ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

Y DENGAN DISPEPSIA
DI RUANG PERAWATAN AL-FATH
RS IBNU SINA YM-UMI

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Dasar

Di susun oleh:
RAHMAWATI
14420232111

CI Institusi CI Lahan

(………………………..) (…………………………)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
 UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2024

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI
Nama Mahasiswa yang mengkaji : Rahmawati
NIM : 14420232111

No. RM : 203496
Tanggal : Senin, 05 Februari 2024
Tempat : RS Ibnu Sina YM-UMI
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Nn. Y Umur : 20
Tempat/Tanggal lahir : Buton, 24 Maret 2004 Jenis kelamin : P
Status perkawinan : blm menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA Suku : buton
Pekerjaan : PNS Daerah Lama bekerja : -
Alamat : lingk. XIV/ pampang 5 pondok namira asyifa

Tanggal masuk RS : 2 Februari 2024 Ruangan : Bukhari

Golongan darah : - Sumber info : Pasien dan
Keluarga

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Ny. H
Pekerjaan: : IRT
Hubungan dengan klien : Ibu kandung
Alamat : lingk. XIV/ pampang 5 pondok namira asyifa
Telp : 082339472138

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : nyeri ulu hati
2. Alasan masuk RS : Pasien masuk ke UGD dengan keluhan nyeri ulu hati yang
dirasakan sejak kemarin disertai mual dan muntah.
3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : tidak diketahui
Quality : Nyeri tajam
Region : nyeri yang dirasakan pasien berpusat pada daerah ulu hati
Severity : skala nyeri 4
Timing : nyeri ulu hati dirasakan > 30 menit dan terus menerus

4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk : Dispepsia
 Dispepsia
o Saat pengkajian : :

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : klien mengatakan tidak pernah di rawat dirumah sakit
Riwayat perawatan : klien mengatakan baru kali ini di rawat dirumah sakit
Riwayat operasi : klien mengatakan tidak pernah operasi
Riwayat pengobatan : tidak ada

2. Riwayat alergi : tidak ada

3. Riwayat immunisasi :lengkap
4. Lain-lain : -

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular,
atau keturunan seperti hipertensi, DM, atau TBC.

Keterangan:
: Laki – laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien
 : tinggal serumah

G1: Kakek dan nenek klien sudah meninggal

G2 :Orang tua klien masih hidup
G3 : Klien anak ke-2 dari 2 bersaudara Klien sudah menikah, klien memiliki 2
anak 1 perempuan dan 1 laki-laki

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : pasien mengatasi masalah dengan berbicara
kepada keluarga
2. Harapan klien terhadap keadaan penykitnya : Pasien berharap agar cepat sembuh
3. Faktor stressor :-
4. Konsep diri : Pasien berusaha mematuhi perintah perawat dan
dokter
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : Pasien mengetahui tentang penyakit yang dialami
6. Adaptasi : Pasien beradaptasi dengan lingkungan sekitar
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Pasien mempunyai hubungan baik dengan
anggota keluarganya
8. Hubungan dengan masyarakat : Pasien mempuanyai hubungan baik dengan
Masyarakat sekitarnya
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara: Pasien merespon baik orang yang ada
disekitarnya
10. Aktifitas sosial : pasien sering berpartisipasi dalam kegiatan
masyarakat
11. Bahasa yang sering digunakan : Pasien berkomunikasi dengan Bahasa Indonesia
12. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan sekitar pasien Nampak
bersih dan nyaman
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : -
14. Keyakinan tentang kesehatan : pasien percaya bahwa segala penyakit datangnya
dari Allah swt dan semua ada obatnya.

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : frekuensi makan 2 kali sehari dengan satu porsi habis.
Setelah MRS : frekuensi makan 3 kali sehari dengan porsi ¾ dikarenakan
nafsu makan berkuarang
2. Minum
Sebelum MRS : frekuensi minum 7 gelas perhari
Setelah MRS : frekuensi minum berkurang 4 gelas sehari
Parental : intravena 24 tpm/8 jam

3. Tidur
Sebelum MRS : pasien mengatakan pola tidur pasien baik 8 jam sehari
Setelah MRS : Pasien mengatakan pola tidur kurang dari 8 jam dikarenakan
sulit tidur karena nyeri yang dialami hilang timbul.
 4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : 2 kali sehari
Setelah MRS : 1 kali sehari

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : 4-5 kali sehari
Setelah MRS : 6-7 kali sehari

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS :-
Setelah MRS :-

7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Mandi 2 kali sehari
Setelah MRS : Mandi tetapi hanya di lap saja menggunakan tissue basah

VII.PEMERIKSAAN FISIK
Hari Selasa, tanggal 06 Februari 2024 jam 17:30
1. Keadaan umum
Kehilangan BB :-
Kelemahan : Klien tampak lemah
Perubahan mood :-
Vital sign : TD : 100/60 mmHg Nadi : 84x/menit S: 36o P: 22x/menit
SPO2 : 92%
Tingkat kesadaran : GCS 15

2. Head to toe
o Kulit/integumen :Kulit klien berwarnya putih, tidak terdapat adanya lesi, tidak
terdapat adanya edema, dan kulit klien kering
o Kepala & rambut : tidak ada benjolan, tidak ada lesi, rambut klien lurus dan
berwarna hitam
o Kuku : Kuku klien tampak bersih
o Mata/penglihatan : Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, konjungtiva
tampak anemis, sclera mata tampak putih, pupil bereaksi dengan normal ketika
terkena cahaya, gerakan bola mata normal, tidak ada peningkatan
tekanan pada bola mata
o Telinga/pendengaran: Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada
luka, daun telinga tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga,
klien dapat mendengar dengan baik, tidak ada luka daerah telinga, tidak terdapat
adanya nyeri tekan
o Mulut dan gigi : Bibir klien tampak pucat dan kering, tidak ada luka dan
mulut tampak bersih
o Leher : Tidak ada pembekakan pada kelenjar tiroid, tidak ada
distensi vena jungularis dan tidak adanya pembengkakan kelenjar tiroid
 o Dada : bentuk dada normal chest. Ekspansi dada: simetris kiri dan
kanan saat inspirasi dan ekspirasi. Frekuensi napas normal 24x/menit. Ritme napas
apnea/normal. Tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simestris saat inspirasi.
o Abdomen : Simetris kiri dan kanan, bising usus normal
o Perineum & genitalia : tidak ada kelainan
o Extremitas atas & bawah : Dapat bergerak dengan normal tidak ada kelainan pada
bagian ekstremitas

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian KDM yang terganggu)

Ds:
- Klien mengeluh nyeri pada ulu hati
- Klien mengatakan mual muntah
Do:
- pasien tampak lemah dan pucat
- Pasien mengalami nyeri sedang
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 79x/menit
S : 36,4oC
P : 20x/menit
4. Pemeriksaan diagnostik
Nama : Ny, Y Tgl. Pemeriksaan: 5/2/2024
Umur : 20 tahun
No. RM : 203496
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 6.3 10³ /uL 4.0 - 9.0
RBC 3.68 10 /uL 3.76 - 5.70
HGB 10.3 L g/dl 12.0 - 18.0
HCT 31.8 L % 33.5 - 52.0
MCV 86.4 fL 32.0 - 92.0
MCH 28.0 Pg 28.0 - 32.0
MCHC 32.4 g/dL 31.0 - 35.0
RDW-CV 12.6 % 11.6 – 140
RDW-SD 43.5 fL 39.0 – 46.0
PLT 210 10³ /uL 150 - 350
PCT 0.12 L % 0.16 – 0.33
MPV 5.9 L fL 7.0 – 11.0
PDW 18.0 H % 15.0 – 17.0

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi
a. IVFD RL 28 tpm/8jam
b. lansopraole
c. ondansetron 4ml
d. ranitidin /IV

VIII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

 Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-zat
seperti nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres, pemasukan makanan
menjadi kurang sehingga lambung akan kosong, kekosongan lambung dapat
mengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan antara dinding-dinding lambung,
kondisi demikian dapat mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang akan
merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung, sehingga rangsangan di medulla
oblongata membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat baik makanan
maupun cairan.

Yang mengkaji,

………………………………………………
NIM:

PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama: Ny. Y No.RM: 203496

Umur: 20 Dx.Medis: dispepsia
Ruang Rawat: Bukhari

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

06/02/2024 DS : Agen cedera fisik Nyeri akut
17:30  Klien mengatakan ditandai dengan
mengeluh nyeri ulu nyeri ulu hati
hati
DO :
 Meringis dan
sesekali memegang
perutnya
 TTV:
TD: 100/60 mmHg
N: 96x/m
R:24x/m
S:36 ºC
06/02/2024 DS : Asam lambung Nausea
17:30  Klien mengatakan
mual dan muntah
 DO :
 Klien tampak lemas
 TTV:
TD: 100/60 mmHg
N: 96x/m
R:24x/m
S:36 ºC

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisiologis
2. Nausea yang berhubungan dengan ditensi lambung

INTERVENSI

Nama: Ny. Y No.RM: 203496

Umur: 20 Thn Dx.Medis: dispepsia
Ruang Rawat: Bukhari

DIAGNOSA RENCANA
KEPERAWA Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
TAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajeman nyeri 1. Untuk
berhubunga asuhan keperawatan Observasi mengetahui
n dengan selama 2x24 jam 1. indentifikasi lokasi,
agen dengan tujuan: lokasi, karakteristik,
pencedera - karakteristik, frekuensi,
fisiologis  Keluhan nyeri durasi, kualitas,
menurun frekuensi,kualit intensitas nyeri
 Meringis as,intensitas secara spesifik
menurun nyeri. 2. Untuk
 Gelisah 2. Identifikasi mengetahui
menurun skala nyeri skala nyeri
 Kesulitan tidur 3. Identifikasi 3. Untuk
menurun faktor yang memberikan
memperberat penanganan
dan nyeri lebih
memperingan efektif
nyeri 4. Untuk
Terapeutik mengajarkan
1. berikan teknik teknik
 nonfarmkologi penanganan
untuk nyeri tanpa obat
mengurangi yaitu teknik
rasa nyeri relaksasi nafas
2. kontrol dalam
lingkungan 5. Untuk
yang memberikan
memperberat kenyamanan
nyeri kepada pasien
3. jelaskan 6. Untuk
penyebab, memberikan
periode dan pengetahuan
pemicu nyeri tentang
4. jelaskan penyebab,
startegi periode, dan
meredahkan pemicu nyeri
nyeri. yang dialami
Kolaborasi 7. Untuk
- pemberian analgetik mengajarkan
penanganan
nyeri
8. Pemberian
analgetik untuk
meredakan
nyeri
Nausea yang Setelah dilakukan Manajemen Muntah
berhubungan asuhan keperawatan
dengan selama 2x24 jam Observasi Observasi
ditensi dengan tujuan:
 Identifikasi  Untuk
lambung • Tingkat nausea riwayat muntah mengetahui
menurun  Identifikasi riwayat muntah
• Mual muntah dampak muntah  Untuk
menurun terhadap kualitas mengetahui
hidup dampak muntah
 Identifikasi faktor terhadap
penyebab muntah kualitas hidup
 Monitor frekuensi  Untuk
muntah mengetahui
faktor penyebab
Terapeutik muntah
 Untuk
 Kontrol mengetahui
lingkungan frekuensi
penyebab muntah muntah
 Atur posisi untuk
 mencegah aspirasi
 Pertahankan Terapeutik
kepatenan jalan
napas  Untuk
 Berikan mengontrol
dukungan fisik lingkungan
saat muntah (mis: penyebab
membantu muntah
membungkuk  Untuk
atau mengatur posisi
menundukkan untuk
kepala) mencegah
 Berikan aspirasi
kenyamanan  Untuk
selama muntah mempertahanka
n kepatenan
Edukasi jalan napas
 Untuk
 Anjurkan memberikan
memperbanyak dukungan fisik
istirahat saat muntah
 Ajarkan (mis:
penggunaan Teknik membantu
non farmakologis membungkuk
untuk mengelola atau
muntah (mis: menundukkan
biofeedback, kepala)
hipnosis, relaksasi,  Agar pasien
terapi musik, merasa nyaman
akupresur) selama muntah

Kolaborasi Edukasi

 Kolaborasi  Untuk
pemberian obat memperbanyak
antiemetik istirahat
 Untuk
memberikan
Teknik non
farmakologis
untuk
mengelola
muntah (mis:
biofeedback,
hipnosis,
relaksasi, terapi
musik,
akupresur)
 Kolaborasi

 Untuk
meredakan
nyeri

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi

Senin, 05 Nyeri akut Mandiri S : klien mengatakan nyeri di
Februari 2024 berhubungan Bina hubunngan saling percaya. ulu hati berkurang
dengan agen Mengidentifikasi karakteristik Skala nyeri : 2
pencedera nyeri, lokasinyeri, skala nyeri. O:
fisiologis
Respon:  klien tampak meringis
 klien tanpa gelisah
P: nyeri karena gastritis
 ttv
Q:nyeri seperti ditusuk- tusuk
td : 110/70 mmHg
R: bagian ulu hati N : 100x/menit
S: 3 RR : 22x/menit
T: nyeri hilang timbul A : Masalah teratasi Sebagian
Monitor tanda tanda vital P : Lanjutkan intervensi
TD : 120/80 mmHg
N : 92x/menit
P : 20x/menit
S : 36,5oC
SPO2 : 93%
Mengajarkan teknik relaksasi untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Infus RL 20 tpm/8jam
 ranitidin /IV
 Lansopraole/IV

Selasa, 06 Nausea yang Mandiri S : klien mengakatakan mual

Februari 2024 berhubungan Mengidentifikasi penyebab mual berkurang.
dengan ditensi Respon: klien mengatakan sering Klien mengatakan
mual jika gastritisnya kambuh. perasaan asam dimulut
lambung
berkurang.
O:
Mengajarkan Teknik
 klien tampak mual
nonfarmakologi untuk mengatasi  pasien mual tanpa
mual (Teknik Rileksasi otot mengeluarkan muntah
progresif)  TTV
TD : 110/70
Respon: klien tampak N :100x/menit
memperhatikan saat diajarkan RR : 22x/menit
teknik relaksasi.
Monitor tanda tanda vital A : Masalah teratasi sebagian
TTV : P : Lanjutkan intervensi
TD : 115/80 mmHg
N : 89x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5oC
SPO2 : 97%
Kolaborasi
 IVFD RL 28 tpm/8jam
 Lansopraole
 ondansetron 4ml/8 jam