ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN DIAGNOSA NYERI AKUT

DIRUANG RAWAT INAP BOUGENVIL

RS SLAMET RIYADI SURAKARTA

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Dasar Manusia

Dosen Pembimbing:Siti Lestari,MN

Pembimbing Lahan : Sri Mulyani S.Kep.Ners

DISUSUN OLEH:

LUTVIA MUKTI MADANI

P27220021218

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SURAKARTA

2021/2022
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Rabu, 16 Mei 2022 pada pukul 10.45 WIB data
diperoleh dengan wawancara langsung dengann pasien, pemeriksaan fisik dan catatan
medis.
1. Identitas
a. Identitas pasien
1) Nama : Ny. N
2) Umur : 45 Tahun
3) Tanggal Lahir : 01 Juli 1977
4) Jenis kelamin : Perempuan
5) Pendidikan : Sekolah Menengah Atas
6) Agama : Islam
7) Pekerjaan : Penjahit
8) Diagnosa medis : Obs nyeri scapula kanan
9) Nomor RM : 103***

10 ) Alamat : Batikan RT/RW 02/03, Bumi Laweyan, Jawa Tengah

b. Indentitas Penanggung Jawab

1) Nama : Tn.W
2) Jenis kelamin : Laki laki
3) Umur : 42 Tahun
4) Tanggal Lahir : 26 Juni 1979
5) Agama : Islam
6) Status : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : Nyeri bahu kanan atas
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluh nyeri pada bahu kanan bagian atas
disertai meriang
TTV : TD : 159/103 mmHg, N : 96 x/menit, RR : 20x/menit, S : 36oC
c. Riwayat penyakit dahulu : -
d. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada
yang menderita penyakit keturunan maupun penyakit menular
 e.Genogram

Keterangan :
Persegi panjang biru : Ayah pasien
Oval biru : Ibu pasien
Persegi kuning : Pasien (Ny.N )
Oval kuning : Suami pasien
Segilima hijau : Anak pasien

3. Pola Kebutuhan Dasar

a. Pola persepsi
Pasien mengatakan tetap menjalani keadaannya dan terus berusaha agar bisa
sembuh.
b. Pola nutrisi
Tidak terdapat perubahan penurunan berat badan, asupan makan tidak berkurang,
pola makan 2-3 x/hari, pola minum 2000 ml/hari.
c. Pola eliminasi
Buang air besar dan buang air kecil dengan baik.
d. Pola aktivitas dan Latihan
Sebelum bahu terasa nyeri pasien dapat beraktivitas seperti biasa.
Setelah bahu terasa nyeri mengalami keterbatasan aktivitas.
e. Pola Tidur
Sebelum nyeri pola tidur pasien terjaga, setelah timbul rasa nyeri sering kesulitan
untuk tidur
 f. Pola peran dan hubungan
Sebelum nyeri pasien dapat melayani suami dan keluarganya. Setelah nyeri
dirasakan pasien dilayani keluarganya karena keterbatasan aktivitas.
g. Pola kepercayaan
Pasien mengatakan tetap menjalani keadaannya, pasien tetap berdoa kepada
Tuhan Yang Maha Esa untuk kesembuhannya.
h. Pola kognitif dan sensori
Pasien tidak memiliki gangguan pendengaran, penglihatan, dan penciuman.
i. Pola persepsi dan konsep diri
Klien berperan sebagai ibu rumah tangga. Sebelumnya pasien tampak tenang,
namun setelah nyeri timbul pasien tampak cemas.

4. Personal Hygiene
1) Sebelum sakit
Klien mengatakan mandi, cuci rambut, gunting kuku, sikat gigi secara mandiri.
2) Saat sakit
Klien mengatakan selama 2 hari di RS Slamet Riyadi Surakarta di bantu
keluarga dalam membersihkan diri.

5. Pengkajian Fisik
a.) Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum : Sedang
E : 4 (spontan)
M : 6 (gerakan bawah terbatas)
V : 5 (berbicara normal)
2) Kesadaran : Composmentis
3) TTV
TD : 159/103 mmHg RR : 20 x/menit SpO2 : 99 %
N : 96 x/menit S : 36,6˚ C
Pengkajian nyeri
P : tidak diketahui S:6
Q :Tumpul T : setiap melakukan pergerakan
R :bahu kanan atas
 6. Pemeriksaan Head to toe
a) Kepala : Normal tidak terdapat lesi atau benjolan.
b) Wajah : Asimetris
c) Mata : Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi
penglihatan baik.
d) Hidung : Bentuk simetris, tidak adanya polip, fungsi
penciuman baik, tidak terdapat lesi.
e) Mulut : Normal, fungsi pengecapan baik, tidak terdapat lesi.
f) Telinga : Tidak terdapat serumen atau lesi, fungsi
pendengaran baik.
g) Tenggorokan : Tidak ada masalah.
h) Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid.
i) Paru : Tidak terdapat suara tambahan.
j) Jantung : Tidak terdapat gangguan irama jantung.
k) Abdomen : Adomen simetris kiri dan kanan, Tidak terjadi pembesaran
abdomen, tidak terdapat pelebaran pembuluh darah, umbilicus
masuk ke dalam, tidak terdapat edema maupun masa.

l) Genetalia : Inspeksi : vagina tampak bersih, tidak ada cairan keluar,

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
m) Ekstermitas
Atas : terdapat edema pada bahu kanan atas
Bawah : tidak terdapat edema

7. Hasil Pemeriksan Laboratorium

No Pemeriksaan Hasil Keterangan
1. HbsAg Negatif Negatif
2. HIV Negatif Negatif
3. Cholestrol 162 mg/dL Normal
4. HDL Cholesterol 19 mg/dL Rendah
5. LDL Cholesterol 110 mg/Dl Lebih batas normal
6. Trigliserida 166 mg /dL Lebih batas normal
 7. Swab Antigen Negatif Negatif

8. Penatalaksanaan Medis
No Obat Dosis Fungsi
1. Inf.tutofusin 20/pm Untuk memenuhi kebutuhan air dan
elektrolit
2. Inj.mecobalamin 1A/12 jam Untuk mengatasi kekurangan
vitamin B12
3. Inj.ranitidin 5mg/12 jam Obat untuk menurunkan produksi
asam lambung
4. Inj.ketorolac 30 mg /12 jam Obat untuk meredakan nyeri sedang
hingga berat
5. Inj. Ondan 4 mg jika mual Obat untuk mencegah serta
mengatasi mual dan muntah
6. Inj. Anbacim 1 gr/12 jam Obat yang digunakan untuk infeksi
saluran nafas bawah
7. Inj.PCT 1 gr/8 jam Obat untuk meredakan rasa sakit
dan demam

B. Analisis Data
Analisa data Masalah Etiologi

Ds : Nyeri Akut Agen pencedera

- Pasien mengatakan nyeri bahu fisik
kanan (Bahu kanan atas )
- Saat nyeri kambuh sesak buat
jalan
- Paliativ/pemicu: melakukan
aktivitas fisik dengan posisi
yang salah
- Quality/kualitas: nyeri seperti
ditekan
 - Region/lokasi: dirasakan pada
bahu kanan atas
- Scale/skala: skala nyeri 6
(nyeri sedang) Time/waktu:
nyeri dirasakan sejak 1
minggu yang lalu, nyeri
hilang timbul
Do :
- Pasien tampak meringis dan
gelisah
- Pasien mengatakan nyeri timbul
ketika bergerak dan berjalan
- TTV
TD : 118/80 mmHg
N : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,7˚C
Sp O2 : 96%
Ds : Pasien mengatakan nyeri pada Gangguan Penurunan
bahu kanan atas dan saat bergerak dan mobilitas fisik kekuatan otot
berjalan sehingga pasien keterbatasan
untuk melakukan aktivitas
Do :
- Pasien tampak meringis saat
bergerak
- Pengkajian kekuatan otot
ekstremitas :
1. kekuatan ekstremitas atas
dextra pasien 1
2. Kekuatan otot ekstremitas
bawah dextra 1,
3. Kekuatan otot ektermitas atas
sinistra 5
 4. Kekuatan otot ektermitas
bawah sinistra 5
5.kebutuhan aktivitas pasien
dibantu oleh keluarganya
- TTV
TD : 126/88 mmHg
N : 70x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5˚C
SpO2 : 99 %

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik dibuktikan dengan keluhan nyeri.
2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot dibuktikan dengan
keterbatasan aktivitas

D. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
dx
1 Nyeri akut b.d. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
Agen keperawatan selama 3x24 jam Observasi
pencedera fisik diharapkan nyeri akut dapat a. Identifikasi faktor pencetus nyeri
teratasi dengan kriteria hasil : b. Monitor kualitas nyeri
- Keluhan nyeri berkurang. c. Monitor lokasi dan penyebab
- Tidak tampak meringis nyeri
kesakitan. d. Monitor intensitas nyeri dengan
- Tidak merasa gelisah. menggunakan skala
e. Monitor durasi dan frekuensi
nyeri

Terapeutik
 a. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
seperti relaksasi nafas dalam .
Edukasi
a. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
b. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
c. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
d. Informasikan hasil
pemantauan,jika perlu
Kolaborasi
a. Kolaborasi obat dengan dokter
b. Kolaborasi pemberian analgetic

2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Terapi Relaksasi

mobilitas fisik keperawatan selama 3x24 jam Observasi
b.d penurunan diharapkan dapat merasa a. Identifikasi adanya nyeri atau
kekuatan otot nyaman dengan kriteria hasil : keluhan fisik lainya
- Pergerakan ekstremitas b. Identifikasi toleransi fisik
kekuatan otot /rentang melakukan pergerakan
gerak meningkat c. Monitor frekuensi tekanan darah
- Nyeri yang dirasakan sebelum memulai mobilisasi
berkurang d. Monitor kondisi umum selama
- Kecemasan berkurang mobilisasi

Terapeutik
a. Fasilitasi aktifitas fisik
dengan alat bantu (mis.pagar
tempat tidur
b. Fasilitasi melakukan
pergerakan,jika perlu
 c. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
b. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
c. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis.duduk
ditempat duduk,pindah
dari tempat tidur ke kursi )

E. Implementasi Keperawatan
No Tanggal/Jam Implementasi Respon Pasien TTD
dx

1. 16 Mei 2022 1. Monitoring TTV dan Ds: Pasien mengatakan nyeri

pukul 13.00 menanyai keluhan apa pada bahu kanan atas
WIB yang dirasakan
Do:Pasien tampak meringis
dan gelisah serta terpasang
infus RL 20 tpm

TTV : Lutvia

TD : 121/77 mmHg

N : 81 x/menit

RR : 20 x/menit

S: 36,6˚C
SpO2 : 98%
1 16 Mei 2022 1.Mengidentifikasi skala Ds :Pasien mengatakan skala
pukul 17.00 nyeri dan seperti apa rasa nyeri 6 (0-10),nyeri yang
Lutvia
WIB nyeri yang dirasakan dirasakan seperti ditekan

Do :Pasien tampak gelisah

1 16 Mei 2022 1. Mengidentifikasi faktor Ds :Pasien mengatakan rasa

pukul 19.00 yang memperberat dan nyeri saat beraktivitas dan
WIB memperingan nyeri berjalan
Lutvia
Do : Pasien tampak kesakitan

1 17 Mei 2022 1. Monitoring TTV dan Ds: Pasien mengatakan

Pukul 07.00 mengajarkan teknik bingung titik mana yang harus
WIB nonfarmakologi untuk ditekan dan bagaimana caranya
mengurangi rasa nyeri
Do : Pasien tampak antusias
Lutvia
saat dijelaskan

TTV

TD : 126/88 mmHg

N : 88 x/menit

RR : 20 x/menit

S: 36,5˚C
SpO2 : 99 %
1 17 Mei 2022 1. Menginstruksikan Ds : Pasien mengatakan
Pukul 09.00 pasien untuk meminum bersedia untuk meminum obat
WIB obat analgetik analgetik Lutvia

Do: Pasien tampak antusius

untuk meminum obat analgetik
1 17 Mei 2022 1. Menginstruksi pasien Ds : Pasien mengatakan rasa
Pukul 13.00 untuk memonitor nyeri nyeri masih ada namun sudah Lutvia
WIB secara mandiri. berkurang
 Do : pasien terlihat cukup rileks

1 18 Mei 2022 1. Monitoring TTV dan Ds : Pasien mengatakan

Pukul 09.00 pemberian injeksi bersedia untuk diberikan
WIB ketorolac injeksi ketorolac dan bertanya
injeksi ketorolac itu untuk apa

Do : Pasien tampak meringis

saat injeksi dimasukan dan
mengatakan kemeng Lutvia
TTV

TD : 110/74 mmHg

N : 83 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36,5˚C
SpO2 : 99 %
1 18 Mei 2022 1.Menginstruksi pasien Ds : Pasien mengatakan nyeri
Pukul 10.00 untuk memonitor nyeri berkurang setelah diberikan
WIB secara mandiri ijeksi ketorolac Lutvia

Do : Pasien tampak cukup

rileks dan tidak gelisah
1 18 Mei 2022 1.Melakukan identifikasi Ds: Pasien mengatakan nyeri
Pukul 12.00 skala nyeri. berkurang dan skala nyeri 4
WIB Pengukuran nyeri
menggunakan metode Wong- Lutvia
Baker Face

Do :Pasien tampak cukup rileks

dan bersemangat
2 18 Mei 2022 1.Memonitoring TTV dan Ds : Pasien mengatakan nyeri
pukul 13.00 mengidentifikasi adanya saat menggerakan tangannya
WIB nyeri atau keluhan fisik dan saat buat jalan terasa sangat
lainya sakit Lutvia

Do : Pasien terlihat tampak

sulit untuk menggerakan
ekstremitasnya

- Pengkajian kekuatan otot

ekstremitas :
1. Pada ekstremitas atas
dextra pasien 1
2. Kekuatan otot
ekstremitas bawah dextra 1,
3. Kekuatan otot ektermitas
atas sinistra 5
4. Kekuatan otot ektermitas
bawah sinistra 5
5.kebutuhan aktivitas
pasien dibantu oleh
keluarganya
TTV :

TD : 140/60 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36˚C

Spo2 : 98 %

2 19 Mei 2022 1.Menjelaskan tujuan dan Ds : Pasien mengatakan

pukul 09.00 prosedur mobilisasi dan bersedia untuk mrlakukan
WIB menganjurkan melakukan mobilisasi dan sudah paham
mobilisasi dini tujuan serta prosedur dari
 mobilisasi dan mengatakan Lutvia
tangan sedikit tidak nyeri
apabila digunakan berbaring
namun masih sakit untuk
berjalan

Do: Pasien sudah terlihat

kooperatif dan sudah
mengerti apa yang
dijelaskan perawat

2 19 Mei 2022 1.Melibatkan keluarga Ds:Keluarga pasien

Pukul 10.00 untuk membantu pasien mengatakan akan
WIB dalam meningkatkan membantu pasien dalam
pergerakan melakukan mobilisasi dan
melatih pergerakan
sendi,pasien juga
Lutvia
mengatakan perlahan untuk
mencoba jalan namun rasa
sakit masih ada

Do : Pasien sudah terlihat

sedikit rileks dan keluarga
tampak kooperatif

2 20 Mei 2022 1.Memonitoring Ds : Pasien mengatakan rasa

Pukul 08.00 pergerakan ekstremitas nyeri sudah berkurang
WIB dan mengidentifikasi Do : Pasien sudah tidak terlihat
rasa nyeri cemas dan pengkajian
kekuatan otot ekstremitas :
1. Pada ekstremitas atas dextra
pasien 3 Lutvia
2. Kekuatan otot ekstremitas
bawah dextra 3
3. Kekuatan otot ektermitas
atas sinistra 5
 4. Kekuatan otot ektermitas
bawah sinistra 5

F. Evaluasi
No Tanggal / Evaluasi TTD
dx Pukul
1 16 Mei 2022 S : Pasien mengatakan nyeri di bagian bahu
pukul 19.00 kanan atas
WIB Pengkajian Nyeri
P : Melakukan aktivitas fisik dengan posisi
yang salah
Q : Seperti ditekan
R : Bahu kanan atas
S : 6 (Melalui metode Wong-Baker Faces)
T : setiap melakukan pergerakan dan berjalan Lutvia

O : Pasien tampak meringis dan kesakitan.

TTV
TD : 121/77 mmHg

N : 76 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36,7˚C

SpO2 : 98 %

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi.
- Lanjutkan identifikasi nyeri.
- Lanjutkan Teknik distraksi relaksasi.
- Lanjutkan analgetic.
1 17 Mei 2022 S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang.
pukul 18.00 Pengkajian Nyeri Lutvia
WIB P : Melakukan aktivitas fisik dengan posisi
yang salah
Q : Seperti ditekan
R : Bahu kanan atas
S : 4 (Melalui metode Wong-Baker Faces)
T : setiap melakukan pergerakan dan berjalan

O : Pasien tampak cukup rileks

TTV

TD : 112/81 mmHg

N : 83 x/menit

RR : 20 x/menit

S: 36,2˚C
SpO2 : 99 %

A : Teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi ( kolaborasi dengan

dokter dalam pemberian obat )
1 18 Mei 2022 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang dan
Pukul 19.00 skala nyeri yang dirasakan 4
WIB Pengkajian Nyeri
P : Melakukan aktivitas fisik dengan posisi
yang salah
Q : Seperti ditekan
R : Bahu kanan atas Lutvia
S : 4 (Melalui metode Wong-Baker Faces)
T : setiap melakukan pergerakan dan berjalan
 O : Pasien tampak lebih rileks dan tidak
gelisah
TTV :

TD : 140/60 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

S: 36˚C

A : Teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi (kolaborasi dengan

dokter dalam pemberian obat.)
2 18 Mei 2022 S : Pasien mengatakan nyeri bagian bahu
pukul 13.00 kanan atas saat bergerak dan berjalan
WIB
O : Pasien terlihat tampak sulit untuk
menggerakan ekstremitasnya

Pengkajian kekuatan otot ekstremitas :

1. Kekuatan otot ekstremitas atas dextra

pasien 1
2. Kekuatan otot ekstremitas bawah dextra 1
3. Kekuatan otot ektermitas atas sinistra 5
4. Kekuatan otot ektermitas bawah sinistra 5 Lutvia

5. Kebutuhan aktivitas pasien dibantu oleh

keluarganya
TTV
TD : 121/77 mmHg

N : 76 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36,7˚C
 SpO2 : 98 %
A : Belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.

2 20 Mei 2022 Ds : Pasien mengatakan rasa nyeri sudah

pukul 08.00 berkurang
WIB Do : Pasien sudah tidak terlihat cemas dan
pengkajian kekuatan otot ekstremitas :
1. Pada ekstremitas atas dextra pasien 3
2. Kekuatan otot ekstremitas bawah dextra Lutvia
3. Kekuatan otot ektermitas atas sinistra 5
4. Kekuatan otot ektermitas bawah sinistra

A : Teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi.