FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Preseptee : Kelompok 1 Tanggal Pengkajian: 7 April 2021

Stambuk : 20049005 Ruangan/RS :Bhayangkara Manado

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial Klien : Ny.M.D Inisial Suami:Tn.A.A

2. Usia : 21 Tahun Usia: 24 Tahun
3. Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan:Kawin
4. Pekerjaan :IRT Pekerjaan: Karyawan Swasta
5. Pendidikan Terakhir :SMK Pendidikan Terakhir: SMA

Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu

Tidak ada

Pengalaman Menyusui: ya/tidak

Riwayat kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan : 6 kali, teratur di bidan

2. Masalah kehamilan :
Trimester I : Pasien mengatakan mual muntah di pagi hari
Trimester II: Pasien mengatakan tidak ada keluhan
Trimester III: Pasien mengatakan sering pegal-pegal disekitar pinggang

Riwayat Persalinan

1. Jenis Persalinan : Spontan (letkep/letsu)/Tindakan (EV.EF)

SC….Tgl/jam:….
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB : 3000 gram/47 cm
3. Perdarahan : 200 cc
4. Masalah dalam persalinan : tidak ada
Riwayat Ginekologi

1. Masalah ginekologi : minarchea pada umur 14 tahun dan dismenorhea (ya)

2. Riwayat KB : pasien belum pernah mengikuti program KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetri : G1 P1 A0 H ya . Bayi rawat gabung (ya/tidak), jika tidak.alasan…….

Keadaan umum : sedang, kesadaran : compos mentis. BB/BT : kg/cmg

TTV : TD : 120/80 mmhg, N : 80x/menit, S : 36ºc, P : 24x/menit

Kepala – Leher

Kepala : tidak ada lesi, hematoma dan nyeri tekan

Mata : penglihatan normal, tidak menggunakan alat batu dalam penglihatan

Hidung : bentuk simetris

Mulut : bersih

Telinga : bentuk normal, pendengaran baik

Leher : tidak ada pembesaran tyroid, nadi karotis teraba dan ada ada pembesaran
limfoid

Masalah khusus : tidak ada masalah

Dada

Jantung : bunyi jantung normal

Paru : kedua paru bergetar, bunyi paru vesikuler

Payudara : kedua payudara simentris, tidak ada benjolan yang abnormal

Putting susu : putting susu terlihat datar,berwarna hitam kecoklatan

Pengeluaran ASI : cukup

Masalah khusus : kurang pengetahuan dalam merawat payudara

Abdomen

Involusi uterus

Fundus uteri : 2 jari, kontraksi : keras, posisi :dibawah pusar

Kandung kemih : kosong

Diastasis rektus abdominalis : x cm

Fungsi pencernaan : baik

Masalah khusus : tidak ada masalah

Perineum dan Genetalia

Vagina : integritas kulit : , edema : ya, memar : tidak, hematom : tidak

Perineum : utuh/epiotomi/ruptur tanda REEDA

R : kemerahaan : ya

E : edema : ya

E : ekimosis : tidak

D : discharge : serum/pus/darah (tidak ada)

A : approximate : baik

Kebersihan : bersih

Lokia

Jumlah : 10 ml, jenis/warna: merah, konsistensi :berair, bau : amis (khas)

Hemoroid : tidak

Masalah khusus : tidak ada masalah

Ekstremitas

Ekstremitas atas
 Edema : tidak

Varises : tidak

Ekstremitas bawah

Edema : tidak

Varises : tidak

Tanda hormon :

Masalah khusus : tidak ada masalah

Eliminasi

Urin : kebiasaan BAK : 5-6x/hari (tergantung pasien minum berapa banyak)

BAK saat ini : 3-4x/hari (nyeri).

Fekal : kebiasaan BAB: 1x dalam sehari

BAB saat ini: 1x dalam sehari

Masalah khusus : tidak ada masalah

Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : kebiasaan tidur : Baik

Lama tidur : 1-2 jam siang hari

Frekuensi : 7 jam malam hari

Pola tidur saat ini : Baik

Ketidaknyamanan : nyeri (5) , lokasi: area jahitan , sifat: kuat , intensitas:nyeri seperti
ditusuk-tusuk.

Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi : pasien mengatakan masih susah bergerak (di bantu orang).

Latihan /senam : tidak dapat melakukan senam nifas.

Masalah khusus : gangguan mobilitas fisik

Nutrisi dan Cairan

Asupan nutrisi : 3x sehari dan nafsu makan baik

Asupan cairan : 4-5 gelas dalam sehari. (cukup)

Masalah khusus : tidak ada masalah

Keadaan mental

Adaptasi psikologis :ibu sudah menerima tanggung jawab dan peran barunya
sebagai seorang ibu.

Penerimaan terhadap bayi : ibu merasa senang Karen sangat menantikan sang bayi

Masalah khusus : tidak ada masalah

Kemampuan menyusui : masih kuirang

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini : cefadroxcil 1 tablet (3x1), asam mefenamat
(3x1), dan

Hasil pemeriksaan penunjang : leulosit : 10.0 , erytrosit : 4.33 dan Hb: 10.0

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah

1. Nyeri berhubungan dengan luka hecting

2. Gangguan mobilits fisik berhubungan dengan nyeri
3. Kurang pengetahun berhubungan dengan kurang informasi
4. Resiko infeksi berhubungan dengan luka hecting

Perencanaan pulang :

KLASIFIKASI DATA
No Data Subjektif Data Objektif

1 Pasien mengatakan nyeri dibagian perineum Nyeri 5. lokasi: area jahitan , sifat: kuat ,
karena adanya luka hecting intensitas:nyeri seperti ditusuk-tusuk

2 Pasien mengatakan masih susah bergerak Aktifitas pasien di bantu seperti makan, BAK
dan aktifitas dibantu orang dan alat. dan BAB

3 Pasien mengatakan kemampuan dalam Kemampuan menyususi masih kurang dan

menyusui bayi masih kurang dan tidak tahu putting susu terlihat datar
melakukan perawatan payudara

4 Pasien mengatakan setelah persalinan di Terdapat luka hecting

hecting diarea perineum

PATHWAY

Post Partum Normal

 Perubahan Perubahan

Fisiologis psikologis

Kemandirian
Proses Involusi Nyeri luka ketergantungan
hecting

Kontraksifitas otot
Belajar kondisi tubuh
uterus meningkat Keterbatasan
mengenai perawatan
aktivitas dan gerak
perubahan diri dan bayi
Perubahan servik
dan ketuban pecah
Gangguan mobilitas Kurang informasi
s fisik b/d nyeri
Lendir pada kanalis
servik keluar Kurang pengetahuan
b/d kurang informasi

Janin lahir , trauma

pada jalan lahir

robekan

Resiko infeksi b/d

Nyeri b/d luka hecting
luka hecting

ANALISA DATA
No Data etiologi Masalah
Proses Involusi Nyeri
1 DS:
Pasien mengatakan nyeri dibagian Kontraksifitas otot uterus
meningkat
perineum karena adanya luka hecting
DO:
Perubahan servik dan ketuban
Nyeri 5. lokasi: area jahitan , sifat: kuat pecah
, intensitas:nyeri seperti ditusuk-tusuk

Janin lahir , trauma pada jalan

lahir

robekan

Nyeri
2 DS: Nyeri luka hecting Gangguan mobilitas fisik
Pasien mengatakan masih susah
bergerak dan aktifitas dibantu orang Keterbatasan aktivitas dan
gerak
dan alat.
DO:
Gangguan mobilitas fisik
Aktifitas pasien di bantu seperti
makan, BAK dan BAB
3 DS: Perubahan psikologis Kurang pengetahuan
Pasien mengatakan kemampuan
dalam menyusui bayi masih kurang Kemandirian ketergantungan
Belajar kondisi tubuh
dan tidak tahu melakukan perawatan
mengenai perawatan
payudara perubahan diri dan bayi
DO:
Kemampuan menyususi masih kurang Kurang informasi
dan putting susu terlihat datar
Kurang pengetahuan
4 DS: luka hecting Resiko infeksi
Pasien mengatakan setelah
persalinan di hecting diarea perineum
DO: Resiko infeksi
Terdapat luka hecting
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Tgl/ Implementasi Tgl/ Evaluasi
Keperawatan
jam jam
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan Observasi Observasi : 7-4/21 Observasi 7- S: pasien mengatakan
dengan luka intervensi - Identifikasi lokasi , - Untuk 09.00 - Lokasi: area jahitan , sifat: 4/21 nyeri berkurang
hecting keperawatan selama karakteristik, durasi, mengetahui kuat , intensitas:nyeri 11.00 O: skala nyeri 4
waktu yang tertentu di frekuensi, intensitas lokasi, seperti ditusuk-tusuk A: masalah belum
DS: harapkan nyeri nyeri. karakteristik, - Skala nyeri 5 teratasi
Pasien menurun. - Identifikasi skala nyeri durasi dan - mengidentifikasi faktor P: intervensi dilnjutkan :
mengatakan nyeri KH: - Identifikasi faktor yang frekuensi,dan yang memperberat dan - Identifikasi lokasi ,
dibagian perineum - Pasien melaporkan memperberat dan intensitas nyeri. karakteristik, durasi,
memperingan nyeri.
karena adanya keluhan nyeri memperingan nyeri. - Untuk frekuensi, intensitas
- Memonitor keberasilan
luka hecting berkurang - Monitor keberasilan mengetahui
terapi kopmplementer nyeri.
DO: - Pasien menunjukan terapi kopmplementer skala nyeri
yang sudah diberikan - Identifikasi skala
Nyeri 5. lokasi: sikap protektif yang sudah diberikan - Untuk
Terapeutik: nyeri
area jahitan , sifat: menurun Terapeutik: mengetahui
- Memberikan teknik - Berikan teknik non
kuat , - Pasien tidak - Berikan teknik non faktor-faktor
intensitas:nyeri tampak gelisah farmakolgi untuk yang distrasi dan relaksasi. farmakolgi untuk
seperti ditusuk- mengurangi rasa nyeri memperberat ( pengalihan mengurangi rasa
tusuk - Fasilitasi istirahat dan nyeri. pembicaraan dan tarik nyeri
tidur Terapeutik: nafas dalam) - Fasilitasi istirahat
Edukasi : - Untuk dan tidur
- Memfasilitasi istirahat
- Jelaskan penyebab, membantu - Anjurkan monitor nyeri
dan tidur
periode dan pemicu nyeri mengurangi secara mandiri
 - Jelaskan strategi nyeri dan Edukasi : - Kolaborasi
meredahkan nyeri menstabilkan - Menjelaskan penyebab, pemberian analgetik
- Anjurkan monitor nyeri keadaan klien. periode dan pemicu nyeri jika perlu
secara mandiri Edukasi:
- Menjelaskan strategi
- Ajarkan teknik memberi
meredahkan nyeri
farmakologi untuk kan
- Menganjurkan monitor
mengurangi nyeri penjelasa
nyeri secara mandiri
Kolaborasi: n akan
- Kolaborasi pemberian menamb - Mengajarkan teknik
analgetik jika perlu ah farmakologi untuk
pengetah mengurangi nyeri
uan klien Kolaborasi:
tentang - Asam mefenamat 3x1
nyeri sehari

2 Gangguan Setelah dilakukan Observasi: Obeservasi : 7- Observasi: S: pasien mengatakan

mobilitas fisik tindakan keparawatan - Untuk 4/21 masih kurang
- Identifikasi adanya nyeri - Mengidentifikasi adanya
berhubungan 1 X 24 jam diharapkan mengetahui 11.30 mampu bergerak
atau keluhan fisik nyeri atau keluhan fisik
dengan nyeri mobilitas fisik adanya nyeri dengan baik
lainnya lainnya
meningkat, dengan atau keluhan O: Aktifitas dan latihan
- Identifikasi toleransi fisik - Mengidentifikasi toleransi
DS: KH: fisik lainnya. masih dibantu
melakukan pergerakan fisik melakukan pergerakan
Pasien - Nyeri menurun - Untuk sebagian
mengatakan masih - Kelemahan fisik Terapeutik: mengetahui Terapeutik: A: masalah belum
 susah bergerak menurun toleransi fisik teratasi
- Fasilitas aktivitas - Memfasilitasi aktivitas
dan aktifitas - Kekuatan otot melakukan P: intervensi dilanjutkan:
mobilisasi dengan alat mobilisasi dengan alat
dibantu orang dan meningkat pergerakan. - Identifikasi adanya
bantu bantu
alat. - Gerakan terbatas Terapeutik : nyeri atau keluhan fisik
- Libatkan keluarga untuk - Melibatkan keluarga untuk
DO: menurun - Mempermudah lainnya
membantu pasien dalam membantu pasien dalam
Aktifitas pasien di proses - Identifikasi toleransi
meningkatkan meningkatkan pergerakan
bantu seperti penyembuhan fisik melakukan
pergerakan
makan, BAK dan dalam Edukasi: pergerakan
BAB Edukasi: pergerakan. - Libatkan keluarga
- Menjelaskan tujuan dan
Edukasi: untuk membantu
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
memberi pasien dalam
prosedur mobilisasi - Menganjurkan mobolisasi
kan meningkatkan
- Anjurkan mobolisasi dini dini
penjelasa pergerakan
- Anjurkan mobilisasi - Menganjurkan mobilisasi
n akan - Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus sederhana yang harus
menamb sederhana yang harus
dilakukan (mis, duduk, di dilakukan (mis, duduk, di
ah dilakukan (mis, duduk,
tempat tidur pindah dari tempat tidur pindah dari
pengetah di tempat tidur pindah
tempat tidur ke kursi tempat tidur ke kursi
uan klien dari tempat tidur ke
tentang kursi.
nyeri

3 Kurang Kriteria Hasil untuk Edukasi perilaku upaya Observasi : 8- Edukasi perilaku upaya 8- S : pasien mengatakan
pengetahun mengukur kesehatan. - Untuk 4/21 kesehatan. 4/21 sudah mengerti tentang
11.30
berhubungan penyelesaian dari Observasi : mengetahui 11.00 Observasi : apa yang dijelaskan
dengan kurang diagnosis setelah - Identifikasi kesiapan dan kesiapan dan - Mengdentifikasi kesiapan O: pasien dapat
informasi. dilakukan asuhan kemampuan menerima kemampuan dan kemampuan menerima melakukan sendiri
DS: keperawatan 1x30 informasi terapeutik menerima informasi terapeutik tentang apa yang
Pasien menit diharapkan - Sediakan materi dan informasi - Mengajarkan cara diajarkan
mengatakan belum tingkat pengetahuan media penkes - Untuk melakukan perawatan A: masalah teratasi
tahu melakukan pasien meningkat. - Jadwalkan penkes memudahkan payudara (SAP dan Leaflet) P: intervensi dihentikan
perawatan KH : sesuai kesepakatan informasi serta - Menjadwalkan penkes
payudara - Perilaku sesuai - Berikan kesempatan informasi yang sesuai kesepakatan
DO: anjuran meningkat untuk bertanya diterima tepat - Memberikan kesempatan
putting susu terlihat - Kemampuan - Menggunakan dan akurat untuk bertanya
datar menjelaskan tentang pendekatan promkes - Agar klien - Menggunakan pendekatan
suatu topik dengan memperhatikan mampu promkes dengan
meningkat pengaruh dan hambatan mempersiapkan memperhatikan pengaruh
- Perilaku sesuai dari lingkungan, social diri untuk dan hambatan dari
dengan dan budaya menerima lingkungan, social dan
pengetahuan - Berikan pujian dan informasi. budaya
meningkat dukungan terhadap - Untuk - Memberikan pujian dan
- Pertanyaan tentanh usaha positif dan meningkatkan dukungan terhadap usaha
masalah yang di pencapaiannya komuniksi, positif dan pencapaiannya
hadapi menurun Edukasi : membangun Edukasi :
- Persepsi yang keliru - Jelakan penanganan hubungan baik, - Menjelakan penanganan
terhadap masalah masalah kesehatan dan masalah kesehatan
menurun - Informsikan sumber yang mempromosika - Menginformsikan sumber
 tepat yang tersedia di n hasil yang tepat yang tersedia di
masyarakat pengobatan masyarakat
- Ajarkan mengidentifikasi - Untuk memberi - Mengajarkan
tujuan yang akan dicapai penghargaan mengidentifikasi tujuan
- Ajarkan program dan support yang akan dicapai
kesehatan dalam atas usaha. - Mengajarkan program
kehidupan sehari-hari. Edukasi : kesehatan dalam
- Agar klien kehidupan sehari-hari.
dapat
mengetahui
cara
penanganan
dalam masalah
kesehatan
- Agar klien
dapat
memperole
pengetahuan
kesehatan
tertentu dan
tindakan gaya
hidup yang
sehat.
4 Resiko infeksi Setelah melakukan Observasi: Observasi: 7- Observasi: 7- S: pasien mengatakan
berhubungan tindakan keperawatan - Monitor tanda dan - Untuk 4/21 - Memonitor tanda dan 4/21 luka hecting masih
17.00
dengan luka 1X 8 jam diharapkan gejala infeksi local dan mengetahui 12.00 gejala infeksi local dan belum kering dan
hecting tindakan infeksi sistemik dengan benar sistemik masih merasakan
DS: menurun. Terapeutik: apakah ada Terapeutik: nyeri
Pasien KH : - Batasi jumlah tanda dan - Membatasi jumlah O: luka hecting belum
mengatakan - Kebersihan tangan pengunjung gejala infeksi pengunjung kering dan skala
setelah persalinan meningkat - Berikan perawatan kulit Terapeutik: - Memberikan perawatan nyeri 4
di hecting diarea - Kebersihan badan pada area edema - Mencegah kulit pada area edema A: masalah belum
perineum meningkat - Cuci tanggan sebelum infeksi (perawatan perineum) teratasi
DO: - Nyeri menurun dan sesudah kontak sekunder. - Mencuci tanggan sebelum P:intervensi dilanjutkan:
Terdapat luka langgusung dengan - Untuk dan sesudah kontak - Monitor tanda dan
hecting pasien dan lingkungan mencegah langgusung dengan pasien gejala infeksi local
pasien terjadinya dan lingkungan pasien dan sistemik
- Pertahankan teknik infeksi. - Mempertahankan teknik - Batasi jumlah
aseptic pada pasien - Proteksi diri dari aseptic pada pasien pengunjung
beresiko tinggi infeksi beresiko tinggi - Berikan perawatan
Edukasi: Edukasi : Edukasi: kulit pada area edema
- Meningkatkan - Cuci tanggan
- Jelaskan tanda dan - Menjelaskan tanda dan
pengetahuan sebelum dan sesudah
gejala infeksi gejala infeksi
dan kontak langgusung
- Ajarkan cuci tangan - Mengjarkan cuci tangan
mengurangi dengan pasien dan
dengan benar dengan benar
cemas lingkungan pasien
- Anjurkan meningkatkan - Menajurkan meningkatkan
- Untuk - Pertahankan teknik
 meningkatkan aseptic pada pasien
asupan nutrisi asupan nutrisi
daya tahan beresiko tinggi
- Anjurkan meningkatkan - Menanjurkan
tubuh - kolaborasi pemberian
asupan cairan meningkatkan asupan
Kolaborasi : antibiotik ataupun
cairan
kolaborasi: Untuk mencegah imunisasi (jika perlu)
terjadinya infeksi kolaborasi:
- kolaborasi pemberian
Cefadroxil 3x1 sehari
antibiotik ataupun Sulfate ferrous 3x1 sehari
imunisasi (jika perlu)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari tanggal : 8 April 2021

Ruangan : Dahlia/ Rs Bhayangkara Manado

No Evaluasi Tgl/Jam Implementasi

/Dx
1 S: pasien mengatakan nyeri berkurang 8-4/21 - Lokasi: area jahitan , sifat: ringan ,
O: skala nyeri 2 08.30 intensitas: nyeri seperti cubitan ringan pada
A: masalah belum teratasi kulit
P: intervensi dilnjutkan : - mengidentifikasi skala nyeri : 2
- Identifikasi lokasi , karakteristik, - memberikan teknik non farmakolgi untuk
durasi, frekuensi, intensitas nyeri. mengurangi rasa nyeri
- Identifikasi skala nyeri - memfasilitasi istirahat dan tidur
- Berikan teknik non farmakolgi - menganjurkan monitor nyeri secara mandiri
untuk mengurangi rasa nyeri - melakukan Kolaborasi pemberian
- Fasilitasi istirahat dan tidur analgetik :
- Anjurkan monitor nyeri secara Asam mefenamat 3x1 sehari
mandiri
- Kolaborasi pemberian analgetik
jika perlu

2 S: pasien mengatakan sudah mulai 8-4/21

09.00 - mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan
bisa melakukan makan dan minum
fisik lainnya
sendiri serta menyusui bayi
- mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
O: Aktifitas dan latihan masih dibantu
pergerakan
sebagian
- melibatkan keluarga untuk membantu pasien
A: masalah belum teratasi
dalam meningkatkan pergerakan
P: intervensi dilanjutkan:
- menganjurkan mobilisasi sederhana yang
- Identifikasi adanya nyeri atau
harus dilakukan (mis, duduk, di tempat tidur
keluhan fisik lainnya
pindah dari tempat tidur ke kursi.
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu
 pasien dalam meningkatkan
pergerakan
- Anjurkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis, duduk, di
tempat tidur pindah dari tempat tidur
ke kursi.

3 S: pasien mengatakan luka hecting 8-4/21
belum kering total dan masih 09.30
merasakan nyeri
O: luka hecting belum kering dan skala
nyeri 2
A: masalah belum teratasi
P:intervensi dilanjutkan:
- Monitor tanda dan gejala infeksi
local dan sistemik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area
edema
- Cuci tanggan sebelum dan sesudah
kontak langgusung dengan pasien
dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptic pada
pasien beresiko tinggi
- kolaborasi pemberian antibiotik
ataupun imunisasi (jika perlu)
- Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan
sistemik
- Membatasi jumlah pengunjung
- Memberikan perawatan kulit pada area
edema
- Mencuci tanggan sebelum dan sesudah
kontak langgusung dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Mempertahankan teknik aseptic pada
pasien beresiko tinggi
- kolaborasi pemberian antibiotik :
Cefadroxil 3x1 sehari
Sulfate ferrous 3x1 sehari
 Hari/Tanggal : 9 April 2021
Ruangan/Rs : Dahlia/ Rs Bhayangkara Manado

No/Dx Evaluasi Tgl/Jam Implementasi

1 S: pasien mengatakan sudah tidak 9-4/21
merasakan nyeri
O: skala nyeri 0
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan :

2 S: pasien mengatakan sudah bisa

melakukan makan dan minum sendiri,
menyusui bayi serta kekamar mandi
sendiri.
O: Aktifitas dan latihan sudah tidak dibantu
lagi
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan:

3 S: pasien menggatakan sudah tidak nyeri

lagi dan luka hecting sudah mengering
O: skala nyeri 0
A: masalah teratasi
P:intervensi dilanjutkan:
Tetap melakukan control sesuai dengan
waktu yang ditentukan.