A.

Pengkajian
Identitas klien
Nama : Ny E.K
Tempat tanggal lahir : Bandung 26 Januari 1984
Umur : 36 Tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : jln Sukati No 27 Rt 04/Rw 07 Kelurahan pasirluya
Kecamatan regal Kota Bandung
Tanggal Masuk RS : 20 Januari 2020 Jam 11:30
Tanggal Pengkajian : 20 Januari 2020
No RM : 01 430 051
Diagnosa Medis : Cholelithiasis

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny D.H
Hubungan dengan klien : Ibu kandung
Alamat : jln Sukati No 27 Rt 04/Rw 07 Kelurahan pasirluya
Kecamatan regal Kota Bandung

Riwayat Kesehatan Klien

Keluhan Utama : Nyeri

Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan nyeri di perut tangan atas dan menjalar ke punggung ke belakang,
nyeri bertambah jika klien beraktifitas dan berkurang pada saat klien tidak
beraktifitas, nyeri di rasakan hilang mucul seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 3
(0-10). nyeri di rasakan sejak 1 bulan yang lalu dan di sertai dengan mual saat makan.

Riwayat penyakit masa lalu

Klien mengatakan belum perna menderita penyakit seperti ini

Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada menderita penyakit menular seperti
HIV/AIDS, TB, Hepatitis mau penyakit turunan seperti Asma, Hipertensi, diabetes,
jantung.
Genogram

Pola aktifitas sehari-hari

No Jenis aktifitas Sebelum sakit Selama sakit
1 Pola makan dan minum
a. Makan
 Jenis makanan Nasi, sayur, ikan,daging Nasi, sayur
 Frekuensi 3x sehari 3x sehari
 Jumlah makanan 1 porsi 1/2 porsi
 Bentuk makanan Padat Lembek
 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
 Gangguan keluhan Tidak ada Mual saat makan
b. Minum
 Jenis minuman Air putih Air putih
 Frekuensi 5-8 gelas sehari 5-8 gelas sehari
 Jumlah minuman 800-1000cc 800-1000cc
 Gangguan/keluhan
2 Pola Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1x sehari Belum BAB
 Jumlah Sedikit -
 Konsisten dan warna bau Kuning/khas -
 Gangguan keluhan Tidak ada
b. BAK
 Frekuensi 4-7x sehari Belum BAK
 Jumlah 700-1500cc -
 Warna Kuning -
 Bau Khas -
 Gangguan/keluhan Tidak ada

3 Pola istrhat tidur

 Siang : ( waktu, 2-3jam sehari, tidur baik -
lama,kualitas/gangguan
istrahat dan tidur)
 Malam : (waktu, lama, 6-8jam sehari tidur baik -
kualitas/gangguan istrahat
dan tidur )
4 Personal hygiene
 Mandi 2x sehari 2x waslap
 Cuci rambut 2x seminggu -
  Gosok gigi 2x sehari 2x sehari
 Ganti pakaian 2x sehari 1xsehari
 Gunting kuku 1x seminggu -
 Gangguan/masalah Tidak ada Tidak ada
gangguan
5 Pola aktifitas latihan fisik
 Mobilisasi/jenis aktifitas
 Waktu/lama/frekuensi
 Gangguan/masalah

6 Kebiasaan lain
 Meroko - -
 Alkohol - -

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum: Tenang
a. Tingkat kesadaran: Compos Mentis
Kualitatif: Compos Mentis
Kuantitatif: E:4, V:5, M:6
GCS: 15 (Kesadaran Penuh)
b. Tanda-tanda vital
TD: 100/70mmhg
N: 97x/mnt
S: 36,40C
R: 20x/mnt
Spo2: 99%
BB: 70 kg
TB: 165 cm

Rumus BMI
BB
BMI: ¿ 2
T B ( m ) x TB( m¿¿ 2)¿
70 kg
¿
1,65 m2 x 1,65 m 2

70 kg
¿ 1
27225(m¿¿ 2)=25,7 ¿

Data Fisik
1. Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, tidak ada ketombe tidak ada lesi,
bersih.
2. Mata
Bentuk mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor,
sclera tidak iterik, tidak ada secret, penglihatan baik.
3. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada secret, tidak terdapat pernapasan cuping hidung,
 fungsi penciuman baik.
4. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak ada lesi, keadaan telinga bersih,
telinga sejajar dengan outer conter eyes tidak ada gangguan pinsorgor
Laboratorium 20 Jan 2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Protrombin 14,0 detik 11,7-15,9

I 0,98
APTT 33,0 detik 24,4-40,0
Kimia Klinik
AST/SGOT 24 u/L ≤ 37
ALT/SCPT 34 u/L ≤ 59
Bilirubin total 0,51 Mg/dL ≤1
Bilirubin 0,14 Mg/dL ≤ 0,4
Glukosa darah 1,13 Mg/dL ≤ 140
sewaktu
Kreatinin 0,95 Mg/dL 0,55 – 1,0L
E 77,60 mL
Ureum 17,6 Mg/dL 10-50
Bilirubin 0,37 Mg/dL ≤ 0,6

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
Hemoglobin Wanita 12-16 gr/dL
Hematokrit Wanita 36 - 46 %
Leukosit 5,500 4.000 - 10.000
Trombosit 517.000 150.000 – 400.000
Waktu 2 menit 00 detik 1-3 Menit
pendarahan/BT
Waktu 6 menit 00 detik 1-7 Menit
pembekuaan/CT
Diabetes
Glukosa darah 97 Sampai 160 Mg/dL
sewaktu

Analisa Data
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1 DS: Klien mengeluh nyeri di perut Batu terdorong Nyeri
bagian kanan atas dan menjalar menujuh duktus
sampai ke punggung.
DO:
- Nyeri hilang muncul skala nyeri 3 Obtruksi duktus
(0 – 10) akan bertambah saat
beraktifitas. Nyeri tekan pada perut
bagian kanan atas. Distensi kantung
- Wajah tampak meringgis bila nyeri empedu
timbul.
- TD: 100/70mmhg
N: 47x/mnt Pundus empedu
 S: 36,40C menyentuh dinding
R: 20x/mnt abdomen
Spo2: 99%

Gesekan empedu
dengan dinding
abdomen

Peragangan

Nyeri
2 DS: Klien mengeluh kurang nafsu Penurunan Nutrisi kurang dari
makan ½ porsi bila makan klien akan peristaltic karena kebutuhan tubuh
muntah. efek cholacithiosis
DO:
- Klien tidak mengabiskan
makanannya ½ porsi. Makanan bertahan
- BB sebelumnya 72 kg. di dalam lambung
- BB saat sakit 70 kg.
- TB: 165 cm
- IMT: 25,71 Peningkatan rasa
- TD: 100/70mmhg mual
N: 97x/mnt
S: 36,40C
R: 20x/mnt Mual muntah
Spo2: 99%

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
3 DS: Di diagnose Ansietas
- Klien mengatakan baru mengetahui cholecithiasis
saat masuk RS bahwa klien
menderita cholecithiasis.
- Klien mengatakan sedikit kuatir Induksi adanya
dengan kondisinya dan bagaimana tindakan operasi
jalan tindakan operasi karena
sebelumnya belum pernah di operasi.
DO: Tindakan
- Klien tampak gelisah Operasi
- Klien menanyakan tentang cholechitiasis
bagaimana tindakan operasinya.
- TD: 100/70mmhg
N: 97x/mnt Belum memiliki
S: 36,40C pengalaman
R: 20x/mnt sebelumnya
Spo2: 99%

Ansietas