000 cc. IVFD 1000
cc. 2000 cc. Hasil laboratorium: Na 155 meq/L (N 132-147 meq/L), K 3.4 meq/L (N
3.3 -5.4 meq/L), Cl 111 meq/L (94 – 111 meq/L), Cr darah 0.4 mg/dl (0.5-1.3 mg/dl,
ureum darah 25 mg/dl ( 10 – 50 mg/dl), asam urat darah 2.5 mg/dl (2.6 – 6 mg/dl)., Ht
3.4 mg/dl

Pertanyaan:

1. Susunlah diagnosa keperawtan pada Ny TS

2. Susunlah rencana keperawatan pada Ny TS

1. Diagnosa Keperawatan
a) Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b/d hipertensi intrakranial d/d
tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi (pulse pressure) melebar (0066)
b) Gangguan Mobilitas Fisik b/d gangguan neuromuskular d/d kekuatan otot
menurun (0054)
c) Nausea b/d peningkatan tekanan kranial d/d merasa ingin muntah (0076)
d) Nyeri Akut b/d agen pencedera fisiologis d/d tekanan darah meningkat (0077)
e) Defisit Pengetahuan b/d kurang terpapar informasi d/d menjalani pemeriksaan
yang tidak tepat (0111)

2. Intervensi keperawatan

Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

Penurunan Kapasitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningkatan
Adaptif Intrakranial b/d selama 3x24 jam maka tekanan intrakranial
hipertensi intrakranial d/d diharapkan kapasitas Observasi
tekanan darah meningkat adaptif intrakranial 1. Identifikasi
dengan tekanan nadi meningkat dengan: penyebab
(pulse pressure) melebar 1. Tingkat kesadaran peningkatan TIK
(0066) menurun (1) 2. Monitor tanda/gejala
menjadi peningkatan TIK
meninngkat (5) 3. Monitor status
2. Sakit kepala pernapasan
meningkat (1) 4. Monitor intake dan
menjadi menurun output cairan
(5) 5. Monitor cairan
3. Tekanan darah serebro spinalis
memburuk (1) Terapeutik
menjadi membaik 1. Minimalkan
(5) stimulus dengan
4. Tekanan nadi menyediakan
(pulse pressure) lingkungan yang
memburuk (1) tenang
menjadi membaik 2. Berikan posisi semi
(5) fowler
3. Cegah terjadinya
kejang
4. Hindari penggunaan
PEEP
5. Pertahankan suhu
tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian diuretik
osmosis
2. Kolaborasi pelunak
tinja