ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

S DENGAN HIPERTENSI
DI UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS X KAB. XYZ

Oleh

Nama: Ismail Arianto

Nim: PO7120120020
D3 Keperawatan (Tingkat 1 )

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D III
KEPERAWATAN PALU
2020
1. Pengkajian

a. Identitas Pasien

Tn.S, umur 55 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama Islam, pendidikan terakhir

SD, suku Bugis, alamat Desa Sabang, tanggal masuk Puskesmas, tanggal 10

September 2019 diagnosa medis Hipertensi, tanggal pengkajian tanggal 10 september

2020 jam 10.00 wita

b. Riwayat kesehatan :

1) Keluhan utama saat pengkajian : pasien mengeluh sakit kepala

2) Keluhan lain yang menyertai kadang pusing, kuduk terasa tegang, lemas/lesu

3) Riwayat keluhan utama nyeri dikaji dengan menggunakan teknik PQRST :

a) P : sakit kepala terasa sejak 3 hari yang lalu, sakit terasa sampai ke belakang

kepala

b) Q : nyeri seperti terasa tersayat

c) R : nyeri di bagian kepala

d) S : sakala nyeri 6, sakit kepala bertambah saat beraktivitas dan berkurang

saat istirahat

e) T : nyeri hilang timbul

4) Riwayat kesehatan masa lalu : hipertensi

5) Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada keluarga yang menderita penyakit hipertensi

6) Riwayat alergi (obat dan makanan) : tidak ada

 7) Genogram

Gambar 4.1 Genogram

Keterangan :

Laki-laki Perempuan

Laki-laki meninggal Perempuan meninggal

Klien Tinggal bersama

Garis perkawinan Garis keturunan

8) Pengkajian pola fungsional kesehatan

Tabel 4.1 Pola Fungsional Kesehatan

No. Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

1 Persepsi kesehatan Baik Penyakit hipertensi
tidak bisa sembuh
2 Pola metabolik – nutrisi
a. Frekuensi makan 3x sehari 3 x sehari
Nafsu makan baik Baik
Porsi makan Sedang Sedang
Pantangan makanan Tidak ada Daging-dagingan,
garam berlebihan,
kacang-kacangan
 b. Jumlah cairan/hari 6000-8000 5000-6000 ml/hari
ml/hari
3 Pola istrahat tidur :
Siang 1 jam/hari 30 menit/hari
Malam 6 -8 jam/hari 5-6 jam/hari
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
4 Pola kebersihan diri
Mandi 2 x sehari 2 x sehari
Sikat gigi 2 x sehari 2 x sehari
Cuci rambut 1 x seminggu 1 x seminggu
Kebersihan kuku Baik/bersih Baik/bersih
5 Pola eliminasi
BAB :
Frekuensi Sehari 1x Sehari 1x
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Lembek Lembek
BAK :
Frekuensi Sehari 5 x Sehari 5 x
Warna Putih jernih Putih jernih
Jumlah urine 500-700 ml/hari 500-700 ml/hari
6 Pola aktivitas Berkebun Berkebun/sawah
7 Pola persepsi diri (konsep Tidak ada Merasa terganggu
diri) keluhan tentang dengan penyakit
citra tubuh yang diderita
8 Pola hubungan peran Baik Baik
9 Pola koping-toleransu stres Keluarga dan Keluarga dan klien
klien tidak tidak menagalami
menagalami stres stres yang berat baik
yang berat baik emosional maupun
emosional fisik atau depresi.
maupun fisik atau
depresi.
10 Pola nilai-kepercayaan Klien rajin sholat Klien rajin sholat 5
spiritual 5 waktu waktu

9) Pemeriksaan fisik
Keadaan umum pasien dengan kesadaran kompos mentis, BB sebelum sakit

52 kg, BB saat sakit 52 kg, TB 160 cm, TD 180/100 mmHg, frekuensi nadi 82

x/menit, suhu 36ºC, frekuensi nafas 24 x/menit.

a) Kepala dan rambut

Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, bentuk wajah oval, tidak ada ruam,

tidak ada lesi, warna rambut sudah ada yang putih. Pasien sering memegang

tengkuk/kuduknya

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

b) Mata

Inspeksi : Respon pupil mata kiri/kanan baik, pupil isokor pada kedua mata

kiri/kanan, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ictrus, tidak menggunakan

kacamata

Palpasi tidak ada nyeri tekan dan massa.

c) Telinga

Inspeksi : Bentuk telinga seperti huruf c, tidak ada serumen, palpasi tidak ada

nyeri tekan. Fungsi pendengaran normal ditandai dengan klien dapat menjawab

sesuai dengan pertanyaan yang diajukan.

d) Hidung

Inspeksi : tidak ada polip,tidak ada afitaksis. Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan

tidak ada massa.

e) Mulut

Inspeksi : mukosa bibir dalam keadaan baik lembab dan tidak pucat, tidak

menggunakan gigi palsu, tidak ada caries, dan keadaan palatum normal.

f) Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar, palpasi tidak ada nyeri tekan.

Palpasi : tidak ada pembesaran pada vena jugularis dan kelenjar tiroid
g) Dada (jantung dan paru-paru)

Inspeksi : thoraks simetris kiri dan kanan

palpasi : tidak ada retraksi intercosta

perkusi : suara paru normal (resonan)

auskultasi : tidak ada bunyi tambahan intensitas dan kualitas suara di kiri dan

kanan sama, tidak ada wheezing, bunyi jantung I, bunyi jantung II normal tdk

ada murmur.

h) Abdomen

Inspeksi : bentuk perut simetris,

auskultasi : peristalik usus terdenganr tiap 5-10 detik sekali, perkusi :

menghasilkan bunyi timpani,

palpasi : abdomen lembut dan tidak ada nyeri tekan.

i) Genetalia tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada keluhan dari pasien

j) Ekstremitas Atas

Inspeksi : dapat menggerakan kedua tangannya,

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada ekstremitas atas, rentang gerak dalam

batas normal/baik.

k) Ekstremitas Bawah

Inspeksi : dapat menggerakan kedua kakinya,

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada ekstremitas atas, rentang gerak dalam

batas normal/baik.
 10) Penatalaksanaan terapi medis

Tabel 4.2 Terapi Medis

No Tanggal Terapi Medis

1 10 september 2020 1. Amlodipin 5 mg 1 x 1
(X)
2. Paracematol 3 x 1 (X)
2 11 september 2020 1. Amlodipin 5 mg 1 x 1
2. Paracematol 3 x 1
3 12 september 2020 1. Amlodipin 5 mg 1 x 1
2. Paracematol 3 x 1
c. Klasifikasi data

a) Data Subjektif

(1) Pasien mengeluh sakit kepala.

(2) Pasien mengeluh pusing.

(3) Klien mengatakan agak lemas/lesu.

(4) Klien mengatakan tegang kuduk

b) Data Obyektif

(1) Klien Tampak Lemah.

(2) TD : 180/100 mmHg

(3) R : 25 x/mnt

(4) S : 36ºC

(5) N : 82 x/mnt

(6) Skala nyeri 6

d. Analisa data

Tabel 4.3 Analisa Data

DATA PENYEBAB MASALAH

DS :
- Pasien mengeluh Medulla Peningkatan
sakit kepala Saraf Simpatis Tekanan Darah
- Pasien mengeluh Ganglia Simpatis
pusing Tekanan Darah
- Klien mengatakan Kontriksi
agak lemas/lesu Peningkatan Tekanan
- Klien mengatakan Darah
tegang kuduk Pusing
Do :
- Klien Tampak Lemah.

- TTV :

TD : 180/100 mmHg

R : 25 x/mnt

S : 36ºC

N : 82 x/mnt

- Skala nyeri 6
 DS :
Klien mengatakan sakit Saraf simpatis Nyeri/Sakit
kepala Kontriksi Kepala
Pusing
Do :
- Klien Tampak Lemah.

- TTV :

TD : 180/100 mmHg

R : 25 x/mnt

S : 36ºC

N : 82 x/mnt

- Skala nyeri 6

Diagnosa Keperawatan:

1. Peningkatan Tekan darah b/d penurunan curah jantung ditandai dengan karena punya riwayat
hipertensi dengan tekanan darah 180/100 mmHg.

2. Nyeri b/d peningkatan vaskuler d/d kepala sakit yang dirasakan oleh klien.
Perencanaan Keperawatan

DIAGNOSA INTERVENSI
RASIONAL
KEPERAWATAN (Tujuan, Kriteria Hasil)
- Peningkatan Tekan - Pantau tekanan darah - Untuk melihat
darah b/d penurunan perkembangan
- Berikan lingkungan tenang,
curah jantung ditandai penurunan tekanan
nyaman, kurangin aktivitas.
darah
dengan karena punya - Batasi jumlah kunjungan
riwayat hipertensi - Membantu
- Lakukan tindakan yang nyaman menurunkan
dengan tekanan darah
seperti pijatan leher dan kepala. rangsangan simpatis
180/100 MmHg.
- Kolaborasi dalam pemberian obat : meningkatkan
Paracetamol, amlodipin relaksasi
- Mengurangi stress
dan ketegangan yang
mempengaruhi
tekanan darah.
- Amlodipin
mungkin
menggunakan untuk
menurunkan tekanan
darah fungsi ginjal
relaty normal.
- Nyeri b/d peningkatan - Mempertahankan tirah baring selama - Tindakan yang
vaskuler d/d kepala sakit fase aktif. menurunkan tekanan
yang dirasakan oleh - Berikan tidakan nonfarmakologi untuk vaskular serebral dan
pasien yang begitu hebat. menhilangakan sakit kepala seperti yang memperlambat
respon simpatis
kompres dingin dan pijat
efektif dalam langka
- Kolaborasi dalam pemberian mengurangi sakit
Amlodipin, Paracematol kepala dan
komplikasi.
- Mengurangi atau
mengkontrol nyeri
dan menurunkan
rasangan sytem saraf
simpatis
Implementasi & Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi

Dx 1 10.00 - Mengkaji tekanan darah S : Klien

10.09.2020 TD : 180/100 MmHg. mengatakan nyeri
- Melakukan pijatan pada pungung O : TD : 180/100
dan leher.
MmHg.
- Memberikan Amlodipin 5 mg 1 x
A : Masalah belum
1 (X) teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan

Dx. 2 12.00 - Mempertahankan agar klien tirah

S : Klien
10.09.2020 baring selama nyeri masih terasa. mengatakan nyeri.
O : klien tampak
- Melakukan pijatan ringan pada meringis.
leher A : masalah belum
- Memberikan Paracematol 3 x 1 (X) teratasi.
P : intervensi
dilanjutkan.

Dx. 3 14.00 - Menganjurkan keluarga yag S : Klien

10.09.2020 berkunjung agar tidak terlalu ramai mengatakan masih
dan ribut. sering terbangun.
O : Mata klien
- Menganjurkan klien untuk banyak tampak cekung
Istirahat A : masalah belum
teratasi
P : intervensi
Dx. 1 08.00 dilanjutkan.
11.09.2020
S : Klien
mengatakan nyeri
kepala klien
 terkadang masih
dirasakan
- Mengkaji tekanan darah. O : TD : 150/100
TD : 150/100 mmHg. MmHg.
A : Masalah
- Mengurangi aktivitas pasien dan Sebagian teratasi
Dx 2 10.00 menghindari keributan di dalam P : Intervensi
11.09.2020 ruangan. dilanjutkan

- Melakukan pijatan pada pungung

S : Klien
dan leher.
mengatakan nyeri
- Memberikan Amlodipin 5 mg 1 x klien masih terasa.
1 (X) O : klien tampak
Dx 3 meringis.
11.09.2020 14.00 A : masalah
sebagian teratasi.
- Mempertahankan agar klien tirah
P : intervensi
baring selama nyeri masih terasa.
dilanjutkan.
- Melakukan pijatan ringan pada
leher S : keluarga
mengatakan klien
- Memberikan Paracematol 3 x 1 masih sering
(X) terbangun.
Dx 1 O : mata klien
12.09.2020 08.00 tampak cekung
- Menganjurkan keluarga yag A : masalah belum
berkunjung agar tidak terlalu ramai teratasi
dan ribut. P : intervensi
dilanjutkan.
- Menganjurkan klien untuk
beristirahat
S : Klien
mengatakan nyeri
Dx 2 kepala klien sudah
12.09.2020 10.00 hilang
O : TD : 140/90
MmHg.
A : Masalah
teratasi
P : Intervensi
dihentikan
 - Mengkaji tekanan darah.
Dx 3 S : klien
12.09.2020 14.00 TD : 140/90 MmHg. mengatakan sekali
- Mengurangi aktivitas pasien dan – kali nyeri klien
menghindari keributan di dalam masih terasa.
ruangan. O : wajah klien
tampak rileks
- Melakukan pijatan pada pungung A : masalah
dan leher. teratasi.
P : intervensi
- Memberikan obat Paracematol 3 x
dihentikan
1 (X)
S : klien
mengatakan klien
- Mempertahankan agar klien tirah sudah tidak
baring selama nyeri masih terasa. merasakan sakit
kepala
- Melakukan pijatan ringan pada
O : mata klien tidak
leher
tampak cekung
- Memberikan Amlodipin 5 mg 1 x A : masalah teratasi
1 (X) P : intervensi
dihentikan

- Menganjurkan keluarga yag

berkunjung agar tidak terlalu ramai
dan ribut

- Menganjurkan klien untuk

mengatur pola tidur