ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Y
DENGAN TB Paru

PENGKAJIAN
Identitas klien
Nama : Tn. Y
Jenis kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat :-
Tanggal masuk : 27 Mei 2020
No. Medrec : 74205
Ruang : Anggrek II
Diagnosa : TB Paru
Tanggal pengkajian : 23 Mei 2020

Identitas Penanggung Jawab :

Nama : Ny. W
Umur : 50
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT

Keluhan Utama :Sesak Napas

Kesehatan sekarang :
Pengkajian dilakukan perawat tanggal 28 Mei 2011, jam 07.30 WIB klien mengeluh
sesak nafas dengan memegang dadanya, tampak kesulitan bernapas. Data lain yang
didapatkan saat pengkajian S 390 C, N 90x/mnt tidak teratur, TD 90/60 mmHg, RR 30
x/menit. Pasien ngos – ngosan, pendek-pendek, bibir terlihat biru. Pasien terbaring
lemah mata tertutup posisi semi flowler, menggunakan alat bantu pernapasan NRM 9
lpm.
Riwayat kesehatan dahulu :
Sebelum dibawa ke RS, berdasarkan keterangan istrinya, pasien batuk sejak 2 bulan
yang lalu tidak segera sembuh, terdapat dahak (warna kuning, kental, banyak, ada
darah). Nafsu makan pasien turun karena mual muntah sejak 2 bulan yang lalu sehingga
BB turun sekitar 8 kg dalam 2 bulan terakhir ini. Istri pasien mengatakan suaminya dulu
didiagnosa sakit TBC. Minum OAT dari puskesmas berhenti sebelum program selesai
karena kondisi kesehatan sudah membaik dan berat badan bertambah. Sekitar 1 tahun
yang lalu Tn. Y pernah MRS dirawat di ruang isolasi RSSA selama 1 bulan dengan
keluhan yang sama.

Riwayat kesehatan keluarga :

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dan
tidak mempunyai penyakit keturunan dan menular.

Data psikologi :
Klien tampak sedih dengan penyakitnya
Gaya komunikasi
Klien dapat berkomunikasi, tidak bisa diajak bicara dan hanya menggunakan bahasa tubuh.
Pola interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan dokter, perawat, dan klien lain berinteraksi secara pasif.
Pola pertahanan
Dalam mengahadapi penyakitnya klien pasrah dan ingin cepat sembuh.
Data sosial
Hubungan klien dengan keluarganya baik, klien juga berinteraksi dengan baik kepada dokter,
perawat dan klien lain.
Data Spiritual
Klien beragam Islam, selama dirumah klien beribadah atau sholat dirumah, karena sulit
berjalan, dan selama dirumah sakit belum melaksanakan sholat, klien hanya dibimbing
untuk berdoa oleh keluarganya.
Pemeriksaan Fisik
Penampilan umum : Klien tampak lemah
Kesadaran : composmentis
Berat badan sebelum sakit : 63 kg
Berat badan setelah sakit : 58 kg
Panjang/Tb : 165 cm
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Respirasi : 30x/m
Saturasi Oksigen : 96%
Nadi : 90x/m
Suhu : 39 C

Kepala :
Bentuk bulat, simetris, lesi (-), darah (-), nyeri tekan (-), rambut panjang, bau (+), sedikit
beruban, ekspresi wajah kesakitan, rambut kusut,
Mata :
Simetris, palpebra oemed (-), luka (-), benjolan (-), konjungtiva anemis, warna iris hitam, reaksi
pupil terhadap cahaya tidak menggunakan kaca mata.
Telinga :
Simetris, lesi (-), nyeri tekan (-), serumen (-), tidak menggunakan alat bantu (masih bisa
mendengar dengan jelas).
Hidung :
simetris, cupping hidung polip (+), peredaran darah(-), kotoran(+), bulu hidung lebat, dapat
mencium bau( kayu putih, minyak wangi).
Mulut :
warna bibir coklat, labiosiosis (-), lesi (-), gigi lengkap, canes (+), mukosa kering, bau(+), gigi
kuning.
Leher :
peradangan (-), pembesaran kelenjar tiroid (-) masa(-).
Dada :
I : Terdapat retraksi otot sternokleidomastoid, tidak
ada lesi dan memar, terpasang NRM 9 lpm
P : tidak ada pembengkakan di dada, fremitus tidak normal, RR : 30x/m, SaP02 : 96%
P : bunyi paru pekak
A : bunyi paru ronkhi di ½ lapang paru bawah, kasar dan nyeri
Punggung :
lesi (-) simetris, nyeri tekan (-)
Abdomen :
I : perut datar, masa (-), simetris
A : nyeri tekan (-), pembesaran (-), hepar tidak teraba.
P : timpani
P : peristaltik bising usus 20x/menit.
Eliminasi :
Menggunakan pampers BAB 2x sehari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas feses.
Terpasang kateter 700 cc, warna kuning
Genatelia :
Laki- laki , lesi (-) benjolan (-) nyeri tekan (-) terpasang kateter.
Ekstremitas atas : semetris jumlah tidak lengkap, kuku panjang nyeri tekan (-) kekuatan
tangan 4 (agak kuat),terpasang alat terapi infus ditangan sebelah kiri.
Ekstremitas bawah : simetris, tidak ada lesi bengkak (-) jumlah jari lengkap, kuku panjang dan
kotor kekuatan kaki kanan 2( lemah),kaki kiri (lemah) , CRT 4 detik, akral teraba dingin

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 27 Mei 2020

LED : 60 mm (lk:0-88mm, pr:0-15mm) Kalium : 3,41 mEq/L (3,5-5,1 mEq/L)

HB : 10 gr/dl (lk: 14-16, pr: 12-14) Klorida : 94,1 mEq/L (98-109 mEq/L)
Eritrosit : 4,08 gr/dl (ce: 4-5) Ureum : 78 mg/dl (10-50 mg/dL)
Leukosit : 11.000 /ul (10.000/ul) Kreatinin: 1,2 mg/dl (0,5-1,5 mg/dL)
Trombosit : 301.000 /ul (150rb-400rb) pH : 7,4 mmHg (7,35-7,45 mmHg)
Protein : 8,8 gr/dl (7,2-8 g/dl) pCO² : 28,6 mmHg (35-45)
Globulin : 5,9 gr/dl (2,3-3,2 gr/dl) pO² : 76,6 mmol/L (80-100)
Natrium : 129 mEq/L (135-145 mEq/L) Sat O² : 95,5 % (100%)
Foto thoraks 27/05/2020
 Cor : Besar & bentuk sulit dievaluasi. Batas kanan tertutup oleh perselubungan.
 Pulmo : Tampak gambaran efusi pleura pada hemi thorax kanan dengan batas atas intercostalis
space III depan.
Hasil pemeriksaan BGA 27/05/2020
 PH : 7,13 (7,35 – 7,45)
 PO2 : 80 mmHg (80 – 100)
 PCO2 : 28 mmHg (35 – 45)
 HCO3 : 23 mmol/L (22 – 26)
 BE : - 2 (-3 - +3)
 Sa02 : 80 % (98 - 100)
Kebiasaan sehari-hari
No Jenis Makanan Pola Dirumah Pola Dirumah Sakit

Nutrisi
Makan 2x/hari 3x/hari (1/4 porsi RS)
Jenis makanan Nasi, sayur, daging Bubur
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Minum 3x/hari 2-3/hari
Jenis minuman Air mineral Air mineral
Eliminasi
BAB 1x/hari 2x/hari
Warna Kuning kecoklatan Kuning
Konsintensi Lunak/lembek Lembek
BAK 1x/hari Terpasang kateter
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Istirahat Dan Tidur
Siang Hari 2jam/hari 1jam/hari
Gangguan Tidak ada Bising dan nyeri perut
Malam Hari 3-4jam/hari 2jam/hari
Gangguan Tidak ada Bising dan nyeri

Personal Hygiene
Mandi 1x/hari Pasien mandi di seka oleh
Gosok gigi 1x/hari istri 1x/hari, sikat gigi
Keramas 2x/minggu 1x/hari, rambut bau, baju
bau keringat karena
produksi keringat sangat
banyak, ganti baju 1x/hari.

Terapi Obat:
Rifampicin (R) 1 x 350 mg
Isoniazid (H) 1 x 300 mg
Etambutol (E) 1 x 500 mg
Pirazinamid (Z) 1 x 500 mg
Vit B6 3 x 1 tablet
Domperidon 3 x 10 mg
OMG 1 x 40 mg
Inhalasi ventinol : Nacl 1 : 1