ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

T DENGAN
INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) DI RUANG LILY 3A
RSUP TADJUDDIN CHALID MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas stase

Keperawatan Medikal Bedah II

Disusun oleh :

14420231001 MUHAMMAD ASHAT

14420231025 JUMIATI WEU
14420231026 NURFADHILLAH
14420231043 ANDI DEWI
14420231089 IKBAL

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2023
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Nama Mahasiswa yang mengkaji : NIM :

No. RM : 110994
Tanggal : 02-10-2023
Tempat : Lily 3B
DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. T Umur : 91 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : 15-09-1932 Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA Suku : Makassar
Pekerjaan :- Lama bekerja : -
Alamat : Palangga Ruangan : Lily 3B
Tanggal masuk RS : 02/10/2023
Golongan darah : A
Sumber info : Pasien dan keluarga

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Tn. B Umur : 47 tahun
Pendidikan terakhir : Sarjana Pekerjaan : Wuraswasta
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Palangga telp : -

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri Perut Bawah
2. Alasan masuk RS : Ny.T datang ke RS pada tanggal 02 Oktober 2023 masuk
IGD dengan keluhan nyeri terasa terlilit pada area perut bagian bawah dan mual 4
hari .
 3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative :
Quality : terlilit
Region : perut bawah
Severity : Skala 3
Timing : hilang timbul
4. Data Medik
A. Dikirim oleh : IGD Rujukan Dari rs
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk : ISK

o Saat pengkajian : ISK

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang
serius sejak kecil dan ketika kecil pasien mengatakan memiliki sakit maag.
Penyebab :-
Riwayat perawatan : pasien mengatakan pasien sudah pernah masuk RS
sebelumnya sebanyak 1 kali di RS faisal Makassar Dan sdh
3x di RS Bhayangkara.
Riwayat operasi : Pasien tidak pernah di operasi
Riwayat pengobatan :-
2. Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak ada alergi
3. Riwayat immunisasi : Pasien mengatakan melakuakn vaksin 1x saja.
4. Lain-lain : Tidak ada
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

91 X X
 G1: kakek dan nenek pasien telah lama meninggal dunia karena faktor usia
G2: orang tua pasien telah meninggal dunia karena faktor usia Dan sakit
G3: pasien sakit bukan karena faktor keturunan dan pasien berusia 91 tahun

Simbol genogram :

: Laki-laki : Cerai : diadopsi :kembar

non

: Perempuan : Berpisah

X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik : abortus

: Klien … : hidup bersama

: lahir mati

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : Pasien mengatasi
masalah dengan berdiskusi bersama
keluarganya
2. Harapan klien thd keadaan penyakitnya : Pasien
berharap bisa cepat sembuh dan dapat
beraktivitas kembali seperti biasanya.
3. Faktor stressor : Pasien menerima penyakitnya
4. Konsep diri : Pasien berusaha untuk
mematuhi anjuran dari perawat dan dokter
untuk pengobatanya
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : Pasien mengetahui penyakit yang
diderita.
6. Adaptasi :Pasien beradaptasi dengan baik dengan
lingkungannya.
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Pasien
mengatakan hubungan dengan keluarganya baik,
dan tidak ada masalah.
8. Hubungan dengan masyarakat : Pasien
mengatakan hubungan dengan masyarakat baik.
 9. Perhatian thd org lain & lawan bicara: Pasien merespon dengan baik
10. Aktifitas sosial : Pasien biasa beradaptasi dalam kegiatan sosial.
11. Bahasa yang sering digunakan : Pasien berkomunikasi menggunakan bahasa
Indonesia
12. Keadaan lingkungan : Lingkungan di sekitar pasien tampak bersih dan
nyaman.
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Pasien mengatakan jika di rumah menjalankan
sholat 5 waktu
14. Keyakinan tentang kesehatan : Pasien percaya bahwa segala penyakit
datangnnya dari Allah SWT dan aka nada waktu sembuh karena telah menerima
perawatan di rs.
VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : pasien mengatakan makan 1x sehari karena terkadang malas
makan, porsi dihabiskan, tidak ada makanan kesukaan, tidak
ada makanan pantangan, nafsu makan kurang baik.
Setelah MRS : Pasien mengatakan nafsu makan baik karena karena ingin
cepat sembuh . 3x makan dalam 1 hari.
Minum
Sebelum MRS : Pasien mengatakan minum 7-8 gelas sehari, tidak ada
minuman kesukaan, dan tidak ada minuman kesukaan.
Setelah MRS : Pasien mengatakan minum 7-8 gelas sehari, minumnya lancar
Tidur
Sebelum MRS : Pasien mengatakan tidur malam tidak mengalami kesulitan
tidur.
Setelah MRS : Pasien tidak mengalami kesulitan tidur.
2. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAB 3x sehari, volumenya tidak ada
ukuran pasti,warna kuning.
Setelah MRS :pasien mengatakan baru 1x selama sehari,dengan warna
kuning.
Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAK kurang lancer dan nyeri jika BAK
Setelah MRS : Pasien mengatakan BAK masih nyeri jika BAK
 Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien dapat melakukan
aktivitasnya secara mandiri dan anak pasien mengatakan pasien sering beraktivitas
diluar rumah.
Setelah MRS : Pasien mengatakan setelah masuk rumah sakit, pasien sangat
lemah, pasien hanya kebanyakan berbaring di tempat tidur.
Personal hygiene
Sebelum MRS : pasien mengatakan pasien biasnya mandi 3x/hari, mengosok
gigi 3x/sehari pada saat mandi dan mencuci rambut 2x/minggu
Setelah MRS : pasien mengatakan pasien tidak mandi selama di rs.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari : Selasa tanggal 03-10-23, jam 10:00
1. Keadaan umum
Kehilangan BB :-
Kelemahan : Klien nampak lemah
Perubahan mood :-
Vital sign : TD : 150/80 mmHg, N: 89x/I, P: 20x/i , S : 37,C
Ciri-ciri tubuh : Klien tampak lemah
Tingkat kesadaran : Compos mentis

2. Head to toe
o Kulit/integumen : Kulit klien berwarna kecoklatan tidak terdapat adanya lesi,dan
edema
o Kepala & rambut :Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan,
tidak ada lesi di kepala, rambut lurus dan berwarna hitam,teraba tidak adanya
benjolan di kepala.
o Kuku :Kuku klien nampak bersih
o Mata/penglihatan : Mata klien nampak simetris kiri dan kanan, kelopak mata
tidak ada dropping. Konjungtiva tampak anemis. Sklera mata tampak putih, pupil
bereaksi dengan normal ketika terkena cahaya, gerakan bola mata normal, tidak
ada peningkatan tekanan pada bola mata.
 o Hidung/penghiduan:Hidung klien tampak normal, septum normal, tidak ada
secret, potensi hidung normal, tidak ada nyeri tekan pada frontalis, maxilaris.
o Telinga/pendengaran : Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada
luka, daun telinga tampak bersih, tidak ada cairan ,tidak serumen pada telinga,
klien dapat mendengar dengan baik, tidak ada luka didaerah telinga.
o Mulut dan gigi : Bibir klien tambak pucat dan kering, tidak ada luka, gigi
tidak ada karies dan mulut tampak bersih.
o Leher : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid tidak ada
distensi vena jegularis, tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tirois.
o Dada : Dada tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri, dan
tidak terdapat suara napas tambahan
o Abdomen : terdapat nyeri tekan, bunyi normal
o Perineum & genitalia : Klien tidak mau untuk di periksa
o Extremitas atas & bawah : kaki tidak terdapat edema
3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian KDM yang terganggu)
- Sistem Respirasi :-
- Sistem Kardiovaskuler : -
- Sistem Gastrointestinal : pasien mengeluh nyeri di perut bawah
- Sistem Urinaria : pasien mengeluh nyeri ketika BAK
- Sistem Reproduksi :-
- Sistem Muskuloskeletal : -
- Sistem Neurologi :-
- Sistem Endokrin :-
- Sistem Penglihatan :-
- Sistem Pendengaran :-

4. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
b.
PEMERIKSAAN HASIL SATUA NILAI RUJUKAN KET.
URINE LENGKAP N
- Urobilinogen Normal mg/dl Normal
- Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
- Keton Negatif mg/dl Negatif
 - Eritrosit 3+ ul Negatif
- Protein 1+ mg/dl Negatif
- Nitrit Negatif Negatif

- Leukosit +/ - Negatif

- Glukosa +/- mg/dl Negatif

- BJ 1.010 1.015-1.035

- PH 6.0 4.5-8.0
SEDIMEN URINE
- Epitel 12 – 14 LPB 0 – 10
- Leukosit 8–9 LPB 0–5
- Eritrosit PENUH LPB 0–5

PEMERIKSAAN HASIL SATUA NILAI RUJUKAN KET.

N
KIMIA DARAH
- GDS 170 mg/dl 100 – 140
- Ureum 30 mg/dl 10 – 50
- Creatinin 0,7 mg/dl L. 0,6-2,0 / P. 0,5-
1,2
- SGOT 16 U/L L. 5-40 / 5-40
- SGPT 11 U/L L. 5-41 / P. 5-41

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

a. Santagesik 1 ampl
b. Ranitidine 1 ampl
c. Ambacim 1 vial
d. Curcuma 3x1
e. Dexanta 3x1
f. Urotracfin 3x1
 PROSES KEPERAWATAN
ANALISIS DATA
Nama : Ny. T No.RM : 110994
Umur : 91 Tahun Dx. Medis : ISK
Ruang Rawat : Lily 3B
No DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. Ds: Obstruksi pada
1. Klien mengatakan nyeri saat traktus urinarius Gangguan
berkemih eliminasi Urine

2. Klien mengatakan seriang buang Penurunan

air kecil. reabsorbsi dan
sekresi turbelon
3. Klien mengatakan mengompol
4. Desakan berkemih (urgensi)
Gangguan fungsi
Do: ginjal
6. Berkemih tidak tuntas
7. Klien tampak lemas
8. Distensi kandung kemih. Penurunan
produksi urien

2. Peningkatan asam
Ds: lambung
1. Klien mengatakan nyeri ulu hati Nyeri akut

2. Klien mengatakan nyeri perut Iritasi mukosa

bawah lambung
3. Klien mengatakan nyeri saat Peradangan
berkemih. mukosa lambung
Do: Nyeri
1. Klien tampak meringis
2. Skala nyeri 3

3. DS : Peningkatan asam Gangguan Rasa

1. Klien mengatakan kurang lambung nyaman
nyaman karena nyeri yang di
rasakan
2. Klien mengeluh mual Iritasi mukosa
3. Klien mengeluh lelah lambung

Peradangan
DO : mukosa lambung
 1. Klien tampak gelisah
2. Klien tampak merintih Nyeri

PRIOROTAS DIANGNOSIS
1. Gangguan Eliminasi Urine b/d iritasi kandung kemih
2. Nyeri akut b/d agen pencedara fisiologis
3. Gangguan rasa nyaman b/d gejala penyakit.
INTERVENSI
Nama : Ny. T No.RM : 110994
Umur : 91 Tahun Dx. Medis : ISK
Ruang Rawat : Lily 3B
DIAGNOSA RENCANA TTD
Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional Nama
Hasil
Gangguan
Setelah dilakukan Manajemen eliminasi
Eliminasi Urien urine: 1. Untuk
tindakan
b/d Iritasi Observasi : mengetahui
keperawatan 1. Identifikasi tanda dan
Kandung gejala retensi atau masalah yang
selama 3x24 jam
Kemih inkontinensia urine terjadi pada
diharapkan 2. Identifikasi faktor
klien
yang menyebabkan
Eliminasi Urine
retensi atau 2. Untuk
dapat teratasi inkontinensa urine mengetahui
dengan kriteria 3. Monitor eliminasi
urine (frekuensi, faktor
hasil: konsistensi, aroma,
volume, dan warna) pencetus pada
1. Desakan masalah klien
Terapeutik :
berkemih 4. Catat waktu-waktu 3. Mengetahui
dan haluran berkemih karateristik
(urgensi) urine
Edukasi :
menurun 4. Mengetahui
5. Ajarkan tanda dan
2. Distensi gejala infeksi saluran jadwal waktu
kemih
kandung 6. Anjurkan minum berkemih
yang cukup (1,5-2
kemih liter), jika tidak ada pasien
menurun kontraindikasi 5. Memberikan
3. Berkemih informasi
tidak tuntas kepada klien
menurun terkait masalah
4. Mengompol yang dialami

menurun. klien
Agar
kebutuhan
cairan
 terpenuhi

Nyeri akut b/d

Setelah dilakukan Manajemen Nyeri 1. Pengkajian
agen pencedera
Observasi:
tindakan
fisiologis menyeluruh
1. Identifikasi lokasi,
keperawatan membantu
karakteristik, durasi,
selama 3x24 jam frekuensi, kualitas, penegakkan
dan intensitas nyeri
diharapkan (kaji PQRST). diagnosis yang
Tingkat nyeri 2. Identifikasi respon tepat
dapat teratasi nyeri non verbal
2. Klien dengan
dengan kriteria 3. Identifikasi skala nyeri
nyeri akan
hasil: Edukasi:
menunjukkan
4. Ajarkan teknik non
1. Keluhan nyeri respon non
farmakologis untuk
menurun mengurangi nyeri verbal yang
2. Pasien 5. Ajarkan teknik dapat diamati
relaksasi nafas dalam
mengatakan 3. Menmbantu
Kolaborasi:
nyeri hilang perawat untuk
6. Kolaborasi pemberian
dengan analgetik, jika perlu mengatasi

skala nyeri nyeri

0 4. Membantu

3. Meringis
klien
mengurangi
menurun
kecemasan
4. Gelisah
nyeri
menurun
5. Untuk
membantu
klien
dalam
pentingnya
mengontrol
nyeri
6. Pemberian
analgetik dapat
 memblok nyeri
pada susunan
syaraf pusat.
Gangguan rasa
nyaman b.d
Setalah
gejala penyakit Manajemen Nyeri 1. Pengkajian
dilakukan
Observasi: menyeluruh
Tindakan
1. Identifikasi lokasi, membantu
keperawatan karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, penegakkan
3x24 jam
dan intensitas nyeri diagnosis yang
diraharapkan : (kaji PQRST).
tepat
Status 2. Identifikasi respon
nyeri non verbal 2. Klien dengan
kenyamanan
3. Identifikasi skala nyeri nyeri akan
1. Keluhan menunjukkan
Edukasi:
tidak respon non
4. Ajarkan teknik non
nyaman farmakologis untuk verbal yang
mengurangi nyeri
menurun dapat diamati
5. Ajarkan teknik
2. Gelisah relaksasi nafas dalam 3. Menmbantu
menurun Kolaborasi: perawat untuk
3. Merintih 6. Kolaborasi pemberian mengatasi
menurun analgetik, jika perlu nyeri
4. Mual 4. Membantu
menurun klien
mengurangi
kecemasan
nyeri
5. Untuk
membantu
klien
dalam
pentingnya
mengontrol
nyeri
 6. Pemberian
analgetik dapat
memblok nyeri
pada susunan
syaraf pusat.

IMPLEMENTASI/ EVALUASI
Nama : Ny. T No.RM : 110994
Umur : 91 Tahun Dx. Medis : ISK
Ruang Rawat : Lily 3B
TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
Nama
Selasa 10.00 Gangguan S : klien mengatakan Evy
03/10/2023 eliminasi urine 1. Identifikasi tanda dan
sering buang air kecil.
b/d iritasi gejala retensi atau
kandung kemih inkontinensia urine O : KU Lemah, Distensi
Hasil: sering buang air kandung kemih
kecil. TTV : TD: 150/80 mmHg,
2. Identifikasi faktor yang
S: 37Co, P: 20 x/m, N: 87
menyebabkan retensi atau
inkontinensa urine x/m.
Hasil : infeksi saluran A : Gangguan
kemih
3. Ajarkan tanda dan gejala Eliminasi Urine belum
infeksi saluran kemih
 Hasil: pasien mengerti
4. Anjurkan minum yang teratasi
cukup (1,5-2
liter), jika tidak ada P : lanjutkan intervensi
kontraindikasi
hasil: pasien
mengikuti anjuran.

Rabu 10.00 Gangguan 1. Identifikasi tanda dan S : klien mengatakan Evy

04/10/2023 eliminasi urine gejala retensi atau
sering buang air kecil.
b/d iritasi inkontinensia urine
kandung kemih Hasil: sering buang air O : KU Baik, berkemih
tidak tuntas
kecil.
2. Identifikasi faktor yang TTV : TD: 150/80 mmHg,
menyebabkan retensi atau S: 37Co, P: 20 x/m, N: 87
inkontinensa urine
Hasil : infeksi saluran x/m,
kemih A : Gangguan
3. Ajarkan tanda dan gejala
infeksi saluran kemih Eliminasi Urine belum
Hasil: pasien mengerti
teratasi
4. Anjurkan minum yang
cukup (1,5-2
liter), jika tidak ada P : lanjutkan intervensi

kontraindikasi
hasil: pasien
mengikuti anjuran.

Kamis 14.30 Gangguan 1. Ajarkan tanda dan gejala Evy

infeksi saluran kemih S : klien mengatakan
05/10/2023 eliminasi urine
b/d iritasi Hasil: pasien mengerti berkemih sudah tidak
kandung kemih 2. Anjurkan minum yang
cukup (1,5-2 nyeri
liter), jika tidak ada
kontraindikasi O : KU Baik,

hasil: pasien TTV : TD: 130/80

mengikuti anjuran. mmHg, S: 36Co, P: 20
x/m, N: 87

x/m,

A : Gangguan
Eliminasi Urine
 teratasi

P : Hentikan intervensi
pasien pulang.

Selasa 10.00 Nyeri b/d agen 1. Mengidentifikasi S : klien mengatakan nyeri Evy
03/10/2023 pecedera
lokasi nyeri p e r ut b a w a h
biologis
Hasil: nyeri perut bawah O : KU lemah, pucat
dan saat berkemih
TTV : TD: 150/80 mmHg,
2. Mengidentifikasi
S: 37Co, P: 20 x/m, N: 87
skala nyeri
Hasil: skala 3 x/m, skala 3
3. Mengidentifikasi A : Nyeri belum
respon nyeri teratasi
Hasil: pasien meringis P : lanjutkan intervensi
4. Membantu pasien
- Kaji skala nyeri
mencari posisi
- Anjurkan bedrest
nyaman
- Penatalaksanaan dalam
Hasil : posisi semi
fowler pemberian therapy

Rabu 10.00 Nyeri b/d agen S : klien mengatakan nyeri Evy

04/10/2023 pecedera 1. Mengidentifikasi skala
p e r ut b a w a h
biologis nyeri
Hasil: skala 3 O : KU lemah, pucat
2. Mengidentifikasi
TTV : TD: 150/80 mmHg,
respon nyeri
Hasil: pasien meringis S: 37Co, P: 20 x/m, N: 87
3. Membantu pasien
x/m, skala 3
mencari posisi nyaman
Hasil : posisi semi A : Nyeri belum
fowler
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kaji skala nyeri
- Anjurkan bedrest
- Penatalaksanaan dalam
 pemberian therapy
Kamis 14.30 Nyeri b/d agen S : klien mengatakan Evy
05/10/2023 pecedera
1. Mengidentifikasi skala sudah tidak nyeri
biologis
nyeri O : KU baik
Hasil: skala 0 TTV : TD: 130/80 mmHg,
2. Mengidentifikasi S: 36Co, P: 20 x/m, N: 87
respon nyeri x/m, skala 0
Hasil: pasien tampak A : Nyeri teratasi
baik
P : Hentikan intervensi
3. Membantu pasien
pasien pulang
mencari posisi nyaman
Hasil : posisi semi
fowler
Selasa 10.00 Gangguan rasa 1. Mengidentifikasi S : klien mengatakan Evy
03/10/2023 nyaman b/d
lokasi nyeri kurang nyaman dengan
gejala penyakit
Hasil: nyeri perut bawah nyeri p e r u t b a w a h
dan saat berkemih
O : KU lemah, pucat
2. Mengidentifikasi
skala nyeri TTV : TD: 150/80 mmHg,

Hasil: skala 3 S: 37Co, P: 20 x/m, N: 87

3. Mengidentifikasi x/m, skala 3
respon nyeri A : gangguan kurang
Hasil: pasien meringis nyaman belum teratasi
4. Membantu pasien
P : lanjutkan intervensi
mencari posisi
- Kaji skala nyeri
nyaman
- Anjurkan bedrest
Hasil : posisi
semi fowler - Penatalaksanaan dalam
pemberian therapy
Rabu 10.00 Gangguan rasa 1. Mengidentifikasi skala S : klien mengatakan Evy
04/10/2023 nyaman b/d nyeri
kurang nyaman nyeri p e r
gejala penyakit Hasil: skala 3
2. Mengidentifikasi ut b a w a h
respon nyeri
O : KU lemah, pucat
Hasil: pasien meringis
3. Membantu pasien TTV : TD: 150/80 mmHg,
mencari posisi nyaman
S: 37Co, P: 20 x/m, N: 87
Hasil : posisi semi
fowler x/m, skala 3
 A : gangguan kurang
nyaman belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kaji skala nyeri
- Anjurkan bedrest
- Penatalaksanaan dalam
pemberian therapy
Kamis 14.30 Gangguan rasa 1. Mengidentifikasi skala S : klien mengatakan Evy
nyaman b/d nyeri
05/10/2023 sudah tidak nyeri dan sudah
gejala penyakit
Hasil: skala 0 merasa nyaman dengan
2. Mengidentifikasi keadaan tubuhnya.
respon nyeri
O : KU baik
Hasil: pasien tampak TTV : TD: 130/80 mmHg,
baik
S: 36Co, P: 20 x/m, N: 87
3. Membantu pasien
mencari posisi nyaman x/m, skala 0
A : Gangguan Rasa
Hasil : posisi semi fowler
nyaman teratasi
P : Hentikan intervensi
pasien pulang