FORMAT PENGKAJIAN DATA IBU HAMIL / IBU MENYUSUI

DI WILAYAH RT/RW …….. KEL…………. KEC………

A. DATA IBU MENYUSUI

a. Nama ibu :
b. Umur :
c. Agama :
d. Suku :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.

B. PERTANYAAN
 IBU MENYUSUI (BUSUI)
1. Apakah dalam keluarga ada ibu menyusui ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu menyusui ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, berapa kali sehari ?
a. Terjadwal
b. Tidak terjadual/sewaktu waktu
4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?
a. 0 – 6 bulan c. 1 – 2 tahun
b. 6 – 12 bulan d. Lebih dari 2 tahun
5. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami d. Kelainan putting
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar f. Menderita sakit
6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUSUI ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya b. Tidak
9. Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Dipompa
b. Diurut d. Ketenaga kesehatan
10. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, jenis keluhan
a. ASI tidak lancar e. Putting tidak menonjol
b. Bengkak f. Bayi bingung putting
c. Nyeri g. Bayi tidak mau
d. Putting lecet menetek/menyusui

12. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?

a. Ya b. Tidak
13. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu manfaat d. Lain – lain, sebutkan
b. Tidak sempat ………
c. Merasa tidak perlu
14. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
15. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
16. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami d. Kelaina papilla mamae
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar
17. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
18. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
a. Tidak tahu manfaatnya
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberi petugas
kesehatan