ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny S DENGAN

STROKE NON HEMORAGIK

RSUD dr. LA PALALOI
A. Pengkajian

1. Biodata

a. Identitas Klien

Nama : Ny. S

Umur : 56 Tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Pendidikan : SMA

Tanggal pengkajian : 25 - 07 - 2022

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 25 - 07 - 2022

Pekerjaan :IRT

No. RM : 273771

Alamat : Bontoa

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Saat Masuk RS : Suami klien mengatakan kaki dan tangan kanan

mengalami kelemahan untuk bergerak dan bicara

dan bicara pelo

Saat dikaji : Kaki dan tangan klien mengalami kelemahan dan

sulit untuk di gerakan serta bicara pelo

 2. Riwayat Keluhan utama

Saat Masuk RS :

Suami klien mengatakan 1 minggu yanga lalu klien merasakan

teegang pada leher serta terasa berat pada tangan dan kaki kanan

kemudian klien di bawah ke puskemas untuk berobat namun tidak ada

perubahan sehingga klien di bawa ke polik saraf untuk untuk berobat

lanjut.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Suami pasien mengatakan bahwa istrinya

pernah menjalani rawat inap 3 bulan yang
lalu dengan diagnose hipertensi.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Suami klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit

keturunan atau menular.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Lemah

2. Kesadaran : Composmetis (CM)

GCS : 15 E:4 V:5 M:6

3. Tanda-tanda Vital

a. Tekanan darah : 180/100 mmHg

b. Denyut nadi : 80 x/menit

c. Suhu badan : 36,6°C

d. Pernafasan : 22 x/menit
4. Kepala

Inspeksi :
a) Bentuk simetris kiri dan kanan

b) Warna rambut hitam bercampur uban

c) Penyebaran rambut merata

d) Rambut tidak mudah rontok

e) Keadaan rambut bersih

Palpasi :

a) Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala

b) Tidak adanya odema pada kepala

5. Muka

Inspeksi :

a) Bentuk muka ovale

b) Wajah tampak simetris

c) Tampak meringis saat timbul nyeri

d) Pasien tampak cemas

Palpasi :

a) Tidak terdapat nyeri tekan pada wajah

6. Mata

Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil normal, reflek pupil

baik, sklera baik

7. Hidung

Inspeksi :
a) normal dan simetris tidak terdapat lesi
b) Tidak tampak adanya secret

8. Telinga

Inspeksi : kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan cairan

a) kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan cairan

b) Daun telinga simetris kanan dan kiri

c) Tidak terdapat serumen

d) Tidak menggunakan alat bantu pendengaran

Palpasi :

a) Tidak terdapat nyeri tekan

9. Mulut

Inspeksi :

a) Keadaan gigi merata

b) bersih, tidak ada gigi palsu,

c) gigi rapat berwarna putih kekuningan

d) mukosa bibir lembab

e) tidak berbau mulut

10. Leher

Inspeksi :

a) Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid

b) Tidak terdapat peradangan

 c) Tidak terdapat gondok

Palpasi :

a) Tidak ada nyeri tekan

b) Tidak terdapat distensi vena jugularis

c) Tidak terdapat pembesaran tiroid

11. Thorak dan pernafasan

Inspeksi :

a) Bentuk dada tampak simetris kiri dan kanan

b) Frekwensi pernafasan : 22 x/menit

c) Tidak menggunakan otot bantu pernafasan

Palpasi :

a) Tidak terdapat nyeri tekan

Auskultasi :

a) Suara nafas normal

Perkusi :

a) Tympani

12. Jantung

Palpasi :

a) Iktus cordis teraba pada ICS 5 Midklafikula Sinistra

Perkusi :

a) Pekak

b) Tidak terdapat pembesaran jantung

 Auskultasi :

a) BJ I dan BJ II Distol dan Sistol normal

13. Abdomen

Inspeksi :

a) Tidak terlihat adanya luka

b) Tidak tampak adanya benjolan

Auskultasi :

a) Peristaltik usus : 10 x/mnt

Perkusi :

a) Tympani di semua kuadran abdomen

Palpasi :

a) Tidak ada pembesaran hepar

b) Tidak ada nyeri tekan

14. Genitalia dan anus

a) Tidak ada kelainan

15. Ekstermitas

a) Ekstermitas atas

1) Kekuatan otot 2222 / 5555

b) CEkstermitas bawah

1) Kekuatan otot 2222 / 5555

16. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola Nutrisi

Pola Nutrisi
KEBIASAAN MAKAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Frekwensi 3 x sehari 3 x sehari
 Jenis makanan Nasi, sayur, ikan Nasi, sayur, ikan
 Nafsu makan Baik Baik
 Makanan penantang Tidak ada Tidak ada
KEBIASAAN MINUM SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Jenis minuman Air mineral, teh Air mineral, the 8 – 10
 Frekwensi 8-10 gelas / hari gelas / hari

b. Pola Eliminasi

Pola Eliminasi
KEBIASAAN BAB SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Frekwensi / hari 1-2 x sehari 1 x sehari
 Warna Coklat Coklat
 Konsistensi Padat padat
 Keluhan Tidak ada tidak ada
KEBIASAAN BAK SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Frekwensi / hari 3-5 x sehari 3-5 x sehari
 Warna Kuning jernih Kuning jernih
 Bau Khas Khas
 Jumlah ± 1500 cc ± 1500 cc
 Keluhan -

c. Pola Istirahat tidur

Pola Istirahat Tidur

KEBIASAAN TIDUR SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Tidur siang / jam 2-3 jam 1-2 jam
 Tidur malam / jam 5-6 jam 4-5 jam
 Keluhan yang Tidak ada Tidak ada
berhubungan
d. Pola Personal Hygiene

Pola Personal Hygene

KEBIASAAN HYGIENE SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Mandi frekuensi/ hari 2 x sehari 2 x sehari
 Menyikat gigi 2 x sehari 2 x sehari
 Kebersihan rambut 1-2 x seminggu 1-2 x seminggu

e. Pola Persepsi Kognitif

1) Klien dapat berorientasi pada tempat, waktu

2) Klien tidak ada masalah pada ingatan

f. Pola Seksual-Reproduksi

1) Tidak ada masalah pada reproduksi klien

g. Pola Penanganan Masalah Stress – koping

Dalam menangani masalah biasa klien berdiskusi dengan keluarga.

h. Pola Keyakinan dan nilai-nilai

1) Klien menganut agama islam

2) Klien tidak mempunyai kepercayaan yang bertentangan dengan

tindakan keperawatan

3) Sebelum sakit biasanya klien rutin menjalankan ibadah sholat

di rumah

4) Klien yakin Allah akan memberi kesembuhan pada dirinya

 D. Pemeriksaan Penununjang

Pemeriksaan laboratoriun

No Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai normal

1 Hemoglobin 13,2 g/dl 13,8-17,2 gr/dl

2 Hematokrit 35,2% 34.9-44,5 persen

4 Leukosit 16.430/mm 4500-10.000 sel/mm3

5 Trombo 347.000/mm 4,7-6,1 juta

6. Ph 7,29 7,35 – 7,45 mmol/L

E Therapy

Therapy
Cara
Nama Obat Dosis Waktu Fungsi/kegunaan
Pemberian
Citicolin 2 x 500 mg Oral - Mempertahankan fungsi otak
secaranormal, serta mengurangi
jaringan otak yang rusak akibat
cedar

Nifidipine 2x1 Oral -

Pengobatan hipertensi

Leviaside 2x1 Oral -

Untuk pengobatan kekauan pada otot
dan ketidakseimbangan

Untuk mengatasi gejala ekstrapulmonal

Arkine 3x1 Oral - akibat otak

Gabaxa 1X1 Oral -

Untuk membantu kebutuhan tubuh
pasie yang mengalami cedera dan
gagal jantung
 F Analisa Data

Analisa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Data Subjektif : Gangguan mobilitas Penurunan kekakuan otot
- Suami klien fisik
mengatakan bahwa
istrinya kaki dan
tangan kanan
meengalami
kelemahan untuk
bergerak.
- Suami klien
mengatakan istrinya
berbicara suaranya
pelo.

Data Objektif :
- Tangan kanan klien
mengalami
kelemahan dan kiri
tidak bisa di gerakan
secara leluasa
- Pasien tampak
kesulitan saat
beraktivitas
- Aktifitas pasien
tampak di bantu
keluarga
- Kanan mengalami
kelemahan dan kiri
tidak terjadi
kelemahan
- Kekuatan Otot
2 5
2 5
- Tanda-tanda vital :
TD : 180/100 mmHg
ND : 80 x/menit
SB : 36,6°C
RR : 22 x/menit
2. Data Subjektif : Gangguan komunikasi Penurunan sirkulasi
- Suami klien verbal serebral
megatakan bahwa
istrinya kaki dan
tangan kanan
mengaalami
kelemahan Dan
 bicara pelo

Data Objektif :
- Pasen bicaranya pelo
- Pasien tampak di
bantu suami saat
berbicara.
- Pasien tampak
kesulitan saat
beraktivitas
- Aktifitas pasien
tampak di bantu
keluarga.
- Tanda-tanda vital :
TD : 180/100 mmHg
ND : 80 x/menit
SB : 36,6°C
RR : 22 x/menit

3. Data Subjektif : Resiko perfisi cerebral Hiprtensi

- Suami klien tidak efektif
mengatakan bahwa
istrinya kaki dan
tangan kanan
meengalami
kelemahan untuk
bergerak dan
bicaranya pelo
Data Objektif :
- Kesadaran :
composmentis
- Tanda-tanda vital :
TD : 180/100 mmHg
ND : 80 x/menit
SB : 36,6°C
RR : 22 x/menit
- Pasen bicaranya pelo
- Pasien tampak di
bantu suami saat
berbicara.
- Tangan kanan klien
mengalami
kelemahan dan kiri
tidak bisa di gerakan
secara leluasa
- Pasien tampak
kesulitan saat
beraktivitas
- Aktifitas pasien
tampak di bantu
 keluarga

G, Diagnose Keperawatan

1 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekakuan otot.

2 Gangguan komunikasi ferbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi

serebral

3 Resiko perfusi cerebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi.

E. Intervensi

N Diagnosa Tujuan /
Intervensi
o Keperawatan Kriteria Hasil
1. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan
Dukungan mobilisasi I.05173
keperawatan 3 x 24 jam
fisik berhubungan diharapkan mobilitas fisik Memfasilitasi pasien untuk
meningkatkan aktivitas
meningkat dengan kriteria hasil :
dengan penurunan pergerakan fisik
 Pergerakan ekstermitas (3-
Observasi :
kekakuan otot. 5)
1. Identifikasi adanya nyeri atau
 Kekakuan otot ( 3 -5 ) keluhan fisik lainnya
Data Subjektif :  Nyeri ( 3 – 5 ) 2. Identifikasi toleransi fisik
- Suami klien  Kekakuan sendi (3-5)
mengatakan 3. Melakukan pergerakan
 Gerakan terbatas (3-5) 3. Monitor frekwensi jantung
bahwa istrinya
kaki dan  Kelemahan fisik (3-5) dan tekanan darah sebelum
tangan kanan memulai mobilisasi
meengalami 4. Monitor kondisi umum
kelemahan selama melakukan mobilisasi
untuk
Terapeutik :
bergerak.
- Suami klien 1. Fasilitas mobilisasi dengan
mengatakan alat bantu
istrinya 2. Fasilitas melakukan
berbicara pergerakan jika perlu.
suaranya pelo. 3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
Data Objektif :
meningkatkan pergerakan.
- Kesadaran :
Edukasi :
composmentis
- Tanda-tanda 1. Jelaskan tujuan dan
vital : prosedur mobilisasi.
TD : 180/100 2. Anjurkan melakukan
mmHg mobilisasi dini.
ND : 80
 x/menit 3. Anjurkan mobilisasi
SB : 36,6°C sederhana yang harus
RR : 22 dilakukan ( mis : duduk di
x/menit
tempat tidur )
- Pasen
bicaranya pelo Kolaborasi :
- Pasien tampak Kolaborasi pemberian
di bantu analgetik, jika perlu
suami saat
berbicara.
- Tangan kanan
klien
mengalami
kelemahan
dan kiri tidak
bisa di
gerakan
secara leluasa
- Pasien tampak
kesulitan saat
beraktivitas
- Aktifitas
pasien tampak
di bantu
keluarga

2. Gangguan komunikasi Setelah dilakukan tindakan Promosi komunikasi : dedefisit

verbal berhubungan keperawatan 1 x 8 jam bicara (I.13491)
dengan sirkulasi diharapkan kemampuan Meningkatkan kemampuan
cerebral D.0119
komunikasi verbal meningkat komunikasi pasien untuk
Data Subjektif :
- Suami klien dengan kriteria hasil : pengambilan keputusan
megatakan  Afasia (3-5) kesehatan pasien.
bahwa istrinya  Disfasia (3-5) Observasi :
kaki dan  Apraksia (3-5) Monitor proses kognitif
tangan kanan anatomis, dan fisiologis yang
 Pelo (3-5)
mengaalami berkaitan gengan bicara.
kelemahan
Terapeutik :
Dan bicara
pelo  Gunakan
Data Objektif : metodekomunikasi
- Pasen alternative
bicaranya pelo  modifikasi lingkungan
- Pasien tampak untuk meminimalkan
di bantu
bantuan
suami saat
berbicara.  ulangi apa yang
- Pasien tampak disampaikan pasien
kesulitan saat  gunakan juru bicara jika
beraktivitas perlu
 - Aktifitas Edukasi :
pasien tampak  anjurkan bicara
di bantu perlahan.
keluarga.
Kolaborasi :
- Tanda-tanda
vital :  rujuk ke ahli patologis
TD : 180/100 atau terapis.
mmHg
ND : 80
x/menit
SB : 36,6°C
RR : 22
x/menit

3 Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningkatan TIK

cerebral tidak efektif keperawatan1 x 8 jam l.09325
berhubungan dengan diharapkan tidak terjadi resiko Mengidentifikasi dan mengelola
hipertensi
perfusi cerebral tidak efektif peningkatan tekanan dalam
Data Subjektif :
- Suami klien menurun dengan rongga kranial
mengatakan Kriteria hasil : Obsevasi :
bahwa istrinya 1. tekanan intrakranil ( 3 - a. Identifikasi penyebab
kaki dan 5) peningkatan TIK
tangan kanan 2. Sakit kepala ( 3 - 5 ) b. Monitor tanda dan
meengalami 3. Gelisah ( 3 - 5 ) gejala peningkatan TIK
kelemahan
4. Kecemasan ( 3 - 5 ) c. Meminimalkan situasi
untuk
bergerak dan dengan menyediakan
bicaranya pelo lingkungan yang
Data Objektif : tenang.
- Kesadaran : d.
composmentis Terpeutik :
- Tanda-tanda e. Berikan posisi semi
vital :
fowler
TD : 150/100
mmHg f. Pertahankan suhu tubuh
ND : 80 normal
x/menit g. Cegah terjadinya tegang
SB : 36,6°C
RR : 22 Kolaborasi :
x/menit a. kolaborasi dalam pemberian
- Pasen
sedasi dan anti konvulsan jika
bicaranya pelo
- Pasien tampak perlu
di bantu b. kolaborasi dalam pemberian
suami saat sedasi dan anti konvulsan jika
berbicara. perlu
- Tangan kanan
klien
mengalami
 kelemahan
dan kiri tidak
bisa di
gerakan
secara leluasa
- Pasien tampak
kesulitan saat
beraktivitas
- Aktifitas
pasien tampak
di bantu
keluarga
 H. Implementasi dan Evaluasi

Hari pertama

Hari/ No
Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Diagnosa
Selasa 1 09.30 1 M.identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya S:
05/07/2022 Hasil : keluhan nyeri 4, kaki dan tangan kanan pasien tidak dapat - Suami klien mengatakan bahwa
di gerakan secara bebas istrinya kaki dan tangan kanan
4. Mdentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan meengalami kelemahan untuk
bergerak.
Hasil : pasien memerlukan bantuan saat berjalan dan berdiri.
- Suami klien mengatakan istrinya
5. Memonitor frekwensi jantung dan tekanan darah berbicara suaranya pelo.
sebelum memulai mobilisasi
Hasil : TD : 180/100 mmHg O:
ND : 80 x/menit - klien masih berbicaranya pelo
SB : 36,6°C - klien masih tampak di bantu
RR : 22 x/menit suami saat berbicara.
6. Memonitor kondisi umum selama melakukan - Tangan kanan klien masih
mobilisas mengalami kelemahan dan kiri
Hasil :pasien kooperatif dalam melakukan pergerakan tidak bisa di gerakan secara
mengangkat tangan dan kaki leluasa
5 Fasilitas mobilisasi dengan alat bantu - Pasien tampak kesulitan saat
Hasil : pasien tampak kooperatif dalam melakukan gerakan beraktivitas
6 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam - Aktifitas pasien tampak di bantu
meningkatkan pergerakan. keluarga
- Tanda-tanda vital :
Hasil : keluaga tampak kooperatif TD : 180/100 mmHg
7 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi. ND : 80 x/menit
SB : 36,6°C
 Hasil :pasien tampak koopertir dan mengerti apa yang di jelaskan RR : 22 x/menit
oleh perawat  Pergerakan ekstermitas 3
8 Menganjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan  Kekakuan otot 2
( mis : duduk di tempat tidur )  Nyeri 4
Hasil : pasien bersedia untuk duduk di tempat tidur  Kekakuan sendi 3
 Gerakan terbatas 3
Kelemahan fisik 3

A:
- Masalah Gangguan mobilitas fisik
belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

Selasa, 2  Memonitor proses kognitif anatomis, dan fisiologis yang S:

05/07/2022 berkaitan gengan bicara - Suami klien megatakan bahwa
Hasil : Pasien istrinya kaki dan tangan kanan
 Menggunakan metode komunikasi alternatif modifikasi mengaalami kelemahan Dan
bicara pelo
lingkungan untuk meminimalkan bantuan O:
Hasil : pasien tampak kooperatif dalam menggunakan metode - Klien masih bicaranya pelo
komunikasi alternatif. - Pasien tampak masih di bantu
 Menggunakan juru bicara jika perlu. suami saat berbicara.
Hasil : pasien tampak di bantu keluarga saat berbicara - Pasie masih tampak kesulitan
saat beraktivitas
 anjurkan bicara perlahan.
- Aktifitas pasien tampak di bantu
Hasih : pasien tamoak berbicara secara perlahan. keluarga.
 Rujuk ke ahli patologi atau terapis. - Tanda-tanda vital :
Hasil : pasien dan keluarga besedia untuk di rujuk TD : 150/100 mmHg
 ND : 80 x/menit
SB : 36,6°C
RR : 22 x/menit
 Afasia 4
 Disfasia 4
 Apraksia 4
Pelo 3

A:
- Gangguan komunikasi ferbal
belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
rabu 3 S:
 Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK - Suami klien megatakan bahwa
Hasil : penyebab TIK adalah tekanan darah pasien istrinya kaki dan tangan kanan
mengaalami kelemahan Dan
yang meningkat. bicara pelo
 Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK O:
Hasil : pasien dan keluarga mengatakan pasien biasa - Kesadaran : composmentis
gelisah sakit kepala dqan mual serta tekamnan darahnya - Tanda-tanda vital :
meningkat TD : 180/100 mmHg
 Memonitor pernapasan pasien. ND : 80 x/menit
SB : 36,6°C
Hasil : RR 22 x /menit
RR : 22 x/menit
 Meminimalkan situasi dengan menyediakan lingkungan - klien masih berbicaranya pelo
yang tenang. - klien masih tampak di bantu
Hasil : keluarga dapapat mengerti dan menciptakan suami saat berbicara.
lingkungan yang tenang - Tangan kanan klien masih
 Memertahankan suhu tubuh normal mengalami kelemahan dan kiri
Hasil : suhu tubuh pasien dalam batas normal. tidak bisa di gerakan secara
 Berikan posisi semi fowler leluasa
- Pasien tampak kesulitan saat
Hasil : pasien dalam posisi semi fowler beraktivitas
 Kolaborasi dalam pemberian sedasi dan anti konfulsan - Aktifitas pasien tampak di bantu
jika perlu keluarga
Hasil : melakukan kolaborasi dengan dokter dalam - tekanan intrakranil 4
pemberian sedasi dan anti konfusan - Sakit kepala 3
- Gelisah 3
- Kecemasan 3
A:
Masalah resiko perfusi cerebral
belum teratasi.
P:
Intervensi di lanjutkan