LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

“A”
DENGAN DBD DI RUANG BAJI NYAWA
RSUD LABUANG BAJI

Oleh :
Risma Sesilawati
NH0119066

CI Lahan CI Institusi

(…………………….…..) (….……………………)
NIP : NIDN :

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2023
 BAB I
Konsep Penyakit
A. Definisi
Demam berdarah dengue (DBD) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh
infeksi virus dengue. DBD adalah penyakit akut dengan manifestasi klinis
perdarahan yang menimbulkan syok yang berujung kematian. DBD disebabkan oleh
salah satu dari empat serotipe virus dari genus Flavivirus, famili Flaviviridaes
(Tirtadevi et al., 2021)
Penyakit demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit yang
disebabkan oleh oleh infeksi virus DEN-1, DEN-2, DEN-3, atau DEN-4 yang
ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus yang
sebelumnya telah terinfeksi oleh dengue dari penderita DBD lainnya (Ginanjar,
2018)
Berdasarkan pernyataan diatas dapat ditarik kesimpulan, Dengue hemorragic
fever adalah penyakit endemik di wilayah tropis dan subtropis yang sebabkan oleh
infeksi virus dengue dengan menifestasi klinis perdarahan yang dapat menimbulkan
syok dan memungkinkan berujung pada kematian.
B. Etiologi
Menurut (Sukohar, 2014) Penyakit Dengue Hemorragic Fever disebabkan oleh virus
Dengue, Sampai saat ini dikenal ada 4 serotype virus yaitu:
1. Dengue 1 (DEN 1) diisolasi oleh Sabin pada tahun1944.
2. Dengue 2 (DEN 2) diisolasi oleh Sabin pada tahun 1944.
3. Dengue 3 (DEN 3) diisolasi oleh Sather
4. Dengue 4 (DEN 4) diisolasi oleh Sather
Virus tersebut termasuk dalam group B Arthropod borne viruses (arboviruses).
Keempat type virus tersebut telah ditemukan di berbagai daerah di Indonesia dan
yang terbanyak adalah type 2 dan type 3. Penelitian di Indonesia menunjukkan
Dengue type 3 merupakan serotype virus yang dominan menyebabkan kasus yang
berat (Sukohar, 2014)
C. Klasifikasi
Dengue Hemorrhagic Fever diklasifikasikan pembagian derajatnya ( Titik lestari
dalam Rokmana, 2020)
1. Derajat I Suhu tubuh panas yang disertai gejala tidak khas dan satu-satunya uji
perdarahan yaitu uji tourniquet.
 2. Derajat II Seperti juga derajat II biasanya disertai dengan perdarahan spontan
pada kulit atau perdarahan lain
3. Derajat III Meliputi gagal atau tidak berfungsinya sirkulasi yakni nadi yang cepat
dan melemah, tekanan nadi yang tiba-tiba menurun atau hipotensi disertai kulit
dingin dan lembab serta gelisah.
4. Derajat IV Terdapat Dengue Shock Syndrome (DSS), nadi yang tidak dapat teraba
dan tekanan darah yang tidak dapat di ukur

D. Patofisiologi
Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan menimbulkan
viremia. Hal tersebut akan menimbulkan reaksi oleh pusat pengatur suhu di
hipotalamus sehingga menyebabkan (pelepasan zat bradikinin, serotinin, trombin,
histamin) terjadinya: peningkatan suhu. Selain itu viremia menyebabkan pelebaran
pada dinding pembuluh darah yang menyebabkan perpindahan cairan dan plasma
dari intravascular ke intersisiel yang menyebabkan hipovolemia. Trombositopenia
dapat terjadi akibat dari penurunan produksi trombosit sebagai reaksi dari antibodi
melawan virus (Murwani dalam Fitriani, 2020)
Pada pasien dengan trombositopenia terdapat adanya perdarahan baik kulit
seperti petekia atau perdarahan mukosa di mulut. Hal ini mengakibatkan adanya
kehilangan kemampuan tubuh untuk melakukan mekanisme hemostatis secara
normal. Hal tersebut dapat menimbulkan perdarahan dan jika tidak tertangani maka
akan menimbulkan syok. Masa virus dengue inkubasi 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari.
Virus akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Pertama
tama yang terjadi adalah viremia yang mengakibatkan penderita mengalami demam,
sakit kepala, mual, nyeri otot pegal pegal di seluruh tubuh, ruam atau bintik bintik
merah pada kulit, hiperemia tenggorokan dan hal lain yang mungkin terjadi
pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati atau hepatomegali (Murwani
dalam Fitriani, 2020)
Kemudian virus bereaksi dengan antibodi dan terbentuklah kompleks virus
antibodi. Dalam sirkulasi dan akan mengativasi sistem komplemen. Akibat aktivasi
C3 dan C5 akan di lepas C3a dan C5a dua peptida yang berdaya untuk melepaskan
histamin dan merupakan mediator kuat sebagai faktor meningkatnya permeabilitas
dinding kapiler pembuluh darah yang mengakibatkan terjadinya pembesaran plasma
ke ruang ekstraseluler. Pembesaran plasma ke ruang eksta seluler mengakibatkan
kekurangan volume plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia
 serta efusi dan renjatan atau syok. Hemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit
>20% menunjukan atau menggambarkan adanya kebocoran atau perembesan
sehingga nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan pemberian cairan intravena
(Murwani dalamFitriani, 2020)
Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler di buktikan dengan
ditemukan cairan yang tertimbun dalam rongga serosa yaitu rongga peritonium,
pleura, dan perikardium yang pada otopsi ternyata melebihi cairan yang diberikan
melalui infus. Setelah pemberian cairan intravena, peningkatan jumlah trombosit
menunjukan kebocoran plasma telah teratasi, sehingga pemberian cairan intravena
harus di kurangi kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah terjadi edema paru dan
gagal jantung, sebaliknya jika tidak mendapat cairan yang cukup, penderita akan
mengalami kekurangan cairan yang akan mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan
bisa mengalami renjatan. Jika renjatan atau hipovolemik berlangsung lama akan
timbul anoksia jaringan, metabolik asidosis dan kematian apabila tidak segera diatasi
dengan baik (Murwani dalam Fitriani, 2020)
E. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala penyakit Dengue Haemorragic Fever (DHF) dengan diagnosa
klinis dan laboratorium menurut Wijaya & Putri (dalam Jannah et al., 2019) adalah
sebagai berikut:
1. Diagnosis Klinis
1) Demam tinggi mendadak 2-7 hari (38-40 C)
2) Manifestasi perdarahan dalam bentuk: Uji Turniquet positif, petekie, purpura,
ekomosis, perdarahan konjungtiva, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis,
melena, dan hematuri.
3) Rasa sakit pada otot persendian.
4) Pembesaran hati (Hepatomegali).
5) Renjatan (syok), tekanan nadi turun menjadi 20 mmHg atau kurang, tekanan
sistolik 80 mmHg atau lebih rendah
6) Gejala klinik lainnya yang sering menyertai yaitu anoreksia, lemah, mual
muntah, sakit perut, diare, dan sakit kepala
2. Diagnosis laboratories
1) Trombositopenia (jumlah trombosit kurang dari 100.000/µL)
2) Hemokonsentrasi ( peningkatan hematokrit )
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah
1) Pemeriksaan Darah lengkap
 a. Hemoglobin biasanya meningkat, apabila sudah terjadi perdarahan yang
banyak dan hebat Hb biasanya menurun Nilai normal: Hb: 10-16 gr/Dl
b. Hematokrit meningkat 20% karena darah mengental dan terjadi
kebocoran plasma Nilai normal: 33- 38%
c. Trombosit biasa nya menurun akan mengakibat trombositopenia kurang
dari 100.000/ml Nilai normal: 200.000-400.000/ml
d. Leukosit mengalami penurunan di bawah normal Nilai normal: 9.000-
12.000/mm3
2) Pemeriksaan kimia darah akan menunjukkan: hipoproteinemia, hipokloremia,
dan hiponatremia
3) Pemeriksaan analisa gas darah, biasanya diperiksa:
a. pH darah biasanya meningkat Nilai normal: 7.35-7.45
b. Dalam keadaan lanjut biasanya terjadi asidosis metabolik mengakibatkan
pCO2 menurun dari nilai normal (35-40 mmHg) dan HCO3 rendah
2. Pemeriksaan rontgen thorak Pada pemeriksaan rontgen thorak ditemukan adanya
cairan di rongga pleura yang meyebabkan terjadinya effusi pleura
( Wijayaningsih dalam Fauziah, 2017)
G. Penatalaksanaan
1. Tirah baring atau istirahat baring
2. Diet makan lunak
3. Minum banyak (2 – 2,5 liter/24 jam) dapat berupa : susu,teh manis, sirup dan beri
penderita sedikit oralit, pemberian cairan merupakan hal yang paling penting bagi
penderita DHF.
4. Pemberian cairan intravena (biasanya ringer laktat, NaCl Faali) merupakan cairan
yang paling sering digunakan Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam (suhu, nadi,
tensi, pernafasan) jika kondisi pasien memburuk, observasi ketat tiap jam
5. Periksa Hb, Ht dan trombosit setiap hari
6. Pemberian obat antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminopen (Tarwoto dan
wartonah dalam Solichah, 2019)
H. Komplikasi
Komplikasi DBD ada tujuh yaitu : komplikasi susunan sistem saraf pusat (SSP) yang
dapat berbentuk konsulvi, kaku kuduk, perubahan kesadaran dan varises, ensefalopati
yaitu komplikasi neurologik yang terjadi akibat pemberian cairan hipotonik yang
berlebihan, infeksi, kerusakan hati, kerusakan otak, resiko syok, kematian (Haerani &
Nurhayati, 2020).
 BAB II
Konsep Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan baik melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, untuk
mendapat data yang akurat (Kasiati & Rosmawati, 2016). Adapun pengkajian
meliputi beberapa bagian menurut (Yanwar, 2018).
a. Identitas pasien secara lengkap dan tanggal masuk rumah sakit
b. Keluhan utama atau keluhan yang dirasakan saat pengkajian
c. Riwayat penyakit sekarang dan kesehatan dahulu
d. Pada fungsi kesehatan dari makan dan sampai mandi
e. Pemeriksaan fisik head to toe dari DBD
B. Diagnosa Keperawatan
a. Hipertermia b.d proses penyakit d.d suhu tubuh diatas normal, sakit dan terasa
hangat
b. Defisit nutrisi b.d faktor fisiologis d.d nafsu makan menurun
c. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri, tampak meringis
C. Intervensi
Intervensi keperawatan merupakan segala bentuk terapi yang dikerjakan oleh
perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai
peningkatan, pencegahan dan pemulihan kesehatan klien individu, keluarga, dan
komunitas. Beberapa diantaranya diuraikan dalam Pasal 30 Undang-Undang No. 38
Tahun 2014 tentang Keperawatan bahwa dalam menjalankan tugas sebagai pemberi
asuhan keperawatan, perawat berwenang merencanakan dan melaksanakan tindakan
keperawatan, melakukan rujukan, memberikan tindakan gawat darurat, memberikan
konsultasi, berkolaborasi, melakukan penyuluhan dan konseling, pemberian obat
sesuai resep dokter atau obat bebas dan bebas terbatas, mengelola kasus dan
melakukan penatalaksanaan intervensi komplementer dan alternatif.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN
DBD DI RUANG BAJI NYAWA
RSUD LABUANG BAJI

Oleh :
Risma Sesilawati
NH0119066

CI Lahan CI Institusi

(…………………….…..) (….……………………)
NIP : NIDN :

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
 NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2023
PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Risma Sesilawati Nim : NH0119066
DATA UMUM PASIEN
Nama : Tn . A No. Medical Record : 231184
Umur : 21 Tahun Diagnosa Medis : DBD
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal Pengkajian : 24/01/2023
Agama : Islam Tanggal Masuk RS : 23/01/2023
Suku : Makassar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan :
Alamat : Banta-Bantaeng No. 11
INFORMAN/KELUARGA
Nama : Ny. M
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan Dengan Pasien : Anak

Genogram

X 78 X 78

54 55 41 31 50 51 58

31 21 29 19

Keterangan :

: Laki-Laki : Cerai : Diadopsi : Kembar non

Identik
: Perempuan : Berpisah X : Meninggal : Kembar
Identik
------- : Tidak Kawin : Abortus : Klien : Lahir mati
---- : Serumah : Keturunan : Menikah ? : Tidak diketahui
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Demam
Riwayat Keluhan Utama : Ibu pasien mengatakan anaknya masuk rumah sakit karena
demam sudah lebih dari 3 hari, tidak mau makan, sakit
kepala, batuk, kadang-kadang mual/muntah
Riwayat Opname : Ibu Pasien mengatakan anaknya belum pernah di opname
sebelumnya
Pernah Operasi : Ibu Pasien mengatakan anaknya belum pernah di operasi
sebelumnya
Riwayat Kesehatan Sekarang : Saat dikaji ibu pasien mengatakan anaknya masih
demam
suhu tubuh 38,7 saat diukur, pasien masih mual dan
muntah, sakit kepala, pasien hanya minum air putih,
pasien nampak lemas dan tidur
Riwayat Alergi : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mempunyai riwayat alergi baik
itu makanan, minuman,
maupun obat
Riwayat Medikasi : Pasien mengatakan tidak punya riwayat medikasi sebelumnya
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
E:5
M:6
V:4
Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kepala
a. Inspeksi
 Warna rambut : Hitam
 Kuantitas rambut : Lebat
 Distribusi rambut : Merata
 Kulit kepala : Tidak ada benjolan
 Bentuk kepala : Mesocephalus
 Wajah : Simetris
Ekspresi : Mood Pasien selalu ceria dan tersenyum
 Kulit wajah : Pucat, tidak berbulu, tidak ada lesi
b. Palpasi
 Tekstur rambut : Halus
 Kulit kepala : Tidak ada benjolan
 Kulit wajah : Halus, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
2. Mata
a. Uji penglihatan
 Tajam penglihatan : Visus (OD/OS) 20/20
 Lapang pandang : Normal
b. Inspeksi
 Posisi/kesejajaran : Sejajar
 Alis Mata : Tidak ada dermatitis seborea
 Kelopak Mata : Tidak ada bengkak pada tepi kelopak mata
  Aparatus lakrimal : Tidak ada pembengkakan sakus lakrimalis
 Kongjungtiva : Merah
 Sklera : Putih, tidak ada operasi iris kornea, tidak ada katarak
 Kornea ,iris ,lensa : Tidak ada opasitas kornea, tidak ada katarak
 Pupil : Ukuran diameter 3 MM, bentuk midriasis, simetris (isokor), reaksi
terhadap cahaya (isokor)
 Otot Ekstraokuler : Ada refleks kornea terhadap cahaya tengah, enam arah
cardinal pandangan mengikuti segala arah
c. Palpasi
 Kelopak mata : Tidak ada benjolan, bola mata teraba lunak sama kiri dan
kanan
3. Telinga
a. Inspeksi
 Aurikula : Tidak ada keloid
 Liang telinga : Tidak ada serumen, tidak ada eritema, tidak ada bengkak
 Gendang telinga : Tidak menonjol, tidak ada kemerahan, tidak ada
perforasi
b. Palpasi
 Tragus, mastoid : Tidak ada nyeri tekan
 Aurikula : Tidak ada benjolan
c. Uji pendengaran
 Uji bisikan : Dapat mendengar bisikan
Tidak dilakukan uji detik jam dan uji garputala
4. Hidung dan sinus
a. Inspeksi
 Hidung luar : lurus, pernapasan normal, tidak ada pembengkakan
 Hidung dalam : Mukosa nasa (tidak ada pembengkakan), tidak ada
kemerahan, Septum nasal (tidak ada deviasi), tidak ada perforasi
b. Palpasi
 Hidung, sinus : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan, tidak ada
benjolan
5. Mulut dan faring
a. Inspeksi
 Bibir : Kering
 Mukosa oral : Tidak ada luka
 Gusi : Tidak ada gingivitis, tidak ada penyakit periodontitis
 Gigi : Tidak ada karies dentis, gigi pasien masih lengkap jumlah gigi 32
 Palatum : Tidak ada torus palatines
 Lidah : Halus, tidak ada benjolan, tidak ada kemerahan, tidak ada putih-
putih
 Dasar mulut : Tidak ada benjolan, tidak ada luka
 Faring : Tidak ada kemerahan, simetris (palatum darum)
b. Palpasi
 Bibir, mukosa oral : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Lidah : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
6. Leher
a. Inspeksi
 Leher : Tidak ada jaringan parut, tidak ada massa, tidak ada tortikollis
 Trakea :Tidak ada deviasi trakea
 Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 b. Palpasi
 Kelenjar limfe : Tidak ada limfadenopati servikal
 Trakea : Ada deviasi trakea
 Denyut karotis : Ada amplitudo, ada kontur denyut karotis
 Kelenjar tiroid : Tidak ada nodul, tidak ada goiter, Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
 Arteri karotis : Ada bruit
 Kelenjar tiroid : Ada bruit
7. Toraks dan Paru
a. Inspeksi
 Toraks, gerak nafas : Normal, tidak ada deformitas, tidak ada gangguan
pernapasan, pengembangan dada simetris kiri dan
kanan
 Bentuk dada pasien : Normochest
 Dada posterior : Tidak ada deformitas, tidak ada retraksi inspirasi
supraklavukular, tidak ada kelembanan gerak pernapasan
unilateral
b. Palpasi
 Dada : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada fraktur iga, tidak ada massa, tidak
ada saluran sinus, ekspansi dada simetris, taktil fremitus seimbang
c. Perkusi
 Paru : Resonan paru
d. Auskultasi
 Frekuensi dan irama : 10x/menit
 Bunyi nafas : Vesikuler
 Bunyi nafas tambahan : Tidak ada bunyi nafas tambahan
 Bunyi suara nafas yang ditransmisikan : Bronkofoni
8. Jantung
a. Inspeksi
 Thrill : Ada thrill
 Impuls apical : Letak ICS 5 garis midklavikularis kiri Diameter : 6
 Omplitudo : Terus-menerus
b. Palpasi
 Parasternum kiri, area kiri : Tidak ada pembesaran ventrikel kanan
 Interkostal kanan dan kiri dekat sternum : Tidak ada pulsasi
c. Perkusi
 Jantung : Tidak redup pada area jantung
d. Auskultasi
 Bunyi jantung aorta ICS II, bunyi jantung pulmonal
 Tidak ada bunyi tambahan
9. Payudara dan aksila
a. Inspeksi
 Ukuran : Kecil tidak berkembang, simetris
 Pria : Tidak ada kanker
 Putik : Kecil, tidak ada ruam
 Aksila : Tidak ada ruam
b. Palpasi : Tidak dilakukan
10. Abdomen
a. Inspeksi
 Kulit : Tidak ada jaringan parut
  Umbilikus : Tidak ada hernia, tidak ada inflamasi
 Bentuk, kesimetrisan : Tidak ada penonjolan pinggang, tidak ada
penonjolan suprapublik, tidak ada pembesaran hati atau limpa, tidak ada
tumor
 Gelombang peristaltik : Tidak ada obstruksi gastointestinal
 Pulsasi : Tidak ada peningkatan aneurisma aorta
b. Auskultasi
 Bising usus : Penurunan Mortalitas
 Bruit : Tidak terdengar
 Peristaltik usus : Frekuensi 2x, dan durasi 1 menit
c. Perkusi
 Abdomen : Bunyi timpani
 Hepar : 4-8 cm pada garis midsternal
 Limpa : Pekak pada kiri bawah dada anterior
d. Palpasi
 Ringan : Tidak ada nyeri otot
 Dalam : Tidak ada tumor, tidak ada nyeri tekan
 Dinding abdomen : Tidak kaku seperti papan
 Hati : Tepi hepar, batas hati margin kostal, tidak ada nyeri tekan
 Limpa : Pekak pada kiri bawah
 Ginjal : Tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri tekan
 Aorta : Tidak ada pulsasi aorta
 Ascites : Tidak ada pergeseran bunyi pekak (telentang dan menyamping),
tidak ada gelombang cairan
11. Genitalia dan Anus
 Tidak dilakukan pengkajian
12. Ekstremitas
a. Inspeksi
 Bahu : Simetris, tidak ada atrofi, tidak ada dislokasi, rentan gerak normal
 Siku : Tidak ada dislokasi
 Pergelangan tangan : Fleksi ekstensi, abduksi, adduksi, kontur sejajar, tidak
ada deformitas, tidak atrofi, tidak ada pembengkakan
 Pinggul : Cara berjalan normal, rentan gerak bebas, tidak ada dislokasi
 Lutut : Gaya berjalan normal, sejajar, tidak ada massa, tidak ada
pembengkakan patella
 Pergelangan kaki : Tidak ada Hallux valgus, tidak ada corns, tidak ada
kalus
Rentang gerak : Ada kontur, tidak ada deformitas, tidak ada atrofi
b. Palpasi
 Bahu, siku, pergelangan : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada peradangan, tidak ada parut, tidak ada krepitasi
 Pinggul, lutut, pergelangan : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada peradangan, tidak ada parut, tidak ada krepitasi
13. Nervus
a. Nervus I (Olvaktori) : dapat membedakan bau
b. Nervus II (Optikus) : 20/20
c. Nervus III (Okulomotorius : ada reaksi pupil terhadap cahaya
d. Nervus IV (Troklearis) : bola mata bergerak ke semua arah
e. Nervus V (Trigeminali) : uji nyeri sesuai sentuhan, kontraksi otot temporalis,
ada refleks kornea
 f. Nervus VI (Abdusen) : bola mata bergerak ke semua arah
g. Nervus VII (Fasialis) : bisa mengangkat kedua alis mata, bisa menutup mata
Bisa cemberut, bisa perlihatkan gigi, bisa tersenyum, bisa mengembungkan
pipi
h. Nervus VIII (Akustikus) : dapat mendengar bisikan
i. Nervus IX (Glossofaring) : bisa menelan
j. Nervus X (Vagus) : bisa mengeluarkan suara, palatum darum naik saat pasien
mengatakan “ah”, bisa refleks suara
k. Nervus XI (Aksesoris) : dapat mengangkat bahu, dapat memalingkan kepala
melawan tangan
l. Nervus XII (Hipoglosal) : ada artikulasi suara, lidah bisa bergerak ke segala
arah

Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
 TB : 166 cm BB : 44 Kg IMT : 16 Kg
 Kebiasaan makan : 3x sehari ( Makanan yang diberikan tidak habis/sisa)
 Keluhan saat ini : Demam 38,7°C, tidak mau makan, sakit kepala, batuk,
kadang-
kadang mual/muntah
 Konjungtiva : Mata merah
 Sklera : Putih
 Pembesaran tyroid : Tidak ada pembesaran tyroid
 Hernia/massa : Tidak ada hernia
 Holitosis : Tidak ada bau mulut
 Kondisi gigi/gusi : Lengkap 32
 Penampilan lidah : Bersih
 Bising usus : Tidak ada
Terpasang infus : RL mulai tanggal 23/01/2023, dipasang pada tangan sebelah
kanan
 Porsi makan yang dihabiskan : 1 porsi tiap makan tidak dihabiskan
 Makanan yang disukai : menyukai semua jenis makanan
2. Cairan
 Kebiasaan minum : 200 cc/hari
 Turgor kulit : Elastis
 CRT : < 3 detik
 Mata cekung : Tidak ada
 Edema : Tidak ada edema
 Distensi vena jugularis : Tidak terdapat distensi vena jugularis
 Asites : Tida ada
 Spider naevi : Tidak terdapat spider naevi
 Penggunaan kateter : Tidak menggunakan kateter
3. Eliminasi
 BAB : 1-2x/hari
Warna : Khas
Konsisten : Padat
Bau : Khas
 BAK : 2-3x/hari
Warna : Khas
 Bau : Khas
Tampilan : Cerah
Volume : < 500 mili
 Penggunaan kateter : Tidak menggunakan kateter
4. Oksigenasi
 Bentuk dada : Simetris
 Bunyi napas : Vasikular
5. Istirahat dan Tidur
 Kebiasaan tidur : Malam jam 08-05 pagi, Siang jam 13-14
 Lama tidur : Malam 10 jam, siang 1 jam
 Kebiasaan tidur : Ditemani
6. Personal Hygiene
 Kebiasaan mandi
Sebelum Masuk RS : 2x1/ hari
Setelah Masuk RS : 1x/ hari
 Kebiasaan mencuci rambut
Sebelum Masuk RS : 2x1/ hari
Setelah Masuk RS : 1x/ hari
 Kebiasaan Memotong Kuku
Sebelum Masuk RS : 2x/ seminggu
Setelah Masuk RS : 1x/ seminggu
 Kebiasaan Ganti Baju
Sebelum Masuk RS : 2x1/ hari
Setelah Masuk RS : 1x/ hari
7. Aktifitas-Latihan
 Aktivitas waktu luang : Istirahat
 Aktivitas/Hoby : Memancing
 Kesulitas bergerak : Tidak
 Kekuatan otot :

5 5
5 5

 Tonus otot

4 4
4 4

 Tremor : Tidak tremor

 Rentang gerak (ROM)
Ekstermitas atas kanan, esktemitas atas kiri, ekstermitas bawah kanan,
ekstermitas bawah kiri
 Keluhan saat ini : Demam 38,7, sakit kepala, batuk, kadang-kadang
mual/muntah
 Penggunaan alat bantu : Tidak ada alat bantu
 Pelaksanaan aktivitas : Pasien dianjurkan untuk istirahat
a. Gangguan resiko jatuh

Faktor Risiko Skala Skor

Riwayat jatuh baru atau Tidak O
dalam 3 bulan terakhir
Diagnose medis sekunder Tidak O
>1
Menggunakan alat bantu Furniture O
Tongkat
Penopang, walker
Bed rest
Obat (sedative, hipnotik, Tidak O
antidepresan, nalokson,
barbiturate, phenotiazin,
narkotik/metadon,
laksatif, diuretic)
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah
Kesadaran Lupa/pelupa O
Baik

Data Fokus
1. Inspeksi
Pada saat pengkajian dengan metode inspeksi pada rambut lurus, lebat, pada wajah
tidak ada lesi, tidak ada kemerahan, tidak ada benjolan, mukosa bibir kering, wajah
simetris, dibagian leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pernapasan normal,
pada bagian dada simetris anatara kiri dan kanan, bentuk dada normal cast.
2. Auskultasi
Pada saat auskultasi tidak ada bunyi suara napas tambahan, bunyi dup-dup, tidak
ada bising usus

b. Pemeriksaan diagnostik
1. Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah : 116/69 mmHg
 Nadi : 65x/menit
 Pernapasan : 20x/menit
 Suhu : 38,7˚C
2. Pemeriksaan Diagnostik
 Pemeriksaan laboratorium lengkap

Hasil Nilai Rujuka

WBC 5.06 [10ˆ3/uL] (4.11-11.30)
RBC 5.63 [10ˆ6/uL] (4.50-5.90)
HGB 13.2 [g/dL] (14.0-17.5)
HCT 40.0 [%] (41.5-50.4)
MCV 71.0 [fL] (80.0-96.1)
MCH 23.4 [pg] (27.5-33.2)
MCMC 33.0 [g/dL] (33.4-35.5)
PLT 107 [10ˆ3/uL] (172-450)
RDW-SD 37.6 [fL] (37.0-54.0)
RDW-CV 14.4 [%] (11.6-14.6)
PDW 14.0 [fL] (9.0-17.0)
MPV 10.5 [fL] (9.0-13.0)
P-LCR 31.3 [%] (13.0-43.0)
PCT 0.11 [%] (0.17-0.35)
NEUT 2.38 [10ˆ3/uL] 47.1 [%] (1.80-7.70) (37.0-72.0)
LYMPH 1.67 [10ˆ3/uL] 33.0 [%] (1.00-480) (20.0-50.0)
MONO 0.78 [10ˆ3/uL] 15.4 + [%] (0.00-0.08) (0.0-14.0)
EO 0.22 [10ˆ3/uL] 4.3 + [%] (0.00-0.60) (0.0-6.0)
BASO 0.01 [10ˆ3/uL] 0.2 + [%] (0.00-0.20) (0.0-1.0)
IG 0.01 [10ˆ3/uL] 0.2 + [%] (0.00-7.00) (0.0-72.0)
RET [%] [10ˆ6/uL] (0.50-1.50) (0.5000-0.9999)
IRF [%] (3.1-15.5)
LFR [%] (87.0-98.6)
MFR [%] (2.8-12.4)
HFR [%] (0.1-1.5)
RET-HE [pg] (30.2-36.2)
IPF [%] (1.0-6.1)
WBC-BF [10ˆ3/uL]
RBC-BF [10ˆ6/uL]
MN [10ˆ3/uL] [%]
PMN [10ˆ3/uL] [%]
TC-BF# [10ˆ3/uL]

WBC IP MESSAGE RBC IP MESSAGE PLT IP MESSAGE

PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN
 ANALISA DATA

No Analisa Data Diagnosa Keperawatan

1. DS : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah Hipertermia b.d proses penyakit

demam lebih dari 3 hari, badan terasa kram dan d.d suhu tubuh diatas normal,
menggigil sakit dan terasa hangat

DO : Pasien nampak terbaring lemas, suhu

tubuh saat dikaji 38,7, terpasang cairan RL 30
Tpm

2. DS : Saat dilakukan pengkajian ibu pasien Defisit nutrisi b.d faktor fisiologis
mengatakan anaknya tidak mau makan + 3 hari d.d nafsu makan menurun
dari saat sakit, muntah dan sakit kepala

DO :Pasien nampak terbaring lemas

TB : 166 cm
BB : 44 Kg
IMT : 16 Kg

3. DS : Saat dilakukan pengkajian pasien dan ibu Nyeri akut b.d agen pencedera
nya mengatakan nyeri pada kepala seperti fisiologis d.d mengeluh nyeri,
tertusuk-tusuk, hilang timbul tampak meringis

DO : Pasien tampak meringis

No Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Hipertermia b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen Hipertermia
proses penyakit keperawatan selama 3x24 I.03114
d.d suhu tubuh jam diharapkan Observasi
diatas normal, 1. Termoregulasi - Monitor suhu tubu
sakit dan terasa membaik, dengan - Lakukan pendinginan
hangat kriteria hasil I. 14134 ekstremitas (selimut,
 Menggigil menurun kompres dingin pada
 Suhu tubuh dahi)
membaik Edukasi
 Suhu kulit membaik - Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena
2. Pemberian obat I. 02062
Observasi
- Identifikasi kemungkinan
alergi, identifikasi dan
kontra indikasi
- Verifikasi order obat
sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kaluarsa
obat
- Monitor efek sambing
obat
Terapeutik
- Perhatikan prosedur
pemberian obat yang
aman dan akurat
- Fasilitasi minum obat
- Dokumentasi pemberian
obat dan respons terhadap
obat
Edukasi
- Jelaskan jenis obat dan
 alasan pemberian obat
- Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas
obat
2. Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen nutrisi I.03119
faktor fisiologis keperawatan selama 3x24 Observasi
d.d nafsu makan jam diharapkan - Identifikasi makanan yang
menurun 1. Nafsu makan membaik, disukai
dengan kriteria hasil - Identifikasi status nutrisi
L.03024 Terapeutik
 Keinginan makan - Berikan makanan tinggi
membaik kalori dan tinggi protein
 Asupan makan Edukasi
membaik - Anjurkan posisi duduk
2. Status nutrisi membaik, - Anjurkan diet yang
dengan kriteria hasil diprogramkan
L.03030 Kolaborasi
 Porsi makan yang - Kolaborasi pemberian
dihabiskan meningkat medikasi sebelum makan
 Nyeri abdomen (peredah nyeri, antimetik)
menurun jika perlu
2. Pemberian makanan
I.031125
Observasi
- Identifikasi makanan yang
diprogramkan
- Identifikasi kemampuan
menelan
Terapeutik
- Berikan makanan sesuai
keinginan
Edukasi
- Anjurkan orang tua atau
keluarga untuk membantu
memberikan makan
kepada pasien
3. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
agen pencedera keperawatan selama 3x24 Observasi
fisiologis d.d jam diharapkan - Identifikasi lokasi,
mengeluh nyeri, 1. Tingkat nyeri menurun karakteristik, durasi,
tampak meringis dengan kriteria hasil frekuensi, kualitas,
L.08066 intensitas nyeri
 Keluhan nyeri - Identifikasi respons nyeri
menurun non verbal
 Meringis menurun Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Pertimbangkan jenis dan
 sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredahkan nyeri
Edukasi
- Jelaskan strategi
meredahkan nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgesik jika perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Selasa Hipertermia b.d 1. Manajemen Hipertermia S : Ibu pasien
24/01/2023 proses penyakit I.03114 mengatakan anaknya
d.d suhu tubuh Observasi sudah demam lebih
diatas normal, - Monitor suhu tubu 38,7 dari 3 hari, badan
sakit dan terasa - Melakukan pendinginan terasa kram dan
hangat ekstremitas (selimut, menggigil
kompres dingin pada dahi)
Edukasi
- Menganjurkan tirah baring O : Pasien nampak
Kolaborasi terbaring lemas,
- Mengkolaborasi pemberian suhu tubuh saat
cairan dan elektrolit dikaji 38,7,
intravena terpasang cairan RL
 Pemberian RL 30 Tpm 30 Tpm
dan paracetamol
2. Pemberian obat I. 02062 A : Masalah belum
Observasi teratasi
- Mengidentifikasi
kemungkinan alergi, P : Lanjutkan
identifikasi dan kontra intervensi
indikasi
- Memberikan order obat
sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kaluarsa obat
- Monitor efek sambing obat
Terapeutik
- Memperhatikan prosedur
pemberian obat yang aman
dan akurat
- Memfasilitasi minum obat
- Mendokumentasi pemberian
obat dan respons terhadap
obat
Edukasi
 - Menjelaskan faktor yang
dapat meningkatkan dan
menurunkan efekt obat
Rabu Defisit nutrisi 1. Manajemen nutrisi I.03119 S : Ibu pasien
25/01/2023 b.d faktor Observasi mengatakan anaknya
fisiologis d.d - Mengidentifikasi makanan tidak mau makan +
nafsu makan yang disukai 3 hari dari saat sakit,
menurun - Mengidentifikasi status muntah dan sakit
nutrisi kepala
Terapeutik
- Memberikan makanan tinggi O : Pasien nampak
kalori dan tinggi protein terbaring lemas
Edukasi TB : 166 cm
- Menganjurkan posisi duduk BB : 44 Kg
- Menganjurkan diet yang IMT : 16 Kg
diprogramkan
Kolaborasi A : Masalah teratasi
- Mengkolaborasi pemberian sebagian
medikasi sebelum makan
(peredah nyeri, antimetik) P : Lanjutkan
 PCT drips/8 jam intervensi
 Cefixime 200 mg 2x1
2. Pemberian makanan
I.031125
Observasi
- Mengidentifikasi makanan
yang diprogramkan
- Mengidentifikasi
kemampuan menelan
Terapeutik
- Memberikan makanan sesuai
keinginan
Edukasi
- Menganjurkan orang tua atau
keluarga untuk membantu
memberikan makan kepada
pasien
Kamis Nyeri akut b.d Manajemen nyeri S : Pasien dan ibu
26/01/2023 agen pencedera Observasi nya mengatakan
fisiologis d.d - Mengidentifikasi lokasi, nyeri pada kepala
mengeluh karakteristik, durasi, seperti tertusuk-
nyeri, tampak frekuensi, kualitas, intensitas tusuk, hilang timbul
meringis nyeri
- Mengidentifikasi respons O : : Pasien tampak
nyeri non verbal meringis
Terapeutik
- Memberikan teknik A : Masalah Teratasi
nonfarmakologis untuk sebagian
mengurangi rasa nyeri
- Mempertimbangkan jenis P : Intervensi
 dan sumber nyeri dalam dihentikan ( Pasien
pemilihan strategi pulang)
meredahkan nyeri
Edukasi
- Menjelaskan strategi
meredahkan nyeri
Kolaborasi
- Mengkolaborasi pemberian
analgesik

DAFTAR PUSTAKA