LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN GANGGUAN

PADA SISTEM PENCERNAAN:APPENDICITIS DI KLINIK
KESEHATAN RINDAM III/SLW

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas stase KMB

FERI SONJAYA
J.0105.20.089

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
CIMAHI 2021

1
1.PENGKAJIAN
A. Biodata
Nama : Tn. A
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Jl.Menado no.4 Bandung
DX Medis : Appendicitis
No. Reg. :
Tanggal Masuk : 3 Maret 2021 Jam 10.00 WIB
Tanggal Dikaji : 3 Maret 2021

Penaggung Jawab
Nama : Ny. E
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Menado no.4
Hub. Keluarga : Anak

B.Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri perut sebelah sebelah kanan

2. Keluhan utama saat didata

Klien datang ke klinik jam 10.00 klien mengatakan nyeri
pada perut bagian kanan bawah sejak 2 hari sebelum ke klinik,
lalu klien dibawa ke klinik pada tanggal 3 maret 2021 dan di
observasi . Klien mengatakan mual dan perasaan ingin muntah
pada saat pertama masuk klinik . P: klien mengatakan nyeri saat

2
 bergerak, Q:klien mengatakan nyeri seperti tertusuk –tusuk,
R:klien mengatakan nyeri dibagian perut menjalar ke belakang,
S: skala nyeri 6 dilihat dari raut muka klien , T:nyeri di rasa
terus menerus.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan tidak pernah menderita suatu penyakit yang
berat
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki kelainan /
kecacatan dan menderita suatu penyakit yang berat

C. Struktur Keluarga

Keterangan :
: Laki-laki
: Wanita
: Klien
: Serumah
: Garis keluarga

3
 D. Riwayat Psikososial – spiritual
Klien terlihat pasrah pada penyakitnya, klien masih memiliki
harapan yang besar terhadap kesembuhan penyakitnya, dan
mempercayakan seluruh tindakan pada tenaga kesehatan, Klien memiliki
hubungan yang baik dengan orang lain, dan perawat serta tenaga medis
lain. Klien mau menjawab setiap pertanyaan yang diberikan dan klien
tampak kooperatif. Peran klien dalam keluarga sebagai anak, dan selalu
membantu ibunya melakukan pekerjaan rumah, Selama klien sakit klien
tidak mampu melakukan pekerjaan rumah,karena klien selalu merasa
kesakitan apabila beraktivitas.
Klien beragama islam, saat ini klien jarang melakukan ibadah
karena penyakit yang diderita. Namun klien memiliki keyakinan yang
besar akan sembuh.

E. Data Biologis

No Pola kebiasaan Di rumah sebelum sakit Di klinik setelah sakit

1 Nutrisi
a. Makan
 Frekwensi 3x/hari 1x/hari
 Jumlah 1 porsi habis
 Jenis Nasi, lauk, sayur Bubur
 Keluhan Tidak ada Tidak nafsu makan

b. Minum
 Jumlah 7-8 gelas/hari 5-6 gelas/hari
 Jenis Air putih air putih
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

2 Pola eliminasi
a. BAB
 Frekwensi 1x/hari Belum BAB
 Warna Kuning tengguli
 Konsistensi Lembek berbentuk
 Keluhan Tidak ada

b. BAK
 Frekwensi 3-4x/hari 1x
 Jumlah 1500-2000cc 500cc

4
  Warna Kuning jernih Kuning jernih
 Bau Khas Khas

3 Istirahat dan tidur

a. Kuantitas 7-8 jam/hari Belum tidur
b. Siang Kadang-kadang

4 Personal hygiene
 Mandi 1-2x/hari
 Gosok gigi 2x/hari
 Keramas 1x/minggu

F. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 M6 V5
Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
R : 22x menit
N : 98x/menit
S : 36,60C
b. Pemerksaan fisik per system
. 1) Sistem pencernaan dan status nutrisi
BB : 57 kg
TB : 160 cm
IMT : 22,26 (kategori : normal),
Klien BAB 1x sehari, jenis diet lunak (bubur) ,nafsu menurun dengan
frekuensi 3x sehari porsi mkan tidak habis
Bentuk abdomen rata, tidak ada benjolan/masa, tidak ada bayangan vena,
peristaltic usus 8x /menit terdengar lambat, terdapat nyeri tekan pada
abdomen kanan bawah, tidak ada pembesaran hepar, terdapat nyeri tekan
pada titik Mc.Berney, Rovsing sign (-),psoas sign (+),Obturator sign (+),
suara abdomen tympani, tidak ada asites.
2) Sistem Cardiovaskular

5
 Bunyi jantung murni reguler denyut nadi 98 x /menit, irama jantung teratur
tekanan darah 130/90 tidak terdengar bunyi jantung tambahan CRT : < 3detik
3) Sistem pernafasan
Tidak ada sesak, tidak ada batuk. Bentuk dada simetris, frekuensi 22x/menit,
irama nafas teratur, pola nafas normal, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada otot bantu nafas, tidak ada alat bantu nafas.Vocal premitus teraba
sama kanan dan kiri saat Klien mengucap tujuh-tujuh, tidak terdapat krepitasi.
Batas paru hepar normal ICS ke 4 suara perkusi sonor Suara nafas vesikuler,
suara ucapan jelas, tidak ada suara nafas tambahan.
4) Sistem persyarafan
Status memori panjang, perhatian dapat mengulang, bahasa baik, dapat
berorientasi pada orang, tempat dan waktu, ada keluhan pusing, istirahat
tidur 8 jam/hari.klien sering terbangun di malam hari. Pada pemeriksaan
saraf kranial, nervus I klien dapat membedakan bau, nervus II klien dapat
melihat dan membaca tanpa memakai kacamata, nervus III
Klien dapat menggerakkan bola mata kebawah dan kesamping, nervus
IV pupil mengecil saat dirangsang cahaya, nervus V Klien dapat merasakan
sensasi halus dan tajam, nervus VI Klien mampu melihat benda tanpa
menoleh, nervus VII Klien bisa senyum dan menutup kelopak mata dengan
tahanan, nervus VIII Klien dapat mendengar gesekan jari, nervus IX uvula
berada ditengah dan simetris, nervus X Klien dapat menelan, nervus XI
Klien bisa melawan tahanan pada pipi dan bahu, dan nervus XII Klien dapat
menggerakkan lidah.
Pada pemeriksaan refleks fisiologis ditemukan adanya gerakan fleksi pada
tangan kanan dan tangan kiri saat dilakukan pemeriksaan refleks bisep dan
ditemukan adanya gerakan ekstensi saat dilakukan pemeriksaan refleks
trisep. Pada pemeriksaan refleks patella ditemukan adanya gerakan tungkai
ke depan pada kaki kanan dan kaki kiri. Pada pemeriksaan refleks patologis
berupa refleks babinsky ditemukan adanya gerakan fleksi pada jari – jari.
5) Sistem Muskuloskeletal dan integumen
Pergerakan sendi bebas, otot simetris kanan dan kiri.

6
 Pada pemeriksaan tangan kanan, tangan kiri dan kaki kanan, kaki kiri
didapatkan kekuatan otot 5.

5
5
5 5
Penilaian edema tidak ada edema ekstremitas dan tidak ada pitting edema.
Tidak terdapat peradangan dan ruam pada kulit.
. 6) Sistem perkemihan
Bersih, tidak ada keluhan berkemih. Produksi urine ± 1000 ml/hari, warna
kuning dan bau khas.
7) Sistem imun dan Hematologi
Konjungtiva an anemis
8) Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid, tidak terdapat pembesaran pada
kelenjar getah bening bagian leher. Tidak terdapat hipoglikemia dan
hiperglikemia.

G.Data Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hb 13,9 g/dL 12-16
Jumlah Leukosit 8,7 103/ul 4.00-10.00

Jumlah Eritrosit 4.87 106/ul 4.50-6.20

Jumlah Trombosit 278 103/ul 150-450

Hematokrit 40 % 40.0-54.0
Ureum 32,9 mg/dl 15-50
Elektrolit darah
Kalsium (ion) 1.30 Mmol/L 1.12-1.32
Natrium 134 Mmol/L 136-146
Kalium 3.8 Mmol/L 3.5-5.1
SGOT 12,2 IU/L <35

7
 SGPT 15,1 IU/L <36
Rontgen Tidak ada
EKG Tidak ada
USG Sugestif
Appendicitis
Acute

H. Penatalaksanaan Medis

Nama obat Dosis Cara Fungsi

pemberian
Antasida 3 x1 Oral Menetralisir asam lambung
Ondasetron 2x4 mg Intra vena Anti emetik

I. Penatalaksanaan Keperawatan
- Meredakan nyeri
- Mencegah defisit volume cairan
- Mengatasi ansietas
- Mengurangi risiko infeksi yang disebabkan oleh gangguan potensial
atau aktual pada saluran gastrointestinal
- Mempertahankan integritas kulit dan mencapai nutrisi yang optimal

J. ANALISA DATA
Nama : Tn. A
Umur : 20 tahun
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Appendisitis Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri  (D.0077)
perut sebelah kanan Peradangan pada
- Nyeri seperti tertusuk jaringan
tusuk 
- Nyeri meningkat pada Sekresi mukus berlebih
saat dilakukan aktivitas pada lumen appendik

Appendik teregang

Spasme dinding
DO : appendik

8
 -Klien Tampak meringis 
-Skala nyeri 6 Nyeri akut
TTV
TD:130/90 MmHg
RR:20x/menit
S:36,6 C
N:98x/Menit

2 DS : Appendisitis Nausea (D.0076)

- Klien Mengeluh mual 
Distensi abdomen
- Klien merasa ingin 
muntah Menekan gaster

- Klien tidak nafsu makan Peningkatan produksi
HCL
DO : 
-Klien tampak pucat
Mual

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut Berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi

appendicitis) D.0077

2. Nausea berhubungan dengan distensi lambung (D.0076)

9
 3.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn A
Umur : 20 Tahun
Hari/tanggal Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Rabu 3 maret Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri (I.08238).
2021 dengan agen pencedera fisiologi 1x8 jam diharapkan tingkat nyeri Observasi :
(inflamasi appendicitis). (L.08066) dapat menurun dengan 1. Identifikasi lokasi , karakteristik,

(D.0077) Kriteria Hasil : durasi, frekuensi, kulaitas nyeri,

1. Keluhan nyeri menurun. skala nyeri, intensitas nyeri
2. Meringis menurun 2. Identifikasi respon nyeri non verbal.
3. Sikap protektif menurun. 3. Identivikasi factor yang
4. Gelisah menurun. memperberat dan memperingan
nyeri.
Terapeutik :
1. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri.
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri.
 Edukasi :
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri .
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik jika
perlu

Rabu 3 maret Nausea berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Manajemen mual (I.03117)

2021 distensi lambung (D.0076) keperawatan diharapkan tingkat Nausea Observasi :

menurun (L.08065) 1. Identifikasi pengalaman mual

dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi faktor penyebab mual

1. Nafsu makan meningkat 3. Monitor mual

2. Keluhan mual menurun 4. Monitor asupan nutrisi

3. Perasaan ingin muntah menurun Terapeutik

1. Kendalikan factor lingkungan
penyebab mual (mis: bau tak sedap,
suara, dan rangsangan visual)
2. Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab mual (mis: kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
3. Berikan makanan dalam jumlah sedikit
dan menarik

Edukasi
1. Anjurkan istirahat dan tidur yang
cukup
2. Anjurkan sering membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang mual
3. Anjurkan makan tinggi karbohidrat
dan rendah lemak
4. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi mual
(mis: hipnotik, relaksasi, terapi musik)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiemetik
4.TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn A
Umur : 20 Tahun
No Hari/Tanggal No.Dx Implementasi Evaluasi paraf
1 Rabu 3 maret 1 1.Mengobservasi TTV Rabu 3 Maret 2021
2021 jam Hasil Jam 15.00 WIB
10.00 WIB TD:130/90 MmHg S : Klien mengatakan nyeri perut
RR:20x/menit kanan
S:36,6 C O : Klien tampak meringis
N:98x/Menit Klien tampak gelisah
10.10 WIB 2.Mengidentivikasi P: nyeri saat melakukan
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kulitas aktivitas
dan intensitas nyeri. Q: tertusuk -tusuk
Respon : Skala nyeri 6,di area titik Mc R:abdomen kanan bawah
Burney,durasi terus menerus,kualitas nyeri S: skala 6
seperti di tusuk tusuk T: tiba tiba
10.20 WIB 3.Mengajarkan klien teknik manajemen nyeri A : Masalah belum teratasi
( relaksasi dengan nafas dalam,mendengarkan P : lanjutkan Intervensi
musik,aktifitas dipersonal,imajinasi visual)
 Respon : Klien lebih tenang dengan
mendengarkan musik kesukaannya
4.Memposisikan klien senyaman mungkin
Respon : Klien lebih nyaman berganti ganti
10.45 WIB posisi dengan terlentang dan semifowler

1. Kendalikan factor lingkungan penyebab

mual (mis: bau tak sedap, suara, dan
2 11.00 WIB 2 rangsangan visual)
Respon : Klien mengatakan tidak nyaman Rabu 3 Maret 2021
dengan bau wipol 15.15 WIB
2.Berikan makanan dalam jumlah sedikit dan S : klien mengatakan mual berkurang
menarik dan jarang sekali ingin munntah
11.15 WIB Respon : Klien tidak mau makan -Klien mengatakan sudah
3.Ajarkan penggunaan teknik menggunakan akupresur point p6
nonfarmakologis untuk mengatasi mual untuk mengurangi mual
dengan tehnik akupresur point p6 O : Klien terlihat mencoba
Respon : Klien mencoba melakukan tehnik menggunakan tehnik akupresur point
11.30 WIB akupresur point p6 p6
4.Kolaborasi dengan tim medis lainnya untuk -Klien tidak tampak pucat
pemberian injeksi iv Ondasetron 4mg dan A : Masalah teratasi sebagian
Antasida Oral 200mg P : Lanjutkan intervensi 2,3,7

12.00 WIB

16.00 WIB

Klien di evakuasi ke RS untuk

penanganan lebih lanjut