ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN HIPERTENSI DI RUANG AR-RAUDHA 2
RSUD HAJI MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Di susun oleh:

SARIANI
NIM. 14420222175

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

(……………………………….) (……………………………….)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2023
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

Nama mahasiswa yang mengkaji: Sariani NIM: 14420222175

No. RM : 147103
Tanggal masuk : 26/03/2023
Tanggal pengkajian :27/03/2023
Tempat : Ar-Raudha 2
I. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.S Umur : 66 tahun
Tempat/Tanggal lahir : Jeneponto, 30/12/1956 Jenis Kelamin: Perempuan
Status Perkawinan : menikah Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Suku : Makassar
Pekerjaan : IRT
Alamat :Jl. Andi Tonro 2
Tanggal Masuk RS :26-03-2023 Ruangan : Ar-Raudha 2
Golongan Darah : Sumber Info : Pasien&Anak
2. Penanggung jawab/pengantar
Nama : Tn. S Umur :38 Tahun
Pendidikan Terakhir : S1 Pekerjaan :NonASN
Hubungan dgn Pasien : Anak
Alamat : Jl. Andi tonro
Nomor Telepon :-

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri kepala
2. Alasan masuk RS : Pasien dibawa ke rumah dengan keluhan nyeri kepala yang
dirasakan sejak 6 hari yang lalu secara tiba-tiba, nyeri dirasakan
seperti berdenyut- denyut diseluruh kepala dan tegang pada
tengkuk leher, pusing penglihatan berputar-putar, muntah 1x 3
hari yang lalu
3. Riwayat keluhan saat ini
Provocative/Palliative : nyeri bagian kepala
Quality : hilang timbul
Region : kepala bagian belakang (tengkuk)
Severity : skala nyeri 4 (sedang)
Timing : saat pasien beraktivitas
Data medik
a. Dikirim oleh : UGD
b. Diagnosa Medik
1) Saat masuk : Hipertensi Saat pengkajian : Hipertensi
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami: pasien memiliki riwayat hipertensi dan DM
2. Riwayat alergi :pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

X X X X

? ? ?
? ?
? ?

66 X

Keterangan :
G.1 :Kakek, nenek dari ayah dan ibu sudah meninggal karena faktor usia
G.II :Orang tua pasien Sudah meninggal dunia karena faktor usia
G.III :Pasien anak ke 2 dari 2 bersaudara,
GIV :dari hasil pernikahannya dengan Tn. S pasien dikarunia 3 orang anak, suami
pasien sudah meninggal dunia saat ini pasien tinggal serumah bersama
anaknya yang ke 3

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : Pasien mengatasi masalahnya dengan berbicara
Kepada anak-anaknya
2. Harapan pasien thd penyakitnya : Pasien berharap penyakit yang diderita segera
sembuh dan dapat berkativitas dan berkumpul
kembali bersama keluarga
3. Faktor Stressor : Pasien dapat menerima penyakitnya sehingga
pasien tidak stress
4. Konsep diri : pasien yakin kondisinya akan segera membaik
5. Pengetahuan pasien ttg penyakitnya : Pasien paham dengan apa yang dialami,
Karena pasien mencari informasi dengan
petugas kesehatan
6. Adaptasi : Pasien dapat beradaptasi dengan baik dengan
kondisi dan lingkungan sekitarnya
 7. Hubungan dgn anggota keluarga
8. Hubungan dgn masyarakat
9. Perhatian thd org lain
10. Aktivitas sosial
11. Bahasa yang sering digunakan
12. Keadaan lingkungan
13. Kegiatan keagamaan
14. Keyakinan tentang kesehatan
:Harmonis
:Harmonis
:Pasien berespon dibantu dengan keluarga
dengan baik pada perawat, dokter dan orang
sekitar
:Aktivitas selama di RS hanya istirahat di
Tempat tidur dan dibantu oleh anaknya
:Bahasa Indonesia dan bahasa daerah
(Makassar)
:Keadaan lingkungan (ruang perawatan dan
sekitar tempat tidur) bersih dan tertata rapih
: Pasien terhambat melaksanakan shalat 5 waktu
:Pasien percaya bahwa setiap penyakit
datangnya dari Allah sebagai bentuk tanda
kasih sayang dan yakin pasti Allah akan
memberikan jalan keluar.

V. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS :Makan 3x /hari porsi dihabiskan
Setelah MRS :Makan 3x porsi tidak dihabiskan
2. Minum
Sebelum MRS : > 2 liter / hari
Setelah MRS : 2 liter / hari
3. Tidur
Sebelum MRS :Kurang lebih 6-8 jam dalam satu hari
Setelah MRS kurang lebih 4-5 jam dalam satu hari
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : 2x / hari pada pagi dan malam hari
Setelah MRS : 1x/ hari
5. Eleminasi Urine
Sebelum MRS : 3-4x/hari bisa lebih
Setelah MRS : 3-4x/hari bisa lebih
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Aktivitas kerja di rumah
Setelah MRS : Hanya berbaring dan aktivitas dibantu oleh anaknya
7. Personal Hygiene
Sebelum MRS :2x/hari pada pagi hari
Setelah MRS :2x sehari di lap basah
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Hari Senin, Tanggal 27 maret 2023, Pukul 13.35 WITA
1. Keaadaan umum
BB :56 kg IMT: 25
TB : 150 cm
Kelemahan :pasien nampak lemah
Perubahan mood :pasien mengatakan merasa gelisah
Vital sign : TD:195/88mmHg N: 74x/m S: 36 C RR:20Tpm
Tingkat Kesadaran : composmentis (E4 V5 M6) Skor GCS 15
2. Head to toe
a. Kulit/Intigumen
Inspeksi : Kulit berwarna sawon matang, terdapat pemasangan infus cairan RL
20Tpm
Palpasi : Turgor kulit baik, tidak terdapat nyeri tekan
b. Kepala & rambut
Inspeksi : Nampak simetris, rambut nampak bersih, muka pucat
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan
c. Kuku
Inspeksi : Kuku klien tampak bersih, warna merah muda
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tekstur kuku halus
Inspeksi : Capilary refill time kurang dari 2 detik
d. Mata/penglihatan
Inspeksi : Mata klien simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak ada dropping
dan ptosis, sklera mata putih, pupil bereaksi dengan normal ketika
terkena cahaya, gerakan bola mata normal pupil membesar, tidak ada
peningkatan tekanan pada bola mata
e. Hidung/penghidung
Inspeksi : Hidung klien tampak normal, septum normal, sekret (-), patensi
hidung normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis, maxsilaris dan sinus
etmodialis
f. Telinga/pendengaran
Inspeksi : Telinga klien tampak simestris kiri dan kanan, luka (-), daun telinga
tampak bersih, cairan (-), serumen (-), klien mendengar dengan baik,
luka (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Mulut & gigi
Inspeksi : Bibir klien tampak pucat dan kering, luka (-), karies gigi (-), gigi
klien tinggal beberapa dan mengalami kesulitan untuk mengunyah.
h. Leher
Inspeksi : tampak simetris kiri kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
i. Dada
Inspeksi : Bentuk dada normal, pengembangan dada kiri dan kanan simetris,
 frekuensi pernapasan normal
Palpasi : tidak ada Nyeri tekan
Perkusi : Suara pekusi sonor
Auskultasi: Suara napas normal
j. Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak adanya pelebaran pembuluh darah, umbilikus
tidak menonjol
Auskultasi : Suara bisung usus (peristaltic)18x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : nyeri tekan (-)
k. Perineumn : tidak ada kelainan, tidak ada nyeri tekan

l. Ekstremitas atas
Inspeksi :pergerakan tangan kiri terganggu
Palpasi :nyeri tekan (-)

m. Ekstremitas bawah
Inspeksi :pergerakan kaki baik
Palpasi :nyeri tekan (-)

3. Penatalaksanaan Medis/Terapi
a. Terpasang Infus RL 20 TPM
b. Ranitidine50 mg/IV/12j
c. Amlodipin 10mg/24j
d. Mecobalamin 500mg/12j
VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ruangan : Ar-Raudah 2
Tanggal pemeriksaan :27/03/2023
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
KIMIA DARAH
HBA1C 6,9 % <7 Terkendali
≥7 Tidak Terkendali

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

KIMIA DARAH
Glukosa puasa 100 Mg/dl 80-100
Trigliserida 147 Mg/dl <150
Kolesterol LDL 176 Mg/dl <100
Asam urat 5.73 Mg/dl L:3.7-7.0 P:2.4-5.7
 PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA
Nama : Ny. S
Umur : 66 Tahun
Ruang Rawat : Ar-Raudah 2

No Data Penyebab Masalah

1 Data Subjektif: Hipertensi Nyeri akut
1. Klien mengatakan nyeri kepala, dan 
tegang pada tengkuk, mual, pusing Kerusakan vaskuler
2. Data Objektif: pembuluh darah
Tampak meringis kesakitan 
P : Tidak diketahui Perubahan struktur
Q :seperti ditusuk-tusuk 
R : nyeri berpusat pada kepala penyumbatan
S : skala 4 (sedang) pembuluh darah
T : hilang timbul 
TTV Vasokonstriksi

TD: 195/88
Gangguan sirkulasi
N: 74x/menit

S: 36Derajat Celcius
Otak
P: 20x/menit

Resistensi pembuluh
darah otak ↑

Nyeri kepala

2 DS: Kelemahan fisik Intoleransi

-Pasien mengatakan tangan kirinya aktivitas
sulit untuk digerakkan
(menggenggam), belum bisa berjalan
sendiri
DO:
Klien tampak dibantu dalam
beraktivitas seperti duduk dan berjalan

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. Intoleransi aktivitas
INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Perencenaan Keperawatan

Keperawatan Luaran Intervensi
.
(PPNI, 2018) ( PPNI, 2019) ( PPNI, 2018)
1. (D.0077) Nyeri Setelah dilakukan Manajemen nyeri
tindakan keperawatan Tindakan Observasi
akut b.d agen
selama 3 X 24 jam, 1. Identifikasi lokasi,
pencedera fisiologis nyeri akut membaik karakteristik, durasi,
dengan kriteria: frekuensi, kualitas, intensitas
Tingkat nyeri nyeri
(L.08066) 2. Indentifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi respons nyeri non
menurun verbal
2. meringis menurun 4. Indentifikasi pengaruh nyeri
3. nafsu makan pada kualitas hidup.
membaik Terapeutik
4. pola tidur membaik 5. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
dengan kompres
hangat/dingin
6. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
7. Fasilitasi istirahat dan tidur
8. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
3. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen energy
intervensi Observasi
keperawatan selama 3 1. Monitor kelelahan fisik
x 24 jam maka dan emosional
diharapkan 2. Monitor pola dan jamtidur
inteloransi aktivitas Terapeutik
membaik dengan 3. Berikan aktivitas distraksi
criteria hasil: yang menenangkan
1. Kemudahan Edukasi
dalam melakukan 4. Anjurkan tirah baring
aktivitas sehari- 5. Anjurkan melakukan
hari aktivitas secara bertahap
2. Perasaan lemah Kolaborasi
menurun 6. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NO DX Hari/ Tanggal/ jam Implementasi Evaluasi

1 Senin 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S :
27/02/2023 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri  Pasien mengatakan nyeri kepala
09.00 Hasil : O:
P : Nyeri pada bagian kepala  Pasien Nampak lemah
Q : hilang timbul  Pasien nampak meringis
R : kepala bagian belakang(tengkuk)  Skala nyeri 4 (sedang)
S : 4 (sedang)
 TTV
T : saat melakukan aktivitas berat
TD: 195/88mmhg
2. Mengidentifikasi factor yang memperberat dan
Nadi : 74kali/menit
memperingan nyeri
Pernafasan : 20kali/menit
Hasil : factor yang memperberat saat
Suhu : 36°C.
beraktivitas dan factor yang memperingan saat
A : Nyeri akut ditandai dengan :
beristirahat
 Keluhan nyeri cukup meningkat
3. Memberikan tekhnik nonfarmakologis untuk
 Meringis cukup meningkat
mengurangi rasa nyeri (kompres air hangat)
 Tekanan darah cukup memburuk
Hasil : Pasien mengatakan nyeri berkurang
P : Lanjutkan intervensi
4. Menjelaskan strategi meredakan nyeri (tekhnik
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
napas dalam)
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Hasil : Pasien mengatakan mengerti dengan
 yang diajarkan
5. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Diberikan Santagesic /IV/12 jam
2 1. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
2. Meberikan aktivitas distraksi
yangmenenangkan
Hasil:Pasien mengatakan sedikit tenang
3. menganjurkan tirah baring
Hasil:Pasien nampak berbaring
4. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
Hasil:Pasien mengatakan dibantu oleh
keluarga
5. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi tentang
Cara meningkatkan asupan makanan
nyeri
3. Berikan tekhnik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
4. Jelaskan strategi meredakan nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik
S:
- Pasien mengatakan sulit
menggerakkan tangan kirinya dan
merasa lemas ketika melakukan
aktivitas
O:
- Pasien nampak lemas
- Pasien nampak lelah
- Pasien nampak berbaring
- Nampak dibantu oleh keluarga
A:
- Intoleran aktivitas
belumteratasi
P : Intervensi di lanjutkan
1 Selasa 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S :
28/02/2023 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
09.00 Hasil :
P: nyeri kepala, Q:hilangtimbul, R: kepala O :
bagian belakang(tengkuk), S: skala nyeri 4
T:saatpasienmelakukan aktifitas berat.
3. Memberikan tekhnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (kompres air hangat)
Hasil : Pasien mengatakan nyeri berkurang
4. Menjelaskan strategi meredakan nyeri (tekhnik
napas dalam)
Hasil : Pasien mengatakan mengerti dengan A : Nyeri akut ditandai dengan :
yang diajarkan
5. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Diberikan Santagesic /IV/12 jam
 Pasien mengatakan nyeri kepala
berkurang
 Pasien Nampak lemah
 Skala nyeri 3(ringan)
 TTV
TD : 169/80 mmHg
P : 20x/menit
N : 80x/menit
S : 36,7
 Keluhan nyeri cukup menurun
 Meringis cukup menurun
 Tekanan darah cukup membaik
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
3. Berikan tekhnik nonfarmakologis
 untuk mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik
2 1. Memonitor kelelahan fisik dan emosional S:
2. Meberikan aktivitas distraksi - Pasien mengatakan sulit
yangmenenangkan menggerakkan tangan kirinya dan
Hasil:Pasien mengatakan sedikit tenang merasa lemas ketika melakukan
3. menganjurkan tirah baring aktivitas
Hasil:Pasien nampak berbaring O:
4. Menganjurkan melakukan aktivitas secara - Pasien nampak lemas
bertahap - Pasien nampak lelah
Hasil:Pasien mengatakan dibantu oleh - Pasien nampak berbaring
keluarga - Nampak dibantu oleh keluarga
5. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi tentang A:
Cara meningkatkan asupan makanan - Intoleran aktivitas belum
teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
1 Rabu 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S :
01/03/2023 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri  Pasien mengatakan sudah tidak
14.00 Hasil : Pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri
merasakan nyeri O:
2. Memberikan tekhnik nonfarmakologis untuk  Skala nyeri 0
mengurangi rasa nyeri (kompres air hangat)
 Hasil : Pasien mengatakan sudah tidak  TTV
merasakan nyeri TD : 140/70 mmHg P : 20x/menit
3. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik N : 80x/menit S : 36,5
Hasil : Diberikan Santagesic /IV/12 jam A : Nyeri akut ditandai dengan :
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Tekanan darah membaik
P : Intervensi dihentikan
2 1. Memonitor kelelahan fisik dan emosional S:
2. Meberikan aktivitas distraksi yang - Pasien mengatakan sudah bisa
menenangkan menggerakan tangan kirinya
Hasil:Pasien mengatakan sedikit tenang O:
3. menganjurkan tirah baring - Pasien nampak lebih segar
Hasil:Pasien nampak berbaring - Nampak dibantu oleh keluarga
4. Menganjurkan melakukan aktivitas secara A:
bertahap - Intoleran aktivitas teratasi
Hasil:Pasien mengatakan dibantu oleh P : Intervensi di hentikan
keluarga
5. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi tentang
Cara meningkatkan asupan makanan