FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : LIMAS NUR RAHMAN

Tempat Praktek : RS PELNI
Tanggal Pengkajian :15/09/2020

A. Identitas diri pasien

A. Identitas Diri Pasien
Nama : Ny.Y Tgl Masuk RS : 13-09-20
Tempat/Tgl Lahir : 14-07-1955 Umur : 65 Tahun
Agama : Katohlik Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan :Menikah Pendidikan : SMA
Suku : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Diagnosa Medis : Vertigo

B. Riwayat Keperawatan
Pasien datang ke IGD RS PELNI pada tanggal 13 september 2020 pukul 15.00 WIB,
Pasien mengatakan keluhaan pusing berputar sejak 1 minggu memberat sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, nafsu makan menurun, mual ada muntah ada

Keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat hipertensi dan rutin minum obat
berupa candesartan 1x 16 mg, bisoprolol 1x 5 mg, simvastatin 1x20mg, adalat oros 1x30
mg sejak 5 tahun terakhir. TTV saat masuk TD 139/87 mmhg, Hr 89x/m, rr 20x/ m, t
36,9 kekuatan Otot 5555 5555
5555 5555
Di igd pasien di lakukan ct scan, pemeriksaan lab, , terapi : NacL 0,9 %/ 12 jam,
ranitidine 1 amp, ondansentron 1x8mg dan betahistine 1x6 mg.

Terapi di ruangan : Betahistine 2x 6 mg, Flunarizine 2x5 mg, vitamin B6 2x100mcg

C. Pemeriksaan Fisik
1. kesadaran
GCS : E4M6V5
 BB 75 Kg, TB 160 cm, IMT = 29.3

2. tanda-tanda vital
TD : 140/90 mmHG
Nadi :90 x/mnt, kekuatan : kuat Irama : Reguler
Suhu :…37 ..C
RR :20 x/mnt, irama : teratur suaranafas : Vesikuler

3. kulit dan kuku

kulit berwarna sawo matang, tidak ada sianosis, tidak ada ikhterik, turgor kulit baik,
tidak ada edema di seluruh bagian tubuh.
kuku bersih tidak ditemukan tandainfeksi, CRT < 2 detik (normal).

4. kepala
bentuk kepala normal, simetris, tidak ada lesi, distribusi rambut merata, warna hitam
dan beruban bersih, tidak ada benjolan.

5. wajah
bentuk wajah tidak simetris, bibir simetris, tidak ada pigmentais kulit. tidak
ditemukan adanya nyeri tekan pada dahi dan edema pada pipi dan rahang.

6. mata
bentuk simetris, alis mata simetris, bulu mata tidak rontok, kelopak mata normal, bola
mata normal, sklera tidak ikhterik, konjingtiva ananemis, reflek mata terhadap cahaya
+/+, ukuran pupil isokhor 2mm/2mm, tidak menggunakan kaca mata, penglihatan
normal, tidak ada nyeri.

7. telinga
bentuk dan ukuran telinga normal dan simetris, tidak menggunakan alat bantu dengar,
tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada nyeri tekan aurikuler, mastoid dan tragus.
8. hidung dan sinus
bentuk hidung normal, tidak ada sumbatan, tidak ada perdarahan, tidak ditemukan
adanya nyeri maupun bengkak, indera penciuman baik.

9. mulut dan bibir

Gigi pasien ada caries, mulut dan gigi bersih, mukosa merah lembab tidak ada lesi,
tidak ada stomatitis, tidak ada radang gusi, bibir miring ke kanan.

10. leher
bentuk simetris, inspeksi tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar getah
bening. teraba pulsasi arteri karotis.
kelenjar limfe : tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri.
tidak ada bunyi bruit.

11. dada, jantung dan paru

System kardiovaskular
Inspeksi
Tampak denyut nadi di daerah apeks
Palpasi
Apeks teraba  pada Interkostal V (ICS V), Apeks segaris dengan midclavicula kiri
Perkusi
Batas-batas jantung :
Batas atas = pada ICS III
Batas bawah = pada ICS V
Batas kiri = pada midclavicularis
Auskultasi
BJ I dan BJ II Normal

System pernafasan
Inspeksi
Bentuk simetris, Tidak ada jejas
Palpasi
Tidak ada benjolan, Taktil Premitus kanan dan Kiri Normal
Perkusi
 Bunyi Sonor

Auskultasi
Suara Nafas Vesikuler di semua lapang paru

12. abdomen
Inspeksi
Bentuk simetris, , letak umbilical +, warna kecaoklatan, pergerakan dinding
abdomen simetris.
Auskultasi
Bising usus 8 kali / menit
Palpasi
Tidak ada benjolan, tdak ada nyeri tekan, tidak ada asites
Perkusi
Timpani

13. genetalia
genetalia bersih, tidak ada luka.

14. anus dan rectum

Tidak ada keluhan

15. musculoskeletal
Tidak ada luka, edema -, pucat -
pengkajian nervus
a. nervus I : penciuman baik dapat menyebutkan aroma minyak kayu putih
b. nervus II : pasien mampu melihat benda di sekitar dengan jelas
c. nervus III : pupil isokhor 2 mm/ 2 mm, reflek cahaya +/+
d. nervus IV : pasien mampu melihat ke satas dan bawah
e. nervus V : pasien mampu/ peka terhadap sentuhan di pipi, pasien mampu
mengatup gigi
f. nervus VI :lapang pandang tidak ada masalah
g. nervus VII :
h. nervus VIII :pasien mampu mendengar dnegan baik
 i. nervus IX : pasien mampu membedakan rasa asin dan manis, pasien
mampu menggerakan lidah kekanan dan kekiri
j. nervus X :pasien mampu mengucap ah
k. nervus XI :pasien mampu mengangkat bahu
l. nervus XII : pasien mampu menjulurkan lidah

kekuatan otot
Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555

D. Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap tanggal 13/9/20
- Hb : 15,5 g/dL
- Ht : 45.5 %
- Eritrosit : 5.39 juta /uL
- Trombosit : 152 ribu / uL
- Leukosit : 8.60 ribu/uL
- Natrium : 135 meq/L
- Kalium : 2,9 meq/L
- Clorida : 93 meq/L
- Gds : 142 g/d
- Ureum : 38 mg/dl
- Creatinin :1.1 mg/dl
- eGFR : 50 mL

CT Scan Kepala :
Sistem ventrikel, sisterna, gyrus dan sulsi dalam batas normal
Tidak tampak lesi fokal pada parenkim serebri kanan atau kiri
Pons, cerebellum dan CPA dalam batas normal
Sella, parasellar dan kedua orbita dalam batas normal
Tidak tampak midline shift
Kedua mastoid dan tulang-tulang dalam batas normal
Kesan :
MSCT scan kepala dalam batas normal
 E. Penatalaksanaan/Therapi
Betahistine 2x 6 mg,
Flunarizine 2x5 mg,
vitamin B6 2x100mcg

Analisa Data

No Masalah
Data subyektif Data obyektif Etiologi
keperawatan
1. Pasien mengatakan kepala - GCS : E4M6V5 Resiko cidera Kerusakan
pusing berputar, bila duduk TD : 140/90 keseimbangan
bertambah pusing mmHG
Nadi : 90
x/mnt,
Suhu :…37 ..C
RR : 20
x/mnt
2. Pasien mengatakan kepala - GCS : E4M6V5 Intoleransi
pusing, badan lemas - ADL dibantu aktivitas
- Bedrest

3. Pasien mengatakan mual, BB 75 Kg, TB 160 Ketidakseim Intake inadekuat

muntah ada, nafsu makan cm, IMT = 29.3 bangan
berkurang
- Kalium : 2,9 meq/L nutrisi
- Clorida : 93 meq/L

. DiagnosaKeperawatan
1. Resiko cidera berhubungan dengan kerusakan keseimbangan
 2. Intoleransi aktiftas berhubungan dengan
3. Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan intake inadekuat

Rencana Keperawatan
Tgl No Tujuan & Rencana Tindakan Rasional Paraf
Dx Kriteria Hasil
1 Tujuan : Setelah 1. Kaji tingkat energi 1. Energi yang besar
dilakukan tindakan yang dimiliki klien dapat memberikan
keperawatan selama 2.      Berikan terapi keseimbangan pada
1x24 jam masalah risiko ringan untuk tubuh saat istirahat
jatuh dapat teratasi. mempertahankan 2.      Salah satu terapi
Kriteria Hasil : kesimbangan ringan adalah
   Klien dapat 3.      Ajarkan menggerakan bola
mempertahankan penggunaan alat-alat mata, jika sudah
keseimbangan tubuhnya alternatif dan atau terbiasa dilakukan,
   Klien dapat alat-alat bantu untuk pusing akan berkurang.
mengantisipasi resiko aktivitas klien. 3.      Mengantisipasi dan
terjadinya jatuh 4.      kolaborasi meminimalkan resiko
pemberian obat : jatuh.
batahistine 2x6 mg 4.      Nyeri yang
berkurang dapat
meminimalisasi
terjadinya jatuh.
2. Tujuan : setelah 1. Kaji respon 1. Respon emosi, sosial,
dilakukan tindakan emosi, sosial, dan dan spiritual
keperawatan selama spiritual terhadap mempengaruhi kehendak
3x24 jam masalah aktivitas klien dalam melakukan
intoleransi aktivitas 2.      Berikan aktivitas
dapat teratasi. motivasi pada 2.      Klien dapat
Kriteria Hasil : klien untuk bersemangat untuk
    - Meyadari keterbatasan melakukan melakukan aktivitas
energi aktivitas 3.      Energi yang tidak
   - Klien dapat termotivasi 3.      Ajarkan tentang stabil dapat menghambat
dalam melakukan pengaturan dalam melakukan
aktivitas aktivitas dan aktivitas, sehingga perlu
    - Menyeimbangkan teknik manajemen dilakukan manajemen
aktivitas dan istirahat waktu untuk waktu
    - Tingkat daya tahan mencegah 4.      Terapi okupasi dapat
adekuat untuk kelelahan. menentukan tindakan
beraktivitas 4.      Kolaborasi alternatif dalam
dengan ahli terapi melakukan aktivitas.
okupasi
3. Tujuan : Setelah 1. Kaji kebiasaan 1. Kebiasaan makan yang
dilakukan tindakan makan yang disukai dapat
keperawatan selama disukai klien meningkatkan nafsu
3x24 jam maslah 2.      Pantau input makan
kurang nutrisi dapat dan output pada 2.      Untuk memantau status
sedikit teratasi. klien nutrisi pada klien
Kriteria Hasil : 3.      Ajarkan untuk 3.      Mempertahankan status
    Klien tidak merasa makan sedikit tapi nutisi pada klien agar
mual muntah sering dapat meningkat atau
    Nafsu makan 4.      Kolaborasi stabil.
meningkat dengan ahli gizi 4.      Ahli gizi dapat
    BB stabil atau bertahan menentukan makanan
yang tepat untuk
meningkatkan
kebutuhan nutrisi pada
klien.
Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Paraf
dan Jam
Rabu, 15 Dx1 Melakukan pengkajian tingkat energi
September R/
2020 Klien hanya berbaring, aktifitas masih bisa
Jam 15.30 digerakan

15.40 Dx 2 Memberikan motivasi untuk beraktivitas

R/ pasien menerima motivasi namun belum
mau untuk beraktivitas

16.00 Dx 1 Memberi pasien dengan posisi kepala

ditinggikan
R/ Tampak pasien dapat istirahat

16.30 Dx 3 Memberikan makan sore

R/ Makan habis ½ porsi

17.00 Dx1 Terapi betahistine diberikan 1x 6 mg (po) ,

Flunarizine 2x5 mg,
R/ Tidak tampak adanya efek samping
setelah terapi diberikan terapi

19.00 Dx2 Membantu pasien melakukan aktivitas

 duduk semi fowler
R/ pasien masih merasa sedikit pusing
namun berkurang

Kamis , 16 Dx1 Melakukan pengkajian tingkat energi

September R/
2020 Klien hanya berbaring, aktifitas masih bisa
Jam 15.30 digerakan

Dx2 Memberikan motivasi untuk beraktivitas

16.00 R/ pasien menerima motivasi namun belum
mau untuk beraktivitas

17.00 Dx1 Memberi pasien dengan posisi kepala

ditinggikan
R/ Tampak pasien dapat istirahat

18.30 Dx3 Memberikan makan sore

R/ Makan habis ½ porsi

Dx1 Terapi betahistine diberikan 1x 6 mg (po) ,

19.00 Flunarizine 2x5 mg,
 R/ Tidak tampak adanya efek samping
setelah terapi diberikan terapi

Dx2 Membantu pasien melakukan aktivitas

19.30 duduk semi fowler
R/ pasien masih merasa sedikit pusing
namun berkurang

EVALUASI
NO EVALUASI PARAF
1 S:
- pasien mengatakan kepala masih pusing

O:
GCS : 15
ADL dibantu
Pasien tampak bedrest
A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi Dx 1

2 S:
- pasien mengatakan aktivitas hanya berbaring, dan dibantu keluarga

O:
Klien tampak bedrest
ADL dibantu
A:
 Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi Dx2

3 S:
Mual berkurang, muntah tidak ada,
O:
Makan habis ½ porsi

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan