ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN DIAGNOSA
MEDIS DYSPEPSIA DI RUANG PERAWATAN AR-RAHMAN
RS IBNU SINA YW-UMI

OLEH :
Nova Rosalina
(14420232136)

CI LAHAN CI INSTITUSI

(Sartina, S.Kep.,Ns) (Dr.H.Samsualam,SKM.,S.Kep.,Ns.,M.Kes)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2024
Nama : NOVA ROSALINA NIM :14420232136

No. RM : 257129
Tanggal : 06/03/2024
Tempat : Ar-Rahman
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Nn. S Umur : 19 tahun
Tempat/Tanggal lahir : 18/10/2004 Jenis kelamin : P
Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP Suku : Makassar
Pekerjaan : Pelajar Lama bekerja :
Alamat : Tomenawa,Kab Enrekang
Tanggal masuk RS : 05/03/2024 Ruangan : ArRahman
Golongan darah : - Sumber info : Pasien
2. Penanggung jawab / pengantar
Nama : Nn. A Umur : 19 Tahun
Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan : Pelajar
Hubungan dengan klien : Teman
Alamat : Tomenawa,Kab Enrekang
Telp :-

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri pada ulu hati
2. Alasan masuk RS : Pasien mengatakan nyeri ulu hati di alami sejak sehari
sebelum masuk Rumah Sakit ,keluhan di setai mual dan muntah
3. Riwayat Penyakit

Provocative/Palliative : Pasien mengatakan sering makan terlambat

Quality : Klien mengatakan Nyeri tertusuk-tusuk
Region : klien mengatakan nyeri ulu hati
Severity : Skala Nyeri 5 (Nyeri sedang)
Timing : Hilang-Timbul

4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk : Dyspepsia
 o Saat pengkajian : Dyspepsia

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : demam
Penyebab : Tidak mengetahui penyebabnya
Riwayat perawatan : Pasien mengatakan pernah
Riwayat operasi : Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah di
operasi
Riwayat pengobatan :
2. Riwayat alergi : Tidak memiliki Alergi
3. Riwayat immunisasi : Klien mengatakan tidak mengetahui riwayat
imunisasinya
4. Lain-lain :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

X X X

X 44
41

1 17 10

Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi :
kembar non
: Perempuan : Berpisah
identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik :
abortus
: Klien hidup bersama
: lahir mati
 G1 : Kakek , nenek dari pihak Ayah dan kakek dari pihak ibu klien
meninggal karna faktor usia
G2 : saudara dari ayah meninggal akibat nyeri didada dan tidak di ketahui
penyakit yang di derita
G3 : pasien memiliki dua saudara laki-laki

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : Klien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan
keluarganya
2. Harapan klien terhadap keadaan : Klien berharap agar cepat sembuh dan
dapat kembali beraktivitas seperti biasanya
3. Faktor stressor: Klien merasa cemas karena penyakit yang dialaminya.
4. Konsep diri : Klien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap
perawatan dan pengobatannya
5. Pengetahuan klien tentang penyakit : Klien mengetahui penyakit yang
sementara di alaminya
6. Adaptasi : Klien beradaptasi dengan baik di lingkungannya saat ini
7. Hubungan dengan anggota keluarga : klien mengatakan memiliki hubungan
baik dengan keluarganya
8. Hubungan dengan masyarakat : klien mengatakan hubungan dengan
masyarakat baik
9. Perhatian terhadap orang lain : klien merespon dengan baik dengan orang
yang berada di sekitarnya
10. Aktifitas social : klien ikut beradaptasi dalam kegiatan masyarakat
11. Bahasa yang sering digunakan : klien berkomunikasi dengan menggunakan
bahasa indonesia dan makassar
12. Keadaan lingkungan sekitar klien nampak bersih dan nyaman
13. Kegiatan keagamaan : klien mengatakan sholat 5 waktu
14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien percaya bahwa segala penyakit
datangnya dari Allah SWT dan semua ada obatnya.

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : Pasien mengatakan jarang makan dan lebih suka
makan cemilan
Setelah MRS : Pasien mengatakan nafsu makan berubah dan
menurun, Klien makan bubur dan hanya makan sedikit saja, kadang hanya
habis I/2 porsi.
2. Minum
 Sebelum MRS : Pasien jarang meminum air putih dan lebih suka
meminum-minuman manis
Setelah MRS : Pasien jarang minum
3. Tidur
Sebelum MRS : Pasien mengatakan tidur nyenyak, lama tidur dalam
sehari 7-8 Jam.
Setelah MRS : Pasien mengatakan tidurnya kurang baik , Pasien
mengatakan tidak nyenyak saat tidur selama sakit karena sesak dan nyeri
yang ia rasakan.
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Frekuensi BAB 1-2 x sehari
Setelah MRS : Frekuensi BAB dalam 2 hari belum pernah BAB.
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : Frekuensi BAK 4-5x/hari
Setelah MRS : Frekuensi BAK 3-6x/hari
6. Aktivitas dan latihan
Sebelum MRS : Klien mengatakan tetap mandiri dalam beraktivitas
Setelah MRS : Klien mengatakan sulit bergerak karna nyeri yang
dirasakan
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Klien mandi dengan frekuensi 1-2x/hari.
Setelah MRS :Selama di rawat klien di bantu oleh keluarganya
dengan di lap-lap badan

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Rabu, tanggal 06/03/2024, Jam 10.15
1. Keadaan umum
Kehilangan berat badan : Klien mengatakan klien merasakan berat badan
klien turun tapi tidak pernah menimbang
Kelemahan : Klien nampak lemah
Perubahan mood : Klien merasa gelisah
Vital sign :
TD :100/70 mmHg
N : 90 X /menit
RR : 20 X /menit
Suhu : 36.6 C
Spo2 : 99 %
Tingkat kesadaran : Composmentis/sadar penuh dengan nilai 15
2. Head to toe
o Kulit/integumen :
Kulit klien berwarna saomatang, tidak terdapat adanya edema.
o Kepala & rambut :
Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan, tidak ada
lesi di kepala, rambut tampak lurus berwarna putih-hitam, tidak teraba
adanya benjolan di kepala dan tidak ada fraktur.
o Kuku
kuku klien tampak bersih, Capillary refill time kurang dari 2 detik.
o Mata/penglihatan :
Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak ada
dropping dan ptosis. Konjungtiva tampak anemis, sclera mata tampak
putih, pupil bereaksi dengan normal ketika tekanan cahaya, gerak bola
mata normal, tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata.
o Hidung/penghiduan :
Hidung klien tampak normal, sputum normal, tidak ada sekret, potensi
hidung normal, tidak ada nyeri tekan pada sinus prontalis, maxilaris dan
sinus otmodialis
o Telinga/pendengaran :
Telinga klien tampak simestris kiri dan kanan, tidak ada luka, daun
telinga tampak bersih, tidak ada cairan, ada sedikit serumen pada telinga,
klien dapat mendengar.
o Mulut & gigi :
Bibir klien tampak pucat dan kering, tidak ada luka, dan mulut tampak
bersih.
o Leher :
Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena
jugularis, tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid
o Dada
Bentuk dada: normal chest. Ekspansi dada simetris kiri dan kanan saat
inspirasi dan ekspirasi. Frekuensi napas normal 20x/menit. Ritme napas
dyspnea, tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris saat inspirasi.
o Abdomen :
Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya pembengkakan pada
abdomen, bising usus 20x/menit pada kuadran kanan bawah. Terdapat
adanya nyeri tekan di daerah epigastrium, bunyi timpani, dinding perut
lentur, tidak ada masa, tidak ada benjolan pada umbilicus, tidak ada
ascites.
 o Extremitas atas & bawah :
Ekstremitas Atas : Klien Nampak terpasang infus RL 20 TPM ektremitas
kiri atas, tidak ada kelainan pada daerah ekstermitas,
Ekstremitas bawah :

3. Pengkajian Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif
1. Pasien mengeluh nyeri ulu 1. Pasien nampak meringis
hati 2. Pasien sulit tidur
2. Klien mengatakan makan 3. Pasien nampak pucat
bubur dan hanya makan 4. Pasien tampak lemah
sedikit saja, kadang hanya 5. Pengkajian Nyeri PQRST
habis I/2 porsi. P : Nyeri akibat sering
terlambat makan
Q : Nyeri tertusuk-tusuk
S : Skala nyeri 5 (Nyeri
sedang)
T : Nyeri hilang-timbul
6. Vital Sign :
TD :100/70 mmHg
N : 90 X /menit
RR : 20 X /menit
Suhu : 36.6 C
Spo2 : 99 %

4. Pemeriksaan diagnostik
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 13.7H H 103 /μL 4.0-9.0
NE 10.9 % 11-70/28.0-78.0
LY 1.8 % 0.7-5.1/17.0-57.0
MO 0.6 % 0.0-0.9/0.0-10.0
EO 0.3 % 0.0-0.9/0.0-10.0
BA 0.1 % 0.0-02/0.0-2.0
RBC 4.49 106 /μL 3.76-5.70
HGB 12.4 g/dL 12.0-18.0
HCT 38.9 % 33.5-52.0
MCV 86.6 fL 32.0-92.0
MCH 27.6 L Pg 28.0-32.0
 MCHC 31.9 g/dL 31.0-35.0
RDW-CV 12.3 % 11.6-14.0
RDW-SD 42.6 fL 39.0-46.0
PLT 410 H 103 /μL 150-350
PCT 0.28 % 3.16-0.33
MPV 6.9L Fl 7.0-11.0
PDW 16.8 % 15.0-17.0

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Glukose darah sewaktu 91 Mg/Dl 70-140
Kreatin 0,9 Mg/Dl 0.5-1.3
SGPT 8 U/L 10-41
Widal
Salmonella Thypi O 1/80 - 136-145
Salmonella Thypi H 1/80 - 3.5-5.1
Salmonella Parathypi AO 1/80 - 94-110

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi
Terapi Dosis Lokasi Indikasi
RL 500 ml (20tpm) Intravena Menambah cairan tubuh
pasien
Ranitidin 50 mg/12 jam Intravena Mengurangi jumlah asam
lambung di perut
Donperidone 10 g/8 jam Intravena Mengatasi mual dan
muntah pasien
Furosemide Intravena Mengatasi edema atau
pembengkakan jaringan
akibat kelebihan cairan
Sucralfat 8 jam Oral Mengatasi penyakit
lambung
VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Dyspepsia

Stress

Perangsangan syarafsimpati
NV (NervusVagus)

Produksi HCL di lambung meningkat

HCL kontak dengan

Mual mukosa gaster

Muntah Nyeri

Kelemahan

Intoleransi aktivitas
 PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. S Ruang :Ar-Rahman
Tanggal : 06 Maret 2024 Nomor RM : 257129

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Rabu, 06 maret Nyeri Akut
DS : Agen pencedera
2024/14.15 1. Pasien fisiologis
mengeluh
Inflamasi
Nyeri pada ulu
Nyeri ulu Hati
hati
mual
DO :
1. Klien tampak Nyeri
meringis
2. Klien nampak
gelisah
3. TTV
 TD :100/70
mmHg
 N: 90 X /menit
 RR: 20 X
/menit
 S : 36.6 C
Rabu, 06 maret DS: Intoleransi
Agen pencedera
2024/14.15 -Pasien Aktivitas
fisiologis
mengatakan lemah
Inflamasi
-Pasien
mengatakan nyeri Nyeri ulu Hati
pada saat mual
beraktivitas
Nyeri
DO :
-Pasien tampak di
Kelemahan
bantu oleh
keluarganya Intoleransi
aktivitas

PRIORITAS DIAGNOSA
1.Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi)
ditandai dengan nyeri ulu hati
2.Intoleransi aktivitas behubungan dengan kelemahan
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S Ruang :Ar-Rahman

Tanggal : 06 Maret 2024 Nomor RM : 257129
RENCANA
TGL/JAM NO.DX
Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Rabu,06 1 Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri (I.08238) 1. Dapat memprmuda prawat dalam menentukan
maret selama 2x8 jam. maka Tingkat Observasi hipertnsi yang akan di laukan
2024/10.1 nyeri menurun, dengan kriteria 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 2. Dengan mengetahui skala nyeri dapat membantu
5 hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri untuk mengetahui tingkat nyeri dan perkembangan
-Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri nyeri
-Meringis menurun 3. Identifikasi respons nyeri non verbal 3. Dengan mengetahui tingkatan respon nyeri
Terapeutik
1. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk 4. Agar klien menjadi rileks dan melepaskan hormone
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, endorphin
hypnosis, akuoresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
Teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
5. Untuk membantu klien mengatasi saat rasa nyeri
 2. Fasilitasi istirahat tidur timbul
Edukasi 6. Untuk mengurangi/menghilangkan rasa nyeri yang
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri dirasakan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
Rabu , 06 2 Setelah dilakukan intervensi Manajemen Energi (I.) 1. Untuk mengetahui gangguan fungsi tubuh yang
Observasi
maret selama 2x8 jam. maka mobilitas dialami pasien akibat kelelahan
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
2024/14.1 fisik membaik, dengan kriteria 2. Untuk mengetahui tingkat kelelahan pasien apakah
yang mengakibatkan kelelahan
5 hasil : teratur atau tidak
2. Monitor pola tidur
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan nyaman dan
3. Untuk memberikan rasa aman dan nyaman untuk
rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
pasien
kunjungan)
4. Untuk mengalihkan rasa tidak ketidaknyamanan
2. Berikan aktivitas distraksi yang
yang dialami pasien
menenangkan
Edukasi
1. Anjurkan menghubungi perawat jika
5. Agar perawat bisa dengan segera mengkaji dan
tanda dan gejala kelelahan tidak
merencanakankembali tindakan keperawatan yang
berkurang
 bisa diberikan
2. Ajarkan strategi koping untuk 6. Agar pasien dapat mengatasi kelelahannya secara
mengurangi kelelahan mandiri dengan mudah
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
7. Untuk memaksimalkan proses penyembuhan
cara meningkatkan asupan makanan
pasien.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DX. KEP HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI PARAF
Nyeri akut Rabu/06 maret Manajemen Nyeri (I.08238) 15.00 S :
berhubungan 2024/15.10 Observasi  Pasien mengatakan Nyeri ulu hati
dengan agen 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, O:
pencedera durasi, frekuensi, kualitas,  Ku Sedang
fisiologis intensitas nyeri  Pasien nampak meringis
(mis. H:  Pasien mampu melakukan teknik napas
Inflamasi) P : Pasien sering terlambat dalam untuk mengurangi nyeri
ditandai makan  Pengkajian nyeri PQRST
dengan nyeri Q : Nyeri tertusuk-tusuk
P : Pasien sering terlambat makan
ulu hati R : Nyeri di ulu hati
Q : Nyeri tertusuk-tusuk
S : Skala Nyeri 4
R : Nyeri di ulu hati
T : Nyeri yang dirasakan secara
S : Skala Nyeri 4
hilang-timbul
T : Nyeri yang dirasakan secara hilang-
2. Identifikasi skala nyeri
timbul
H : Skala Nyeri 4
 TTV
3. Identifikasi respons nyeri non
TD : 130/72 mmHg
verbal
N : 92 x/m
H : Pasien nampak meringis
Terapeutik A : Nyeri akut belum teratasi
1. Berikan Teknik nonfarmakologis P : Lanjutkan intervensi
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
TENS, hypnosis, akuoresur, terapi frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
music, biofeedback, terapi pijat,  Identifikasi skala nyeri
aromaterapi, Teknik imajinasi  Identifikasi respons nyeri non verbal
terbimbing, kompres hangat/dingin,  Berikan Teknik nonfarmakologis untuk
terapi bermain) mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
H : Klien mengerti dan mampu akuoresur, terapi music, biofeedback, terapi
melakukan tehnik relaksasi nafas pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi
dalam terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
Edukasi bermain)
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri  Jelaskan strategi meredakan nyeri
H : Klien mengerti tentang strategi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
meredakan nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
H : Nyeri berkurang setelah diberikan
-Ranitidine
Intoleransi Rabu/06 Maret Manajemen Energi (I.) 15.00 S:
Observasi
Aktivitas 2024/15.10 Klien mengeluh sesak saat beraktivitas.
1. Identifikasi gangguan fungsi
berhubungan
tubuh yang mengakibatkan
dengan O:
kelelahan
kelemahan  KU sedang
H : Pasien mengatakan sesak
ditandai  Tampak lemah
nafas saat berjalan atau
dengan
beraktivitas berlebihan
merasa tidak A: Masalah belum teratasi
2. Monitor pola tidur
nyaman dan
H : Klien mengeluh sulit tidur
merasa Lelah P: Lanjutkan Intervensi
akibat sesak yang dirasakan
saat
Terapeutik
beraktivitas
1. Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus (mis.
cahaya, suara, kunjungan)
H:
2. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
H : Pasien mengalihkan sesak
nafasnya dengan gobrol dengan
 keluarga atau perawat
Edukasi
1. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
H : Pasien mengerti

HARI 2 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DX. KEP HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI PARAF
Nyeri akut Kamis /07 maret Manajemen Nyeri (I.08238) 15.00 S :
berhubungan 2024/15.10 Observasi  Pasien mengatakan Nyeri ulu hati
dengan agen 4. Identifikasi lokasi, karakteristik, O:
pencedera durasi, frekuensi, kualitas,  Ku Sedang
fisiologis intensitas nyeri  Pasien nampak meringis
(mis. H:  Pasien mampu melakukan teknik napas
Inflamasi) P : Pasien sering terlambat dalam untuk mengurangi nyeri
ditandai makan  Pengkajian nyeri PQRST
dengan nyeri Q : Nyeri tertusuk-tusuk
P : Pasien sering terlambat makan
ulu hati R : Nyeri di ulu hati
Q : Nyeri tertusuk-tusuk
S : Skala Nyeri 4
 T : Nyeri yang dirasakan secara R : Nyeri di ulu hati
hilang-timbul S : Skala Nyeri 4
5. Identifikasi skala nyeri T : Nyeri yang dirasakan secara hilang-
H : Skala Nyeri 4 timbul
6. Identifikasi respons nyeri non  TTV
verbal TD : 122/80 mmHg
H : Pasien nampak meringis N : 92 x/m
Terapeutik A : Nyeri akut belum teratasi
2. Berikan Teknik nonfarmakologis P : Lanjutkan intervensi
untuk mengurangi rasa nyeri  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
H : Klien mengerti dan mampu frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
melakukan tehnik relaksasi nafas  Identifikasi skala nyeri
dalam  Identifikasi respons nyeri non verbal
Edukasi  Berikan Teknik nonfarmakologis untuk
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri mengurangi rasa nyeri
H : Klien mengerti tentang strategi
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
meredakan nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
 H : Nyeri berkurang setelah diberikan
-Ranitidine

Intoleransi Kamis/07 maret Manajemen Energi (I.) 15.00 S:

Observasi
Aktivitas 2024/15.10 Klien meengatakan tidak terlalu sesak saat
3. Identifikasi gangguan fungsi
berhubungan beraktivitas.
tubuh yang mengakibatkan
dengan
kelelahan
kelemahan O:
H : Pasien mengatakan sesak
ditandai  KU sedang
nafas saat berjalan atau
dengan  Tampak lemah
beraktivitas berlebihan
merasa tidak
4. Monitor pola tidur
nyaman dan A: Masalah teratasi sebagian
H : Klien mengeluh sulit tidur
merasa Lelah
akibat sesak yang dirasakan
saat P: Lanjutkan Intervensi
Terapeutik
beraktivitas
3. Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
H : tempat tidru pasien bersih
dna skitarnya
4. Berikan aktivitas distraksi yang
 menenangkan
Edukasi
Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
H : Pasien mengerti