ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN FEBRIS

ANDIKA SAPUTRA

2022207209232

UNIVERSITAS MUHAMMADIAH PRINGSEWU

PENDIDIKAN PROFESI NURSE

TAHUN 2022-202
 No RM : 005943

Nama Pasien : An. T

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Tangal Lahir : April 2010

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. KELUHAN UTAMA

Orang tua klien mengatakan klien demam sejak hari rabu setelah klien melakukan

vaksinasi hari selasa, suhu tubuh klien 38,2ºC, suhu tubuh klien naik turun, klien

tampak berkeringat, wajah klien tampak memerah, klien merasa lemas, klien

merasa nyeri di lengan atas.

P : Nyeri terasa setelah vaksinasi

Q : Nyeri seperti di tusuk

R : Nyeri di bagian lengan atas

S : Skala 4

T : Hilang timbul

II. RIWAYAT KELAHIRAN

1. Riwayat pre natal :

- Ibu klien rutin melakukan pemeriksaan kehamilan 1x1 bulan pada saat

hamil di bidan

- Tidak ada riwayat mengkonsumsi obat-obatan saat hamil

2. Riwayat antenatal :

Ibu klien melahirkan secara normal di bidan, usia kehamilan saat lahir 9 bulan,

dengan fisik :
 - Berat badan : 2900 gram

- Panjang badan : 50cm

- Lingkar kepala : 35 cm

- Lingkar dada : 35 cm

- Lingkar lengan : 13 cm

- Penelitian Abgaskor :

SCORING

Appearance 2

Pulse 2

Grimace 2

Activity 2

Respiration 2

Jumlah 10

Keterangan : pada appearance (warna kulit) warna kulit tubuh, tangan, dan

kaki normal merah muda, tidak ada sianosis dengan score 2, pada pulse

(nadi) >100 kali/menit dengan score 2, pada grimace (reflek) bayi

menangis atau batuk atau bersin saat stimulus saluran napas dengan score

2, pada activity (tonus otot) bergerak aktif sengan score 2, pada respiration

(pernafasan) pernafasan baik dan teratur, menangis kuat dengan score 2,

dan jumlahnya 10/10 digolongkan baik

3. Riwayat post natal :

- Ibu : Keadaan ibu saat pasca melahirkan tidak mengalami

pendarahan, ASI ibu dapat keluar

 - Bayi :

4. Riwayat Imunisasi : Imunisasi klien lengkap

5. Penyakit waktu kecil :

Klien tidak memiliki penyakit sewaktu kecil

6. Pernah dirawat di RS :

Klien tidak pernah dirawat di RS

7. Riwayat Pembedahan :

Klien tidak pernah memiliki riwayat pembedahan

8. Riwayat Alergi :

Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat

9. Konsumsi obat : Klien meminum paracetamol 500mg 3x1 setelah

makan

10. Riwayat kecelakaan : Klien tidak memiliki riwayat kecelakaan

III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat penyakit yang diturunkan :

Klien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan

2. Riwayat penyakit saudara sekandung :

Klien tidak memiliki riwayat penyakit dari saudara sekandung

3. Pola asuh orang tua : Pola asuh orang tua baik

4. Genogram ( 3 generasi ) (Gambar) :

 Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah

IV. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh :

Ayah dan ibu klien

2. Hubungan dengan orang tua :

Ibu klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik yaitu klien dapat

berinteraksi dengan ayah dan ibunya, juga dengan keluarga-keluarganya yang

lain, klien juga mudah berinteraksi dengan keluarga yang baru ia kenal.

3. Hubungan dengan teman :

 Ibu klien mengatakan hubungan dengan teman sebaya baik yaitu klien mudah

berinteraksi dengan temannya

4. Pembawaan secara umum :

Klien tampak baik-baik saja dari segi fisik, tidak ada mengalami kecacatan

dan klien mudah berinteraksi dengan yang lain.

5. Lingkungan rumah :

Orang tua dan klien tinggal di rumah sendiri, orang tua klien mengatakan

lingkungan sekitar bersih dan tidak pernah mengalami banjir.

V. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan yang disukai :

Klien mengatakan menyukai makanan apapun yang disajikan

Makanan yang tidak disukai :

Tidak ada makanan yang tidak disukai

Pola makan :

Sebelum sakit 3-4x dalam sehari, saat sakit 2x dalam sehari

Minuman yang disukai :

Semua minuman disukai

Pola minum :

Sebelum sakit klien minum 2000cc, saat sakit klien minum 1500cc

2. Mandi secara mandiri :

Saat sehat klien mandi mandiri, saat sakit klien dibantu ibu klien

Pola mandi :

Saat sehat klien mandi 2x sehari, sedangkan saat sakit klien hanya di

lapdengan handuk basah

 Pola mencuci rambut :

Klien mencuci rambut 2 hari sekali

Pola gosok gigi :

Klien gosok gigi 2x sehari

Pola memotong kuku :

Klien potong kuku 1x seminggu, setiap hari jum’at

Pola membersihkan telinga:

Klien membersihkan telinga 1x seminggu, setiap hari jum’at

3. Pola eliminasi fekal :

Saat sehat frekuensi eliminasi fekal ± 1-2x sehari, saat sakit frekuensi

eliminasi fekal ± 1-2x sehari

Karakteristik feses :

Warna kuning kecoklatan, bau khas, konsistensi lembek

Pola eliminasi urine :

Frekuensi eliminasi urine ± 5-6x sehari

Karakteristik urine :

Warna kuning jernih, bau khas, konsistensi cair

4. Pola istirahat-tidur :

Saat sehat klien tidur ± 7-8 jam sehari, dari jam 09.00-05.00. Saat sakit klien

tidur ± 9-10 jam sehari, di karenakan kondisi klien lemas

Kebiasaan sebelum tidur:

Sebelum tidur klien menonton tv dan bermain handphone

Tidur siang :

Klien jarang tidur siang, dikarenakan sekolah

 5. Aktifitas bermain :

Klien jarang bermain di luar rumah, klien lebih sering bermain game di dalam

rumah

V. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : Febris

2. Tindakan operasi : Tidak pernah atau tidak ada tindakan operasi

3. Status nutrisi : BB 35 kg, TB 142 cm

4. Status cairan : intake oral 1500cc, ouput BAK 5-6x dalam sehari,

BAB ± 1-2x dalam sehari

5. Obat-obatan : Saat ini mengkonsumsi obatParacetamol 500mg3x1

setelah makan

6. Aktifitas : Sehari-hari klien sekolah

7. Tindakan keperawatan:-

8. Hasil Laboratorium : Tidak ada hasil laboratorium

9. Hasil rontgent : Tidak ada hasil rontgen

10. Data tambahan :-

I. PEMERIKSAAN FISIK (gunakan inspeksi, palpasi, perkusi & auskultasi untuk

memeriksa persistem dengan arah head to toe)

1. Keadaan Umum : Klien tampak lemas

Tingkat kesadaran : GCS 15, kesadaran compostmentis (E=4 V=5 M=6)

TB/BB/TD/S/RR/N : 168 cm, 51 kg, mmHg, 38ºC, 22x/menit, 82x/menit

Data lain :
2. Kepala

Rambut : Rambut klien tampak bersih, tidak kusam dan tidak terdapat

lesi disekitar kepala

Ubun-ubun :

Telinga : Telinga tidak terdapat serumen, tidak ada gangguan, telinga

simetris kiri dan kanan.

Mata : Bersih, tidak ada kotoran, mata simetris kiri kanan,

kongjungtiva normal, pupil isokor, sklera tidak ikterik, tidak terdapat oedem.

Hidung : Bersih tidak ada serumen, tidak ada nafas cuping hidung,

tidak terdapat polip, pernafasan 22x/menit

Membrane mukosa mulut : Mukosa bibir sedikit kering

Rongga mulut : Bersih, tidak terdapat kotoran, jumlah gigi 28, bibir simetris

kiri kanan, keadaan rahan normal, tidak ada kelainan

3. Leher

Inspeksi :Tidak ada luka pada leher.

Palpasi :Tidak teraba benjolan, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak

ada pembesaran vena jugularis, trakea tepat berada ditengah dan tidak ditemukan

pembengkakan pada kelenjar limfe.

Data lain :

4. Dada

- Inspeksi :, frekuensi nafas 22x/menit, warna kulit merata, tidak ada

penggunaan otot bantu penafasan, tidak menggunakan alat bantu pernafasan,

tidak ada pernafasan cuping hidung, Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis,

CRT <2 detik, tidak ada sianosis

 - Palpasi : Ekspansi paru simetris, pengembangan sama di paru kanan dan kiri,

tidak ada kelainan, tidak ada nyeri tekan, Ictus cordis teraba di ICS 5, akral

hangat

- Perkusi : Suara paru sonor, Suara redup

- Auskultasi : Suara pernafasan vasikusler, ronchi (-), Wheezing (-), Suara S1

dan S2, tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada kelainan

5. Abdomen

- Inspeksi :Tidak ada lesi abdomen, tidak terpasang drain

- Auskultasi : Peristaltik usus terdengar 10x/menit

- Palpasi :Tidak ada oedem atau massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri

lepas, tidak ada pembesaran hepar

- Perkusi : Terdengar bunyi timpani pada area usus kuadran III, IV, dan bunyi

pekak pada usus kuadram I

Data lain :

6. Ekstrimitas atas

Capilari refill : CRT <2detik

Kuku : Kuku klien bersih dan rapih

Fraktur : Tidak terdapat fraktur

Tonus otot : kekuatan otot kanan kiri 5

5555 5555

5555 5555
 Data lain :

7. Ekstrimitas bawah

Bentuk kaki : Bentuk kaki normal, tidak ada kelainan

Kuku : Kuku klien bersih dan rapih

Fraktur : Tidak terdapat fraktur

Tonus otot : kekuatan otot kanan dan kiri 5

5555 5555

5555 5555

Data lain :

8. Genetourina

Genital : Tidak terdapat gangguan pada genetalia

Urinal : Tidak terdapat gangguan pada urinal

Anal : Tidak terdapat gangguan pada anal

Data lain :

II. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

1. Psiko sosial : Klien dapat berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan secara baik,

klien tidak memiliki riwayat gangguan psiko sosial

2. Psiko seksual :Klien memasuki masa pubertas, tidak ada riwayat gangguan pada pola

seksual

3. Kognitif : Klien lancar ketika berbicara, tidak riwayat gangguan kognitif

4. Motorik kasar : Tidak riwayat gangguan pada motorik kasar

5. Motorik Halus : Tidak riwayat gangguan pada motorik halus

Data lain :
DATA FOKUS

1. ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF & ETIOLOGI MASALAH

DATA OBEJKTIF

DS: Proses Infeksi Hipertermia

- Orang tua klien

mengatakan klien

demam sejak hari rabu

- Orang tua klien

mengatakan klien

habis vaksinasi

- Orang tua klien

mengatakan suhu naik

turun

DO:

- TB :142 cm

- BB :34 kg

- TD :100/70 mmHg

- RR :22x/menit

- N :82x/menit

- Suhu tubuh klien

38,2ºc

- Klien tampak
 berkeringat

- Klien tampak lemas

- Respon turgor kulit

baik

- Wajah klien tampak

memerah

DS: Agen cedera fisiologis Nyeri akut

- Klien mengatakan di tandai dengan adanya

nyeri di bagian lengan nyeri di bagian lengan

atas atas setelah di vaksinasi

- Klien mengatakan

nyeri setelah di

vaksinasi

DO:

- Skala nyeri 4

- Nyeri hilang timbul

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Hipertermia berhubungan dengan respon trauma

2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisiologis

 3. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI

MEDIS (SDKI) HASIL (SLKI) (SIKI)

Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia

berhubungan tindakan

dengan proses keperawatanselama 2x24 Observasi

infeksi jam diharapkan suhu - Identifkasi penyebab hipertermi (mis.

tubuhkembali normal, dehidrasi terpapar lingkungan panas

dengan KH : penggunaan incubator)

- Monitor suhu tubuh

- Suhu tubuh dalam
- Monitor kadar elektrolit
rentang normal
- Monitor haluaran urine
- Nadi dan RR dalam

rentang normal
Terapeutik
- Tidak ada perubahan
- Sediakan lingkungan yang dingin
warna kulit dan tidak
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
ada pusing
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh

- Berikan cairan oral

- Ganti linen setiap hari atau lebih sering

jika mengalami hiperhidrosis (keringat

berlebih)

- Lakukan pendinginan eksternal (mis.

selimut hipotermia atau kompres dingin

pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)

- Hindari pemberian antipiretik atau

 aspirin

- Batasi oksigen, jika perlu

Edukasi

- Anjurkan tirah baring

Kolaborasi

- Kolaborasi cairan dan elektrolit

intravena, jika perlu

Nyeri akut Setelah dilakukan MANAJEMEN NYERI

berhubungan intervensi keperawatan Observasi

dengan Agen selama 2x24 jam maka - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

cedera fisiologis tingkat nyeri menurun, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

dengan kriteria hasil: - Identifikasi skala nyeri

- Keluhan - Identifikasi respon nyeri non verbal

nyerimenurun - Identifikasi faktor yang memperberat

- Gelisah menurun dan memperingan nyeri

- Monitor keberhasilan terapi

komplementer yang sudah diberikan

- Monitor efek samping penggunaan

analgetik

Terapeutik

- Berikan teknik nonfarmakologis untuk

 mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,

hypnosis, akupresur, terapi musik,

biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,

teknik imajinasi terbimbing, kompres

hangat/dingin, terapi bermain)

- Control lingkungan yang memperberat

rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,

pencahayaan, kebisingan)

- Fasilitasi istirahat dan tidur

- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri

dalam pemilihan strategi meredakan

nyeri

Edukasi

- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu

nyeri

- Jelaskan strategi meredakan nyeri

- Anjurkan memonitor nyri secara mandiri

- Anjurkan menggunakan analgetik secara

tepat

- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgetik, jika

perlu
IMPELEMENTASI DAN EVALUASI

TANGGAL No. DX JAM IMPLEMENTASI

10 Maret 2023 1 09.00 - Mengidentifkasi penyebab hipertermi (mis.

dehidrasi terpapar lingkungan panas

penggunaan incubator)

RH : Demam muncul setelah klien melakukan

vaksinasi

- Memonitor suhu tubuh

RH : Suhu 38,2ºC

1 10.00 - Memonitor haluaran urine

RH : Klien BAK ±5-6 kali sehari

1 11.30 - Melonggarkan atau lepaskan pakaian

RH : Klien memakai pakaian longgar dan tipis

agar mudah menyerap keringat

1 12.10 - Membasahi dan kipasi permukaan tubuh

RH : Ibu klien menggunakan handuk basah

untuk membasahi permukaan tubuh klien

- Memberikan cairan oral

RH : Klien sekali minum 250cc

- Melakukan pendinginan eksternal (mis. selimut

hipotermia atau kompres dingin pada dahi,

leher, dada, abdomen, aksila

RH :Klien diberikan kompres air biasa pada

 dahi

- Memberikan antipiretik atau aspirin

RH :Klien meminum paracetamol

3x500mgsetelah makan

- Menganjurkan tirah baring

RH : Klien istirahat dengan berbaring di tempat

tidur

10 Maret 2023 2 13.00 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

RH :

P : Nyeri terasa setelah vaksinasi

Q : Nyeri seperti di tusuk

R : Nyeri di bagian lengan atas

S : Skala 3

T : Hilang timbul

- Mengidentifikasi skala nyeri

RH : Skala nyeri 3

- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal

RH : Klien terkadang memgangi lengannya

yang nyeri

2 13.30 - Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri

RH : Untuk mengurangi nyeri, klien

memberikan kompres hangat

- Memonitor keberhasilan terapi komplementer

 yang sudah diberikan

RH : Saat masih merasakan nyeri pada lengan

yg di suntik, ibu klien memberikan kompres

hangat

2 14.00 - Menjelaskan strategi meredakan nyeri

RH : Ibu klien memahami teknik kompres

hangat untuk mengurangi nyeri di lengan klien

- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

RH : Ibu klien memberikan reknik kompres

hangat pada lengan atas yang di suntik

EVALUASI HASIL

TANGGAL & DIAGNOSA EVALUASI NAMA&TTD

JAM KEPERAWATAN (SOAP)

10 Maret 2023 Hipertermia S:

10.00 berhubungan - Orang tua klien

dengan proses mengatakan demam

infeksi klien sudah turun

O:

- TD :110/70 mmHg

- RR :22x/menit

- N :82x/menit

- S : 36,6ºC

- Mukosa bibir klien

lembab

A : Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

10 MAret 2023 Nyeri akut S:

berhubungan - Klien mengatakan

dengan Agen sudah tidak nyeri

cedera fisiologis pada lengan atas

berkurang
O:

- Skala nyeri 1

A : Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan