ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “A” PADA SISTEM

EKSKRESI DENGAN DIAGNOSA CHRONIC KIDNEY DISIASE (CKD)

DI RUANGAN ICU RSUD SAWERIGADING KOTA PALOPO
TAHUN 2022

Nama mahasiswa yang mengkaji : Pipi Amalia

NIM : NS 2104010
NO. RM : 39 18 10
Tanggal : 23 Juni 2022
Tempat : Ruang ICU
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn.A Umur : 38 Thn
Tempat/Tanggal lahir : Patiandjala, Jenis Kelamin: L
22/12/1984
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA Suku : Bugis
Pekerjaan : Wiraswasta Lama bekerja : -
Alamat : Patiandjala Telp :-
Tanggal masuk RS : 20 Juni 2022 Ruangan : ICU
Golongan darah :B Sumber info : Istri klien
2. Penanggung jawab/pengantar
Nama : Tn.N Umur : 32 Thn
Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan : -
Hubungan dengan klien : Istri telp :-
Alamat : Patiandjala
RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri dada saat batuk.
2. Alasan masuk RS : Klien mengatakan masuk ke RS dengan keluahan
sesak beberapa jam yang lalu sebelum ke RS
sawerigading kota palopo.
 3. Data Medik
A. Dikirim oleh : √ UGD
B. Diagnosa Medik :
o Saat masuk : CKD
o Saat pengkajian : CKD
II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / anak-anak
Riwayat perawatan
Riwayat operasi
Riwayat pengobatan
2. Riwayat alergi
3. Riwayat imunisasi
4. Lain-lain
III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram :
x x
Simbol Genogram :
Dokter Praktek
: jantung dan hemodialisis
: tidak ada
: saudara klien mengatakan pernah
dirawat di RSUD sawerigading Kota
palopo
: saudara klien mengatakan tidak pernah
di operasi.
: saudara klien mengatakan pernah
mengosumsi obat-obatan dari jantung
: saudara klien mengatakan bahwa klien
tidak ada alergi pada makanan maupun
obat-obatan
: saudara klien mengatakan imunisasi
Klien lengkap
:-
x x
x x
 : laki-laki : cerai : diadopsi
: perempuan : kembar non identik : berpisah
: klien : kembar identik : abortus
: hidup bresama : lahir mati X : menunggal dunia

Keterangan :
Generasi I : kakek dan nenek dari ayah klien telah meninggal dunia karena faktor
usia dan juga dari kakek dan nenek dari ibu klien sudah meniggal
dunia penyebabnya tidak diketahui
generasi II : ayah dan ibu klien telah meniggal duni. Ayah klien meninggal karena
kecelakaan lalulintas sedangkan ibu klien tidak diketahui penyebab
meningglanya
generasi III : klien adalah anak ke empat dari 5 bersaudara. Semua saudara klien
masih hidup semua dan sehat-sehat saja
IV. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS: klien mengatakan makan 3x sehari makanan berupa sayur,
daging dan tahu tempe
Setelah MRS : klien mengatakan makan 3x sehari tapi sedikit, klien
mengatakan mual saat makanan masuk.
2. Minum
Sebelum MRS : klien minum ± 8 gelas per hari kadang-kadang minum teh
Setelah MRS : klien mengatakan minum air sekitar 3 gelas perhari.
3. Tidur
Sebelum MRS : klien tidur ± 8 jam perhari, keluarga klien mengatakan
selalu tidur siang
Setelah MRS : keluarga klien mengatakan tidur klien terganggu di malam
hari dan selalu gelisah dikarenakan klien sesak dan kadang
batuk-batuk
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : klien mengatakan klien selalu BAB di pagi hari
 Setelah MRS : klien mengatakan selama di rawat di RS diuangan ICU
Tidak pernah BAB
5. Eliminasi urine / BAK
Sebelum MRS : -
Setelah MRS : klien tidak terpasan kateter, urin klien berwarna kuning
berbau khas
6. Aktivitas dan latihan
Sebelum MRS :keluarga klien mengatakan klien adalah seorang wiraswasta
Setelah MRS : klien hanya bisa menghabiskan waktunya di tempat tidur
Dan tidak bisa melakukan aktivitasnya
7. Personal hygine
Sebelum MRS : klien mandi 2x sehari
Setelah MRS : setiap paginya klien di bersihkan, nampak rambut pendek,
berwarna hitam, kuku Nampak bersih dan terpotong pendek
dan klien terhambat dalam melakukan ersonal hygine
V. PEMERIKSAAAN FISIK
Hari : 30 Juni 2022 jam 09.00 WITA
1. Keadaan Umum
Kehilangan BB : sebelum sakit 65 Kg, setelah sakit : 64 kg
Kelemahan : klien Nampak lemah
Vital sign : TTV : TD : 205/107MmHg, N :107 x/m, P : 26 x/m, S : 36 oC
GCS : 15 E : 4 V : 5 M : 6
2. Head to toe
o Kulit / integument : warna kulit namapak sawo matang, turgor kulit
Elastis, tidak terdapat edema, kulit teraba hangat
dan ada luka
o Kepala dan rambut : Nampak kepala simestrsi kiri dan kanan terdapat
balutan jahitan post op, rambut klien hitam dan
terpotong pendek
o Kuku : kuku klien bersih dan terpotong pendek
o Mata / penglihatan : reflek terhadap cahaya menurun
 o Hidung / penghidungan : bentuk hidung simetris, tidak ada secret, tidak
ada sinusitis, memakai O2
o Telinga / pendengaran : bentuk telinga simentris kiri dan kanan tidak
tidak ada edema
o Mulut dan gigi : klien memakai O2 mukosa bibir kering
o Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
o Dada : bentuk dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dada seirama
dengan pernafasan, terpasang O2, tidak ada lesi maupun jejas
Frekuensi nafas 17 x/menit. Tidak nampak retraksi dinding dada
Pernafasan cuping hidung positif Payudara dan puting normal
o Abdomen : area abdomen tidak datar tidak kembung tidak nampak
adanya lesi
o Perineum dan genetalia : klien nampak terpasang cateter urine, normal
tidak ada gangguan pada genetalia
o Extremitas atas dan bawah : ektremitas atas dan bawah tidak terdapat
deformitas tangan kanan kliein terpasang
infus (Nacl 28 Tpm ), ekstremitas atas
klien bisa digerakkan dengan baik dan
tidak ada oedem. Ekstremitaas bawah
klien dapaat digerrakkan dengan baik
namun sedikit lemah, dan tidak ada oedem
pada ekstremitas.
3. Pengkajian data fokus (pengkajian sisitem)
o System repiratory :
- Inspeksi : klien namapak bernafas dengan normal, klien
menggunakan O2, pernafasan 24 x/menit
- Perkusi : sonor
- Palpasi : tidak terdpat nyeri tekan
- Aukultasi : vesikuler
o System cardiovaskuler :
 - Inspeksi : Tidak ada edema ekstremitas, tidak ada edema palpebra,
tidak ada asites
- Perkusi : Pekak, tidak ada perbesaran jantung
o System gastrointestinal :
- Inspeksi : Turgor kulit elastis, bibir lembab. Rongga mulut normal,
tidak ada stomatitis. Abdomen tidak nampak jejas maupun
massa, tidak nampak pembuluh kapiler.
- Auskultasi : Bising usus 12 x/ menit bunyi vaskuler, tidak ada bunyi
Peristaltik, usus normal
- Perkusi : tympani
- Palpasi : tidak teraba adanya massa
o System urinaria : urin bewarna kekuningan, tidak bercampur darah.
o System reproduksi : klien adalah seorang perempuan
o System musculoskeletal : Extremitas bawah klien nampak lemah, klien
nampak tidak bisa berdiri dengan tegak dan
extremitas atas klien dapat menggerakkan
tangan secara perlahan
o System neurologi :
- Nervus l (Olfactorius) : Klien mampu membedahkan bau

dan penciuman klien normal

- Nervus ll (Optikus) : klien dapat melihat dengan baik tetapi

Klien tidak menggunakn alat bantu
penglihatan dan lapang pandang klien normal
- Nervus lll (Okulomotorius), nervus IV (Troklearis), nervus VI
(abdusen) : Koordinasi gerak mata dan kontriksi pupil mata normal
dapat menutup kelopak mata dengan tahanan, klien mampu
menggerakkan mata kekiri dan kekanan, atas bawah, memutar.
- Nervus V (Trigeminus) : klien dapat merasakan sentuhan bila di
respon dengan nyeri
- Nervus VII (Fasialis) : klien dapat membedakan dan
 merasakan rasa manis dan asam, serta belum
mampu menjulurkan lidah
- Nervus VIII (Vestibulocochlearis): klien mendengar dengan baik

bila dinpanggil

- Nervus IX (Glosofarengeus) : Klien dapat membedakan rasa manis

dan asam

- Nervus X (Vagus) : Klien dapat menguap dan dapat menelan dengan

baik

- Nervus XI (Asesoris) : Klien bisa menggerakkan bahu

- Nervus XII (Hipoglosus) : Klien bisa menjulurkan lidah kesisi kiri

dan kanan

- Sistem endokrin
 Inspeksi : tidak nampak ada pembesaran tyroid
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Sistem penglihatan
 Inspeksi : bentuk mata simetris kiri dan kanan klien dapat
membuka mata, klien tidak menggunakan alat bantu.
 Palpasi : tidak traba adanya massa area mata bentuk mata simetris
kiri dan kanan,
- Sistem pendengaran
 Inspeksi : Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, telinga
nampak bersih tidak nampak menggunakan alat
bantu pendengaran dan klien meespon dengan
baik
 Palpasi : Tidak ada peradangan dan tidak teraba massa disekitar
telinga.
VI. PEMERIKSAAN LABOLATORIUM
a. Kimia darah
 Glukosa sewaktu : 78 (N: <140mg/dl)
b. Imunologi infeksi
 Antigen sas cov 2 : negativ (Non reaktif)
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No Jenis Pemeriksaan Interpretasi / Kesimpulan Hasil
Penunjang Pemeriksaan
1. MSCT Scan thorax  Tampak patchy opacity disertai
konsolidasi homogen pada segmen
apical anterior lobus supeio pulmo
sinistra,
 Tampak diatasi vaskule supahiliar kedua
paru di setai ground glass opacity dan
thickening septa inteiobutar yang
memberikan gambaran cazy paying
pattern yang terdistribusi pada kedua
paru terutama perihilar kedua paru.
 Trachea di midline
 Main bronchus dalam batas normal
 Tidak tampak pembesaran KGB
paratrachea, subcarnia, peribronchial,
bilateral,
 Cor : ukuran membesa (LVE), tampak
kalsifikasi pada aorta dan cabang
coronaria
 Tampak densitas cairan bebas pada
vacum pleura bilateral terutama sinistra
disertai penerbalan fisuran minor
 Tulang-tulang terscan intak
KESAN :
 Pneumonia sinistra
 Gambaran edema pau
 Cardiomegaly disetai atheroscleross
aorta et cabang arteri coronaria
 Efusi pleura sinistra
 Efusi minimal pleua dexta
 VIII. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN
No Nama Obat Indikasi Efek Samaping Dosis
1. Lansopasop Infus terapi untuk Nyeri dada, detak 500 ml-100 ml
mengatasi deplesi jantung abnormal, IV/8 Jam
volume berat saat penurunan tekanan
tidak dapat darah, kesulitan
diberikan dehidrasi bernafas, batuk-
oral, dapat batuk, bersin-
mengembalikan bersin, ruam, dan
keseimbangan gatal-gatal
erektrolit
2. Norages Anti inflamasi Tekanan darah 2 sendok takar (10
untuk mengatasi rsa rendah (hipotensi), ml) setiap 6-8 jam
nyeri dan rasa sakit gangguan jantung
dari gderajat sednag (nyeri dada),
hingga berat seperti gangguan detak
sakit kepala, sakit jantung
gigi, nyeri haid, (aritmia),ganggua
nyeri pinggang, n pencernaan:
nyeri kolik dan mual, muntah,
nyeri pasca operasi pencernaan yang
terganggu, dan
sakit perut
3. Ranitidine Antasida, sakit kepala, 150 mg IV / 12
antirefluks dan sembelit atau diare jam
antiulserasi untuk
mengobati
gangguan di usus
dan lambung
4. Ceftriaxone Antibiotic untuk 400 mg 1-2 kali
mengobati infeksi
 bakteri didalam sehari IV 12 jam
tubuh seperti
pneumonia

5. Traneksamat Antifibrinolitik Sakit kepala, nyeri 500 mg IV / 8jam

acid (asam untuk mnegurangi otot atau nyeri
traneksamat) atau menghentikan sendi, hidung
pendarahan pasca tersumbat, nyeri
operasi perut, nyeri
punggung, mual
muntah, diare dan
lemas
6. Ondansentron Antimietik Sakit kepala atau 8 mg IV / 8 jam
digunakan untuk pusing : rasa
mencegah serta seperti melayang,
mengobati mual dan dan kosntipasi
muntah
7. Omeprazole Antirefluks untuk Kembung, sakit 20 mg IV / 8 jam
menangani penyakit kepala, nyeri
asam lambung abdmen, mual
muntah, dan diare
8. Dexketoprofe Anti nyeri Pusing, mual, 25 mg IV / jam
n meredahkan nyeri muntah, diare,
ringan hingga berat nyeri ulu hati
seperti pasien pasca
operasi
 KLASIFIKASI DATA
No Data subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1  Klien mengatakan sesak  KU : Lemah
 Klien mengatakan ada  Kesadaan : Composmentis
sekret di tenggeokan  GCS : 15, E : 4 V: 5 M: 6
 Terpasang O2 NRM : 8 liter
 TTV TD : 205/107MmHg,
N :107 x/m,
P : 26 x/m,
S : 36 oC
SPO2 : 99
2 Klien mengatakan nyeri  Klien nampak kesakitan
bagian dada  KU : Lemah
 Kesadaan : Composmentis
 GCS : 15, E : 4 V: 5 M: 6
 Pengakajian PQRST :
P : Nyeri ketika bernafas
Q : Nyeri dirasakan hilang timbul
R : Nyeri dirasakan di dada
S : Skala nyeri 3
T : ± 1 menit
 TTV TD : 205/107MmHg,
N :107 x/m,
P : 26 x/m,
S : 36 oC
SPO2 : 99
3 Klien mengatakan nafsu  Klien tidak menghabiskan porsi
makan menurun makannya
 KU : Lemah
 Kesadaan : Composmentis
 GCS : 15, E : 4 V: 5 M: 6
 TTV TD : 205/107MmHg,
N :107 x/m,
P : 26 x/m,
S : 36 oC
SPO2 : 99
 BB Sebelum sakit: 65 Kg
BB Sekarang : 64 Kg
 ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah

DS: Sekresi entoporth menurun Besihan jalan nafas

tidak efektif
 Klien mengatakan sesak
 Klien mengatakan adanya Kada HB menurun

sekret di tenggookan
Transfe O2 menurun
DO :
 KU : Lemah
Besihan jalan nafas tidak
 Kesadaan : Composmentis efektif
 GCS : 15, E : 4 V: 5 M: 6
 Terpasang O2 NRM : 8 liter
 TTV TD : 205/107MmHg,
N :107 x/m,
P : 26 x/m,
S : 36 oC
SPO2 : 99
DS: Nouomuskular Nyeri
 klien mengatakan nyeri
bagian dada Iitasi saraf perasa nyeri
DO:
 Klien nampak kesakitan Nyeri dada

 KU : Lemah
Nyeri Akut
 Kesadaan : Composmentis
 GCS : 15, E : 4 V: 5 M: 6
 Pengakajian PQRST :
P : Nyeri ketika bernafas
Q:Nyeri dirasakan hilang
timbul
R : Nyeri dirasakan di dada
 S : Skala nyeri 3
T : ± 1 menit

 TTV TD : 205/107MmHg,
N :107 x/m,
P : 26 x/m,
S : 36 oC
SPO2 : 99
DS: Urinaria Defisit nutrisi
 Klien mengatakan nafsu Gangguan keseimbangan
makan menurun asam basa
DO : Iritasi Lambung
 Klien tidak menghabiskan
porsi makannya Asam lambung meningkat
 KU : Lemah
 Kesadaan : Composmentis Mual muntah

 GCS : 15, E : 4 V: 5 M: 6
Berlebihan dan
 TTV TD : 205/107MmHg,
bekepanjangan
N :107 x/m,
P : 26 x/m,
Defisit nutisi
S : 36 oC
SPO2 : 99
 BB Sebelum sakit: 56 Kg
BB Sekarang : 55 Kg
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / umur : Tn.Ayyub / 38 Tahun
Ruang / kamar : ICU / bed 7
No Diagnosa Keperawatan Nama Jelas
1 Besihan jalan nafas tidak efektif Tn.A
2 Nyeri Tn.A
3 Defisit nutrisi Tn.A
ASUHAN KEPERAWATAN
Inisial klien : Ny A Ruangan : ICU
No. RM : 31 30 50
No Diagnosa Kepeawatan Tujuan dan kiteria hasil Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Besihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Observasi
b.d adanya sekret di leher di keperawatn selama 3 x 24 jam 1. monitor status pernafasan dan oksigenasi
tandai dengan : satus klien tidak terganggu Terapeutik
DS : dengan kritera hasil : 2. posisikan pasien untuk memaksiamlakn ventilasi
 Klien mengatakan sesak 1. tidak suara nafas tambahan Edukasi
 Klien mengatakan adanya 2. frekuensi pernafasan normal 3. Edukasi keluarga klien tentang keadaan klien
sekret di tenggookan
DO :
 KU : Lemah
 Kesadaan : Composmentis
 GCS : 15, E : 4 V: 5 M: 6
 Terpasang O2 NRM : 8 liter
 TTV TD : 205/107MmHg,
N :107 x/m,
 P : 26 x/m,
S : 36 oC
SPO2 : 99
2. Nyeri b.d pola nafas di tandai Setelah dilakukan tindakan Observasi :
dengan : keperawatan 3 x 24 jam di 1. Identifikasi lokasi, karakteristik dan durasi
DS: harapkan nyeri dapat terkontrol 2. Identifikasi respon nyeri nonverbal
 klien mengatakan nyeri bagian dengan kriteria hasil : Trapeutik :
dada 1. Klien menampakkan nyeri 3. Palitas isiahat dan tidur
DO: terkontrol Edukasi :
 Klien nampak kesakitan 2. Kemampuan mengenai 4. Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
 KU : Lemah penyebab nyeri menguangi nyeri

 Kesadaan : Composmentis 3. Kemampuan menggunakan

 GCS : 15, E : 4 V: 5 M: 6 teknik nonfarmakologi

4. Nyeri berkuang 1.
 Pengakajian PQRST :
P : Nyeri ketika bernafas
Q:Nyeri dirasakan hilang
timbul
R : Nyeri dirasakan di dada
 S : Skala nyeri 3
T : ± 1 menit

 TTV TD : 205/107MmHg,
N :107 x/m,
P : 26 x/m,
S : 36 oC
SPO2 : 99
3. Defisit nutrisi b.d ketidak Setelah dilakukan tindakan Observasi :
mampuan mencerna makanan di keperawatan 3 x 24 jam di 1. Monitor asupan nutrisi
tandai dengan : harapkan nutrisi dapat terkontrol 2. Observasi berat badan
DS: dengan kriteria hasil : Edukasi :
 Klien mengatakan nafsu makan 1. Porsi makan dapat 3. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
menurun dihabiskan Kolaborasi :
DO : 2. Meningkatkan nutrisi 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
 Klien tidak menghabiskan makan
porsi makannya
 KU : Lemah
 Kesadaan : Composmentis
 GCS : 15, E : 4 V: 5 M: 6
 TTV TD : 205/107MmHg,
N :107 x/m,
P : 26 x/m,
S : 36 oC
SPO2 : 99
 BB Sebelum sakit: 65 Kg
BB Sekarang : 64 Kg
IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN
Inisial klien : Ny I Ruangan : ICU
No. RM : 39 18 10
No Hari /Tanggal No. Dx Jam Implementasi Evaluasi
1. Kamis, 30 juni I 1. monitor status pernafasan dan Kamis, 30 juni 2022
2022 oksigenasi Jam : 09.00
Hasil : S:
 RR : 24 X/i  Klien mengatakan sesak
 O2 NRM : 8 liter  Klien mengatakan adanya sekret di
2. posisikan pasien untuk memaksimalkan tenggookan
ventilasi. O:
Hasil :  KU : Lemah
Klien dapat bernafas lebih baik  Kesadaan : Composmentis
3. Edukasi keluarga klien tentang keadaan  GCS : 15, E : 4 V: 5 M: 6
klien  Terpasang O2 NRM : 8 liter
Hasil :  TTV TD : 205/107MmHg,
Keluarga klien dapat
N :107 x/m,
melaporkan jika keadaan klien
P : 26 x/m,
tidak stabil
S : 36 oC
 SPO2 : 99
A : Lanjutkan intevensi 1

P : Masalah belum teratasi

2. Kamis, 30 juni II 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik Kamis, 30 juni 2022
2022 dan durasi Jam : 09.00
Hasil : S:
P : Nyeri ketika bernafas  klien mengatakan nyeri bagian
Q:Nyeri dirasakan hilang timbul dada
R : Nyeri dirasakan di dada O:
S : Skala nyeri 3  Klien nampak kesakitan
T : ± 1 menit  KU : Lemah
2. Mengidentifikasi respon nyeri  Kesadaan : Composmentis
nonverbal  GCS : 15, E : 4 V: 5 M: 6
Hasil :
 Pengakajian PQRST :
Klien nampak meringis
P : Nyeri ketika bernafas
Q:Nyeri dirasakan hilang timbul
R : Nyeri dirasakan di dada
3. Memfalitas istiahat dan tidur
 Hasil : S : Skala nyeri 3
Klien diberi istirahat di bed 7 T : ± 1 menit
4. Menganjurkan teknik  TTV TD : 205/107MmHg,
nonfarmakologis untuk menguangi N :107 x/m,
nyeri P : 26 x/m,
Hasil : S : 36 oC
Klien diajakan teknik nafas SPO2 : 99
dalam A : Lanjutkan intervensi 1,2 dan 4

P : Masalah belum teratasi

3. Kamis, 30 Juni III 1. Memonitor asupan nutrisi Kamis, 30 juni 2022
2022 Hasil : Jam :
Klien makan nasi, ikan dan S:
sayur dari gizi  Klien mengatakan nafsu makan
2. Mengobservasi berat badan menurun
Hasil :
BB Sekarang : 64 KG
O:
3. Anjurkan pasien untuk makan sedikit
 Klien tidak menghabiskan porsi
tapi sering
 Hasil : makannya
Klien mengerti apa yang di  KU : Lemah
infokan perawat  Kesadaan : Composmentis
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk  GCS : 15, E : 4 V: 5 M: 6
pemberian makanan  TTV TD : 205/107MmHg,
Hasil : N :107 x/m,
Ahli gizi memberikan ikan, P : 26 x/m,
nasi dan sayur. S : 36 oC
SPO2 : 99
 BB Sebelum sakit: 65 Kg
 BB Sekarang : 64 Kg

A : Lanjutkan intevensi 1,2 dan 4

No Hari /Tanggal No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

1. Jmu’at, 01 juli I 1. Memonitor status pernafasan dan Jum’at, 01 juli 2022
2022 oksigenasi Jam : 09.00
Hasil : S:
 RR : 24 X/i  Klien mengatakan masih sesak
 O2 NRM : 8 liter  Klien mengatakan adanya sekret di
leher
O:
 KU : Lemah
 Kesadaan : Composmentis
 GCS : 15, E : 4 V: 5 M: 6
 Terpasang O2 NRM : 8 liter
 TTV TD : 189/102MmHg,
N :112 x/m,
P : 24 x/m,
S : 36 oC
SPO2 : 99
A : Lanjutkan intevensi 1
 P : Masalah belum teratasi
2. Jum’at, 01 juli II 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik Jum’at, 01 juli 2022
2022 dan durasi Jam : 09.00
Hasil : S:
P : Nyeri ketika bernafas  klien mengatakan masih nyeri
Q:Nyeri dirasakan hilang timbul bagian dada
R : Nyeri dirasakan di dada O:
S : Skala nyeri 2  Klien nampak kesakitan
T : ± 1 menit  KU : Lemah
2. Mengidentifikasi respon nyeri  Kesadaan : Composmentis
nonverbal  GCS : 15, E : 4 V: 5 M: 6
Hasil :
 Pengakajian PQRST :
Klien masih meringis
P : Nyeri ketika bernafas
4. Menganjurkan teknik
Q:Nyeri dirasakan hilang timbul
nonfarmakologis untuk menguangi
R : Nyeri dirasakan di dada
nyeri
S : Skala nyeri 2
Hasil :
T : ± 1 menit
Klien melakukan teknik nafas
 TTV TD : 189/102MmHg,
dalam
N :112 x/m,
 P : 24 x/m,
S : 36 oC
SPO2 : 99

A : Lanjutkan intervensi 1, dan 2

P : Masalah belum teratasi

3. Jum’at, 01 Juli III 1. Memonitor asupan nutrisi Jum’at, 01 juli 2022
2022 Hasil : Jam :
Klien makan nasi, ikan dan S:
sayur dari gizi, itupun 3  Klien mengatakan makan 3 sendok
sendok saja. saja
2. Mengobservasi berat badan  Klien mengatakan mual-mual jika
Hasil : makanan masuk
BB Sekarang : 64 KG O:
 Klien tidak menghabiskan porsi
makannya
 KU : Lemah
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 Kesadaan : Composmentis
pemberian makanan  GCS : 15, E : 4 V: 5 M: 6
Hasil :  TTV TD : 189/102MmHg,
Ahli gizi tetap mengontrol. N :112 x/m,
P : 24 x/m,
S : 36 oC
SPO2 : 99
 BB Sebelum sakit: 65 Kg
 BB Sekarang : 64 Kg

A : Lanjutkan intevensi 1,2 dan 4

P : Masalah belum teratasi

No Hari /Tanggal No. Dx Jam Implementasi Evaluasi
1. Sabtu, 02 juli I 1. Memonitor status pernafasan dan Sabtu, 02 juli 2022
2022 oksigenasi Jam : 09.00
Hasil : S:
 RR : 22 X/i  Klien mengatakan masih sesak
 O2 NRM : 8 liter  Klien mengatakan seketnya mulai
bekurang
O:
 KU : Lemah
 Kesadaan : Composmentis
 GCS : 15, E : 4 V: 5 M: 6
 Terpasang O2 NRM : 8 liter
 TTV TD : 190/100MmHg,
N :100 x/m,
P : 22 x/m,
S : 36 oC
SPO2 : 99
A : Hentikan intevensi
 P : Masalah teratasi
2. Kamis, 30 juni II 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik sabtu, 02 juli 2022
2022 dan durasi Jam : 09.00
Hasil : S:
P : Nyeri ketika bernafas  klien mengatakan nyeri datang-
Q:Nyeri dirasakan hilang timbul datang
R : Nyeri dirasakan di dada O:
S : Skala nyeri 1  Klien nampak kesakitan
T : ± 1 menit  KU : Lemah
2. Mengidentifikasi respon nyeri  Kesadaan : Composmentis
nonverbal  GCS : 15, E : 4 V: 5 M: 6
Hasil :
 Pengakajian PQRST :
Klien masih meringis
P : Nyeri ketika bernafas
Q:Nyeri dirasakan hilang timbul
R : Nyeri dirasakan di dada
S : Skala nyeri 1
T : ± 1 menit
  TTV TD : 190/100MmHg,
N :100 x/m,
P : 22 x/m,
S : 36 oC
SPO2 : 99
A : Hentikan Intevensi

P : Masalah teratasi
3. Kamis, 30 Juni III 1. Memonitor asupan nutrisi Sabtu, 02 juli 2022
2022 Hasil : Jam :
Klien makan nasi, ikan dan S:
sayur dari gizi, tapi porsi nutisi  Klien mengatakan porsi makan
tidak habis tidak habis
2. Mengobservasi berat badan  Klien mengatakan mual-mual jika
Hasil : ada makanan masuk
BB Sekarang : 64 KG O:
 Klien tidak menghabiskan porsi
makannya
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk  KU : Lemah
pemberian makanan  Kesadaan : Composmentis
Hasil :  GCS : 15, E : 4 V: 5 M: 6
Ahli gizi tetap mengontrol.  TTV TD : 190/100MmHg,
N :100 x/m,
P : 22 x/m,
S : 36 oC
SPO2 : 99
 BB Sebelum sakit: 65 Kg
 BB Sekarang : 64 Kg

A : Hentikan intervensi

P : Masalah teratasi