UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

TUTORIAL KLINIK DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT ( ICU )

RSD IDAMAN BANJARBARU

TAHAP 1 : PROBLEM
Tanggal pengkajian : 13 Februari 2018
Jam : 09.00 WITA

1. Identitas Pasien
 Nama (inisial) : Tn. Y
 Usia / tanggal lahir : 78 Tahun / 12 Januari 1940
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Komp. Citra Bangun Persada
 Suku / bangsa : Banjar
 Status pernikahan : Menikah
 Agama / keyakinan : Islam
 Pekerjaan : Swasta
 Diagnosa medik : SNH + Sepsis + low Intake + HT Gr. I
 No. Medik record : 26.96.xx
 Tanggal masuk : 12 Februari 2018

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Keluarga mengatakan badan pasien terasa lemah dan tidak mau makan
 b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga mengatakan pasien datang ke IGD RSD Idaman Banjarbaru pada
tanggal 12 Februari 2018, pukul 18.20 WITA dengan keluhan ± 2 hari
badan lemas tidak mau makan, saat diberi makan dan minum pasien
tersedak, pasien tidak dapat bicara dan kaku pada tangan kanan sudah
lama. Sejak kemarin tangan dan kaki bagian kiri lemah tidak dapat
digerakkan. Sebelumnya bagian tangan dan kaki sebelah kiri pasien dapat
digerakan. Pasien tidak pernah kontrol ke dokter.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mempunyai riwayat penyakit Stroke sejak 9 tahun yang lalu,
Hipertensi dan tahun 2018 pasien mengalami serangan stroke berulang
yang kedua.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan di keluarganya mengalami penyakit Hipertensi.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah. Tingkat kesadaran Sopor E(2) dengan rangsangan
nyeri, M(3) eksistensi, V(1) tanpa arti.
TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,7ºC
SPO2 : 99% terpasang NRM 10 lpm
b. Kulit
Dari hasil inpeksi keadaan kulit klien terlihat perubahan warna dan tekstur,
tampak bersisik, dengan keadaan kering. Turgor kulit baik < 2 detik,
tampak udem pada ekstremitas atas dan bawah pitting udem >17 detik.
Terdapat luka dijempol kaki kanan.
c. Kepala dan Leher
Rambut klien pendek dan berwarna putih dengan distribusi rambut tumbuh
dengan rata, keadaan umum kepala baik tidak ada bekas memar atau lebam-
lebam, tidak adanya kelainan pada kepala secara umum. Tidak terdapat
peradangan pada kelenjar getah bening, leher terlihat simetris, tidak
terjadinya pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis,
tidak ada keterbatasan gerak,dan kelainan lain.
d. Penglihatan dan Mata
Dari hasil pengkajian daerah mata adalah klien tidak mengalami kelainan
pada mata tidak ada katarak atau konjungtivitis, tidak ada abses cornea
serta fungsi sistem penglihatan juga normal klien, keadaan mata secara
umum mata tidak mengalami peradangan.
e. Penciuman dan Hidung
Dari hasil inspeksi, keadaan hidung klien tampak bersih, bentuk simetris
antara kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada sinus, tidak ada perdarahan,
tidak ada peradangan, dan terpasang alat bantu pernapasan.
f. Pendengaran dan Telinga
Dari hasil inspeksi, keadaan daun telinga normal dan simetris antara kiri
dan kanan, tidak ada terlihat kotoran telinga, dan bagian telinga terlihat
bersih. Tidak ada menggunakan alat bantu dengar, fungsi pendengaran
terdapat gangguan pendengaran, baik ditandai dengan klien kadang tidak
merespon ketika perawat memanggil.
g. Mulut dan Gigi
Dari hasil inspeksi, kebersihan cukup baik, mukosa mulut lembab, tidak
ada perdarahan dan peradangan, tidak dapat fungsi mengunyah, dapat
menelan dengan baik dan klien tidak menggunakan gigi palsu.
h. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Klien tampak lemah, kiri dan kanan tampak simetris, terdapat otot bantu
pernapasan, terpasang alat bantu pernapasan, terdapat cuping hidung, SPO2
: 99% dengan terapi oksigen NRM 10 lpm. Pada saat dilakukan auskultasi
terdengar suara napas ronchi
i. Abdomen
Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan umum abdomen tidak terdapat asites,
perut teraba keras, pergerakan nafas tidak normal, bising usus 6x/ menit
dan terdapat tympani, tidak ditemui adanya benjolan dan luka. Berdasarkan
hasil palpasi, tidak ada massa nyeri tekan.
j. Genetalia dan Reproduksi
Tidak terkaji
k. Ekstremitas Atas dan Bawah
Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan ekstremitas atas dan bawah kanan ada
keterbatasan gerak. kemampuan melakukan mobilisasi klien sedang,
kadang dibantu oleh keluarga dan perawat . Ada udem di ekstremitas
bawah dengan pitting udem < 17 detik.
Skala kekuatan otot :
1111 1111
1111 1111
Keterangan :
- 0 = tidak ada kontraksi otot sama sekali
- 1 = terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada getaran
sama sekali
- 2 = dapat menggerakan anggota gerak dan mampu melawan
gravitasi
- 3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan
gravitasi
- 4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan
tahanan sedang
 - 5 = dapat menggerakan sendi dengan gerakan penuh dan mampu
melawan gravitasi dengan tahanan penuh.

4. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spritual

a. Aktivitas dan Istirahat
Di Rumah : pasien sehari – hari hanya berbaring di tempat tidur dan
duduk dikursi roda
Di RS : pasein hanya berbaring ditempat tidur karena mengalami
penurunan kesadaran
b. Personal Hygiene
Di Rumah : pasein dibantu keluarga untuk melakukan personal
hygiene
Di RS : pasein dibantu perawat untuk melakukan personal hygiene
c. Nutrisi
Di Rumah : pasien makan 3 kali sehari dan terkadang makan roti
Di RS : pasein diberikan jus oleh tim gizi dan diberikan lewat
NGT
d. Eliminasi
Di Rumah : pasein BAB 2 kali sehari
Di RS : pasien terpasang catheter dan pampers,
e. Seksualitas :-
f. Psikososial :-
g. Spritual :-

5. Data Penunjang
No Pemeriksaan Normal Hasil
1 Blood Glucose 60 – 105 mg/100ml 172 mg
(Sewaktu)
2 Ureum 15 – 50 mg/100 ml 10 mg
3 Albumin 3,5 – 5,6 gram/100 ml 2,3 grm
 4 Creatinin 1,4 mg 0,7 mg

6. Terapi Farmakologi
Inj. Ranitidine 2 x 500mg
Inj. Citicolin 2 x 500mg
Inj. Mecobalamin 3x1 mg
Inj. Cetriaxon 2x1

7. Data Fokus
DS :-
DO :

1. Klien tampak menggukan otot bantu nafas

2. Klien mengalami penurunan kesadaran : GCS klien E : 1 V : 1M : 1
3. Klien tampak menggunakan penafasan bibir
4. Suara nafas ronkhi basah
5. Kedalaman nafas klien tampak tidak teratur
6. Pasien tampak gelisah
7. Terjadi purpura pada kulit klien
8. Pasien tidak bisa mengerakan ekstremitas atas dan bawah
9. Pasein mengalami kekuakuan pada bagian tubuh sebelah kanan

1. TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,7ºC
SPO2 : 99% terpasang NRM 10 lpm

TAHAP 2 : HYPOTESIS
No Data Problem Etiologi
1 Subjektif : Ketidakefektifan Mukosa
- bersihan jalan berlebih
Objektif : nafas
2. Klien tampak menggukan otot bantu
nafas
3. Klien tampak menggunakan penafasan
bibir
 4. Suara nafas ronkhi basah
5. Kedalaman nafas klien tampak tidak
teratur
6. Pasien tampak gelisah
7. TTV :
 RR : 22 x/mnt
 Nadi : 84 x/mnt
 TD : 120/70
SpO2 : 99%
2 Subjektif : Resiko
- ketidakefektifan
Objektif : perpusi jaringan
1. Klien tampak mengalami penurunan otak
kesadaran
2. GCS klien E : 1 V : 1M : 1
3. TTV :
 RR : 22 x/mnt
 Nadi : 84 x/mnt
 TD : 120/70
SpO2 : 99% dengan oksigen 10 lpm
3 Subjektif : Kerusakan Kelembaban
- integritas kulit
Objektif :
1. Terjadi kelainan pada kuku klien
2. Terjadi purpura pada kulit klien
4. TTV :
 RR : 22 x/mnt
 Nadi : 84 x/mnt
 TD : 120/70
3. SpO2 : 99% dengan oksigen 10 lpm
Gangguan
5 Subjektif : Hambatan neuromuskular
- mobilitas fisik
Objektif :
- Pasien tidak bisa mengerakan
ekstremitas atas dan bawah
- Pasein mengalami kekuakuan pada
bagian tubuh sebelah kanan

Skala Otot
Skala otot
1111 1111
1111 1111
TAHAP 3 : MECHANISM
Terlampir

TAHAP 4 : MORE INFO

- Saturasi
- GCS
- CT-Scan
- Balance Cairan
- Hasil Lab lengkap
- EKG
- GDS
- AGD
- Cek Sputum

TAHAP 5 : DON’T KNOW

1. Kenapa penurunan kesadaran bisa menyebabkan sesak ?
2. Apa penyebab kuku pasien menjadi bermasalah ?
3. Kenapa kulit pasien menjadi purpura ?

TAHAP 6 : LEARNING ISSUE

TAHAP 7 : PROBLEM SOLVING